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【护理】临床护理规范——目录

作者:王泓  日期:2014-06-15

北 京 协 和 医 院
临床护理规范
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【护理】临床护理规范——第一篇 内科部分 第一章呼吸内科护理常规

作者:王泓  日期:2014-06-15

 

    肺炎是指肺实质（包括终末气道、肺泡腔和肺间质等）的炎症，由病原菌、理化因素、过敏因素等引起，是呼吸系统的常见病。肺炎链球菌引起的急性肺炎的临床特点为突发的寒战、高热、胸痛、咳嗽和铁锈色痰。
    一、护理措施
    （一）环境要求
    环境清洁安静，阳光充足、空气清新。室内通风每日2次，每次15～30分钟，避免患者直接吹风，以免受凉，室温保持在18～20℃，相对湿度以55%～60%为宜，防止空气干燥，气管纤毛运动降低，痰液更不易咳出。
    （二）休息与活动
    急性期患者卧床休息，以减少组织氧的消耗，促进机体组织恢复，病情缓解后逐渐增加机体活动量，以活动后不感心慌、气急、劳累为原则。
    （三）饮食护理
    给予清淡易消化的高热量、高维生素、高蛋白或半流质饮食，鼓励多饮水，每日1000～2000ml，以补充液体，稀释痰液。
    （四）心理护理
    由于起病急、病情重，患者及家属往往无思想准备，因而表现为焦躁不安，病情危重者甚至表现为恐惧，应多与患者主动沟通，鼓励其说出心里的感受，给予关心和尊重，操作沉着冷静，给患者以安全感和信任感，减轻患者的焦虑和烦躁。
    （五）高热护理
    1.观察病情 观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化情况，尤其是儿童、老年人、久病体弱者。
    2.保暖 寒战时可用空调、热水袋、被褥保暖，若用热水袋时避免烫伤；遵医嘱使用异丙嗪及地塞米松等抗过敏药物。
    3.降温护理 高热时可进行物理降温，如酒精擦浴，冰袋（冰帽）冰敷，或遵医嘱给小剂量退热药降温，在降温过程中注意观察体温和出汗情况，儿童注意防止惊厥，过度出汗应及时补充水分以防脱水。
    4.及时补充营养及水分 发热时机体分解代谢增加，糖、脂肪、蛋白质大量消耗，患者消化吸收功能降低，宜给予高热量、易消化的流食或半流食。鼓励患者多饮水，失水明显或暂不能进食者遵医嘱静脉补液，不宜过快，尤其是对老年人和有心脏疾病的患者，以防肺水肿。
    5.口腔清洁高热时唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，同时机体抵抗力下降，易引起口腔干裂，口唇疱疹，口腔溃疡等，应在餐后、睡前进行口腔清洁，保持口腔湿润、舒适。
    6.皮肤清洁 协助大量出汗的患者进行温水擦浴，及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤清洁、干燥。
    （六）促进排痰
    采取有效的咳嗽、翻身、拍背、雾化吸入，遵医嘱予祛痰剂等方法促进排痰。
    （七）改善呼吸
    有低氧血症的患者给予氧气吸入，以提高血氧饱和度，纠正缺氧，改善呼吸困难。
    （八）胸痛的护理
    评估疼痛的部位、性质、程度等。患者胸痛常随呼吸、咳嗽而加重，可采取患侧卧位，或用多头带固定患侧胸廓减轻疼痛，必要时遵医嘱予止痛药。
    （九）用药的护理
    抗感染治疗是肺炎最主要的治疗环节，遵医嘱早期、足量应用有效的抗感染药物，并注意观察疗效及毒副作用。
    （十）重症肺炎出现中毒性休克时
    1.严密观察病情，及早发现休克征象，及时抢救。
    2.迅速给予高流量吸氧，改善组织缺氧状态，注意保暖和安全。
    3.尽快建立两条静脉通道，保持通畅，遵医嘱给予扩容剂、糖皮质激素、抗生素、碳酸氢钠溶液、血管活性药物，以维持有效血容量、恢复组织灌注、改善微循环功能、控制感染，注意防止液体溢出血管外引起局部组织坏死和影响疗效。
    4.密切监测患者血压、脉搏、呼吸、体温、意识、尿量、皮肤、黏膜的变化，判断病情转归。
    （十一）健康指导
    1.预防指导 向患者宣传肺炎的基本知识，告知其病因及诱因，患者应避免受凉、淋雨、吸烟、酗酒及过度劳累。
    2.生活指导 指导患者摄入足够的营养物质，情绪稳定，生活规律，充分休息，劳逸结合，适当锻炼，增强体质。
    3.用药指导 告知肺炎治疗药物的疗效、用法、疗程、副作用，指导患者遵医嘱按时服药，防止自行停药或减量，定期随访。
    二、主要护理问题
    1.气体交换受损 与肺部感染、胸腔积液等导致的呼吸面积减少有关。
    2.体温过高 与细菌引起的肺部感染有关。
    3.疼痛 与炎症累及胸膜有关。
    4.清理呼吸道低效 与痰液黏稠、咳嗽无力有关。
    5.潜在并发症：感染性休克。
    6.知识缺乏 与缺乏肺炎的预防保健知识有关。
    慢性肺源性心脏病简称肺心病，是由支气管—肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。40岁以上发病多见，随年龄增长患病率增高，好发于冬春季。引起肺心病的因素以慢性阻塞性肺疾病多见，占80%～90%，其次有支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核等气管和肺部疾病。
    一、护理措施
    （一）休息与活动
    心肺功能失代偿期应绝对卧床休息，可选择舒适的坐位或半坐位，减轻心脏的负荷，有利于心脏功能的恢复、缓解症状。卧床期间指导患者在床上进行缓慢、重复的肌肉松弛活动，如腓肠肌的收缩与放松。缓解期应鼓励患者进行适当的腹式呼吸、缩唇呼吸等呼吸功能锻炼。对有肺性脑病先兆者，用床档或其他器械约束肢体，必要时专人护理。
    （二）饮食护理
    给予高纤维素、易消化、不产气、清淡的饮食，若患者有明显水肿、腹水或少尿，应限制钠水摄入，钠盐＜3 g／d，水＜1500ml／d，增加蛋白质的摄入，碳水化合物控制在总热量的60%以下，尽量少食多餐，输液时应根据病情控制输液量和速度。
    （三）病情观察
    观察呼吸的频率、节律；观察患者有无发绀，是否烦躁、失眠甚至出现定向障碍；监测血气分析，尤其是PaO2和PaCO2；监测血压、心率、尿量，记录24小时出入量、电解质检查结果，有心力衰竭者应了解体重、皮肤水肿和盐的摄入情况。
    （四）吸氧护理
    根据缺氧和二氧化碳潴留的程度不同，合理用氧，一般予持续低流量、低浓度吸氧，氧浓度一般在25%～35%，流量1～2L／min，监测氧疗效果。
    （五）保持呼吸道通畅
    鼓励神志清楚的患者深呼吸和有效咳嗽，体弱、长期患病者应定时更换体位、拍背排痰，神志不清者予以吸痰。
    （六）用药护理
    注意观察药物疗效和不良反应。
    1.对二氧化碳潴留严重、呼吸道分泌物多的患者慎用镇静药、麻醉药，如必须使用时，应注意观察是否有抑制呼吸和咳嗽反射的情况。
    2.肺心病患者对洋地黄类药物耐受性低，易出现中毒反应，用药前应注意纠正缺氧，防治低钾血症。
    3.利尿药应用后可出现低钾、低氯性碱中毒，痰液黏稠不易排出和血液浓缩，应注意预防。使用排钾利尿药时应遵医嘱补钾。利尿药尽可能安排在白天给药，避免因频繁排尿影响睡眠。
    4.使用抗生素时，注意观察感染是否得到控制，有无继发感染。
    5.对肺性脑病患者可遵医嘱使用呼吸兴奋药，应注意保持气道通畅，适当增加吸入氧浓度。
    （七）健康指导
    1.改善环境卫生，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；劝导患者戒烟，必要时辅以有效的戒烟药。注意保暖，避免受凉，预防感冒的发生。
    2.加强营养，给高蛋白、富含维生素的膳食，并保持口腔卫生。
    3.缓解期根据心、肺功能状况及体力适当进行体育锻炼，如散步、气功、太极拳、耐寒锻炼等，以提高机体的免疫功能和心、肺的储备能力。
    4.指导患者采取正确的姿势，以利于气体的交换和节省能量，如站立时，背靠墙，使膈肌和胸廓松弛，全身放松；坐位时凳高适宜，两足平放在地，身体稍向前倾，两手放在双腿上或趴在小桌上，桌上放软枕，使患者胸椎与腰椎尽可能在一条直线上；卧位时抬高床头，稍抬高床尾，使下肢关节轻度屈曲。
    5.避免劳累，注意休息，定期门诊随访。如患者出现呼吸困难加重，咳嗽、咳痰增多，呼吸不畅，水肿，尿少或神志淡漠，嗜睡或兴奋躁动，口唇发绀加重等，提示疾病病情加重或变化，应立即就诊。
    二、主要护理问题
    1.气体交换受损 与肺组织弹性减低、通气功能障碍有关。
    2.清理呼吸道无效 与气道感染、痰液多而黏稠、排痰不畅、无力咳嗽有关。
    3.活动无耐力 与缺氧、疲乏有关。
    4.体液过多 与心肌收缩力下降，心排血量减少导致水潴留有关。
    5.潜在并发症：呼吸衰竭、心力衰竭、肺性脑病、消化道出血、心律失常等。
    6.焦虑 与本病病程长、反复发作、迁延不愈有关。
    7.知识缺乏 与缺乏肺源性心脏病的预防保健知识有关。
    肺脓肿是各种病原菌引起的肺组织化脓性、坏死性炎症，早期为化脓性炎症，继而坏死、液化形成脓肿。临床上以高热、胸痛、咳嗽、咳大量脓臭痰为特征。X线显示肺部空洞伴液平面。本病多见于青壮年，男性多于女性。
    一、护理措施
    （一）环境要求
    肺脓肿患者咳痰量大，常有厌氧菌感染，痰有臭味，因此应定时开窗通风，维持室内空气清新，以消除病房内痰液的臭味，并注意保暖。
    （二）休息与活动
    高热、中毒症状明显者应卧床休息，毒血症状缓解后可以适当活动。
    （三）饮食
    鼓励患者多饮水，进食高热量、高蛋白、高纤维素等营养丰富的食物。
    （四）卫生
    肺脓肿患者高热时间长，唾液分泌少，口腔黏膜干燥，咳大量脓臭痰，利于细菌繁殖，易引起口腔炎症和黏膜溃疡，抗生素的大量使用，易引起菌群失调诱发真菌感染，宜在晨起、饭后、体位引流后及睡前漱口、刷牙，防止污染分泌物误吸入下呼吸道，做好口腔护理。
    （五）病情观察
    观察痰的颜色、性状、气味和静置后是否分层。准确记录24小时排痰量。当大量痰液排出时，要注意观察患者排痰是否通畅，咳嗽是否有力，避免脓痰窒息；当痰液减少时要观察患者的中毒症状是否好转，如中毒症状严重，提示痰液引流不畅，要做好痰液引流，以保持呼吸道通畅；如发现血痰，应及时向医师报告，痰中血量较多时，应密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及神志的变化。
    （六）寒战、高热护理
    1.观察病情 观察体温、脉搏、呼吸、血压变化情况，尤其是儿童、老年人、久病体弱者。
    2.保暖 寒战时可用空调、热水袋、被褥保暖，若用热水袋时避免烫伤；遵医嘱使用异丙嗪及地塞米松等抗过敏药物。
    3.降温护理 高热时可物理降温，如酒精擦浴，冰袋（冰帽）冰敷，或遵医嘱给小剂量退热药降温，在降温过程中注意观察体温和出汗情况，儿童注意防止惊厥，过度出汗应及时补充水分以防脱水。
    4.及时补充营养及水分 发热时机体分解代谢增加，糖、脂肪、蛋白质大量消耗，患者消化吸收功能降低，宜给予高热量、易消化的流食或半流食。鼓励患者多饮水，失水明显或暂不能进食者遵医嘱静脉补液，不宜过快，尤其老年人和心脏疾病的患者，以防肺水肿。
    5.口腔清洁 高热时唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，同时机体抵抗力下降，易引起口腔干裂，口唇疱疹，口腔溃疡等，应在餐后、睡前进行口腔清洁，保持口腔湿润，舒适。
    6.皮肤清洁 协助大量出汗的患者进行温水擦浴，及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁、干燥。
    （七）咳嗽、咳痰的护理
    肺脓肿患者通过咳嗽可以排出大量脓痰，因此，鼓励患者进行有效的咳嗽，经常活动及变换体位，以利痰液的排出。嘱患者多饮水，使痰液稀释而易于排出，要注意观察痰液的颜色、性质、气味和静置后是否分层，准确记录24小时排痰量，如发现血痰，应及时向医师报告，痰中血量较多时，应密切观察患者的病情变化，准备好抢救药物和用品，嘱患者取患侧卧位，头偏向一侧，警惕大咯血或窒息的发生，必要时于床旁准备负压吸引器。
    （八）体位引流的护理
    根据病变部位采取适当体位，原则上病变部位位于高处，引流支气管开口向下，有利于潴留的分泌物随重力作用流入大支气管和气管，进而排出。引流时间一般为每天2～3次，每次15～20分钟，宜在饭前进行，引流时辅以胸部叩击，指导患者进行有效咳嗽，以提高引流效果。引流过程中应注意病情变化，如面色苍白、发绀、心悸、呼吸困难等异常，应立即停止。引流完毕，擦净口周的痰液，给予漱口，并记录排出的痰量和性质，必要时送检。
    （九）胸痛的护理
    评估疼痛的部位、性质、程度等，患者胸痛常随呼吸、咳嗽而加重，可采取患侧卧位，或用多头带固定患侧胸廓减轻疼痛，必要时遵医嘱予止疼药。
    （十）用药护理
    遵医嘱使用抗生素、祛痰药、支气管扩张剂等药物，注意观察疗效及副作用。
    （十一）心理护理
    部分患者由于口腔脓臭气味害怕与他人接近，应指导患者正确对待本病，协助患者进行口腔护理，减轻口腔臭味，同时主动询问和关心患者，使其敢说出内心感受，并积极进行疏导，鼓励其与人交往，及时向患者及家属介绍病情，解释各种症状和不适的原因，说明各项诊疗、护理操作的目的、操作程序和配合要点，增加患者治疗的依从性和信心，帮助患者树立治愈疾病的信心，以促进患者早日康复。
    （十二）健康指导
    1.生活指导 指导患者多注意休息，生活要有规律，劳逸结合，应增加营养物质的摄入，提倡健康的生活方式，平日多饮水，戒烟、酒。保持环境整洁舒适，维持适宜的温度和湿度，要注意保暖，避免受凉。重视口腔护理，在晨起、饭后、体位引流后及睡前要漱口、刷牙，防止污染分泌物误吸入下呼吸道。
    2.疾病知识指导 向患者及家属讲解肺脓肿的发生、发展、治疗、护理及预防知识，指导患者积极治疗原发病灶，如肺炎、皮肤疖、痈或肺外化脓性病变。不挤压疖肿，防止血源性肺脓肿的发生。
    3.指导患者练习深呼吸，鼓励患者以有效的咳嗽方式进行排痰，保持呼吸道通畅。指导患者及家属遵医嘱用药，向患者及家属讲解抗生素等药物的使用方式、不良反应、疗效及坚持疗程的重要性，提醒患者发现异常应及时就诊。
    二、主要护理问题
    1.清理呼吸道低效 与痰液黏稠，痰液多有关。
    2.体温过高 与肺组织感染有关。
    3.营养失调：低于机体需要量 与慢性疾病消耗有关。
    4.胸痛 与炎症累及胸膜有关。
    5.知识缺乏 与缺乏肺脓肿的预防保健知识有关。
    支气管扩张是指直径＞2mm、中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。主要表现为慢性咳嗽，咳大量脓性痰和（或）反复咯血。本病多发生于儿童和青年，随着免疫接种和抗生素的应用，本病的发病率明显降低。
    一、护理措施
    （一）环境
    保持室内空气新鲜流通，室温保持18～20℃，相对湿度以55%～60%为宜。如果空气干燥，气管纤毛运动减弱，痰液更不易咳出。
    （二）休息与活动
    高热和咯血患者需卧床休息，协助患者选取舒适体位，慢性患者适当活动，如散步，以分散患者注意力，让患者参加力所能及的工作和生活活动，增加自信心。
    （三）饮食与卫生
    加强营养，摄入高热量、高蛋白、高维生素饮食，发热患者给予高热量流质饮食，以补充机体能量消耗。指导患者晨起、睡前、饭后和体位引流后漱口，以增加食欲，鼓励患者多饮水，每天1500ml，充足的水分可稀释痰液，有利于排痰。
    （四）病情观察
    观察痰的性状、颜色、量和气味，必要时留取送检，对咯血患者应密切观察咯血量及颜色、呼吸、血压、脉搏、体温变化，有无窒息先兆和窒息发生，一旦发生应立即抢救。
    （五）促进痰液排出
    指导患者有效咳嗽，湿化呼吸道，遵医嘱给予患者雾化吸入，同时服用祛痰剂，使痰液稀释，以利于痰液的排出。
    （六）体位引流
    根据病变部位采取适当体位，原则上病变部位位于高处，引流支气管开口向下，有利于潴留的分泌物随重力作用流入大支气管和气管排出。引流时间一般每天2～3次，每次15～20分钟，宜在饭前进行，引流时辅以胸部叩击，指导患者进行有效咳嗽，以提高引流效果。引流过程中应注意病情变化，如面色苍白、发绀、心悸、呼吸困难等异常，应立即停止。引流完毕，擦净口周的痰液，给予漱口，并记录排出的痰量和性质，必要时送检。
    （七）咯血的护理
    1.注意观察咯血的先兆症状，如胸闷、心前区灼热感、心悸、头晕、喉部发痒、口有腥味或痰中带血丝，出现上述症状要通知医师及时处理，防止大咯血。
    2.保持患者安静，并给予精神安慰，消除恐惧与顾虑，防止情绪波动再度引起咯血。
    3.给予一级护理并作好护理记录。患者平卧或卧向患侧，平卧时头宜偏向一侧。
    4.嘱患者将痰或血块尽量咳出，轻轻呼吸，不可屏气。保持呼吸道通畅，防止窒息。
    5.备好抢救车、药品、氧气、气管切开包、纤维支气管镜、吸引器、输血用物及备血。
    6.遵医嘱使用止血药物，静脉点滴缓慢注入垂体后叶素（10U溶于10～20ml生理盐水），至少10分钟推完，观察有无恶心、便意、腹痛及血压升高等副作用，心绞痛、高血压患者及妊娠者禁用。
    7.注意观察意识状态、血压、脉搏、呼吸、体温。密切注意失血性休克的出现，及时通知医师，并按休克护理。
    8.患者突然出现胸闷、躁动、呼吸困难、咯血不畅时，应立即将患者臀部垫高，头低位。轻拍健侧背部，排出血块，保持呼吸道通畅。
    9.适当给予镇静剂，慎用镇咳药，禁用吗啡及可待因，以免抑制呼吸中枢和咳嗽反射，使血块不易排出，引起窒息。
    10.出血期应给予高热量、易消化食物，禁食刺激性食物。保持排便通畅，避免过度用力及剧烈咳嗽。
    11.出现喷射性大咯血时，立即通知医师。若咯血突然停止，并从鼻腔中喷射出少量血液，呼吸浅表，发绀或血块留置在血管中，引起窒息，立即用顺位引流，取头低位，倾斜45°～90°，捶击患者背部，以利血块咳出。如无效，即刻配合医师做气管插管或用气管镜吸出凝血块。
    （八）心理护理
    由于疾病时间长，患者易产生悲观、焦虑的心理，护理人员应关心、体贴患者，讲解支气管扩张反复发作的原因及治疗进展，帮助患者树立战胜疾病的信心，解除焦虑不安心理，患者咯血时应陪伴在床旁，安慰患者，进行必要的解释，及时帮助患者清除污物，指导患者使用放松术，如缓慢深呼吸等，必要时给予镇静剂，消除紧张情绪。
    （九）健康指导
    1.生活指导 指导患者建立良好的生活习惯、劳逸结合，消除紧张心理。补充足够的营养，增强机体抵抗力。多饮水、稀释痰液，以利于排痰，注意口腔卫生，戒烟。
    2.疾病知识指导 指导患者和家属了解疾病的发生、发展与治疗、护理过程。与患者和家属共同制订长期防治计划及积极治疗呼吸感染，根除上呼吸道感染灶，指导患者保持呼吸道通畅，掌握有效咳嗽、雾化吸入、体位引流方法以及抗生素的作用、用法和不良反应。指导患者和家属学会对感染、咯血等症状的监测，定期门诊复查，症状加重时及时就医。
    二、主要护理问题
    1.焦虑／恐惧 与担心大出血有关。
    2.清理呼吸道低效 与痰液黏稠，不易咳出有关。
    3.潜在并发症：出血。
    4.窒息的危险 与大咯血有关。
    5.活动无耐力 与疾病导致的体力下降有关。
    6.知识缺乏 与缺乏支气管扩张的预防保健知识有关。
    支气管哮喘是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症；在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生，严重影响患者睡眠质量。应做好患者的护理，以减少患者痛苦。
    一、护理措施
    1.病室空气必须流通、新鲜，无灰尘、煤气、烟雾、漆气及其他一切刺激性物质。病室内避免布置花草，以免香气诱发哮喘发作。
    2.给予营养丰富的清淡饮食，多吃水果、蔬菜。禁止食入可能引起哮喘发作的食物，如鱼、虾、蟹类等。急性发作时，以流质食物为佳，注意补充水分。
    3.了解患者生活及工作环境，观察发作诱因及饮食习惯，以便寻找过敏原及避免接触过敏原。密切观察患者生命体征，观察有无发作先兆，如口干、咳嗽、胸闷、气短、出汗、呼吸困难等，以便及时通知医师，给予相应处理；观察咳嗽、咳痰情况，必要时雾化吸入，协助拍背排痰，保持呼吸道通畅。
    4.哮喘发作严重时，协助患者选择舒适的卧位，加强监护，遵医嘱给予支气管扩张剂等药物，伴发绀、呼吸困难等，遵医嘱给予吸氧，及时纠正低氧血症，必要时机械通气。因患者呼吸频率快，水分大量蒸发，痰液黏稠不易咳出，嘱患者多饮水，必要时补液。
    5.心理护理 很多患者因哮喘反复发作，对疾病产生恐惧心理，所以医务人员对待患者要亲切，多与患者交流，讲解哮喘的诱发因素及用药注意事项，注意倾听患者反馈。在急性发作时守护及安慰患者，解除患者紧张情绪。
    6.健康指导
    （1）指导患者应尽量避免接触环境中的过敏原，去除各种诱发因素，指导患者及家属能辨认哮喘发作的早期征象、症状及适当的处理方法。
    （2）生活环境要舒适安静，空气新鲜，并定时通风，根据气候的变化随时增减衣服，避免受凉，在流感高发季节尽量减少在公共场所的活动。应戒烟及远离二手烟。
    （3）饮食宜少食多餐，不可过饱。多食新鲜蔬菜水果，尽量避免能引起哮喘发作的食物，如虾、蟹等。
    （4）避免剧烈运动，可选择适合自己的运动，如散步、打太极拳等。
    （5）正确使用定量吸入器。遵医嘱按时服药，勿擅自停药或减量。定期到门诊复查，在医师的指导下减药或换药，如有不适，及时到医院就诊。
    二、主要护理问题
    1.气体交换受损 与疾病致肺通／换气功能障碍及气道炎症、支气管痉挛有关。
    2.睡眠型态紊乱 与心悸／憋气有关。
    3.焦虑／恐惧 与担心疾病预后有关。
    4.清理呼吸道无效 与痰液黏稠，不易咳出有关。
    5.活动无耐力 与疾病致体力下降有关。
    6.知识缺乏 与缺乏支气管哮喘的预防保健知识及药物正确使用知识有关。
    7.体液不足 与患者发作时呼吸频率快易丢失水分有关。
    自发性气胸是指因多种原因造成肺组织和脏胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。多见于男性青壮年或患有慢性支气管炎、肺气肿、肺结核者。本病属呼吸科急症之一，患者可有胸痛、气急、窒息感，严重者面色苍白、四肢冰冷、发绀、大汗淋漓、烦躁不安、血压下降等。严重者可危及生命，及时处理可治愈。
    一、护理措施
    1.在舒适安静的环境下卧床休息，避免用力和屏气动作，保持大便通畅，2天以上未解大便应采取有效措施。患者应戒烟，并积极预防上呼吸道感染。
    2.平时注意补充营养，摄入充足的蛋白质、维生素，不挑食，不偏食，适当摄入粗纤维素食物，以增强机体抵抗力。
    3.观察患者的呼吸、脉搏、血压及面色变化，观察患者胸痛、咳嗽、呼吸困难的程度，及时与医师联系，采取相应措施。
    4.根据病情准备胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的物品及药物，并及时配合医师进行有关处理。胸腔闭式引流术后应观察创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况，若伤口敷料有渗血、渗液应及时更换，避免感染。
    5.尽量避免咳嗽，必要时遵医嘱给止咳剂。可给予胸痛剧烈患者相应的止痛剂。及早给予氧气吸入，遵医嘱合理氧疗。
    6.心理护理 大多数患者存在心理恐惧，护士要增强患者安全感，细心体贴、关怀周到。医务人员的医德和技术是患者获得安全感的基础。尽量避免消极暗示，使患者放松，感到舒适。
    7.健康指导
    （1）生活规律，戒烟酒，多进食高蛋白、高热量、高纤维、低脂肪的食物，加强营养。
    （2）保持心情愉快、情绪稳定，进行适当的体育锻炼，避免剧烈运动，避免抬、举重物，避免屏气。
    （3）保持大便通畅，可鼓励患者适当多饮水，多吃青菜、香蕉等食物。必要时用开塞露、缓泻剂。
    （4）坚持呼吸锻炼，改善肺功能，积极预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽，尽量减少公共场所活动。如有突发胸痛、干咳、呼吸困难等症状时及时就诊。
    二、主要护理问题
    1.疼痛 与病变刺激胸膜有关。
    2.低效性呼吸型态 与疾病致通气障碍和呼吸节律异常有关。
    3.躯体移动障碍 与医嘱限制活动有关。
    4.营养失调：低于机体需要量 与慢性疾病消耗有关。
    5.舒适的改变 与胸痛、胸腔闭式引流有关。
    6.焦虑 与呼吸困难、胸痛及气胸复发有关。
    原发性支气管肺癌，简称肺癌（lung cancer），起源于支气管黏膜或腺体，是当前世界各地最常见的肺部原发性恶性肿瘤。常有区域性淋巴结转移和血行播散。早期以刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状多见。
    一、护理措施
    1.环境要安静舒适，晚期患者需卧床休息，呼吸困难者取半坐位。
    2.给高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。注意食物的色、香、味，以增进食欲。化疗期间可给清淡饮食。
    3.病情观察 密切观察患者生命体征，注意观察化疗、放疗的副作用：如出现声音嘶哑、食欲缺乏、恶心、呕吐、头晕、白细胞减少、血小板减少等，应通知医师及时处理。白细胞减少者，注意防止交叉感染。
    4.护理操作 静脉注射化疗药物，注意用药剂量、方法，选择适宜的血管，避免药液外渗，造成组织坏死。
    5.做纤维支气管镜和活组织检查、胸腔穿刺、胸腔积液离心沉淀脱落细胞等检查时，护士应向患者做好宣教，做好术前准备及术中配合工作，标本及时送检。
    6.咳嗽、胸痛可适当镇咳、镇痛；喘憋伴胸腔积液者可抽胸腔积液，给氧缓解症状；咯血者保持呼吸道通畅，适当使用止血药；全身乏力，食欲缺乏，消瘦，恶病质可给予支持疗法；化疗反应需对症处理。
    7.心理护理 鼓励患者树立战胜疾病的信心，配合化疗、放疗或手术治疗。随时了解患者思想情况，严格交接班，以防患者发生意外。
    8.健康指导
    （1）修养环境要舒适安静，避免空气污染。宣传吸烟对健康的危害，提倡不吸烟或戒烟，并避免被动吸烟。对肺癌高危人群要定期进行体检，早期发现肿瘤，早期治疗。
    （2）指导患者加强营养支持，注意饮食搭配，科学进餐。多食新鲜水果及蔬菜，保证足够热量，进食丰富的蛋白质（如瘦肉、豆制品、鸡蛋、鱼虾等）及维生素，保持排便通畅，每日饮水不少于1500ml。
    （3）合理安排休息，适当活动，保持良好的精神状态，以调整机体免疫力，增强抗病能力。根据气候变化及时增减衣服，避免上呼吸道感染。
    （4）督促患者坚持化疗或放射治疗，讲解化疗药的副作用，嘱患者定期检测血象。若患者出现呼吸困难、疼痛等症状加重或不缓解时应及时到医院诊治。
    （5）给予患者及家属心理上的支持，使之正确认识疾病，保持身心轻松，增强治疗信心，更好的配合治疗，维持生命质量。
    二、主要护理问题
    1.焦虑／恐惧 与担心疾病预后有关。
    2.气体交换受损 与疾病致肺通／换气障碍有关。
    3.清理呼吸道低效 与痰液黏稠，不易咳出有关。
    4.疼痛 与病变累及胸膜有关。
    5.生活自理能力缺陷 与长期卧床有关。
    6.营养失调：低于机体需要量 与慢性疾病消耗有关。
    7.睡眠型态紊乱 与心悸／憋气，焦虑，化疗导致的恶心、呕吐有关。
    8.活动无耐力 与疾病致体力下降有关。
    9.有感染危险 与化疗致白细胞减少有关。
    10.舒适的改变 与疼痛有关。
    肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病，临床常有低热、乏力、盗汗、咳嗽、咯血等表现。感染途径以呼吸道传染为最常见，患者的痰液、咳嗽、喷嚏的飞沫喷射到空气中，健康人吸入后可引起肺部感染。护理肺结核患者时，严格消毒隔离很重要。
    一、护理措施
    1.做好消毒隔离工作。最好让患者独居一室，选择朝阳或通风条件好的房间。患者的寝具、食具独用，并定期消毒。痰杯固定，定期煮沸消毒。痰液以洗消净浸泡。患者不宜与儿童接触，尽量不到公共场所去，以免病菌扩散传染，影响他人健康。咳嗽和喷嚏时，用手帕捂住口鼻。被褥经常放在太阳下暴晒，餐具可作煮沸消毒。开放性结核患者应尽可能转到结核病院。
    2.活动期或咯血时应卧床休息，恢复期患者可以参加户外活动和适当的体育锻炼。
    3.进食高蛋白、高维生素、高热量、富含钙质食物。饮食要有规律，选择上不能偏食，以保证各种营养成分的摄入。患者应戒烟、忌酒。
    4.了解患者服药情况，督促患者按时服药，询问患者用药后的不良反应，发现异常，及时与医师联系，给予相应处理。
    5.病情观察 了解患者的生活条件，生活环境及心理状态。观察患者体温、脉搏、呼吸和血压。观察有无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等症状。有无全身中毒症状，如乏力、午后低热、食欲减退、体重减轻和夜间盗汗等。观察有无并发症，如气胸、肝肾功能损害等，以便及时发现异常，及时处理。
    6.咳嗽、咳痰的护理 遵医嘱给予相应止咳祛痰药。喉痒时可用局部蒸气湿化，痰多时采取体位引流。
    7.发热的护理 应卧床休息，多饮水，必要时给予物理降温或遵医嘱给予小剂量解热镇痛药，并监测体温变化。
    8.盗汗的护理 及时擦身，更换衣服，避免衣被过厚。
    9.咯血的护理 患者发生少量咯血时，首先要稳定患者情绪，嘱其头偏向一侧，避免引起窒息，咯血刚停，不宜立即起床活动。患者如突然大量咯血或咯血突然停止，并伴有胸闷、气急、烦躁、出冷汗，甚至面色发紫，这是窒息的预兆，应立即让患者侧卧，鼓励和帮助患者将血块咳出，必要时负压吸引。
    10.胸痛的护理 采取患侧卧位，遵医嘱给止痛药。
    11.心理护理 患者易产生悲观情绪，当出现大咯血时，患者会感到紧张、恐惧。护士要做耐心细致的解释工作，使患者建立信心，积极配合治疗。
    12.健康指导
    （1）宣传消毒隔离的方法，预防传染；严禁随地吐痰，不要对着他人咳嗽或打喷嚏。尽可能和家人分餐、分床、分碗、分筷、分毛巾等，物品定时消毒。尽量减少公共场所活动，以免传染他人。
    （2）指导患者生活规律，戒烟、酒，少去人多的场所，保证充足的睡眠和休息时间。进行适当的体育锻炼，避免剧烈运动。注意营养搭配和饮食调理，进食高蛋白、高热量、高维生素食物，增加机体抗病能力，避免复发。
    （3）定期复查，以便调整治疗方案。向患者说明药物治疗坚持早期、联合、规律、适量、全程五大原则的重要性。介绍有关药物的剂量、用法及副作用等，定期复查肝、肾功能，取得患者及家属的主动配合。
    二、主要护理问题
    1.清理呼吸道低效 与痰液黏稠，不易咳出有关。
    2.气体交换受损 与疾病致肺通／换气障碍有关。
    3.体温过高 与机体感染致病菌有关。
    4.营养失调：低于机体需要量 与慢性疾病消耗有关。
    5.活动无耐力 与疾病致体力下降有关。
    6.知识缺乏 与缺乏肺结核的预防保健知识有关。
    7.有窒息的危险 与大咯血有关。
    8.焦虑 与疾病具有传染性、不了解疾病预后有关。
    肺间质纤维化是各种原因引起肺部分正常组织被纤维化的组织代替，失去正常的气体交换功能。活动后气促、干咳是该病最典型的症状。
    一、护理措施
    1.为患者提供安静、舒适的休养环境，根据患者情况给予舒适的卧位，半卧位或端坐位。减少探视人员，避免交叉感染。
    2.急性期绝对卧床休息，给予中流量吸氧3～5L／min，血氧饱和度维持在90%以上。疾病缓解期根据情况鼓励患者在室内活动并间断吸氧。疾病恢复期如果体力允许指导患者进行室外活动。
    3.缺氧导致机体能量消耗增加，因此为患者提供高蛋白、高热量、高纤维素、易消化的饮食，经常变换食谱，注意少食多餐。进餐时可以吸氧，避免进餐时因气短而导致食欲下降。
    4.病情观察 注意患者咳嗽、咳痰情况，应指导患者正确留取痰培养标本并及时送检。监测患者生命体征、呼吸深浅度等，重症患者应用心电监护，监测血氧饱和度，必要时进行动脉血气分析，观察有无二氧化碳潴留，以调整用氧。
    5.咳嗽、咳痰明显的患者，应遵医嘱给予祛痰止咳药，不宜选用强力镇咳药，以免抑制呼吸中枢，影响排痰。必要时雾化吸入，嘱患者饮水1500～2000ml／d。气短加重者应告诫患者持续吸氧，以改善静息状态下的呼吸困难和活动后的喘息。
    6.发热患者遵医嘱给予头置冰袋、温水擦浴等物理降温措施或解热镇痛药。根据医嘱给予有效的抗生素，进行抗感染治疗。
    7.患者出现胸闷、憋气、呼吸困难等呼吸衰竭症状时，遵医嘱予以不同方式的吸氧，注意气道湿化。对于重度呼吸衰竭的患者可应用机械通气治疗。
    8.糖皮质激素的用药护理 治疗此病最重要的药物是糖皮质激素，应用糖皮质激素进行药物治疗期间应注意以下事项：严格按医嘱坚持服药，告诫患者切忌不要随意停药或减量，因为突然停药易造成病情反复，如要减药必须在医护人员的监护下进行。激素治疗期间应进食含钙、含钾较高的食物，如牛奶、鱼、虾皮、橘子汁等，防止低钙、低钾血症；长期服用激素可造成骨质疏松，应避免参加剧烈活动，否则易造成病理性骨折；注意口腔护理，长期大量应用激素，易发生白色念珠菌感染，应每日刷牙2～3次，每日常规检查口腔黏膜，如已发生白色念珠菌感染可用氟康唑生理盐水涂抹；用激素期间，由于机体抵抗力低，容易加重或诱发各种感染。因此，应严格无菌操作，尽量避免留置尿管等侵袭性操作。严密观察激素的副作用，如满月脸、水牛背、水钠潴留、胃溃疡、高血压、糖尿病、精神症状、停药后反跳等，及时向患者做好解释工作，解除患者对激素的不安心理。
    9.心理护理 由于本病多数呈慢性过程，预后不良。因此，患者在病情反复且逐渐加重的治疗过程中会产生恐惧、悲观、预感性悲哀等不良情绪反应，医护人员要主动与患者建立有效的沟通，并争取家属及单位对患者的支持，从而帮助他们树立信心，调整心态，积极配合治疗。
    10.健康指导
    （1）居住环境要舒适安静，空气新鲜。指导患者及家属识别与自身疾病有关的诱发因素，如避免吸烟及接触二手烟、避免接触刺激性气体及减少呼吸道感染等易使本病反复发作及加重的因素。
    （2）为患者及家属讲解氧疗知识、用药知识及药物副作用，嘱其按时按量服药，勿擅自减药停药，使患者在出院后仍能继续进行吸氧治疗，按医嘱服药。
    （3）合理安排生活起居，注意休息，避免过度劳累。可选择适合自己的运动，如散步、打太极拳等。
    （4）多食高维生素（如绿叶蔬菜、水果）、高蛋白（如瘦肉、豆制品、蛋类）、粗纤维（如芹菜、韭菜）的食物，少食动物脂肪以及胆固醇含量高的食物（如动物的内脏）。
    （5）鼓励患者进行呼吸锻炼，掌握活动的方法及原则。如做呼吸操、慢跑，以不感到疲劳、喘憋为宜。告诉患者如果出现胸闷、气短、呼吸困难、咳嗽、咳脓痰或伴有发热等症状时，应及时到门诊就诊。
    二、主要护理问题
    1.清理呼吸道低效 与痰液黏稠，不易咳出有关。
    2.活动无耐力 与疾病致体力下降有关。
    3.知识缺乏 与缺乏肺间质纤维化的预防保健知识有关。
    慢性阻塞性肺部疾病（COPD）是指具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，包括慢性支气管炎和肺气肿。临床上以咳、痰、喘为主要表现。
    一、护理措施
    1.保持室内空气新鲜，温度（23～25℃）、湿度（50%～60%）适宜。病室每日通风2次，每次30分钟。冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气。
    2.饮食以高热量、高蛋白、易消化、丰富维生素的流食、半流食为宜，少食多餐，避免辛辣刺激，少吃产气食品。鼓励患者多饮水。必要时静脉补液。
    3.急性期卧床休息，呼吸困难时抬高床头，取半卧位或坐位.恢复期可适当增加活动量。
    4.持续低流量吸氧。
    5.氧疗 指导患者持续低流量吸氧，吸入氧浓度为25%～30%，吸氧流量为1～2L／min，每天持续15小时以上。告知患者氧疗的重要性，鼓励患者坚持氧疗，密切观察氧疗后患者症状有无改善。
    6.观察病情变化，如神志、呼吸深度、频率、音调、口唇和甲床的颜色。监测血氧、血气变化及咳嗽、咳痰、呼吸困难情况。
    7.保持呼吸道通畅，指导患者进行有效地咳痰，学会腹式呼吸。指导患者正确留取痰标本，同时观察痰的颜色、性状、气味等。排痰困难者可行雾化吸入或体位引流，必要时吸痰。
    8.对于生活不能自理的患者做好生活护理，保持口腔、会阴、皮肤、头发、手足的清洁。
    9. 健康指导
    （1）休养环境要舒适安静，每日通风换气，保持空气新鲜。
    （2）根据气候的变化随时增减衣服，避免受寒，避免接触感冒人员，积极预防上呼吸道感染。
    （3）戒烟，并减少被动吸烟。
    （4）多食高维生素（如绿叶蔬菜、水果）、高蛋白（如瘦肉、豆制品、蛋类）、粗纤维（如芹菜、韭菜）的食物，少食动物脂肪以及胆固醇含量高的食物（如动物内脏）。
    （5）避免剧烈运动，可选择适合自己的运动，如散步、打太极拳等，注意劳逸结合。
    （6）坚持呼吸锻炼，配备家庭氧疗设施，必要时低流量吸氧。指导患者掌握氧气疗法及注意事项。
    （7）指导患者全身运动与呼吸锻炼相结合，如有不适及时就诊。
    二、主要护理问题
    1.气体交换受损 与疾病致肺通／换气障碍有关。
    2.清理呼吸道无效 与痰液黏稠，不易咳出有关。
    3.生活自理能力缺陷 与长期卧床有关。
    4.睡眠型态紊乱 与心悸／憋气有关。
    5.营养失调：低于机体需要量 与慢性疾病消耗有关。
    6.焦虑／恐惧 与担心疾病预后有关。
    7.活动无耐力 与疾病致体力下降有关。
    8.知识缺乏 与缺乏COPD预防保健知识有关。
    呼吸衰竭是由各种原因导致严重呼吸功能障碍引起动脉血氧分压（PaO2）降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征［氧分压低于60mmHg和（或）二氧化碳分压高于50mmHg］。它是一种功能障碍状态而不是一种疾病，可因肺部疾病引起，也可能是各种疾病的并发症。
    一、护理措施
    1.提供安静、整洁、舒适的环境，限制探视，减少交叉感染。
    2.急性呼吸衰竭应绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐位以利呼吸。慢性呼吸衰竭代偿期，可适当下床活动。
    3.进食富有营养、高蛋白质、易消化的饮食。原则上少食多餐，不能自食者，给予鼻饲，以保证足够热量及水的摄入。必要时静脉输液。做好口腔护理，以增进食欲。
    4.病情观察 除定时测体温、脉搏、呼吸、血压，准确记录出入量，观察瞳孔变化及唇、指（趾）甲是否发绀外，特别注意以下几项指标：
    （1）神志：对缺氧伴二氧化碳潴留患者，在吸氧过程中，应密切观察神志的细小变化，注意有无呼吸抑制。
    （2）呼吸：注意呼吸的节律、快慢、深浅变化。发现异常，应及时通知医师。
    （3）痰液：观察痰量及性状，痰量多、黄色黏稠，表示感染加重，应及时通知医师，留标本送检。
    5.氧气疗法 依病情及病理、生理特点，采取不同给氧方式，争取短时间内使氧分压高于50mmHg，氧饱和度达到80%以上。
    6.保持呼吸道通畅 神志清楚的患者，指导其咳嗽、咳痰；痰液黏稠不易咳出者，可遵医嘱予患者雾化吸入，鼓励其多饮水。不能自行排痰者，定时为患者翻身拍背，及时吸痰，每次吸痰时间不超过15秒，防止缺氧窒息。
    7.遵医嘱予患者用药，并注意观察药物的副作用。如使用呼吸兴奋剂时，给药过快、过多，可出现呼吸过快、面色潮红、出汗、呕吐、烦躁不安、肌肉颤动、抽搐和呼吸中枢强烈兴奋后转入抑制，应减药或停药。纠正酸中毒使用5%碳酸氢钠时，注意患者有无二氧化碳潴留表现。
    8.纠正肺水肿应用脱水剂、利尿剂，注意观察疗效。心功能不全时，静脉点滴不宜过快、过多。
    9.病情危重、长期卧床者，应做好皮肤护理、生活护理。做好护理记录，准确记录出入量。备好抢救物品：如气管插管、气管切开包、人工呼吸器、吸痰器、氧气、强心剂、呼吸兴奋剂等。
    10. 应用呼吸机患者的护理
    （1）熟悉呼吸机性能，呼吸机发生故障或病情变化时，采取有效的应急措施。
    （2）严密观察
    1）观察患者自主呼吸的恢复和均匀程度，以便适当调节呼吸频率、潮气量、呼吸比。
    2）观察患者有无自主呼吸，与呼吸机是否同步。注意有无通气不足、有无呼吸道阻塞引起烦躁不安及管道衔接处是否漏气。
    3）监测体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔的变化。正压吸气可使心排血量减少，血压下降。如心功能改善，心率、血压平稳，四肢暖，皮肤红润，无汗，说明呼吸器使用得当。
    （3）保持呼吸道通畅，掌握适宜的氧浓度，一般在40%以下，及时吸痰，防止痰栓形成，注意防止套囊脱落。
    （4）预防并发症
    1）注意呼吸道湿化，防止异物阻塞引起的窒息。
    2）监测血气及电解质变化，防止缺氧、低血压、休克的发生。
    （5）加强基础护理，积极预防护理并发症，如压疮等。做好安全护理，及时加床档，躁动者可适当约束。
   11.健康指导
    （1）注意休息，生活规律，戒烟、酒，少去人多的场所。积极预防、治疗上呼吸道感染，根据季节变换增减衣服。
    （2）进行适当的体育锻炼，避免剧烈运动，劳逸结合。
    （3）加强营养，进食高蛋白、高热量、低脂肪的饮食。
    （4）坚持呼吸锻炼，改善肺功能。
    二、主要护理问题
    1.气体交换受损 与疾病致肺换气障碍有关。
    2.清理呼吸道无效 与气管插管致不能咳痰有关。
    3.生活自理能力缺陷 与长期卧床或气管插管有关。
    4.营养失调：低于机体需要量 与慢性疾病消耗有关。
    5.活动无耐力 与疾病致体力下降有关。
    6.焦虑／恐惧 与担心疾病预后有关。
    7.便秘 与长期卧床致肠蠕动减慢有关。
    8.语言沟通障碍 与气管插管致失音有关。
    9.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关。
    10.潜在并发症：水、电解质紊乱，上消化道出血。
    睡眠呼吸暂停综合征（SAS）是由于某些原因而致上呼吸道阻塞，睡眠时有呼吸暂停，伴有缺氧、鼾声、白天嗜睡等症状的一种较复杂的疾病。该病好发于肥胖者、老年人，是一种常见的、有一定潜在危险性的睡眠呼吸紊乱，临床上以每晚7小时睡眠中发生30次以上呼吸暂停，或每小时睡眠发作5次以上呼吸暂停，或呼吸紊乱指数＞5为诊断标准。
    一、护理措施
    1.严密观察病情变化。特别是在零点以后，尤其是凌晨2～5时，更应加强巡视，注意观察心率，心律、血压及血氧饱和度的变化，警惕脑血管疾病和心脏疾病的发生，防止SAS患者夜间猝死。
    2.减少白天的睡眠时间，注意睡眠情况，出现呼吸暂停时唤醒患者。
    3.给予低流量吸氧。病情严重者给予BiPAP呼吸机辅助呼吸。
    4.加强BiPAP呼吸机管理，注意面罩有无漏气，保护受压部位的皮肤。
    5.控制饮食，多食水果、蔬菜。指导患者戒烟、禁酒、侧卧睡眠等。
    6.加强安全保护，防止外伤。
    7.健康指导
    （1）生活规律，戒烟、酒。饮酒、服用镇静安眠药可加重呼吸暂停，指导患者尽量避免此类药物。
    （2）进行适当的体育锻炼。
    （3）合理膳食，坚持减肥。
    （4）学会并遵医嘱使用呼吸机。
    二、主要护理问题
    1.气体交换受损 与疾病致肺通／换气障碍有关。
    2.营养失调：高于机体需要量 与疾病致内分泌紊乱有关。
    3.睡眠型态紊乱 与疾病致嗜睡和睡眠中呼吸暂停有关。
    4.活动无耐力 与疾病致体力下降有关。
    5.焦虑 与担心疾病预后有关。
    6.有皮肤完整性受损危险 与使用呼吸机面罩有关。
    7.知识缺乏 与缺乏睡眠呼吸暂停综合征的相关知识有关。
    纤维支气管镜术是在局麻下经喉插入金属镜，在直视下观察病变、进行活检或刷检、钳取异物、吸引或清除阻塞物。
    一、护理措施
    （一）术前护理
    1.说明检查目的、过程，解除顾虑，取得合作。
    2.术前禁食8小时。
    3.术前检查 手术同意书、肝功能及乙型肝炎表面抗原检查结果、血小板及出凝血检查结果。65岁以上者术前应有心电图检查结果。
    4.丁卡因麻醉剂过敏试验。
    5.携带病历、X线胸片，2%利多卡因20ml1支，阿托品0.5mg皮下注射。
    6.取下义齿。
    7.患者床旁备好氧气、吸痰器、抢救药品。必要时心电监护。
    （二）术后护理
    1.患者稍事休息后返回病房，向患者说明可有少许血痰、喉部不适、声音嘶哑。
    2.术后2～3小时待麻醉作用过后方可进食。并尽量少说话，使声带得到休息。
    3.术后24～48小时内密切观察患者生命体征，包括体温、肺部体征等。
    4.避免以下并发症发生
    （1）麻醉不足或分泌物过多，出现喉支气管痉挛。
    （2）通气障碍，缺氧引起心律失常。
    （3）出血。
    5.促进排痰，保持呼吸道通畅。
    二、主要护理问题
    1.焦虑／恐惧 与缺乏此项检查相关知识有关。
    2.舒适的改变：疼痛 与损伤咽喉部有关。
    3.潜在的并发症：感染、误吸等。
   


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【护理】临床护理规范——第二章心脏内科护理常规

作者:王泓  日期:2014-06-15

 

    冠状动脉粥样硬化性心脏病亦称缺血性心脏病，是由于冠状动脉功能性改变或器质性病变引起冠状动脉血流与心肌需求之间不平衡而导致的心肌缺血、缺氧或坏死性损害。
    主要包括五种类型：无症状型冠心病（隐匿型冠心病）、心绞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病、缺血性心肌病型冠心病、猝死型冠心病。
    一、护理措施
    1.活动和休息 根据患者病情合理安排休息和活动，充分保证足够的睡眠。心绞痛发作时应立即停止一切活动，视环境可采用坐位或卧床休息，保持环境安静，严格控制探视；急性心肌梗死患者遵医嘱卧床休息1～3天，并落实患者生活护理。
    2.镇静和止痛 症状发作时患者多感到紧张、焦虑，甚至有濒死感；护士应主动及时听取患者主诉，给予患者安抚和心理支持，指导患者放松、缓解和消除紧张情绪；必要时遵医嘱予以镇静止痛剂。
    3.吸氧 患者喘憋或呼吸困难时可给予氧气吸入（2～3L／min），以改善心肌缺氧，缓解疼痛。
    4.使用硝酸酯制剂时注意避光，严密监测患者血压、心率等变化；控制静脉输液速度，防止不良反应（面部潮红、头晕、搏动性头疼、心动过速、低血压、晕厥）的发生。
    5.抗凝治疗 坚持长期服用抗血小板药物（阿司匹林肠溶片、氯吡格雷等）；使用前注意患者有无出血病史、消化性溃疡或肝功能不全等；使用过程中注意监测凝血指标，定期采血化验；教会患者自我观察有无牙龈出血、皮下出血、血尿等出血倾向；听取患者主诉，并根据情况给予相应处理。
    6.保持大便通畅，避免排便用力，可适当使用缓泻剂。
    7.健康指导
    （1）调整生活节奏，减轻身心压力。焦虑抑郁患者可以咨询心理医师。
    （2）避免劳累、情绪波动、精神紧张、饱餐、感冒等冠心病诱发因素。
    （3）低盐、低脂、高纤维饮食；少食多餐，忌烟酒及刺激性食物。
    （4）指导患者进行适量运动锻炼，以不引起症状为宜，如出现胸痛、呼吸困难、脉搏增快等症状，立即停止活动，并及时就诊。
    （5）教会患者使用及保管硝酸甘油的方法，熟悉药物副作用，并告知其随身携带。
    （6）积极治疗高血脂、高血压、糖尿病等危险因素。
    （7）规律服药以及定期门诊随访。
    二、主要护理问题
    1.疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。
    2.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克 与心肌缺血、缺氧有关。
    3.潜在并发症：出血 与长期抗凝治疗有关。
    4.活动无耐力 与组织缺氧和心肌损伤有关。
    5.部分生活自理能力缺陷 与医疗活动或长期输液有关。
    6.焦虑／恐惧 与心绞痛频繁发作、担心预后、害怕死亡有关。
    7.知识缺乏 与特定信息来源受限有关。
    心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性坏死。临床表现为胸痛，急性循环功能障碍，反映心肌急性缺血损伤和坏死的一系列特征性心电图演变以及血清心肌酶和心肌结构蛋白的变化。
    一、护理措施
    1.卧床休息，并保持病室环境安静、整洁。
    2.持续低流量吸氧2～3L／min。
    3.监测生命体征的变化，给予持续心电、血压、血氧监测，及时、定时检测心电图变化及心肌酶变化。
    4.心肌梗死患者多发病突然，并伴有剧烈疼痛、压榨感，要认真观察疼痛的性质、持续时间。疼痛时要尽快止痛，同时密切观察呼吸、面色的变化，以防止药物对呼吸循环的抑制。有效的止痛镇静措施不可忽视。
    5.控制输液速度和液体总量，24小时液体总量建议不超过1500ml，过量及过速输液可致心脏负荷过重，导致肺水肿、加重患者的病情。
    6.急性期要绝对卧床。卧床期间，协助患者做好生活护理及肢体的活动锻炼和皮肤护理，防止下肢静脉血栓形成和压疮等并发症。
    7.保持大便通畅；最初1～3天以半流食为主，随病情好转逐渐改为低盐、低脂饮食。饮食要清淡、易消化、产气少、含适量维生素和纤维素，需少量多餐，一定要避免过饱和便秘。
    8.心理护理 由于急性心肌梗死发生突然，大部分患者存在不同程度的恐惧和焦虑，为此患者需要一个安静、整洁、舒心的治疗护理环境，以缓解患者紧张情绪，减少外界环境对患者的不良刺激。同时，要鼓励患者调整心态，坚定战胜疾病信心，保持乐观的情绪。
    9.健康指导
    （1）注意休息、保持心情愉快，避免过度紧张及激动。根据气候及时增减衣服，避免着凉感冒。
    （2）饮食应低盐、低脂，少量多餐，多吃蔬菜水果，同时要保持大便通畅，必要时服用缓泻剂。
    （3）根据情况进行适当的体育锻炼，做到循序渐进，以不出现任何不适为限。
    （4）按时服药，定期门诊随诊。平时随身携带硝酸甘油等药物，如有不适及时到门诊就诊。
    二、主要护理问题
    1.潜在并发症：猝死、心源性休克、心律失常。
    2.疼痛 与心肌缺血、缺氧、坏死有关。
    3.自理能力缺陷 与医疗限制，心肌缺血、缺氧有关。
    4.知识缺乏 与特定信息来源受限有关。
    5.焦虑 与对自身疾病不了解，担心预后有关。
    6.有便秘的危险 与急性心肌梗死后绝对卧床、进食减少、不习惯床上排便有关。
    心力衰竭是各种心血管疾病的严重或终末阶段，指在静脉血液回流正常情况下心肌的收缩力减弱或舒张功能障碍，心排血量减少，不能满足机体组织细胞代谢需要，同时静脉血液回流受阻，静脉系统淤血，动脉系统灌注不足，引发血流动力学、神经体液的变化，从而出现的一系列症状和体征。
    一、护理措施
    1.绝对卧床休息，限制活动量，并保持病室环境安静舒适，空气新鲜，冬天注意保暖，防止着凉。
    2.给低盐（每日食盐摄入量限制在2.5～5.0g）、低脂、易消化、高维生素饮食，少量多餐，不宜过饱。
    3.密切观察病情变化及生命体征变化，遵医嘱给予心电、血压、血氧监测，并记录。
    4.对于长期卧床的患者，加强皮肤护理，保持床铺整洁，防止压疮发生。
    5.准确记录24小时出入量，每日液体摄入量应小于1500ml，同时严格控制输液速度。
    6.保持大便通畅，嘱其排便时勿用力，必要时给予缓泻剂。
    7.应用洋地黄药物者，注意观察药物的毒性反应，每次给药前询问有无恶心、呕吐、头晕、视力模糊、黄、绿视等，听诊心率如低于60次／分或有严重胃肠道及神经系统毒性反应时，应停药并通知医师，不可轻易加量或减量。
    8.呼吸困难时，给予半卧位，持续低流量吸氧2～3L／min。如发生急性肺水肿应给予端坐位，两腿下垂，减少回心血量，减轻肺水肿，高流量吸氧6～8 L／min，湿化瓶内加入50%的酒精。
    9.加强心理护理，给予精神安慰，鼓励患者。
    10.遵医嘱给予利尿、扩血管等药物，并观察药物的不良反应。
    11.病情稳定后鼓励患者自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。
    12.健康指导
    （1）注意保暖，预防感冒，避免诱发因素。
    （2）按时服药，定期复诊。
    二、主要护理问题
    1.活动无耐力 与心肌缺血、缺氧有关。
    2.皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、全身水肿、营养失调有关。
    3.电解质紊乱的危险 与使用利尿剂有关。
    4.洋地黄类药物中毒的危险 与长期使用洋地黄制剂及电解质紊乱有关。
    5.知识缺乏 与特定信息来源受限有关。
    心律失常是指心搏起源部位、心搏频率与节律以及激动传导等任一项异常。心律失常既包括节律的异常又包括频率的异常。临床上根据心律失常发作时心率的快慢分为快速性心律失常和缓慢性心律失常。
    一、护理措施
    1.患者住院期间，密切观察生命体征变化，特别是心律／心率变化，如有不适，立即处理。
    2.遵医嘱给予抗心律失常药物并观察用药后的反应。同时注意电解质的平衡，特别是血清钾的测定。
    3.遵医嘱给予持续心电、血压、血氧监护，一旦发现严重心律失常（如频发室性期前收缩或室性期前收缩呈二联律、连续出现两个以上多源性室性期前收缩或反复发作的短阵室上性心动过速、心室颤动或房室传导阻滞），立即报告医师，做出紧急处理。
    4.患者出现心室颤动、心脏骤停应立即进行心肺复苏。备好除颤器及抢救药品。对缓慢性心律失常的患者，备好心脏起搏器，准备随时安装起搏器。
   5.做好健康宣教及心理护理，消除患者的焦虑、恐惧情绪。
    6.饮食要定时定量，不宜过饱，避免情绪波动，戒烟、酒，不宜食辛辣、刺激性强的食物以及饮浓茶、咖啡等。保持大便通畅。
    7.严重心律失常患者应卧床休息，创造良好的休息环境，并协助做好生活护理。
    8.健康指导
    （1）积极防治原发疾病，避免各种诱发因素，如：发热、疼痛、饮食不当等。按时服药，不可自行减量或撤换药物，如有不良反应及时就医。
    （2）定期随访，检测心电图，及早发现病情变化。随时调整治疗方案。
    （3）教会患者自我监测脉搏和听心率的方法，每次测量时间不少于1分钟并记录。发现异常及时就医。
    （4）适当休息与活动，保持大便通畅，加强锻炼，预防感染。
    （5）正确选择食谱，应选低脂、易消化、清淡、富营养、少量多餐饮食。
    （6）安装人工心脏起搏器患者应随身携带诊断卡。
    二、主要护理问题
    1.潜在并发症：猝死 与严重心律失常有关。
    2.心排血量减少 与心律失常有关。
    3.活动无耐力 与心律失常导致心排血量减少、组织缺血缺氧有关。
    4.焦虑 与心律失常反复发作，对治疗缺乏信心有关。
    5.知识缺乏 与特定信息来源受限有关。
    射频消融术是指在临床中应用射频电流，通过导管对心律失常进行消融的治疗技术。
    一、护理措施
    （一）术前护理
    1.向患者及家属介绍射频消融术的目的、方法及注意事项，消除疑虑紧张心理，告诉患者家属手术日务必到院。
    2.根据医嘱完善各项检查 血常规、肝功、肾功、凝血、感染七项、胸片、心脏超声等。
    3.房颤患者于术前须进行食管超声检查，以观察有无血栓形成。
    4.术前遵医嘱停用抗心律失常药物，减少手术中不能诱发心律失常的可能性。口服胺碘酮者，需要停药一个月后药物才能完全排出体外。
    5.手术当天暂停注射抗凝药一次。
    6.指导患者术前一日晚练习床上排尿，避免术后卧位改变造成排尿困难而出现尿潴留。
    7.手术区域备皮 颈部、腹股沟及会阴部。
    8.术前于左上肢建立静脉通路，房颤患者须术前留置导尿管。
    9.术前6小时禁食，可少量饮水。
    （二）术后护理
    1.术后遵医嘱监测心电图及生命体征变化，发现问题及早处理。
    2.平卧12～24小时，患侧肢体制动。穿刺静脉处加压包扎4～6小时；穿刺动脉处加压包扎6～12小时，并加压1kg左右的沙袋2～6小时。
    3.观察足背动脉搏动情况，肢体的温度、颜色，穿刺部位有无渗血、肿胀。
    4.严密观察有无心慌、气短、恶心、胸痛等症状，以便早期发现心脏压塞、房室传导阻滞、气胸、血胸等术后并发症。
    5.术后遵医嘱应用抗生素及抗凝药。
    6.卧床期间间断给予手术肢体被动按摩，术侧下肢足部间断主动进行内翻、外翻、背屈等活动，避免静脉血栓的形成。
    7.卧床期间应进食易消化的食物，避免进食容易引起腹胀的食物，如：鸡蛋、牛奶、豆制品等，保持大便通畅，以免排便用力而引起穿刺部位出血。
    8.按时指导并协助患者下地活动，告知患者下地前缓慢坐起，于床上静坐15分钟。无头晕、眼花、大汗等不适症状后方可下床，于床旁站立30秒后无任何不适后方可行走活动。
    9.健康指导 指导患者自行观察心律及心率变化，如有变化应及时在就近的医疗机构做十二导联心电图，以备复诊参考。
    二、主要护理问题
    1.潜在并发症：栓塞 与股动脉、静脉创伤导致的栓子形成有关。
    2.感染 与有创操作及留置导尿管有关。
    3.出血及血肿 与患者自身凝血机制或服用抗凝剂有关。
    高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。按发病原因可分为原发性和继发性两大类。在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称为原发性高血压。
    原发性高血压，指体循环动脉收缩压和（或）舒张压的持续增高。收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压。
    一、护理措施
    （一）一般护理
    1.监测血压的动态变化 了解患者头痛、头晕、失眠等症状有无减轻，密切观察、及早发现高血压危象和心、脑、肾等靶器官受累的现象。
    2.患者血压高时应卧床休息，减少活动。午后控制水分的摄入，以减少夜尿次数。科学地安排治疗、检查的时间，避免干扰休息。
    3.适量运动 坚持体育活动可预防和控制高血压。从轻度或中等强度的运动开始，逐渐增加运动量。
    （二）饮食护理
    1.限制钠盐摄入 WHO建议每人每日食盐量不超过6g。我国膳食中约80%的钠来自烹调或含盐高的腌制品，因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及腌制食品。
    2.减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质，有降压及预防脑卒中的作用。
    3.维持足够的钾、钙摄入。应用利尿剂患者应尤为注意。
    （三）症状护理
    1.头痛，头晕 除因高血压疾病本身所致的头痛外，部分患者在接受扩血管治疗后会产生头痛和直立性低血压的副作用。
    （1）评估患者头痛的情况，如头痛程度、持续时间、是否伴有恶心、呕吐、视物模糊等伴随症状。
    （2）改变体位时动作要缓慢，从卧位到站位前先坐一会儿。卧床休息时将头部抬高。如起床活动时头晕应立即坐下或躺下。
    （3）血压不稳定或症状加重时必须卧床休息。
    （4）尽量减少或避免引起或加重头痛的因素，保证患者有充足的睡眠。
    （5）监测血压，发现血压变化时立即与医师联系，及时给予处理。
    2.恶心、呕吐
    （1）协助患者采取坐位或侧卧位，头偏向一侧，避免呕吐物呛入呼吸道而发生窒息。保持床单位整洁，呕吐后协助患者清洁口腔。
    （2）遵医嘱使用止吐药物。
    3.高血压危象
    （1）绝对卧床休息，避免一切不良刺激，保证良好的休息环境，持续监测血压和尽快应用适合的降压药。
    （2）安抚患者，做好心理护理，严密观察患者病情变化。
    （3）遵医嘱给予药物进行降压治疗，注意监测血压，防止血压过度降低引起肾、脑或冠脉缺血。
    （4）多巡视，协助患者做好生活护理。
    （5）嘱患者定时服用降压药，保证血药浓度。
    （四）用药护理
    目前临床应用的一线降血压药可分成利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、钙拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。
    1.利尿剂 可导致水电解质紊乱，常用药物有氢氯噻嗪和氯噻酮。
    2.β受体阻滞剂 可致心动过缓，抑制心肌收缩力，增加气道阻力，诱发支气管哮喘。常用药物有美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔。
    3.ACEI类 可引起干咳、皮疹、血细胞减少、血管性水肿。常用药物是卡托普利。
    4.钙拮抗剂 可引起面红、头痛、头晕、皮肤瘙痒。常用药物有硝苯地平、维拉帕米、地尔硫革。
    5.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 不良反应少，常用药物有厄贝沙坦和氯沙坦。
    （五）健康指导
    1.保持规律的生活方式和稳定的情绪。
    2.指导患者学会观察血压，教会家属或患者正确使用血压计测量血压。选择符合计量标准的水银柱血压计或符合国际标准、检验合格的电子血压计。使用大小合适的袖带，固定体位测量血压。正确判断降压效果，及时调整用药，合理安排生活方式，提高高血压患者自我保健能力。
    3.适量运动，可以促进血液循环，降低胆固醇，促进肠蠕动，预防便秘，改善睡眠。常用的运动强度指标可用运动时最大心率达到170次／分减去年龄。
    4.指导患者熟悉降压药物的治疗效果，辨别其副作用，便于及时调整用药剂量或变更用药。为了用药安全，嘱咐患者定期复诊，在医师的指导下合理用药。
    5.预防便秘 养成每天大便的习惯，每次排便应有充分的时间。增加蔬菜、水果、高纤维食物的摄取量。必要时给予通便药物。
    6.急症处理 突发血压升高时，应全身放松，静卧休息，立即舌下含服硝苯地平10mg或其他降压药物，稍觉缓解后即到医院就诊。如出现心前区疼痛或一侧肢体麻木、无力、口角歪斜以及夜尿增多、少尿等，均应及时就诊。
    二、主要护理问题
    1.潜在并发症 与高血压危象有关。
    2.有受伤的危险 与头晕、视物模糊有关。
    3.疼痛：头痛 与应用降压药物有关。
    4.知识缺乏 与患者文化程度及特定信息来源受限有关。
    冠状动脉造影术是通过影像学方法确定冠状动脉有无病变以及为冠心病的诊治和研究提供可靠依据的介入性诊断技术。介入治疗（PCI）是利用现代高科技手段进行的一种微创性治疗，是在医学影像设备的引导下，通过特制的导管、导丝等精密器械，对体内的病灶进行诊断和局部治疗。不用切开人体组织，就可治疗许多过去无法治疗、必须外科手术治疗或内科药物治疗疗效欠佳的疾病。
    一、护理措施
    （一）术前准备
    1.向患者和家属进行冠脉造影、PCI术相关宣教，取得患者和家属的理解和配合，消除患者紧张情绪。
    2.手术前至少4小时禁止饮食；不禁水／药。
    3.术前行心电图、血常规、血型、凝血、肝肾功能、心肌血清生化标记物等检查。
    4.术前护士为患者做碘过敏试验，行试验前要详细询问患者有无药物过敏史。
    5.穿刺部位在股动脉，要进行会阴部备皮，穿刺部位在桡动脉要保持局部皮肤清洁。
    6.对于肾功能异常者术前12小时进行水化。
    7.术前给予地西泮10mg肌内注射。
    8.协助患者练习床上使用便器。
    （二）术后护理
    1.术后返回病室后嘱患者患侧肢体保持伸直，避免弯曲。同时注意观察足背动脉搏动情况、皮肤颜色及温度的变化，如发现动脉搏动消失、皮肤苍白、发凉或肢体肿胀时，应及时通知医师，进行处理。
    2.对于行桡动脉穿刺术者，应嘱其抬高患肢、减少活动，随时注意患肢皮温及有无肿胀情况。常规6小时撤除压迫器。
    3.通知医师查看患者，行床旁心电图检查，遵医嘱进行心电、血压、血氧监测，给予低流量氧气吸入2～3L／min，密切观察生命体征的变化。
    4.术后补液1000～1500ml或嘱患者多喝水，以加速造影剂代谢。
    5.观察局部伤口有无渗血、红肿、疼痛等情况。保持伤口敷料清洁、干燥，敷料污染时应及时更换。留置鞘管时，应注意鞘管周围有无渗血，常规术后4～6小时内监测活化部分凝血活酶时间测定（APTT），APTT小于50～70秒时，通知导管室医师拔除鞘管。拔除鞘管后沙袋加压包扎6小时，绷带包扎24小时。
    6.下肢股动脉伤口行封堵术或缝合术者，术后患肢制动6小时，并遵医嘱沙袋压迫6小时，12～24小时拆除绷带。
    7.持续抗凝、抗血小板治疗者，密切观察有无出血倾向，发现异常及时通知医师处理。
    8.定时巡视患者，满足患者的生理需要。
    9.做好心理护理，帮助患者消除紧张、焦虑的情绪。同时满足患者的需要，为患者创造一个安静、舒适、整洁的休养环境。
    10.饮食应以清淡、易消化、低盐、低脂半流食为主。尽量不食易胀气食品，如牛奶、甜食等。
    11.健康指导
    （1）坚持药物治疗，不可随意增减药物，如抗血小板凝集药物（阿司匹林肠溶片、氯吡格雷），β受体阻滞剂，ACEI，他汀类药物等。控制好血压、血脂、血糖，做好冠心病的二级预防。
    （2）以清淡、易消化、低盐、低脂，高纤维素饮食为主，勿暴饮暴食。
    （3）严格戒烟、限酒，起居规律，情绪稳定，劳逸结合；适当进行有氧运动，保持大便通畅。
    （4）根据气候随时增减衣物，注意保暖，预防感冒。
    （5）定期门诊随诊。
    二、主要护理问题
    1.潜在并发症：出血 与动脉伤口及使用抗凝剂有关。
    2.生活自理能力缺陷 与医疗限制有关。
    3.知识缺乏 与特定信息来源受限有关。
    人工心脏起搏是通过人工脉冲发生器（简称起搏器），用特定频率的脉冲电流，经过导线和电极刺激心脏，代替心脏的起搏点带动心脏搏动的治疗和诊断方法。主要用于治疗缓慢心律失常，也可用于治疗快速心律失常，近年选择性用于心力衰竭时改善心功能。
    一、护理措施
    1.绝对卧床1天，必须搬动时应注意平稳，避免患侧上肢外展及颈部过度牵拉。第二天伤口换药后可床上活动，如果床上活动无胸闷、心悸等不适，可下床活动。
    2.遵医嘱伤口处沙袋压迫2～4小时，同时观察伤口有无出血或感染情况。第二日协助医师完成伤口换药。
    3.起搏器工作状况的观察 根据情况进行心电监护，观察心率／心律变化。如心率低于起搏心率或出现其他异常情况，应及时通知医师处理。
    4.监测术后体温情况，遵医嘱应用抗生素3天，预防感染。
    5.术后饮食宜清淡，易消化。进食时注意保护伤口，避免污染伤口。
    6.保持大便通畅，必要时给缓泻剂或开塞露等药物，防止因用力排便发生意外。
    7.做好术前心理护理，满足术后基础护理。并做好起搏器术后注意事项的宣教。
    8.出院后定期复查，1～3个月复查1次。
    9.健康指导
    （1）教会患者自测脉搏，尤其是在安置初期及电池寿命将尽时，如有异常及时通知医师查明原因。
    （2）穿着柔软宽松的衣服，避免对伤口或起搏器造成压迫。起搏器置入处避免撞击，洗澡时勿用力揉搓。
    （3）患者应远离高压电的设备，禁止做磁共振检查。
    （4）术后逐渐恢复日常生活和工作，6个月内不抬举大于2.5kg的重物。
    （5）随身携带“心脏起搏器的识别片”诊断卡。
    （6）按时服药，定期门诊随诊，查心电图和起搏器的功能。新装起搏器患者在2个月以内，每2～3周门诊随访1次；2个月至1年内，每1～2个月随访1次，以后每2个月随访1次至起搏器电池耗尽前半年，最后半年每个月复查1次，直至更换起搏器。
    二、主要护理问题
    1.潜在并发症：感染、出血。
    2.疼痛 与手术有关。
    3.生活自理能力缺陷 与医疗限制有关。
    经皮穿刺心包留置导管引流术是近几年临床上经常采用的一种创伤小、患者易于接受的新技术。目的：检查心包积液的性质，协助诊断；引流心包积液，解除填塞症状。
    一、护理措施
    1.密切观察引流液的颜色、量、性质，准确记录每日引流量及出入量。
    2.术后保持伤口周围皮肤及敷料清洁、干燥，避免污染伤口，在严格无菌操作下，更换伤口敷料、引流袋，如有异常应及时更换，防止感染的发生。
    3.防止留置管脱出 患者可适当床上活动，但动作要轻柔，勿用力过猛，以防引流管无意脱出或移位，并做好生活护理。
    4.术后密切观察生命体征变化，颈静脉充盈度、心尖冲动的强弱。
    5.遵医嘱给予心电、血压、血氧监测，氧气吸入。如出现气急加重、心率增快、血压下降，应及时报告医师处理。如有发热，遵医嘱给予抗生素进行抗感染治疗。
    6.每班严密观察引流管是否通畅，若有堵塞等情况，及时通知医师给予相应处理。
    7.做好心理护理，讲解引流的目的及意义，缓解患者紧张情绪。
    8.如引流量连续少于10ml／d，可拔管。拔管前做好解释工作，拔管后消毒伤口，用无菌敷料覆盖。
    9.健康指导
    （1）保持伤口清洁干燥。注意休息，劳逸结合。
    （2）定期门诊随诊，如有不适及时就医。
    二、主要护理问题
    1.潜在并发症：心包填塞、感染。
    2.引流管堵塞或脱出 与引流液的性状、置管的位置及活动有关。
    感染性心内膜炎指因细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症。主要临床表现为发热、全身不适、乏力，可并发心力衰竭、动脉栓塞、心肌梗死。治疗上应用抗生素，或行人工瓣膜置换（再置）术。
    一、护理措施
    1.保持病房温度适宜，注意保暖，卧床休息，采取舒适体位，限制活动量。补充水分，鼓励患者多喝温热饮料。做好口腔护理。
    2.发热时遵医嘱抽血培养。采取降温措施：物理降温，必要时遵医嘱使用退热剂。降温后应按要求监测体温情况。
    3.遵医嘱准确、按时给予抗感染治疗。抗生素首选青霉素。
    4.密切观察生命体征，遵医嘱给予氧气吸入，心电、血压、血氧监测。
    5.观察病情，每班评估有无栓塞症状，如有意识改变、胸闷、胸痛、呼吸困难、心律失常、肢端疼痛症状，及时报告，预防并发症的发生。
    6.饮食上给予营养丰富、富含维生素及蛋白质的食物，鼓励进食，准确记录出入量。
    7.做好生活护理，满足患者生理需求。保持床单位清洁干净，及时更换潮湿被服，注意皮肤护理。
    8.做好心理护理，多与患者进行交流，缓解其紧张、恐惧心理。
    9.健康指导
    （1）严格注意休息，劳逸结合，定期到门诊随诊。
    （2）根据气候及时增减衣服，避免着凉感冒。饮食应富含营养及维生素。同时应注意个人卫生，预防感染的发生。
    （3）用药指导：告知患者出院后不要擅自停药、改药，停药、改药均应在医师指导下进行。
    二、主要护理问题
    1.潜在并发症：心力衰竭、栓塞。
   2.发热 与感染有关。
    3.活动无耐力 与心肌及心脏瓣膜受损有关。
    4.自理能力缺陷 与医疗限制、长期输液有关。
    5.焦虑 与对自身疾病不了解，担心预后有关。
    6.知识缺乏 与特定信息来源受限有关。
   


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【护理】临床护理规范——第三章消化内科护理常规

作者:王泓  日期:2014-06-15

 

    肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现包括神经和精神方面的异常，如意识障碍、行为失常和昏迷。
    一、护理措施
    1.对怀疑有肝性脑病的患者，定时检测患者的定向力、记忆力、计算力，发现有回答文不对题或意识状态改变等症状时，及时通知医师。
    2.加强安全防护，做好患者的安全管理，去除病房内一切不安全因素，如床头柜上的热水瓶、玻璃杯、刀子、剪子、皮带等，以防伤人；给患者加好床档，对于烦躁不安的患者应约束四肢；及时和患者家属联系，说明病情，让家属有心理准备，并请家属来院24小时陪伴，以免发生意外。
    3.保持患者的病室环境安静整洁，避免一切不良刺激。
    4.加强饮食护理 向患者及家属讲解蛋白质饮食与肝硬化恢复及肝性脑病发生之间的关系，患者根据病情和自身消化能力自觉控制饮食中蛋白质的量。严格控制蛋白质摄入，以高糖补充热能，待病情改善，逐步增加蛋白质供给。嘱患者多食植物蛋白，少食动物蛋白。同时密切观察患者神志，监测血氨、电解质、血气等结果。
    5.保持静脉补液通畅，供给足够的热量，以减少组织蛋白分解。遵医嘱给予降血氨药、静脉氨基酸及抗生素治疗。
    6.肝性脑病并发脑水肿甚至脑疝者要密切观察其神志、双侧瞳孔及生命体征的变化，并保证在一定时间内给予高渗液降颅内压，并注意用药后的反应。
    7.详细记录患者的护理记录及24小时液体出入量，注意监测患者的水、电解质及酸碱平衡情况。
    8.保持患者大便通畅，每日了解患者的排便情况，保持每日1次，有便秘时采取乳果糖口服，遵医嘱给予导泻或灌肠治疗，以便及时排除肠道内毒素和有害细菌；灌肠时不要使用碱性液体，可用盐水或白醋稀释灌肠通便，保持肠道内pH值在6以下，以利于铵盐的排出，以便预防肝性脑病的发生。
    9.肝性脑病处于四期——昏迷期时，按照昏迷护理常规处理。
    10.肝性脑病患者若需输血时，尽量用新鲜血液，因为库存血含氨量随库存时间增加而上升。
    11.慎用镇静药，禁用含硫、含氨药物，严禁大量放腹水，减少手术、创伤及利尿过多等，祛除医源性诱发因素。
    二、主要护理问题
    1.潜在并发症：肝性脑病 与氨中毒有关。
    2.潜在并发症：消化道出血 与食管胃底静脉曲张有关。
    3.潜在并发症：水电解质紊乱 与肝性脑病代谢失调有关。
    4.有受伤的危险 与肝性脑病致精神异常，烦躁不安有关。
    5.生活自理能力缺陷 与肝性脑病神志不清有关。
    6.有皮肤完整性受损的危险 与黄疸致皮肤瘙痒有关。
    7.知识缺乏 与缺乏预防肝性脑病发生的知识有关。
    肝硬化是一种常见的由不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展、晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症。它是严重和不可逆的肝脏疾病。此病起病时可无症状，病情逐渐发展，到后期出现两大类主要症状，即肝功能衰退和门脉高压症。此时可出现黄疸、腹水及消化道出血和肝性脑病等并发症。临床分类也以按是否出现上述症状划分为代偿期和失代偿期。
    代偿期患者可参加轻体力劳动，但要注意避免劳累、精神紧张，饮食要规律，科学搭配膳食，并定期随诊，有病情变化时及时就诊。
    下面介绍失代偿期患者的护理。
    一、护理措施
    1.肝硬化并发感染时，须绝对卧床休息，解除精神紧张。有腹水者，如呼吸困难，应取半卧位。下肢水肿严重时，可协助抬高患肢，以消退水肿。关注患者安全，防止因乏力或腹水量多而导致跌倒、碰伤。
    2.给予易消化，富于营养，含有高蛋白、低脂肪、高维生素、糖类的食物。做到定时、定量、有节制。早期可多吃豆制品、水果、新鲜蔬菜，适当进食糖类、鸡蛋、鱼类、瘦肉；当肝功能显著减退并有肝性脑病先兆时，应对蛋白质摄入适当控制，避免血氨增高；如有腹水者，应限制钠盐的摄入，提倡低盐饮食或忌盐饮食。食盐每日摄入量不超过1～1.5g，饮水量在1500ml内，严重腹水时，食盐摄入量应控制在500mg以内，水摄入量在1000ml以内；对于有静脉曲张的患者应食用高热量、高蛋白、高维生素的软饭或少渣软饭。饮食要细软，避免食入粗糙坚硬、带刺带骨的食物，烹调方式以蒸、煮、炖为宜。不宜进食过热食物以防止并发出血。
    3.肝硬化患者抵抗力低下，易并发感染，特别是水肿患者应注意预防压疮。积极预防和治疗口腔、呼吸道、泌尿道或肠道感染，以免导致昏迷。
    4.关注皮肤护理，保持床单位干燥、平整、无渣，受压局部经常给予热敷和按摩，预防压疮。避免患者搔抓皮肤，注重保持皮肤清洁卫生。
    5.对于黄疸及皮肤瘙痒的患者，应避免搔抓皮肤，定时翻身，清洁皮肤，勤换内衣；经常用温水擦洗全身，避免抓挠及使用碱性肥皂，以免抓破皮肤而感染及碱性肥皂进一步刺激皮肤。
    6.限制水和盐摄入，准确记录出入量，定期测量腹围和体重，协助医师作好腹腔穿刺的护理。
    7.经静脉补充营养。如进食量不足以维持患者的营养，可酌情由静脉输给10%的血浆以及血浆蛋白等。
    8.遵医嘱服药，忌乱用药，尤其是成分不明的中药，以免加重肝脏负担。指导患者按时、按量服药，有食管胃底静脉曲张的患者口服药应研碎服，以免碰破曲张静脉出血。
    9.乙肝后肝硬化患者若处在乙肝病毒活动期，应遵医嘱进行单位隔离。
    10.协助患者保持大便通畅，必要时可使用缓泻剂，以便及时排出肠道内的毒素和有害细菌。
    11.肝功能不全或出现肝性脑病前期症状时，不能随意使用镇静药、麻醉药。
    12.密切观察患者神志及一般状况，监测生命体征及血、尿、便常规，血电解质，肝、肾功能等指标的变化。
    13.如果患者出现心慌、烦躁不安、神志恍惚甚至昏迷，应按肝性脑病护理常规护理。
    14.如果患者出现呕血、便血或粪便、呕吐物潜血阳性，应按消化道出血护理常规护理。
    二、主要护理问题
    1.潜在并发症：消化道出血 与食管胃底静脉曲张破裂出血有关。
    2.潜在并发症：肝性脑病 与肝硬化消化道出血、严重感染、大量利尿或放腹腔积液、摄取含氮食物或饮酒、手术、用药不当等因素有关。
    3.潜在并发症：电解质紊乱 与应用利尿剂治疗腹腔积液有关。
    4.潜在并发症：感染 与营养不良、机体免疫能力减退、门-体静脉间侧支循环建立有关。
    5.营养失调：低于机体需要量 与胃肠道消化吸收功能减退、肝脏蛋白合成减少有关。
    6.腹泻 与肠黏膜水肿、肠道吸收不良等有关。
    7.生活自理能力缺陷 与营养不良或大量腹腔积液有关。
    急性胰腺炎是常见的急腹症之一，是指胰腺分泌的消化酶对胰腺及其周围组织自身消化所致的化学性炎症。临床表现为急性上腹痛、恶心、呕吐及血、尿淀粉酶增高。轻症胰腺炎以水肿为主，病情可自限，数日后即可完全恢复。重者胰腺出血坏死，易并发休克、呼吸衰竭和腹膜炎等，死亡率高。
    一、护理措施
    1.按消化内科一般护理常规处理。
    2.嘱患者卧床休息，保持睡眠及环境安静，以降低代谢率及胰腺、胃肠分泌，增加脏器血流量，促进组织修复和体力恢复，改善病情。
    3.协助患者选择舒适卧位，如弯腰、屈膝仰卧，鼓励患者翻身。因剧痛在床上辗转不宁者，要防止坠床。
    4.严密监测患者生命体征变化、尿量变化，观察神志变化。
    5.观察患者腹痛的程度和性质，轻者上腹钝痛，能耐受；重者呈绞痛、钻痛或刀割样痛，常呈持续性伴阵发性加剧。疼痛部位通常在中上腹部，如果以胰头部炎症为主，疼痛部位常在中上腹偏右；如以胰体尾炎症为主，疼痛部位常在中上腹及左上腹，并向腰背放射。疼痛在弯腰或坐起前倾时减轻。出血坏死型胰腺炎可出现全腹痛、压痛和反跳痛。可用地西泮与哌替啶肌注镇痛。一般镇痛剂多无效。吗啡不宜应用。
    6.急性期禁食、禁水，防止食物及酸性胃液进入十二指肠，刺激胰腺分泌消化酶，加重胰腺炎症。必要时进行胃肠减压，以改善胃肠过度胀气。禁食期间每天应补液2000～3000ml，以补充血容量，胃肠减压时液体量应适量增加，注意补充电解质，维持水电解质平衡。腹痛和呕吐基本消失、胰腺功能正常后，进食清淡流食，如米汤、藕粉、杏仁茶等。但禁油脂饮食。症状缓解后，可选少量优质蛋白质，每日供25g左右，以利于胰腺的修复。
    7.建立静脉通道，给予胃肠外营养，并给予抗炎、解痉镇痛、抑酸、抑制或减少胰腺分泌的治疗。
    8.监测生命体征及血清淀粉酶（正常值小于120U／L）变化，观察腹痛体征、有无恶心、呕吐、黄疸等症状，并给予对症处理。
    9.准确记录24小时出入量，包括胃肠减压引流及呕吐量，并注意观察性状。
    10.监测血糖变化，因为有些重症胰腺炎β细胞遭破坏，胰岛素分泌减少，导致少数患者出现永久性糖尿。
    11.注意患者有无抽搐，因为急性重症胰腺炎患者常伴发低钙血症。必要时给予静脉缓慢推注葡萄糖酸钙。
    12.治疗过程中应警惕有无消化道出血、休克、急性呼吸衰竭、急性肾衰竭、循环衰竭等情况，若发生上述情况，应及时对症处理。
    13.护理过程中要观察患者的心理变化，给予患者安慰和鼓励，帮助患者完成各项检查并能配合治疗。在病情许可的条件下，针对患者的情况进行卫生宣教。
    二、主要护理问题
    1.体温过高 与急性胰腺炎组织坏死或感染有关。
    2.潜在并发症：水电解质紊乱 与禁食、水及恶心、呕吐或胃肠减压有关。
    3.潜在并发症：休克 与低血压或呕吐丢失体液或消化道出血有关。
   4.潜在并发症：低血糖／高血糖 与胰腺炎破坏胰岛细胞有关。
    5.生活自理能力缺陷 与患者禁食水、发热或腹痛等导致的体质虚弱有关。
    消化性溃疡主要指胃肠道黏膜被消化液消化而造成的溃疡。溃疡的形成有各种因素，其中胃酸和胃蛋白酶分泌增多在溃疡病的发病机制中占重要地位。可发生于食管下段、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后，但以胃及十二指肠球部最为多见。溃疡病具有慢性过程，周期性发病与节律性疼痛三大特点。发病与季节、情绪波动、饮食失调等因素相关，是多发病、常见病。
    一、护理措施
    1.向患者讲解季节变化、情绪波动、饮食失调对消化性溃疡的发生、发展均有重要影响。鼓励患者应保持乐观的情绪。生活规律，劳逸结合，避免过度的精神紧张，无论在溃疡活动期还是缓解期都很重要。
    2.嘱溃疡有活动，大便潜血阳性患者卧床休息。一般溃疡病患者要求避免过度疲劳，注意劳逸结合。卧床期间做好患者的生活护理。
    3.了解患者疼痛特点，如有典型节律，可按其特点指导缓解疼痛的方法，如十二指肠溃疡系空腹痛或午夜痛，指导患者准备制酸性食物在疼痛前进食或服用抗酸药物防止疼痛的发生。
    4.烟酒是刺激溃疡发病的因素，对于嗜烟酒的患者，应积极鼓励患者戒烟、戒酒；对于不吸烟的患者，嘱其拒绝“二手烟”。
    5.定时进餐、少量多餐，使胃内经常有食物存在，起到稀释胃液，中和胃酸的作用，避免粗糙、酸辣等刺激性食物，有利于溃疡愈合。
    6.营养治疗对溃疡病是十分重要的，有营养不良的患者，应供给充足的蛋白质，进食富有营养但又易消化的食物。适量选用脂肪，可以抑制胃酸分泌，但有高脂血症的患者慎用。碳水化合物对胃酸分泌没有影响，可以放心选用。尽量少吃或不吃巧克力、咖啡和可乐类饮料及刺激性调味品，如胡椒、辣椒、咖喱等，急性期更要避免。并注意不要偏食，进食不能过快、过烫、过冷，不能暴饮暴食。
    7.嘱患者细嚼慢咽，避免急食。咀嚼可增加唾液分泌，唾液能稀释和中和胃酸，具有提高黏膜屏障的作用。
    8.溃疡患者一般不应长期服用阿司匹林类的药物，如果需要请严格遵照医嘱，并同时观察有无溃疡病的发作或加重。
    9.严格遵医嘱用药，注意用药后的反应。
    10.观察腹痛的部位与程度，大便性状，对于突发性剧烈腹痛，应注意有无穿孔并发症；大便呈柏油便或呕血说明消化道出血，均应及时报告医师。
    11.患者及家属还要观察粪便颜色，警惕溃疡出血引起的血便或黑便。
    12.同时还应注意患者有无头晕、心悸、出冷汗甚至休克等失血表现，一旦出现及时就医。
    13.在季节更换时尤其要提醒患者注意饮食规律，劳逸结合，并保持心情舒畅，以防溃疡复发。
    二、主要护理问题
    1.疼痛 与胃、十二指肠溃疡有关。
    2.潜在并发症：穿孔 与溃疡穿透胃肠壁有关。
    3.潜在并发症：消化道出血 与溃疡浸润血管有关。
    4.焦虑 与溃疡病反复发作有关。
    5.知识缺乏 与缺乏病因、防病知识有关。
    炎性肠病一般包括溃疡性结肠炎和克罗恩（Crohn）病，是原因不明的肠道炎症性疾病。溃疡性结肠炎病变主要限于结肠的黏膜，且以溃疡为主，多累及直肠和结肠远端，但可向近端扩展，以至遍及整个结肠。主要症状有腹泻、脓血便、腹痛和里急后重。病程漫长，病情轻重不一，常反复发作。克罗恩病在整个胃肠道的任何部位均可发生，但好发于回肠末端和右半结肠。以腹痛、腹泻、肠梗阻为主要症状，且有发热、营养障碍等肠外表现。病程多迁延反复，不易根治。
    一、护理措施
    1.按消化内科护理常规护理。
    2.急性发作和重症患者需卧床休息。轻型患者要求生活有规律，注意劳逸结合，可适当从事轻工作，以减轻心理压力，有利于疾病的康复。
    3.溃疡性结肠炎患者由于病程长，患者大多抑郁或焦虑，思想顾虑较重，需给予患者心理疏导，加强患者战胜疾病的信心。
    4.患者应食用质软、易消化、少纤维又富有营养的食物，保证每日摄入所需热量，避免食用刺激性食物或牛奶、乳制品。对病情严重的患者应禁食、禁水并给予胃肠外营养，使胃肠道得以充分休息以利于减轻炎症，控制症状。
    5.对于胃肠外营养的患者，应有计划地使用外周血管，必要时留置外周静脉植入的中心静脉导管（PICC），遵从PICC护理常规。并遵医嘱给予静脉高营养及必要的抗炎治疗。
    6.监测患者生命体征及体重，观察腹泻次数、性状及腹痛等症状变化。及时发现问题及时处理。持续高热按高热护理常规处理。
    7.做好患者的生活护理，尤其腹泻次数多时要做好肛周护理，便后温水清洗，避免使用碱性洗液；卫生纸要柔软，避免用力擦拭；保持肛周皮肤干燥，及时更换污染和潮湿的被服。对于有肛瘘的患者，除上述方法外，还应每晚用1:5000高锰酸钾溶液坐浴。
    8.要遵医嘱服药，尤其服用肾上腺皮质激素的阶段，不能擅自停药或更改剂量，应按时按量服用。注意观察激素的副作用，如：感染、骨质疏松等。服用激素期间注意个人卫生，避免到人多、空气不流通的地方，以免发生感染。
    9.服用柳氮磺吡啶（SASP）的患者也不能自行停药或增减剂量。SASP在肠内可分解为5-ASA，即5-氨基水杨酸和磺胺吡啶。5-ASA是SASP的有效成分，具有抑制前列腺素的作用，可减少腹泻。磺胺吡啶主要的副作用有胃肠道症状、白细胞减少、皮疹等，使用时应注意观察。饭后服用，以减少胃肠道刺激。
    10.对有些患者可以做保留灌肠治疗，如锡类散、激素等药物。若腹痛明显，可在灌肠液中加入利多卡因注射液以减轻腹痛症状。灌肠前嘱患者排净粪便，灌肠后嘱患者做膝胸位或俯卧以枕头垫高臀部15～20分钟，以保证药液充分流入肠内。灌后嘱患者尽量保留药液。灌肠每日早晚各1次或每晚1次。
    11.对于急性期患者，护士要有随时做好抢救工作的心理准备，一旦有消化道大出血及时处理。若出现肠穿孔，及时与外科联系，尽早手术治疗。
    12.注意观察患者的情绪变化，疾病迁延不愈，反复发作，易使患者灰心，甚至不配合治疗。护士要做好患者的心理护理，结合患者情况给予卫生宣教，帮助其树立战胜疾病的信心。
    二、主要护理问题
    1.腹泻 与肠内炎性变化、肠道功能紊乱和肠吸收不良有关。
    2.体温过高 与肠道炎性变化及组织破坏后毒素吸收有关。
    3.营养失调：低于机体需要量 与肠吸收不良、肠道出血，造成血清白蛋白和血红蛋白降低有关。
    4.潜在并发症：消化道出血 与溃疡浸润血管有关。
    5.潜在并发症：肠梗阻 与肠道炎症引起肠腔狭窄有关。
    6.潜在并发症：肠穿孔 与溃疡穿透肌层有关。
    7.潜在并发症：中毒性巨结肠 与炎症累及肠肌神经丛，造成肠壁张力低下有关。
    8.有感染的危险 与长期大量使用激素有关。
    9.活动无耐力 与腹泻、腹痛及营养不良有关。
    10.焦虑 与病情反复迁延不愈有关。
    上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。上消化道出血是临床常见的严重的症状。常表现为呕血和黑便。
    一、护理措施
    1.安慰患者，说明安静休息有利于止血。经常巡视病房，大出血时陪伴患者，以减轻患者的紧张情绪，使其有安全感。
    2.大出血时患者绝对卧床休息，平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅，呕血时抬高床头10°～15°，头偏向一侧，避免误吸。必要时吸氧。
    3.限制活动期间，协助患者完成日常生活活动。呕吐后应及时漱口，排便次数多者注意肛周皮肤的清洁和完整，卧床者尤其是老年人和重症患者注意防止压疮。
    4.迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，立即配血。配合医师迅速、准确的实施补充血容量、各种止血治疗及用药等抢救措施。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压来调整输液量和速度，避免因输液、输血过多、过快引起急性肺水肿。
    5.备好抢救车、负压吸引器、麻醉机、三腔两囊管等各种抢救仪器。
    6.监测生命体征，大出血时根据病情一般30分钟至1小时测量生命体征一次。观察患者有无微循环血流灌注不足的现象，如是否出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉等。必要时进行心电监护。注意保暖，必要时加盖棉被。
    7.准确记录24小时出入量，疑有休克时应留置导尿管，监测每小时尿量，并保持每小时尿量大于30ml。
    8.定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数，以了解出血是否停止。
    9.食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食，止血后1～2天渐进高热量、高维生素饮食，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流食，出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流食、软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。
    10.进一步明确是否消化道出血，需与鼻出血、吞咽血液、咯血及服用某些药物所致的黑便相鉴别。
    11.初步估计出血量。出血大于5ml时，便潜血试验可为阳性；出血达50～70ml以上时，可表现为黑便；胃内积血量达250～300ml时可引起呕血；一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状，如超过1000ml时，临床即出现急性周围循环衰竭的表现。
    12.及时清理患者的呕吐物或黑便，以减少不良刺激。随时开窗通风，保持空气清新。床单位整洁。
    13.如果需要做内镜下止血或下三腔两囊管或手术治疗，则应做好相应准备。
    二、主要护理问题
    1.潜在并发症：消化道出血 与溃疡或食管-胃底静脉曲张破裂出血有关。
    2.潜在并发症：肝性脑病 与消化道出血后氨中毒有关。
    3.恐惧 与出血有关。
    4.体液不足 与消化道大出血有关。
    5.有受伤的危险 误吸、窒息、创伤与血液反流后入气管或三腔气囊压迫气道有关。
    6.有感染的危险 与肠道内积血有关。
    7.生活自理能力缺陷 与失血后头晕、乏力、心悸有关。
    8.知识缺乏 与缺乏有关疾病病因和防治的知识有关。
    三腔二囊管是用于食管-胃底静脉破裂出血时的紧急压迫止血治疗。其外形与一般胃管相似，有三个腔，一腔是通往胃内的通道，可经此抽吸胃内容物或给药；另一腔通向食管囊，可注入空气压迫食管黏膜起到止血的作用；第三腔通向胃囊，可注入气体固定三腔二囊管，同时压迫出血的胃底静脉，起到止血的作用。两个囊即食管囊和胃囊。
    一、护理措施
    1.若患者清醒，应向患者说明置三腔二囊管的目的及方法，争取患者合作，并通知家属。
    2.准备好隔离衣、手套、测好压力的三腔二囊管、50ml注射器、绷带、滑轮、1kg左右的沙袋或替代品（如塑料包装的盐水或葡萄糖）、剪刀、石蜡油、血压计、听诊器、抢救车（备各种急救药品和用物）、心电监护仪等。
    3.插管前先让患者口服30ml石蜡油润滑口腔及食管，并用石蜡油充分润滑管路以免插管时损伤黏膜。
    4.配合医师插管，同时应立即建立静脉通道，保证足够的液体灌注，并遵医嘱给予止血药，必要时输血。
    5.协助患者取仰卧位，将头偏向一边，以免呕吐物吸入气管引起肺炎或窒息。
    6.检查好三腔二囊管无漏气且气囊均匀后依照置胃管方法测量管长度，置入55～60cm。先充胃囊（充气150～200ml，压力维持在50～70mmHg），充好后向上提，遇阻力固定再充食管囊（充气120～150ml，压力维持在35～50mmHg）。测压方法可用气囊压力表或血压计。
    7.充好后在鼻腔外缘的管壁上做标记，以防脱出时可及早发现。将三腔二囊管与患者口唇成45°持续牵引，拉力为1kg。
    8.严密监测患者生命体征，观察并记录抽吸出的胃内容物、胃肠减压量以及粪便次数、量、颜色等，以判断有无继续出血。
    9.置管期间保持鼻黏膜的清洁湿润，及时清理分泌物和结痂，并可将石蜡油滴入鼻腔，减少三腔二囊管对鼻黏膜的刺激。做好口腔护理。保持床单位清洁、干燥。定时或排便后为患者清洗臀部，预防频繁血便或局部受压引起压疮。
    10.置管期间保持胃管引流通畅，每日更换引流袋。
    11.置管期间，床旁备剪刀，如插管向外移位，应立即剪断，以防气囊压迫气管引起窒息。
    12.向患者及家属宣教三腔两囊管的重要性，以免患者自己拔出三腔管，造成窒息死亡。
    13.在放置三腔管24小时后应放气15～20分钟再注气加压，以免食管、胃底黏膜受压过久引起缺血、坏死。以后隔一段时间放一次气。放气顺序为先食管囊后胃囊；充气顺序为先胃囊后食管囊。
    14.三腔管放置48～72小时，若无活动性出血，可先抽出气囊内的气体，再继续观察12小时，在胃管内无血性内容物或粪便转黄后，可考虑拔管。拔管前先让患者口服30ml石蜡油润滑管壁，以免拔管时损伤黏膜造成再次出血。先放掉食管囊的气体，再放胃囊的气体，然后缓缓拔除三腔二囊管。拔管后仍要监测患者生命体征，观察有无再出血。
    15.对于昏迷患者可将气囊放气后，继续保留三腔管以便从胃管内注入高热量，流质饮食和药物。
    二、主要护理问题
    1.潜在并发症：猝死 与消化道大量出血有关。
    2.潜在并发症：出血性休克 与消化道大量出血有关。
    3.潜在并发症：窒息 与胃囊脱出压迫气管或血液误吸有关。
    4.有皮肤完整性受损的危险 与频繁血便，不能翻身及保留管腔有关。
    5.恐惧 与消化道大量出血有关。
    6.生活自理能力受限 与出血及三腔二囊管体位限制有关。
    肝穿刺是肝穿刺活体组织检查术的简称。患者通常要局部麻醉，运用负压吸引术肝穿刺吸引一秒穿刺技术，在B超、CT的定位和引导下经皮肤穿刺，或在腹腔镜的监视下直接穿刺。穿刺时协助患者取仰卧位，躯体右侧靠近床沿，右手屈肘置于枕后。暴露穿刺部位（取腋前线第7～8肋间或腋中线第8～9肋间为穿刺点）。嘱患者配合呼吸，当针头进入时配合屏住呼吸。穿刺后进针部位用无菌纱布加压5～10分钟，胶布固定，加以沙袋，再以多头带包扎。
    一、护理措施
    （一）术前准备
    1.向患者及患者家属做好解释工作，术前请家属签同意书。
    2.教会患者练习呼气后屏气动作，向患者说明配合穿刺的注意事项，练习送气，消除患者的恐惧和紧张以配合手术。
    3.患者进行常规的生化检查，凝血功能检测，进行血常规、血小板、胸透、腹部超声检查；若有出血倾向应先给予药物治疗。
    4.如怀疑是阿米巴肝脓肿，应先用抗阿米巴药物治疗，2～4日后再行穿刺；如怀疑细菌性肝脓肿，应先用抗生素使病变局限后再穿刺。
    5.术前嘱患者排空小便。
    （二）术后护理
    1.术后嘱患者绝对卧床24小时，卧床期间做好生活护理。
    2.密切监测生命体征，术后2小时内每半小时测1次，尤其注意血压变化。若生命体征平稳可1～2小时测1次。注意患者面色及主诉，严密监测有无出血发生。如患者脉搏细速、血压进行性下降、出冷汗、烦躁不安、面色苍白，则应立即建立静脉通道，通知医师积极抢救。
    3.术后沙袋加压6小时，腹带包扎24小时后可打开腹带，术后观察伤口敷料是否有渗血及渗液。协助患者慢慢从床上坐起，如无不适，可床旁活动。
    4.术后穿刺部位疼痛剧烈，可遵医嘱给予镇痛剂。
    5.注意有无以下并发症发生
    （1）肝脏出血。
    （2）损伤胆囊或胆管。
    （3）损伤结肠或肾脏。
    （4）胸膜或腹膜的继发感染。
    二、主要护理问题
    1.潜在并发症：出血 与肝脏穿刺有关。
    2.潜在并发症：感染 与肝脏穿刺有关。
    3.疼痛 与肝脏穿刺有关。
    4.生活自理能力缺陷 与肝脏穿刺后体位限制有关。
    纤维结肠镜检查是目前常用的消化科检查之一，主要适用于以下情况：下腹痛，腹泻，便秘，便血原因不明，X线钡剂检查无阳性发现者；钡剂造影有可疑病变不能确诊者；肠道肿物性质不明，炎性肠病需明确范围或疑有癌变者；结肠疾病的内镜治疗或术前定位者；药物治疗前后或术后随访者；某些结肠病变的追踪研究等。
    一、护理措施
    （一）术前准备
    1.向患者讲解结肠镜检查的目的、术前准备、操作过程及术后注意，解除患者的紧张情绪，取得患者的配合。
    2.术前肠道准备 术前3日开始进少渣流食，并于每晚6时服酚酞2片。术前1日禁食，并于晚6时和9时分别服50%的硫酸镁40ml和酚酞2片，并大量饮水。术日晨禁食，必要时晨6时服50%硫酸镁40ml，晨9～10时行结肠镜检查。或者服用配制好的高渗电解质溶液，如复方聚乙二醇电解质散，于检查前4小时服用，以每小时1000ml的速度服用，服用后来回走动促进排泄。若肠道准备不满意还要在术前用温开水清洁洗肠，以达到排出清水样便的目的。
    3.肠道准备期间，若患者出现入量不足或脱水等情况，可遵医嘱给予静脉补液，并向患者说明肠道准备的重要性，取得患者配合。
    4.对于年老体弱或精神紧张不能耐受者可于术前给予地西泮或丁溴东莨菪碱肌内注射。
    5.安排患者左侧卧于检查床上，脱裤子至膝部，双腿屈曲躺好。
    （二）术后护理
    1.术毕协助患者返回病室，卧床休息。
    2.部分患者会有腹胀等不适感，告诉患者此属正常现象，一段时间后可缓解。若不适难忍应通知值班医师予以对症处理。
    3.术后可恢复以前饮食，取活检或摘除息肉者要进温软流食，且注意观察粪便中有无出血。
    4.出血患者应及时给予止血治疗，并监测生命体征的变化。
    5.注意观察有无肠壁穿孔，腹膜炎或肠黏膜损伤等并发症。
    二、主要护理问题
    1.潜在并发症：低血糖 与肠道准备禁食有关。
    2.潜在并发症：肠穿孔 与肠道病变及结肠镜检查有关。
    3.潜在并发症：出血 与结肠镜检查有关。
    4.有皮肤完整性受损的危险 与肠道准备大量腹泻有关。
    5.有受伤的危险 与肠道准备大量腹泻后脱水有关。
    6.知识缺乏 与缺乏结肠镜检查相关知识来源有关。
    化疗及栓塞术护理经皮股动脉选择性肝动脉插管化疗和栓塞是治疗肝癌的有效方法。与全身化疗相比，其可提高肝内化疗药物的浓度，减轻全身反应。主要适用于以下情况：肝癌病变部位局限在一叶肝脏或只有一个病灶者；对不能手术切除的中晚期肝癌及肝癌术后复发者，可经栓塞化疗后再行手术治疗。
    一、护理措施
    （一）术前准备
    1.向患者作卫生宣教，讲明血管造影的意义、术前准备、大致操作过程、需要患者如何配合以及术后的注意事项等。让患者能够心中有数，从容地接受检查。
    2.查血常规、PT+A、肝肾功能、配血，若PT+A异常，肌内注射维生素K。
    3.碘过敏试验阴性者可做此检查。
    4.备皮 经股动脉插管者备会阴部、大腿部皮肤，经腋动脉插管者备腋部皮肤。
    5.用物准备 76%泛影葡胺，0.9%氯化钠溶液，静脉切开包，明胶海绵或其他栓塞剂，化疗药物，地西泮10mg，苯海拉明50mg，肝素，腹带，绷带，沙袋。
    6.术前指导患者练习床上排尿。术前1日给予广谱抗生素。术前禁食4小时。
    7.手术当日清晨空腹，术前15分钟肌内注射地西泮10mg。
    （二）术后护理
    1.术后患者需平卧24小时，患肢制动，穿刺部位加压包扎6小时，观察患肢足背动脉搏动是否有力、下肢皮肤温度是否温暖，并与对侧比较。
    2.穿刺处包扎应松紧适度，以进入2指为宜，并询问患者患肢有无疼痛、麻木等主诉。
    3.观察穿刺部位有无渗血，防止血肿发生。
    4.术后即刻测血压，返回病室后0.5、1、2小时各测1次血压，观察有无活动性出血造成的血压降低。
    5.术后鼓励患者饮水，利于造影剂的排出。进食困难的患者给予静脉补液。术后常规应用广谱抗生素3日。
    6.患者卧床期间若出现尿潴留，及时给予导尿。准确记录出入量，注意尿量是否维持在正常范围内。
    7.注意患者有无并发症的发生，如：肝性脑病、胆囊坏死、肺栓塞。
    8.由于肝癌患者常合并肝硬化或肝功能损害，栓塞后可能加重病情而出现腹腔积液或使原有腹腔积液增多。还应注意有无“栓塞三联征”，即发热、腹痛、恶心、呕吐，一般数日可渐缓解。
    9.观察化疗药物的毒副作用，如骨髓抑制及白细胞减少等，注意预防感染及出血。
    二、主要护理问题
    1.潜在并发症：肺栓塞 与栓子脱落有关。
    2.潜在并发症：肝性脑病 与肝功能差及插管化疗或栓塞有关。
    3.潜在并发症：出血 与经股动脉插管有关。
    4.生活自理能力缺陷 与插管术后绝对卧床有关。
    5.知识缺乏 与缺乏插管化疗及栓塞相关知识有关。
   


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【护理】临床护理规范——第四章肾内科护理常规

作者:王泓  日期:2014-06-15

 

    肾病综合征指肾小球弥漫性损害所引起的一组临床症状和体征，其主要临床特点为“三高一低”，即高度蛋白尿（35g／24h）、高度水肿、高血脂及低血浆蛋白（＜30g／L）。
    一、护理措施
    （一）一般护理
    1.评估患者病情及患者对疾病了解程度和知识需求。
    2.保持环境温度、湿度适宜。
    3.给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食。
    4.给患者讲解有关疾病、药物、治疗知识，并给予心理支持。
    （二）水肿的护理
    1.保持皮肤清洁，防止局部皮肤破溃，水肿严重部位予以抬高，利于回流。
    2.水肿严重或伴胸腔积液者应卧床休息，并每日测量腹围、足围。水肿消退后可室内活动，整个治疗过程中应避免剧烈活动。
    3.遵医嘱限制入量，并严格记录出入量。每日监测体重。
    4.应用利尿剂患者，应注意观察用药效果及电解质水平。
    5.加强安全相关宣教，防止跌倒。
    （三）预防感染的护理
    1.应用激素治疗期间，注意观察药物副作用并给予及时有效的处理。
    2.加强皮肤、口腔护理。
    3.减少控制探视人数，病室内注意定时开窗通风。
    （四）预防血栓的护理
    1.急性期应卧床休息，减少活动，防止栓子脱落，做好生活护理。
    2.注意观察生命体征变化，有无肺栓塞、咯血、喘憋及心肌梗死、脑梗发生。
    3.使用抗凝药的患者需注意观察全身有无出血倾向。
    （五）健康指导
    1.避免过劳，劳逸结合，合理饮食。
    2.出院后应用激素患者仍需按时、按量服药，不得随意减量或停药，避免使用肾毒性药物。
    3.指导患者预防各种感染的发生。
    4.定期门诊复查。
    二、主要护理问题
    1.体液过多 与血浆胶体渗透压降低、水钠潴留有关。
    2.有皮肤完整性受损危险 与水肿有关。
    3.有感染的危险 与蛋白质流失、营养不良、使用激素免疫抑制剂治疗有关。
    4.营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白尿及食欲减退有关。
    5.知识缺乏 与不了解疾病的相关知识、自我护理、用药注意事项有关。
    肾活检术是肾脏疾病检查中一项重要的辅助诊断方法，是通过光学显微镜、荧光显微镜和电子显微镜检查肾活组织标本。它主要用于了解各种原发性肾脏疾病和继发于全身性疾病的肾脏损害的形态学和免疫学改变，建立诊断观察药物疗效，判断预后。
    一、护理措施
    （一）术前准备
    1.向患者说明肾穿刺的必要性、安全性，讲解手术的简要过程。
    2.教会患者配合医师进行吸气、呼气、屏气锻炼及卧床排尿。
    3.术前1日患者需沐浴，尤其是背部及肾区皮肤的清洁；如患者不便，应协助清洗。
    4.注意休息，控制血压。
    5.术前排空膀胱、测血压。
    （二）术后护理
    1.患者需绝对卧床24小时，平卧位12小时，如无肉眼血尿、持续性腰痛、腹痛、脐周痛，12小时后可翻身。
    2.监测生命体征 术后每半小时监测血压、心率、呼吸1次，血压波动大或血压降低，应给予对症处理，注意观察有无脉搏细数、大汗等出血性休克的表现。2小时后如生命体征平稳可改为每小时监测一次生命体征。
    3.术后嘱患者适量多饮水，以利于血凝块排出，防止出血所致尿路梗阻，观察小便颜色。
    4.注意观察穿刺局部伤口敷料有无渗血。
    5.卧床期间进食易消化饮食，防止腹胀及消化不良。
    6.经常巡视患者。对患者进行生活护理，满足患者的基本生活需要，减少患者躯体活动。
    7.倾听患者主诉。如患者主诉剧烈腰痛，应及时告知医师。
    8.术后24小时后如病情平稳即可下床活动。起床应排空大小便，缓慢起床，避免腰部剧烈活动。
    9.肾活检后第三日复查B超，观察肾周有无血肿。
    二、主要护理问题
    1.潜在并发症：出血、感染。
    2.部分生活自理能力缺陷 与肾活检有关。
    3.疼痛 与肾穿刺及术后被动体位有关。
    腹膜透析是利用腹膜作为半透膜向腹腔内注入透析液，借助膜两侧毛细血管内血浆及腹腔内透析液的溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散和渗透的原理，清除机体内的代谢废物和多余的水分。代谢废物和水分随透析液排出体外，同时透析液可以补充人体所需要的物质，这个过程反复进行，则可达到清除毒素、脱水、纠正酸中毒和电解质紊乱的目的。
    一、护理措施
    （一）置管术前准备
    1.心理护理 向患者解释透析目的、位置、手术方式、手术过程，以取得合作。
    2.皮肤准备 术前一日让患者洗澡，不能自理的患者由护士协助清洁皮肤。多毛者可备皮。
    3.术前尽量排空肠腔，膀胱，避免手术误伤。
    4.备齐用物（碘附帽、腹带、腹透液加热至37℃）。
    （二）腹透置管术后护理
    1.卧床24小时，置管后2周内腹带包扎，禁止做增加腹压的动作。
    2.术后第1天、第7天1.5% 1000ml腹透液三组冲洗腹腔，检查管路是否通畅，冲出残留血块（或当日台上冲）。第1天冲洗后留取腹膜透析液标本。
    3.分别在术后第1天、3天、7天、14天换药，观察伤口有无渗血、渗液。
    4.术后14天拆线（糖尿病患者时间稍长）。
    5.术后第3天腹透置管处留取咽拭子培养，根据患者情况遵医嘱再留取咽拭子培养。
    6.每天检查敷料情况，伤口情况及导管固定情况。
    7.导管妥善固定，禁止提拉，防止出血。
    8.一周后开始做有关正规腹透的宣教，包括方式，要点，饮食等。
    9.3周后可擦洗全身，3个月后可保护性淋浴，6个月后可直接淋浴，洗浴后应及时更换敷料。
    （三）常规腹透患者
    1.严格无菌操作规程，正规操作，严格记录腹透超滤量及时间。
    2.每日换药（按要求），注意管路情况，管道连接情况。
    3.患者房间每日紫外线消毒两次，每次40分钟。
    4.按要求为患者行腹膜平衡试验（PET）、透析充分性（KT／V）测定。
    5.保持大便通畅，每日2～3次。
    6.给予易消化、高热量、高维生素、优质蛋白质饮食。对于水肿和高血压患者应限制水和钠的摄入。
    （四）并发症的护理
    1.注意患者有无腹痛，腹胀等不适，注意腹透液的清亮度，排出液的性状、颜色，有无絮状沉淀。及时留取腹透标本，应用抗生素。
    2.密切观察患者有无出液不畅等情况，检查管路有无打折、堵塞、漂浮。有其他异常情况时，通知医师，必要时按“腹透异常问题处理办法“执行。
    3.注意观察导管出口处是否有感染，如有红、肿、热、分泌物，及时留取分泌物培养。
    （五）健康指导
    居家行腹透治疗期间，嘱患者定期到门诊复诊，并遵照腹透培训内容进行自我照护。
    二、主要护理问题
    1.潜在的并发症：感染。
    2.知识缺乏 与患者缺乏对腹透相关知识的了解有关。
    动静脉内瘘是医师采用显微外科手术将患者邻近的动静脉吻合起来，是终末期肾脏疾病患者维持性血液透析的血流通道。维持性血液透析是终末期肾脏疾病患者主要的替代疗法。慢性血液透析仍以桡动脉、静脉（A-V）内瘘为主要通路。
    一、护理措施
    （一）术前护理
    1.做好解释工作，使患者了解手术的意义，部位、并发症及术后自我护理。
    2.保护手术侧肢体的血管，不在此侧做血管穿刺、测量血压。
    3.清洁手术部位。
    （二）术后护理
    1.观察手术部位有无渗血，并及时更换敷料。
    2.观察术侧肢体末端的颜色、温度、有无感觉异常。
    3.密切观察患者生命体征，重视患者主诉，注意有无心力衰竭的发生。
    4.观察体温，伤口局部有无红肿及脓性分泌物。术后第3天、第7天换药，两周拆线。
    5.每日观察内瘘是否通畅，听诊手术部位有无血管杂音，触摸血管有无震颤，如有异常及时处理。
    6.术后抬高内瘘侧肢体至30°，卧位，以利静脉血回流，减轻肢体肿胀，禁止局部受压或包扎过紧，禁止局部测量血压、输液、抽血等。
    7.术后48～72小时后指导患者进行术侧握力锻炼，每次10分钟以促进A-V瘘的成熟，注意用力适度。
    8.为减少A-V瘘处血栓形成的可能，嘱患者患侧衣袖宽松，休息或日常活动中尽量避免患侧受压或受束。
    9.血透完毕，根据患者情况，在穿刺点用弹性胶带适度、适时压迫。
    10.如遇A-V瘘处已形成假性动脉瘤，嘱患者予以松紧适度的护腕保护。
    二、主要护理问题
    1.潜在并发症：出血、血栓、高输出量的心力衰竭。
    2.知识缺乏 与不了解A-V瘘自我护理的相关知识有关。
    永久颈内静脉置管是以一种带cuff（涤纶套）的双腔导管作为透析通路，由硅胶或聚氨基甲酸酯等制成，质地柔软、光滑，通常置于颈内静脉或锁骨下静脉，cuff置于皮下，与皮下组织黏合牢固，使导管不易脱出，而且可以有效地防止皮下隧道感染，使导管留置时间延长。
    一、护理措施
    （一）一般护理
    1.插管及透析间期严格执行无菌操作技术。
    2.随时保证导管周围清洁、干燥，每周定时换药两次。
    3.保持无菌敷料完好覆盖于出口处及外露部分的导管，保持导管部位的敷料干燥，减少感染机会。
    4.透析导管只用于透析治疗，不可使用于输液或其他治疗。
    5.加强卫生安全宣教，给患者解释保持透析导管无菌的重要性，注意管路的自我保护，指导患者保持敷料清洁和干燥，活动时及穿衣时注意保护管路防止被刮蹭或脱出。建议患者不要淋浴，洗澡时注意保护敷料，不要淋湿。禁止游泳。
    6.插管后妥善固定导管，注意有无脱出现象，防止意外拔管。
   7.观察患者体温变化，定期查血象。
    8.注意管路通畅情况，及时发现是否有血栓形成。
    （二）留置导管期间并发症
    1.导管堵塞 主要与导管内血栓形成有关，严禁强行冲管。并密切观察有无相关栓塞的并发症。
    2.导管相关性感染 局部有污染时（渗血、渗液、出汗多时）及时换药。
    （三）封管的护理
    1.物品准备 空针、生理盐水20ml、无菌手套、治疗巾、方纱布、肝素钠12 500U、肝素帽、无菌治疗巾。
    2.方法
    （1）两端用空针抽出原有封管液，直至引出血液（2ml）。
    （2）用生理盐水冲入中心静脉，每管10ml。
    （3）肝素钠2ml+生理盐水2ml、动脉端1.2ml、静脉端1.3ml（精准注入）。
    （4）操作过程中注意无菌操作。
    （5）整个操作过程应戴无菌手套完成，并使用无菌治疗巾。
    二、主要护理问题
    1.知识缺乏 与缺乏管路自我护理相关知识有关。
    2.潜在并发症：血栓、感染。
    慢性肾小球肾炎（CGN）是一种病程迁延，病变进展缓慢，最终发展成为肾功能不全的一组肾小球疾病。临床以水肿、高血压、蛋白尿、血尿及肾功能下降为基本表现。
    一、护理措施
    1.评估患者情况，向患者介绍慢性肾小球肾炎的基本知识及常见诱发因素。
    2.如患者无明显水肿、高血压，血尿和蛋白尿不严重，无肾功能不全的表现，可自理生活，甚至可从事轻微劳动，但切忌劳累。有明显高血压、水肿或短期内有肾功能减退者，应限制食盐的摄入，摄入量为2～3g／d。
    3.盐、蛋白质和水分的供给应视水肿、高血压和肾功能情况而定，一般给予低盐、低脂、低蛋白、富含维生素饮食。
    4.保持房间空气新鲜，防止上呼吸道感染。注意休息，避免过于劳累。
    5.准确记录出入量。对水肿明显的患者，应用利尿剂后，不仅要注意尿量及水肿消退情况，还应注意血钾的变化，以防出现高血钾或低血钾。
    6.高血压患者每日监测患者血压变化，严格遵医嘱服用降压药，将血压控制在相对平稳的范围内。同时保持排便通畅。
    7.应用肾上腺皮质激素的患者应严格遵医嘱服药，不得自行停药、减药，以免引起反跳，并注意激素的副作用，如兴奋、失眠、脱发、骨质疏松等，注意预防感染。
    8.应用免疫抑制剂的患者，注意有无恶心、呕吐、骨髓抑制、脱发、出血性膀胱炎、肝脏损害等副作用。禁用对肾脏有毒性的药物，以防加重对肾脏的损害。
    9.健康指导
    （1）对育龄期的女患者，要告知妊娠对慢性肾炎的影响。请其慎重妊娠。
    （2）根据患者不同情况做好饮食指导。
    （3）预防感染，控制血压，减少和避免可以导致肾功能恶化的因素。
    （4）指导患者合理按时用药，了解药物毒副作用。
    （5）定期复诊。
    二、主要护理问题
    1.体液过多 与肾小球滤过率下降，导致水钠潴留有关。
    2.营养失调：低于机体需要量 与食欲差，摄入少，尿蛋白质丢失增多有关。
    3.有感染的危险 与丢失蛋白，抵抗力下降有关。
    4.潜在并发症：慢性肾衰竭。
    急性肾衰竭（ARF）是指数小时至数周内发生的肾功能急剧恶化，引起急性少尿或无尿，氮质代谢产物在体内潴留，从而产生一系列临床症状，常发生水、电解质及酸碱平衡紊乱，并由之引发循环、呼吸、消化、内分泌、代谢等功能变化的临床综合征。全病程分为少尿期、多尿期及恢复期。
    一、护理措施
    1.做好患者心理护理，护士应以关心安慰患者为主，以减轻患者的不安情绪和恐惧感。
    2.少尿期应绝对卧床，以减轻肾脏负担，直至症状消失。注意肢体功能锻炼。
    3.保持温度、湿度适宜。注意病室环境，定时开窗通风保证空气清洁。
    4.避免与易感人群接触。
    5.准确记录24小时出入量，每日测体重。少尿期应严格控制入水量，每小时测量尿量，每日进水量应约为前1日排出量加500ml。
    6.饮食护理应适当补充营养，原则上应进食低钾（少尿期）、低钠、高热量、高维生素食物及适量的蛋白质。尿少时应限制含钾食物。多尿期观察注意观察血钾、血钠的变化及血压的变化，注意补充营养。
    7.监测电解质、酸碱平衡、肌酐、尿素氮等。
    8.监测生命体征，尤其注意血压变化，如出现高血压应及时采取措施。
    9.做好血液透析、血液滤过、腹膜透析的准备。
    10.遵医嘱给予利尿剂、脱水剂。注意大剂量静脉注射利尿剂，如呋塞米可产生耳鸣、面红等副作用，注射速度不宜过快，并注意观察用药效果。
    11.做好口腔及皮肤护理，积极预防、控制感染。
    12.健康指导
    （1）指导患者积极治疗原发病。
    （2）增加抵抗力，减少感染的发生。
    （3）避免使用伤害肾脏的食物、药物。
    二、主要护理问题
    1.排尿异常 与疾病有关。
    2.体液过多 与肾脏不能排出足够液体和电解质有关。
    3.潜在并发症：心排血量减少。
    4.营养失调：低于机体需要量 与厌食、食欲减退、恶心、呕吐有关。
    5.有受伤危险 与血小板减少、贫血有关。
    6.有感染的危险 与中心静脉插管、营养状态差引起的衰弱状态、免疫力降低有关。
    7.知识缺乏 与不了解用药及预后有关。
    慢性肾衰竭（CRF）是由各种原因造成的慢性进行性肾实质不可逆损害以尿毒素潴留水电解质紊乱肾性贫血和钙磷代谢紊乱等为主要表现的一组综合征。慢性肾衰竭是肾功能不全的严重阶段。
    一、护理措施
    1.注意休息与适量活动相结合，改善活动耐力。对长期卧床患者，应避免发生静脉血栓或肌肉萎缩。
    2.合理膳食，未行透析者应维持足够营养，采用优质低蛋白饮食，饮食宜以清淡，易消化膳食为主，满足机体的需要。行透析治疗者原则上不必限制蛋白质的摄入。含钾食物应根据体内血钾水平调节，并避免含磷高的食物。
    3.严密观察病情动态变化，加强对生命体征的监测。注意是否有并发症发生。
    4.准确记录患者24小时出入量，指导患者限制水的摄入，每日测量体重。对于无水肿和无少尿者应补充足够水分，保证每日尿量在1500ml以上。
    5.遵医嘱使用利尿剂，并注意观察用药效果。
    6.预防感染 慢性肾衰竭患者多见呼吸道和尿路感染，其次是皮肤和消化道感染。应注意保暖和室内清洁消毒，减少探视，避免与呼吸道感染者接触。保持皮肤清洁，加强口腔护理，督促患者餐后漱口。
    7.皮肤瘙痒明显者，可用温水擦洗，必要时可涂止痒霜。切忌用手搔伤皮肤。
    8.督促患者按时服用降压药，并注意观察用药效果。每日监测血压1～2次。
    9.给予心理支持，增强治疗信心，积极给患者讲解有关知识及日常生活注意事项，帮助患者尽快适应透析生活方式。
    10.如患者出现白细胞及血小板减少，及时给予保护性隔离和其他预防感染的措施，并注意患者出血倾向，防止跌倒。
    11.贫血患者，遵医嘱注射促红细胞生成素，给予患者相关安全宣教，严重贫血者适当减少活动。
    12.已行血液透析的患者，透析结束返回病室后，应测量血压，注意观察各类透析通路止血及固定情况，并记录超滤量。
    13.注意患者意识变化，观察有无尿毒症脑病或透析失衡的出现，如患者出现烦躁、抽搐时防止舌咬伤及坠床发生，加用床档及适当约束患者，以免发生危险。
    14.健康指导
    （1）定期复诊。
    （2）劳逸结合，根据肾功能合理安排饮食。
    （3）预防继发感染。
    （4）按时、合理的用药，注意观察药物的毒副作用。
    （5）根据不同透析方式，给予患者相关指导。
    二、主要护理问题
    1.体液过多 与盐摄入量过多、液体摄入量过多有关。
    2.潜在并发症：心排血量减少。
    3.感染 与白细胞减少导致机体免疫力下降有关。
    4.有受伤危险 与血压高或肾陛骨病有关。
    5.有皮肤完整性受损危险 与晚期肾病引起的水肿有关。
    6.知识缺乏 与对疾病过程不熟悉、信息不足有关。
   


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【护理】临床护理规范——第五章血液内科护理常规

作者:王泓  日期:2014-06-15

 

    淋巴瘤是淋巴细胞和（或）组织细胞恶性增殖性疾病。根据病理组织学的不同，可分为霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤。淋巴瘤的病因不详，遗传、病毒、环境等共同组成了致病因素。临床表现可分为淋巴结受累和结外组织和器官受累。全身表现为发热、盗汗及体重下降。淋巴结受累主要表现为淋巴结肿大，包括浅表淋巴结肿大和深部淋巴结肿大，肝脾大常见。一般常见于颈部、腋下、腹股沟及纵隔淋巴结肿大。
    一、护理措施
    1.患者可以活动，适当休息，严重贫血、出血、感染者应卧床休息。
    2.给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化、无刺激性饮食，并补充足量水分，勿食带刺及坚硬的食物。
    3.保持病室环境清洁、舒适，每日通风换气2次，每次30分钟。
    4.保持口腔、皮肤的清洁，进食后使用氯己定漱口水漱口，定期沐浴，更换内衣。
    5.保持排便通畅，便后用1: 5000高锰酸钾溶液坐浴。
    6.观察有无出血倾向，若发生剧烈头痛、呕血、便血等及时报告医师，做好急救准备。
    7.对于纵隔受累或有肿瘤压迫症状的患者，给予半卧位，高流量氧气吸入，备好气管切开包。
    8.健康指导
    （1）遵医嘱定期化疗，按时进行门诊复查、随诊。
    （2）预防感染，少去公共场所，外出戴口罩。注意个人卫生及饮食卫生。
    （3）加强营养，进食高蛋白、高维生素饮食，多食粗纤维食物，多饮水，定时排便。
    （4）注意休息，生活有规律，避免过度劳累。
    （5）学会观察病情变化，如出现发热、皮肤有出血点、淋巴结肿大等及时就诊。
    二、主要护理问题
    1.潜在并发症
    （1）出血 与化疗后骨髓抑制有关。
    （2）高尿酸血症 与化疗副作用有关。
    （3）窒息 与肿瘤压迫气管有关。
    2.有感染的危险 与化疗后骨髓抑制有关。
    3.体温过高 与感染有关。
    4.黏膜完整性受损 与化疗副作用有关。
    白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性血液系统疾病。其特点是克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。白血病的病因尚不清楚，可能与病毒感染、电离辐射、化学因素、遗传因素有关。急性白血病起病急，临床主要表现为感染、出血、贫血及髓外组织器官的白血病细胞浸润。
    一、护理措施
    1.患者应卧床休息。给予心理支持，使患者保持心情、精神愉快。
    2.给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的清淡饮食。
    3.保持口腔清洁，进食后使用氯己定漱口水含漱，清除口腔内食物残渣，预防口腔黏膜溃疡。若化疗后出现口腔炎，每日口腔护理2次，局部外涂口腔溃疡散。
    4.保持排便通畅，便后使用1: 5000高锰酸钾溶液坐浴，预防肛裂及肛周感染。
    5.监测体温，注意观察有无口腔溃疡、咽部及肺部感染的体征。
    6.病室保持清洁，空气新鲜，每日通风换气2次，并限制探视人员。
    7.探视人员应戴口罩。
    8.观察有无出血倾向，如皮肤有无出血点、瘀斑，有无尿血、呕血、便血及颅内出血的表现。
    9.化疗时观察药物的毒副作用，静脉输注时，观察药物有无外渗，保护外周静脉。
    10.健康指导
    （1）遵医嘱按时门诊复诊，按时化疗，监测血象变化。
    （2）预防感染，外出时戴口罩，避免去人多的公共场所。注意口腔、皮肤、肛周的清洁。
    （3）合理饮食，饮食应营养均衡、易消化、无刺激性，禁食生冷、不洁食物，预防胃肠道感染。
    （4）适当活动，避免过度劳累，生活有规律。
    （5）出现发热、出血等症状及时就诊。
    二、主要护理问题
    1.有感染的危险 与化疗后骨髓抑制有关。
    2.潜在的并发症：出血 与化疗后骨髓抑制有关。
    3.体温过高 与感染有关。
    4.黏膜完整性受损 与化疗副作用有关。
    5.知识缺乏 与缺乏急性白血病的相关知识有关。
    过敏性紫癜是一组由不同病因引起的血管性紫癜。由于机体对某些物质发生变态反应，因而在血管内出现IgA的沉积，引起小动脉、小静脉以及毛细血管通透性增加而导致出血。过敏性紫癜是临床常见的出血性疾病，累及皮肤和黏膜最多见，但也可发生于胃肠道、关节和肾脏。本病多为自限性疾病，也可反复发作或累及肾脏而经久不愈。大多数病例找不到明确的病因，明确的过敏原较难确定。可能与感染（病毒、细菌）、食物因素、抗生素、预防接种等因素有关。临床表现以对称性皮肤紫癜、关节痛、腹痛和黑便、血尿为特征。
    一、护理措施
    1.病室环境清洁，温度、湿度适宜，空气新鲜。
    2.避免接触反应原及相关刺激因素，活动时注意安全，避免意外伤害。
    3.避免食用可疑的致敏食品，有消化道出血时，遵医嘱给予冷流食或禁食。
    4.密切观察有无新鲜出血点、瘀斑、腹部症状，有无消化道出血、血尿、尿量改变等。
    5.遵医嘱按时服药，使用肾上腺皮质激素时给予指导。
    6.进低盐、低脂饮食。
    7.监测血压变化。
    8.不可擅自停药及减量，应遵医嘱逐渐减量。
    9.应用免疫抑制剂时，要预防感染和出血等并发症，监测血象变化。
    10.健康指导
    （1）居住环境保持清洁，空气清新，阳光充足，温度、湿度适宜，远离过敏原，避免感染。
    （2）定期随诊、复查。
    （3）长期服用肾上腺皮质激素，应遵医嘱逐渐减量，不可擅自减量、停药。
    （4）注意饮食卫生，禁食生冷及不洁食物。
    二、主要护理问题
    1.疼痛：腹痛、关节痛 与疾病本身有关。
    2.潜在并发症：出血、肾炎、肠套叠。
    3.皮肤黏膜完整性受损 与疾病累及黏膜有关。
    4.躯体移动障碍 与疾病累及关节有关。
    5.知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关。
    弥散性血管内凝血（DIC）不是一种独立的疾病，而是一种在多种疾病发展过程中的病理状态，是由于致病因素激活凝血系统，超过了体内天然抗凝机制的约能力，促发了微小血管内广泛性纤维蛋白沉着（弥散性微血栓形成），导致的器官血流灌注障碍、功能衰竭，继而消耗性降低多种凝血因子及血小板，继发纤溶亢进，造成全身出血、栓塞、微循环衰竭的临床症状。DIC最常见的原因为感染性疾病、恶性肿瘤、严重创伤和组织损伤、烧伤毒蛇咬伤或某些药物中毒、病理产科及全身各系统疾病。DIC常见的临床表现有出血倾向、休克、血栓引起的器官功能障碍和血管病性溶血等。
    一、护理措施
    1.卧床休息，避免身体受伤和外伤。
    2.病室环境清洁、舒适，温度、湿度适宜。
    3.饮食宜营养均衡，易消化，无刺激性。消化道出血时应禁食。
    4.保持口腔清洁，每日口腔护理2次，观察口腔黏膜的改变。
    5.避免肌内、皮下注射，各种穿刺后，穿刺局部加压止血并延长按压时间。
    6.注意观察各脏器有无出血征象，监测生命体征，记录出入量。
    7.遵医嘱准确给予抗凝剂、止血药、凝血因子、血小板等。
    8.严密观察用药后药物作用和副作用。
    二、主要护理问题
    1.潜在并发症：出血 与凝血因子被消耗有关。
    2.气体交换受损 与血液凝固、血红蛋白含量降低有关。
    3.外周组织灌注不足 与小血栓形成血容量减少有关。
    4.组织完整性受损 与皮下出血、黏膜出血有关。
    5.知识缺乏 与缺乏疾病相关的知识有关。
    骨髓增生异常综合征（MDS）是一种源于造血干／祖细胞的克隆性疾病，常同时或先后累及红细胞、白细胞及巨核细胞系造血祖细胞，引起周围血红细胞、粒细胞及血小板减少。MDS病因尚不明了，目前认为DNA病毒、体细胞基因突变、遗传、电离辐射或环境污染为启动因素，导致骨髓造血干细胞增殖分化异常，造血细胞发生形态、结构、功能和细胞遗传学的变化，而形成病态造血。临床表现以贫血为主，可合并感染和出血倾向。部分患者最后发展为急性白血病。
    一、护理措施
    1.根据病情评估患者活动能力。嘱患者适当休息，注意活动中体力变化，加强保护，避免意外伤害。病情危重者卧床休息。
    2.遵医嘱给予营养丰富、易消化的饮食，避免刺激性强、过硬、带刺的食物。
    3.给予患者及家属心理支持，对需隐瞒病情的患者应遵守保护性医疗制度，对于危重或终末期患者家属，应给予特别的关怀，在不影响治疗及病情的情况下安排好探视。
    4.保持病室清洁，空气新鲜，每日通风换气2次。限制探视人员，探视、接触患者时戴口罩。
    5.注意个人卫生，定期沐浴、更换内衣。保持口腔清洁，进食后使用氯己定漱口水含漱。保持肛周皮肤清洁，便后使用1: 5000高锰酸钾溶液坐浴。
    6.观察用药后的反应，如维A酸可引起黏膜干燥、口唇炎、皮肤瘙痒、肝脏损害；干扰素可引起发热等。转变为白血病的患者化疗的用药护理见“白血病护理”。
    7.患者通常表现出悲观、焦虑，甚至绝望、恐惧，应给予心理支持和关怀，帮助患者建立积极的情绪，增强治疗疾病的信心。
    8.健康指导
    （1）注意个人卫生，避免感冒，预防各种感染。
    （2）饮食要营养均衡，易消化，无刺激性。
    （3）遵医嘱服用药物。
    （4）按时门诊复诊，监测血象变化。
    二、主要护理问题
    1.有感染的危险 与原发疾病有关。
    2.潜在并发症：出血 与原发疾病有关。
    3.焦虑 与疾病预后不良有关。
    4.活动无耐力 与血红蛋白低有关。
    多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是单克隆浆细胞在骨髓内异常增生产生单克隆免疫球蛋白，并导致多发性溶骨性损害的一种最常见的浆细胞病；主要症状有骨痛、骨折、贫血、高血钙、肾脏损害及易感染等。
    一、护理措施
    1.卧床休息，适当活动，勿用力过猛，避免发生病理性骨折。
    2.已有胸、腰椎受累者应卧硬板床，戴护腰等，协助患者活动时顺应患者的自主活动方向；卧床患者应轴线翻身。
    3.给予中重度贫血患者预防跌倒的健康指导，告知改变体位要缓慢。
   4.保持病室内空气清新，每日开窗通风2次。
    5.注意个人卫生，进食后漱口，便后坐浴。保持大便通畅，避免因为便秘导致肛裂诱发感染。减少探视人次，患者应戴口罩。
    6.规律进食，多进食营养均衡、多纤维及含铁丰富的食物，适当补充B族维生素。
    7.保证足够的饮水量，每日2000ml，预防肾小管堵塞。记录24小时出入量。
    8.健康指导
    （1）适当活动，动作不宜过猛，防止磕碰、滑倒受伤，做好自我保护。
    （2）遵医嘱按时服药，定期门诊复诊。
    （3）预防感染，避免去公共场所。
    （4）保持个人卫生和饮食卫生。
    （5）出现病情变化等情况及时就诊。
    二、主要护理问题
    1.疼痛 与骨髓瘤浸润有关。
    2.躯体移动障碍 与骨髓瘤浸润有关。
    3.潜在并发症：出血、感染 与化疗后骨髓抑制有关。
    缺铁性贫血（iron deficiency anemia）是体内贮存铁缺乏，影响血红蛋白合成所引起的贫血。主要表现为面色苍白、乏力。实验室检查为小细胞性贫血。
    一、护理措施
    1.遵医嘱给予患者补铁治疗，口服补铁者应告知餐后服用，不可用茶水送服。服药期间若出现胃部不适，及时告知医护人员。
    2.嘱患者食用含铁丰富的食物，如红色肉类、动物肝脏、血豆腐、蛋黄、海带、绿色蔬菜等。
    3.给予患者健康指导，改善不良饮食习惯，纠正偏食。
    4.给予中重度贫血患者预防跌倒的健康指导，告知改变体位要缓慢。
    5.告知女性贫血患者不要化妆，如涂口红、腮红、染指甲等，不利于病情观察。
    6.健康指导
    （1）遵医嘱服药，定期复查。
    （2）适当补充含铁丰富的食物。
    （3）贫血纠正前不要参加剧烈活动。
    二、主要护理问题
    1.营养失调 与铁缺乏有关。
    2.有受伤的危险 与贫血有关。
    溶血性贫血是指红细胞的寿命缩短，破坏增加，骨髓造血功能代偿增生不足以补偿红细胞的耗损所引起的一组贫血。溶血性贫血的临床表现与溶血的缓急、程度有关，分为急性溶血性贫血和慢性溶血性贫血。急性溶血性贫血起病急骤、可突发寒战、高热、面色苍白、腰酸背痛、气促、乏力、烦躁，亦可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状。慢性溶血性贫血起病较缓慢，除乏力、苍白、气促、头晕等症状、体征外，可有不同程度的黄疸、肝脾大，胆结石为较多见的并发症，可发生阻塞性黄疸。
    一、护理措施
    1.注意睡眠和休息，指导患者在溶血发作期减少活动或卧床休息。
    2.给予高蛋白、高维生素饮食，忌食酸性食物或酸性药物。避免异体蛋白的摄入，禁食辛辣油腻食物。
    3.记录24小时出入量，观察尿量及尿色有无改变。
    4.密切观察患者贫血进展程度，有无皮肤黏膜黄疸、血红蛋白尿、肝脾大等表现。
    5.倾听患者的主诉，发现患者出现头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、寒战、高热等表现，及时报告医师。
    6.输血时，严密观察黄疸、贫血、尿色，观察患者不良反应，测量生命体征，出现异常应立即向医师报告。
    7.在使用皮质激素治疗过程中，观察药物引起的副作用，观察有无上消化道出血征象。
    8.注意皮肤清洁及护理，定期用温水擦浴。
    9.给予心理支持，使患者保持精神愉快。
    10.讲解疾病的相关知识，不可食用蚕豆及氧化性药物如伯氨喹、磺胺类、镇痛药等，以防诱发本病。
    11.健康指导
    （1）给患者讲解疾病的有关知识，做到主动预防，减少发作。
    （2）指导患者学会自我护理，如观察巩膜有无黄染及尿色加深，出现尿色改变，有血尿时及时去医院检查就诊。
    （3）注意饮食调理，给予高蛋白、高维生素饮食。
    （4）指导患者根据贫血程度安排活动量，以不出现心悸、气短、过度乏力为标准。
    （5）保持心情舒畅，避免精神刺激。
    二、主要护理问题
    1.活动无耐力 与溶血、贫血有关。
    2.自我形象紊乱：库欣综合征 与长期使用皮质激素有关。
    3.疼痛 与红细胞大量破坏后的分解产物对机体产生毒性作用有关。
    4.知识缺乏 与缺乏预防诱发溶血贫血的知识有关。
    再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）简称再障，是多种病因引起的造血障碍，导致红骨髓总容量减少，代以脂肪髓，造血衰竭，以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。
    一、护理措施
    1.急性患者绝对卧床休息，慢性不严重者可适当活动，重型患者绝对卧床休息。
    2.给予中、重度贫血患者预防跌倒的健康指导，告知改变体位要缓慢。
    3.给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，有出血倾向者应给予少渣半流食。
    4.重型再障应给予保护性隔离，中性粒细胞＜0.5×109／L时，应住单间病房，避免交叉感染。
    5.皮肤护理 保持皮肤清洁，定期更换内衣及被服；每晚用1:5000高锰酸钾溶液坐浴。卧床患者应定时更换体位，预防压疮。
    6.口腔卫生 三餐后及睡前刷牙或用氯己定漱口液漱口，必要时给予口腔护理。
    7.保持病室空气新鲜，每天至少通风2次。
    8.注意患者有无感染及出血倾向 监测体温；观察患者有无咳嗽、咳痰、咽部疼痛；皮肤有无出血点、瘀斑；鼻腔及口腔黏膜有无出血；注意分泌物、排泄物的颜色、性质；注意有无颅内出血的症状：如头痛、烦躁、呕吐、意识障碍。如有异常及时通知医师。
    9.输血治疗时，对重度贫血患者，输血速度应缓慢并严密观察输血反应，严格执行无菌技术操作。若出现发热、皮疹等情况应立即减慢输血速度并通知医师。
    10.给予患者心理护理，解除患者心理负担，以配合医护人员的治疗。
    11.健康指导
    （1）定期复查，遵医嘱服药，如有病情变化及时就诊。
    （2）保持居室通风，保持个人卫生，预防感染。
    （3）注意自我观察有无出血倾向。
    （4）适当锻炼身体，劳逸结合，生活规律。
    二、主要护理问题
    1.有受伤的危险 与贫血有关。
    2.有感染的危险 与粒细胞缺乏有关。
    3.有出血的危险 与血小板减低有关。
    POEMS综合征是一种病因和发病机制不清的多系统疾病，主要表现为多发性神经病变（polyneuropathy，P）、脏器肿大（organomegaly，O）、内分泌病（endocrinopathy，E）、单克隆γ球蛋白病（monoclonal gammopathy，M）和皮肤改变（skin changes，S）。
    一、护理措施
    1.患者因外周神经病变，行动不便，布置病房时，应注意将物品置于患者方便取用的地方。
    2.针对POEMS患者足下垂、步态不稳的特点，选择跟脚、柔软、轻便的带后帮布鞋等，以及合体且短于脚踝的裤子，预防跌倒。
    3.下肢肌力差的卧床患者注意保持足部功能位。
    4.协助患者生活，指导患者生活自理，预防烫伤、意外伤害。适当活动，预防肌肉萎缩。适当按摩下肢。
    5.监测24小时出入量，监测体重，监测腹围，保持出入量平衡。
    6.皮肤瘙痒患者遵医嘱给予适当药物外用，嘱患者避免抓挠皮肤，避免过热的洗澡水，适当使用中性护肤油。
    7.病室保持适宜温湿度，每日通风2次。保持床单位干净整洁，保持患者个人卫生，预防感染。
    8.对于激素水平改变导致淡漠或性格异常者，给予心理护理。
    9.健康指导
    （1）遵医嘱服药，定期复查。
    （2）预防感染，保持个人卫生。
    （3）注意功能锻炼。
    二、主要护理问题
    1.有受伤的危险 与周围神经病变有关。
    2.生活自理能力缺陷 与周围神经病变有关。
    3.体液过多 与疾病本身有关。
    4.知识缺乏 与缺少疾病相关知识有关。
    朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）目前多认为是一种非肿瘤性的朗格汉斯细胞异常增生，此种增生可能是由于内源性或外源性刺激导致免疫调节功能紊乱所致。临床征象呈明显的异质性，起病可隐匿也可突发。疾病范围可从某一器官的局部蔓延至该器官的多部位受损，也可波及多个器官，即多系统发病。骨骼、皮肤软组织病变最为多见，其次为肝、脾、淋巴结及肺，再次为下丘脑—垂体及中枢神经系统（CNS）的其他部位，引起尿崩等。
    一、护理措施
    1.指导患者在骨骼破坏期减少活动或卧床休息，注意睡眠和休息。
    2.指导患者发病期间忌辛辣、酒类食物，过敏原未查清者暂不食异性蛋白质及鱼、虾类食物。
    3.指导患者勿用过热的水洗脸、洗澡，勿用肥皂擦洗，着宽松、透气及吸水性好的纯棉内衣裤、袜。
    4.指导患者保持良好的卫生习惯，避免搔抓，修平指甲。
    5.提供患者喜欢的冷饮料，如冷开水，以保证患者足够的水分摄入。
    6.准确记录24小时出入量、监测尿比重及体重等指标。
    7.遵医嘱给予激素替代疗法或抗组胺药，观察其疗效及副作用。
    8.给予心理支持，避免精神紧张及过度疲劳，使患者保持精神愉快。
    9.讲解疾病的相关知识。
    10.健康指导
    （1）定期门诊复诊，按医嘱服药，不得自行停药。
    （2）合理饮食。
    （3）预防感染，保持良好的卫生习惯，注意皮肤的清洁。
    （4）注意睡眠和休息，生活有规律，避免过度劳累。
    二、主要护理问题
    1.体液不足 与下丘脑—神经垂体部位病变有关。
    2.有感染的危险 与搔抓致皮肤破损、机体抵抗力下降有关。
    3.舒适的改变 与疾病引起皮肤病变有关。
    4.知识缺乏 与缺乏皮肤受损的护理知识有关。
    造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是患者（受者）在超大剂量放／化疗后，输注健康的造血干细胞替代患者病态的或已经衰竭的骨髓，达到重建受者造血和免疫系统的治疗方法。
    一、护理措施
    （一）术前护理
    1.对患者及家属行入层流室宣教，强调预防感染相关事宜。
    2.保持病室及床单位干净整洁，每日至少开窗通风2次。
    3.给予患者肠道准备 入层流室前一周口服肠道抗生素。进无菌饮食（微波炉高火5分钟）。
    4.给予患者皮肤准备 每日三次用1：2000氯己定溶液泡手足；红霉素眼膏外涂外耳道、鼻腔；左氧氟沙星滴眼液滴眼；每晚用1: 2000氯己定溶液坐浴；每日三次2%0氯己定漱口水漱口；要求患者每日淋浴一次。
    5.在进入层流室前1天给患者剃发，配合医师行中心静脉置管。
    6.患者入层流室当天在护士指导下经药浴后进入层流室。
    （二）术后护理
    1.预防感染
    （1）维护层流病房的洁净度，每日做好常规消毒工作。
    （2）严格执行层流病房消毒隔离规范。
    （3）遵医嘱做好患者眼、鼻、口腔、肛周、皮肤的护理。
    （4）严格执行无菌操作原则。
    （5）遵医嘱预防性使用抗生素。
    2.给予患者生活护理。
    3.病情观察 监测患者生命体征及病情变化，并做好特级护理记录。
    4.并发症护理常规
    （1）移植物抗宿主病（GVHD）
    皮肤：①观察患者皮疹出现的时间、面积，皮疹的颜色，及时通知医师。②嘱患者不要抓挠皮肤以免造成感染。③若患者皮肤有水疱，用无菌注射器抽吸疱内液体，外用消毒剂；若患者皮疹融合成片，大面积破溃，用无菌溃疡油纱布敷盖，每日换药。④保持床单位的清洁及患者的清洁卫生。
    口腔：①观察患者口腔黏膜有无溃疡、疼痛、渗血；②嘱患者每日用醋酸氯己定漱口水、5%碳酸氢钠漱口液交替漱口，必要时给予口腔护理；③可用紫外线治疗仪照射患处。
    肠道：①观察患者有无腹痛，准确记录大便次数、量及性状；②保持患者肛周皮肤清洁；③遵医嘱给予流食或禁食，并给予家属饮食指导；④准确记录24小时出入量；⑤遵医嘱给予胃肠外营养。
    肝脏：①观察患者全身皮肤、巩膜有无黄染；②监测体重或腹围；③病情观察：及时了解患者有无腹胀等情况。
    （2）肝静脉阻塞综合征（VoD）：①观察患者生命体征，意识状况，有无黄疸；②每日监测体重和腹围，准确记录24小时液体出入量；③VOD伴腹水的患者，局部加强保护，下肢和阴囊水肿者防止皮肤擦伤，减少患处受压；④遵医嘱给予利尿剂及改善微循环的药物。
    （3）间质性肺炎（IP）：①观察患者生命体征、呼吸状况、有无缺氧表现、咳嗽情况等；②遵医嘱给予患者吸氧或雾化吸入治疗并协助患者排痰；③给予患者舒适体位，监测血氧饱和度。
    （4）出血性膀胱炎（HC）：①观察患者尿量、尿色的变化，准确记录24小时出入量；②输注环磷酰胺时，严格按时间要求给予美司钠中和环磷酰胺的代谢产物，或遵医嘱给予利尿剂；③鼓励患者多饮水，每日2000～3000ml，告知患者睡前排空膀胱；④病毒引起的出血性膀胱炎应遵医嘱使用抗病毒药，输液速度不可过快，并注意预防交叉感染；⑤遵医嘱使用碱化尿液的药物；⑥向患者及家属讲解，出血性膀胱炎病程较长，应多饮水，多排尿，适当下地活动，促进血块排出；⑦发生尿路梗阻时给予膀胱生理盐水持续冲洗。
    5.健康指导
    （1）保持居住环境的清洁卫生，短期内不养宠物。
    （2）逐渐增加进食量，摄入高蛋白、高维生素、营养丰富的食物，如鸡肉、鱼肉、瘦猪肉及各类蔬菜水果。
    （3）预防感染，注意个人卫生。白细胞稳定前，避免在外用餐、避免家庭聚会，尽量不去公共场所。
    （4）适当锻炼，先室内、后室外，以恢复体力，增强抵抗力。
    （5）遵医嘱复查血象及生化指标，如有病情变化随时就诊。
    二、主要护理问题
    1.有感染的危险 与粒细胞缺乏有关。
    2.有出血的危险 与移植造成的血小板降低有关。
    3.有皮肤完整性受损的危险 与移植物抗宿主病有关。
    4.电解质紊乱 与腹泻有关。
   


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【护理】临床护理规范——第六章感染内科护理常规

作者:王泓  日期:2014-06-15

 

    结核病（tuberculosis）是由结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis）感染引起的慢性传染病，是单一致病菌导致死亡最多的疾病。我国是全球22个结核病高负担国家之一，结核患者总数仅低于印度而居世界第2位，也是全球耐多药结核病（MDR-TB）高发国家之一。结核分枝杆菌多经呼吸道侵入人体，可侵及各脏器、各系统。临床以肺结核最为多见。患者会有全身不适，发热，乏力，易疲劳，心烦意乱，食欲差，体重下降等临床表现。
    一、护理措施
    1.结核病是慢性传染病，治疗时间长，恢复慢，在工作、生活等方面都会对患者乃至整个家庭产生不良影响，家人要正确对待这些问题，对患者不能嫌弃，要给患者以心理上支持，创造良好的环境，使其树立战胜疾病的信心，安心休息，积极配合治疗，最后达到真正治愈。
    2.结核病主要是通过呼吸道传染的，其次是通过被结核菌污染的食物或食具引起肠道感染，因此要做好肺结核患者的消毒与隔离。
    3.结核病进展期应卧床休息，尤其是有发热、咯血和肺代偿功能不全者；没有明显中毒症状的患者可进行一般活动，但需限制活动量，保证充分休息时间；好转期过渡到稳定期，应循序渐进，增加活动量，可参与一定的劳务，不宜过度劳累，减少复发。
    4.结核是慢性消耗性疾病，进展期患者往往十分虚弱，饮食上要增加营养，增加高蛋白、高热量、高维生素食物的摄入，增强体质，增加免疫系统功能。
    5.应用抗结核药物治疗的原则是早期、规律、全程、联用和适量，治疗时间较长，一般为1～2年，治疗成功的关键在于规定时间内有规律地用药，避免遗漏与中断。因此患者坚持按规定的方案进行治疗十分重要，家人应起协助和督促作用，同时要注意药物的副作用：异烟肼易造成周围神经炎，可服维生素B1、维生素B6预防；链霉素易产生听力和肾损害，应注意患者听力有无变化，定期复查肾功能；利福平会引起胃肠反应；乙胺丁醇会产生球后视神经炎。此外，几乎所有的抗结核药物对肝脏均有不同程度的损害，在治疗期间应定时复诊复查肝功能，向医师详细汇报服药后的反应，及时调整用药，提高治疗效果。
    6.结核患者机体抵抗力较差，应保持愉快的心情，循序渐进地进行体育锻炼，以增强体质，注意个人防护，避免呼吸道感染。
    7.心理健康指导 患者正确认识疾病，科学养病，休息包括体力及精神，两者缺一不可。
    8.健康指导 患者出院以后都需要一段时间的疗养和门诊继续治疗，患者合理用药，根据医师制订的化疗方案，规律的服药，自己不能轻易更换化疗方案。家庭的消毒隔离，合理安排工作劳动和学习，并注意饮食的合理性。
    二、主要护理问题
    1.体温过高 与感染致病菌有关。
    2.营养失调：低于机体需要量 与慢性疾病消耗有关。
    3.活动无耐力 与疾病致体力下降有关。
    4.知识缺乏 与缺乏结核病预防相关知识有关。
    发热待查是指发热持续2～3周以上，体温超过38.5℃，经过完整的病史询问，体格检查以及常规的实验室检查暂时不能明确诊断者。
    一、护理措施
    1.因发热待查患者长时间不明原因发热，在心理和经济上有很大的负担，应对患者进行心理疏导，增加治疗疾病的信心。
    2.在体温上升期，由于皮肤血管收缩，皮温下降，表现为皮肤苍白，无汗，畏寒；体温升高后，皮肤潮红而灼热，呼吸及心率加快，退热时因大量出汗，皮肤温度降低。高热可出现谵妄、惊厥、错迷及水、电解质紊乱等合并症。
    3.因高热时，新陈代谢率增快，消耗多，进食少，体弱，此时应减少活动，绝对卧床。
    4.疑为传染病者，应先行隔离，以防交叉感染。
    5.对患者进行宣教，发热时及寒战时及时抽取血进行培养。
    6.饮食 给予高热量、高维生素、可消化流质或半流质饮食；发热时鼓励患者每日饮水3000ml以上，对不能进食者可按医嘱静脉补液，纠正水电解质紊乱；昏迷患者给予鼻饲流质饮食。
    7.定期监测生命体征。
    8.体温达38℃以上时行头部冷敷，体温达39.5℃时给予物理降温，行温水或酒精擦浴，降温后30分钟测量体温，并记录于体温单上。体温骤退者，注意保暖，防止出汗过多而导致虚脱。
    9.口腔护理 因发热致唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，口内食物残渣易发酵致口腔溃疡。故对不能进食或昏迷患者每日行口腔护理三次。
    10.皮肤护理 对出汗较多的患者应勤换内衣裤，加强皮肤护理，防止压疮发生。
    11.高热出现谵妄，应及时用床档防坠床，出现昏迷时，按昏迷患者护理常规护理。
    12.健康指导 定时监测体温，对自己的发热规律进行评估及记录，发热的情况下使用正确的物理降温方法。
    二、主要护理问题
    1.体温过高 与感染致病菌有关。
    2.营养失调：低于机体需要量 与慢性发热有关。
    流行性感冒是流感病毒引起的呼吸系统常见疾病，临床特征为全身中毒症状较重而呼吸道症状较轻，老年、幼儿或原有较重基础疾病与采用免疫抑制剂治疗者易发生流感病毒肺炎，病程可自限。流感病毒经常发生抗原性变异，引起流感反复流行。对流行性感冒患者进行呼吸道隔离，隔离期限为退热后两日。
    一、护理措施
    1.高热护理 发热期间患者卧床休息，给予易消化，营养丰富的富含维生素的清淡流食或半流食，如果进食过少，应遵医嘱给予静脉补液，并做好患者的心理护理。  2.监测体温 高于39℃要给予头部物理降温或遵医嘱给予退热剂。监测生命体征并密切观察病情变化，发现有胸闷、咳嗽、气急、发绀等肺炎症状，及时通知医师处理。
    3.病室注意通风，定时进行空气消毒保持适当温度及湿度，避免受凉。
    4.预防本病的措施主要是做好患者的隔离及治疗，公共场所加强通风及应用疫苗。
    5.高危患者观察有无流感病毒肺炎或继发细菌性肺炎表现。
    6.健康指导
    （1）保持室内空气流通，流行高峰期避免去人群聚集场所。
    （2）咳嗽、打喷嚏时应使用纸巾等，避免通过飞沫传播。
    （3）经常彻底洗手，避免脏手接触口、眼、鼻。
    （4）流行期间如出现流感样症状应及时就医，并减少接触他人，尽量居家休息。
    （5）正确和适时接种流感疫苗。
    （6）服用抗病毒药物进行预防。
    二、主要护理问题
    1.体温过高 与病毒感染有关。
    2.气体交换受损 与流感病毒肺炎或继发细菌性肺炎有关。
    流行性乙型脑炎简称乙脑，是乙脑病毒引起的中枢神经系统的急性传染病。主要临床特征有高热、惊厥、呼吸衰竭、意识障碍及脑膜刺激征。
    一、护理措施
    1.采取虫媒隔离，室内彻底灭蚊、降温，应保持室内安静并定期进行消毒。
    2.患者卧床休息至恢复期，协助做好生活护理，狂躁不安者加床栏，用约束带固定肢体，防止发生意外。
    3.初期给予流质饮食，待体温稍退进入恢复期后，逐渐增加营养。昏迷及吞咽障碍者给予鼻饲饮食。
    4.乙脑患者高热属中枢性高热，因此，应积极使用物理降温法，将体温控制在38℃以下，降温时要防冻伤，每2小时测体温1次，将室温控制在25～27℃，可床下放置冰块、使用空调等。
    5.惊厥处理 观察惊厥征兆，及早采取措施，患者静卧，头偏向一侧，松开领口、裤带，取下义齿、眼镜，用缠有纱布的压舌板或开口器置于患者上下臼齿之间，防止咬伤舌、唇。如有舌根后坠堵塞呼吸道，应立即用舌钳拉出。脑水肿或脑疝引起的惊厥以脱水、给氧为主，高热引起的惊厥应快速降温，呼吸道分泌物堵塞引起的惊厥应及时吸痰、给氧，脑实质病变引起的惊厥给予镇静剂。
    6.保持呼吸道通畅，采取吸痰、翻身拍背等方法协助排痰，痰液黏稠者可给予雾化吸入。
    7.重症病例常有明显的颅内压增高，表现为剧烈头痛、喷射状呕吐、意识障碍加重增高、瞳孔不等大。护士应密切观察病情变化，及早汇报医师，进行处理。
    8.保持排便通畅，防止肠内毒素积存，刺激脑细胞产生毒性反应，加重脑损伤。
    9.帮助恢复期患者进行智力、吞咽、语言和肢体功能锻炼，促进康复。
    10.健康指导
    （1）对适龄儿童在每年乙脑流行开始前1～2个月进行乙脑疫苗的接种。
    （2）做好灭蚊，防蚊工作。
    （3）采取提高易感染人群免疫力为主的综合预防措施。
    二、主要护理问题
    1.体温过高 与病毒血症及神经系统炎症有关。
    2.潜在并发症：惊厥、呼吸衰竭、意识障碍。
    3.营养失调：低于机体需要量 与呕吐，昏迷不能进食有关。
    麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。主要症状有发热、上呼吸道炎、眼结膜炎等。麻疹以皮肤出现红色斑丘疹和黏膜上有麻疹黏膜斑为特征。
    一、护理措施
    1.呼吸道隔离至出诊后5日，并发肺炎者延长至出诊后10日。工作人员严格执行消毒隔离及探视制度。
    2.良好的休息环境 患者卧床休息至皮疹消退、体温正常。病室环境安静，光线不宜过强，空气新鲜湿润，每日通风3～4次，每次不少于30分钟。注意保暖，避免凉风直吹患者。常用温热水擦浴，及时更衣，保持皮肤清洁。
    3.进食与饮水 提供清淡，富有营养的饮食，要多饮水，以利于体内毒素排出，增加和改善血液循环，促进降温和出疹。
    4.发热的护理 出疹前期和出疹期体温升高，一般不予以降温，否则可因体温下降，而使出疹困难，对烦躁不安或有高热抽搐史的婴幼儿，可给予异丙嗪等镇静药。体温超过40℃，酌情应用小剂量退热药使高热稍降，以防止抽搐。
    5.口、鼻、眼的护理 用淡盐水漱口、清洗口腔，口腔黏膜表面有真菌感染者，使用碳酸氢钠溶液清洁口腔，局部可涂抹制真菌粉剂。麻疹患者鼻分泌物多，应及时清除，以免分泌物积存，形成鼻痂堵塞鼻腔，切忌用指甲强行抠除鼻痂，以免损伤黏膜造成出血或感染，眼睛清洁可用生理盐水、温开水清洗。角膜炎、角膜溃疡及结膜炎较重者，于清洁后交替涂抗生素药液、药膏，每日4～6次。
    6.密切观察体温、脉搏、呼吸及皮疹的变化。并发喉炎、肺炎或心力衰竭的患者应严格卧床休息，尽量少搬动，保持安静。
    7.健康指导
    （1）按时预防接种麻疹疫苗。
    （2）麻疹发病的季节，不到患儿聚集的地方停留。
    （3）居住的房间每日通风，被褥等经常暴晒，室内空气清新，注意眼，耳，口鼻卫生，注意手卫生。
    （4）进食清淡、易消化的饮食，鼓励患者多饮水。
    二、主要护理问题
    1.体温过高 与病毒感染有关。
    2.潜在并发症：肺炎 与继发感染有关。
    3.心功能不全 与心肌炎有关。
    4.皮肤黏膜完整性受损 与皮疹，麻疹黏膜斑有关。
    5.营养失调：低于机体需要量 与厌食，消耗过多有关。
    伤寒、副伤寒是由伤寒和副伤寒甲、乙、丙沙门菌引起的急性肠道传染病，多见于儿童和青壮年，好发于夏秋季。伤寒通过粪—口途径传播，即病菌随粪便排出，污染水、食物或其他生活用品，再经口食入而传播，不良的卫生习惯是感染和传播的重要因素。患者或伤寒、副伤寒的带菌者是传染源。临床表现以持续性高热、全身乏力、食欲减退为主要特征。
    一、护理措施
    1.按传染病一般护理常规进行消化道隔离。对患者用物、居室环境及排泄物进行彻底消毒。隔离期限为患者体温正常后，粪便培养连续2次阴性。向患者和家属耐心讲解隔离消毒的重要性及具体方法，以取得合作。
    2.伤寒者应忌食多渣、多纤维食物，忌食过硬难消化的事物，忌食过饱，少食用产气多的甜食和乳品。患者宜进食高营养、易消化的半流质饮食，并应控制每次食量，宜少食多餐。
    3.便秘者禁用泻药及高压灌肠，腹胀不宜用新斯的明，宜用肛管排气，松节油腹部热敷，但应注意不要烫伤。 4.高热时不宜用退热发汗药，体温持续39.5℃以上，可适当用温水，酒精擦浴或头部冰敷。
    5.严密观察肠出血、肠穿孔。在病程第2～4周，应密切观察监测生命体征，及早识别肠道并发症的征象，如血压下降、脉搏增快、便血、腹部压痛、腹肌紧张等，发现异常时，及时报告医师并配合处理。
    6.患者随意活动和过度用力，易诱发肠出血、肠穿孔。患者必须卧床休息至病程第5周，才能逐渐下地活动。做好生活护理，保持皮肤清洁，防止压疮发生。意识障碍者应注意安全，防止摔伤及其他意外的发生。
    7.健康指导 指导患者严格按照饮食要求进食。
    二、主要护理问题
    1.体温过高 与毒血症有关。
    2.营养失调：低于机体需要量 与高热有关。
    3.便秘 与长期卧床，无渣饮食有关。
    4.潜在并发症：肠出血、肠穿孔 与溃疡有关。
    病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。临床上以疲乏，食欲减退，肝大，肝功能异常为主要表现，部分病例可出现黄疸，无症状感染者常见，目前已发现的病毒性肝炎按病原分类，有甲、乙、丙、丁、戊五型。
    一、护理措施
    1.甲、戊型肝炎按消化道隔离，乙、丙、丁型肝炎按血液／体液隔离。有条件时，按病原学分型分室收治。
    2.患者使用的食具、大小便器和排泄物均按规定消毒。接触乙、丙、丁型肝炎患者的血液／体液后要立即洗手，工作中注意避免碰伤皮肤。
    3.病情观察 注意患者的精神、食欲及疲乏程度，有无意识障碍及其程度；皮肤、巩膜黄染情况；尿、便的颜色；黄疸消退情况；皮肤、黏膜有无出血点，消化道有无出血等。
    4.急性肝炎和重症肝炎需卧床休息，慢性肝炎注意劳逸结合，要避免过度劳累。
    5.合理营养 进高蛋白质、低脂肪、适量糖类和热能的饮食，适当补充维生素。
    6.预防并发症 注意观察牙龈出血、皮肤淤血、瘀斑等早期出血征象，通知医师作相应处理。注意观察尿量，准确记录出入量，定期测量腹围、体重。保持室内清洁，定时通风，定期做好重症患者病房内物体表面和空气的消毒，加强口腔护理，可用3%碳酸氢钠溶液漱口，防止皮肤、肺部感染。
    7.健康指导
    （1）急性肝炎应给予适合患者口味的清淡流质或半流质饮食，食欲好转后给予营养丰富食物。鼓励多饮水，以促进代谢产物及毒素的排泄，多吃水果与新鲜蔬菜，供给足量的维生素、碳水化合物（如糖、谷类、面包、水果、豆类）、极易消化的饮食。慢性肝炎应适当进食较多的蛋白质，避免过高热量的饮食，以防肝脏脂肪变性。不宜进食过量的糖，以免导致糖尿病。可服用酵母、多酶片及山楂片等有助于消化的食物，减轻腹胀。禁忌烟酒，因酒精中的代谢产物酒精直接损害肝脏。重症肝炎有肝性脑病前驱症状者，应限制蛋白质摄入，以减少肠道内氨的来源。有腹水者应限制钠盐、水分的摄入，少食易产气食物，如牛奶、豆制品等。
    （2）急性肝炎应强调早期卧床休息，待症状和肝功能明显好转或黄疸消退约1个月左右，可逐渐增加活动，但应避免劳累。患者卧床休息，可使肝脏血流量增加40%，有利于肝脏的恢复。慢性肝炎宜采用动静结合的原则，活动期以卧床休息为主，静止期可从事力所能及的轻工作，适当进行体育活动。重症肝炎更应强调绝对卧床休息，嘱患者尽量减少体力消耗。
    （3）强调肝炎彻底治愈的重要性，宣传肝炎迁延不愈对人体的危害，嘱患者按时复查，以便能对复发做到早期发现。避免复发的诱因，如酗酒、劳累、不合理用药、不良情绪等。在病情稳定期，适当加强体格锻炼，增强体质。
    （4）如出现厌食、疲乏、巩膜黄染，小便浓茶样等症状，及时就诊。
    二、主要护理问题
    1.营养失调：低于机体需要量 与厌食，呕吐腹胀有关。
    2.焦虑 与感染性疾病的威胁有关。
    3。潜在并发症：肾功能不全、腹水、出血。
    艾滋病（又称获得性免疫缺陷综合征，AIDS）是由人免疫缺陷病毒（HIV）所引起的致命性慢性传染病。主要通过性接触和血液—体液途径传播。HIV特异性侵犯并破坏人体辅助性T淋巴细胞（CD4+T淋巴细胞），使机体细胞免疫功能受损，最后并发各种严重的机会性感染和恶性肿瘤。
    一、护理措施
    （一）隔离
    艾滋病患者应执行血液—体液隔离，艾滋病期的患者须同时实施保护性隔离，遵医嘱给予预防性治疗，防止各种机会性感染。
    （二）营养支持的护理
    1.饮食以高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物为宜，鼓励患者多饮水。
    2.有呕吐者，给予清淡饮食，并少食多餐，遵医嘱在饭前30分钟给予止吐药。
    3.有腹泻者，给予低纤维素、低脂肪饮食，限制麸皮型、干炸食物及生冷饮食。
    4.不能进食、吞咽困难者给予鼻饲。必要时静脉补充所需营养和水分。
    5.定时监测患者体重、血红蛋白的变化。
    （三）病情观察
    1.严密观察病情变化，如精神状态、生命体征等。
    2.观察患者有无肺部、胃肠道、中枢神经系统、皮肤黏膜等感染的相应临床表现，以便及早发现并发症，及时治疗。
    （四）加强生活护理
    加强口腔护理和皮肤清洁，减轻口腔、外阴真菌、病毒等感染引起的不适。
    （五）用药护理
    服药前进行服药依从性锻炼，服药时注意药物毒副反应。
    1.用齐多夫定（AZT）治疗，注意骨髓抑制的副作用，可引起贫血、中性粒细胞减少，症状常发生在治疗的前4个月。
    2.用司他夫定（D4T）治疗，警惕外周神经炎、乳酸中毒、胰腺炎以及代谢综合征等毒性反应的发生。
    3.用拉米夫定（3TC）治疗，观察有无头痛、恶心、腹痛、腹泻等，给予对症治疗。
    4.奈韦拉平（NVP）治疗的主要不良反应是皮疹，常发生在患者治疗的前3个月。
    5.依非韦伦（EFV）治疗的主要不良反应是中枢神经毒性。通常在患者治疗的前2周出现，要求患者睡前服用该药较好。
   6.用洛匹那韦（LPV／r）治疗，主要的不良反应是恶心、呕吐、腹泻、高脂血症、肝功能损害、乳房增大等。该药不能和利福平同时服用。
    7.应按时抽血查血型、血常规、肝肾功、血糖、血脂及血气检查。
    （六）心理护理
    多与患者沟通，了解患者的心理状态；给予正向信息，减少恐惧，增加治疗信心。注意保护患者隐私。
    （七）健康教育
    内容包括疾病专科知识、抗病毒治疗及依从性、相关并发症及预防、安全套的正确使用、家庭生活防护措施等。
    （八）职业防护
    增强医护人员防护意识；病房合理配置防护用物；操作房间宽敞、明亮；操作时采取标准防护措施；熟悉职业暴露后的应急处理流程。
    （九）健康指导
    1.注意休息，劳逸结合，定期到门诊复查。
    2.合理饮食，进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化、清淡饮食。
    3.戒酒、限烟。戒除不良嗜好。
    4.预防并发症。
    5.节制性生活，性行为时正确使用安全套。
    6.避孕。
    7.生活中皮肤破损时注意伤口包扎及血渍的消毒。
    8.免疫力低时尽量避免到公共场所。
    9.禁止献血、供精子、供组织和器官。
    10.按医嘱规律服药。
    二、主要护理问题
    1.营养失调：低于机体需要量 与艾滋病期并发各种机会感染和肿瘤有关。
    2.有感染的危险 与艾滋病期常并发机会性感染有关。
    3.恐惧 与艾滋病预后不良、疾病折磨、担心受到歧视有关。
    4.活动无耐力 与长期发热、消耗过多、体质虚弱等有关。
    5.组织完整性受损 与局部组织长期受压或机会性感染和卡氏肉瘤有关。
    6.腹泻 与并发胃肠道机会性感染和肿瘤有关。
    7.社交孤立 与实施强制性管理或缺乏社会支持及易被他人歧视有关。
    细菌性痢疾是志贺菌引起的肠道传染病，以结肠化脓性炎症为主要病变，腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便为主要临床表现，可伴有发热及全身毒血症状。
    一、护理措施
    （一）隔离措施
    1.同病种患者可住一室。
    2.接触患者污物时戴手套。接触患者或污染物后及护理下一个患者之前要洗手。
    3.患者餐具用一次性饭盒。
    4.严格执行消化道隔离，尤其是粪便、呕吐物必须用0.5%三氯异氰尿酸严格消毒后再处理。消化道隔离至症状消失，粪便持续培养2次阴性或粪便正常后1周。
    （二）高热的护理
    发热时卧床休息。保持室内通风、凉爽。每天监测体温，注意热型、发热持续时间、伴随症状。遵医嘱补充营养及液体，及时采用物理降温及药物降温。协助患者做好口腔、皮肤护理，增加患者舒适，防止感染。
    （三）病情观察
    1.密切观察排便次数、量、性状、伴随症状，生命体征、脱水体征、出入量、饮食情况、体重、治疗效果。
    2.休克型患者每0.5～1小时测量生命体征、神志、尿量1次，如发现面色苍白、四肢湿冷、血压下降、脉细速、尿少烦躁等休克征象，通知医师，配合抢救。
    （四）抗休克护理
    1.迅速建立静脉通路以便及时用药，必要时开放两条通路。
    2.记录24小时出入量，有利于判断病情和调整补液速度。
    3.遵医嘱、根据病情需要进行扩容、纠正酸中毒等抗休克治疗。
    4.严密观察患者有无呼吸困难、咳泡沫痰及肺底湿哕音，防止肺水肿及左心衰竭的发生。
    5.应用血管活性药物，维持适当的浓度和速度。
   6.观察药物的疗效和副作用。
    （五）肛周护理
    1.每次便后清洗肛周，并涂以凡士林，减少刺激。
    2.排便后应彻底洗手，防止经手传播。
    3.健康宣教 患者排便时不要过度用力，坐便器时间不宜太长。
    4.发生脱肛者，戴橡胶手套涂以润滑油，用手轻揉局部，助纳回。
    5.每日协助患者用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，以保持局部清洁，防止感染。
    （六）用药护理
    1.遵医嘱使用有效抗生素药物。
    2.注意观察胃肠道反应、肾毒性、过敏、粒细胞减少等副作用。
    3.患病早期禁用止泻药。
    （七）标本采集
    采集含有脓血、黏液部分的新鲜粪便作为标本，及时送检，以提高阳性率。
    （八）饮食护理
    1.严重腹泻伴呕吐者暂时禁食，静脉补充所需营养。
    2.能进食者，给予高热量、高蛋白、高维生素、少渣、少纤维素、易消化、清淡的流食或半流饮食。
    3.避免生冷、多渣、油腻或刺激性食物，少食多餐。
    4.病情好转者饮食逐渐过渡至普食。
    （九）健康指导
    注意卫生，防范疾病。要做到不吃腐烂变质及被苍蝇、蟑螂污染过的食物。坚持做到饭前便后洗手，生吃瓜果要用流水多清洗几遍，或削皮后再吃。
    二、主要护理问题
    1.体温过高 与志贺菌释放内毒素，作用于体温中枢导致体温升高有关。
    2.腹泻 与胃肠道炎症、广泛浅表性溃疡形成导致胃肠蠕动增强、肠痉挛有关。
    3.组织灌注量改变 与内毒素导致微循环障碍有关。
   


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【护理】临床护理规范——第七章免疫内科护理常规

作者:王泓  日期:2014-06-15

 

    类风湿关节炎（RA）是以对称性、慢性、进行性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病。病因不清，可能与遗传因素、激素水平、环境因素（如潮湿及寒冷等）、EB病毒感染有关，因而发病机制各不相同。骨关节的滑膜在病程中异常增生形成血管翳，对骨关节造成侵蚀性破坏，导致关节强直、畸形、功能丧失而致残。目前在疾病早期应用生物制剂，可产生诱导缓解作用，改变了疾病发展的进程，延缓了病变进展。
    一、护理措施
    1.在急性期，关节肿痛明显且全身症状较重的患者应卧床休息，不宜睡软床垫，枕头不宜过高。
    2.RA患者关节及其周围血管、神经受累，血管收缩缓慢且不充分，使皮温升降迟缓，应注意关节的保暖，避免潮湿、寒冷加重关节症状。
    3.给予营养丰富可口的饮食，以纠正贫血。
    4.缓解期的患者应加强活动，在医务人员指导下进行功能锻炼。
    5.对于卧床不起的患者，注意保持正确体位
    （1）肩关节不能处于外旋位，肩两侧可顶枕头等物品。双臂间置枕头保持肩关节处于外展位，维持功能。
    （2）双手掌可握小卷轴，维持指关节伸展。
    （3）髋关节两侧放置靠垫，预防髋关节外旋。
    （4）平躺者小腿处垫枕头，防止膝关节固定于屈曲位。
    （5）足下垫软枕，定时给予按摩和被动运动，防止足下垂。
    6.对肿痛的关节进行按摩，并辅以热水疗、蜡疗等。
    7.急性者可在短期内（2～3周）使用夹板制动，保持关节处于功能位。
    8.在病情许可的情况下应注意关节的活动，给予功能锻炼，包括手指的抓捏练习，如织毛衣、玩跳棋、玩球。进行腕、肘、膝关节的屈伸练习，并可配合一定的被动肢体运动，但已有强直的关节禁止剧烈运动。
    9.对于关节活动受限，生活不能完全自理者，做好生活护理，增加舒适感。
    10.培养患者自理意识。
    11.胸部护理 扩胸运动，拍背咳痰，防止感冒。
    12.关节处皮损及溃疡护理 加强换药，预防感染。平时涂润肤霜保护皮肤。
    13.评估患者疼痛情况，关节疼痛明显者遵医嘱给予非激素类消炎药，并观察药物疗效及副作用。
    14.药物观察 特别注意激素及免疫抑制剂的副作用。
    15.病情观察
    （1）关节肿痛情况、活动情况、自理情况、关节症状。
    （2）贫血情况。
    （3）肺部情况：是否肺间质纤维化。
    （4）神经压迫症状。
    （5）周围皮损情况。
    （6）根据关节炎影响程度的测量标准确定处于疾病的哪个时期，完成美国健康评定调查提问。
    16.心理护理 早诊断、早治疗对疗效及转归有重要影响。药物辅以理疗及防止畸形的措施是目前最提倡的。帮助患者树立信心，积极配合，加强肢体锻炼。
    17.健康指导
    （1）在护士指导下了解本病的治疗、服药、注意事项及预防保健知识等。避免有奇迹疗法的思想，坚定信心，坚持长期治疗。
    （2）此病病程长，反复发作，加之关节疼痛，畸形、功能障碍，这些会给患者身心带来极大痛苦。此时应鼓励患者坚定信心，与家人、医师、护士、社会配合治疗，达到最佳疗效。
    （3）鼓励自强，消除自卑和依赖感，在体能允许的范围内，可以继续工作。
    （4）积极预防和治疗各种感染。
    （5）避免各种诱因，如寒冷、潮湿、过度劳累及精神刺激。
    （6）坚持服药，不可擅自停药、改药、加减药。同时了解药物副作用。
    （7）定期复查。
    （8）功能锻炼的目的在于掌握姿势，减轻疼痛，减少畸形发生。原则为活动后2小时体力恢复。要循序渐进，计划可行。①关节疼痛时除服药外，可行冷热敷，局部按摩。但在冷热敷时避免与皮肤直接接触而造成损伤。②在卧床期间可采取半卧位，手掌向上，可用夹板或辅助物支持和固定关节，减轻疼痛。不允许膝盖下长期放置枕头。加强翻身，避免压疮。③避免突然的移动和负重。④进行关节周围皮肤和肌肉的按摩，增进血液循环，防止肌肉萎缩。⑤主动或被动地进行肢体活动，如伸展运动等。⑥加强拍背和扩胸运动，预防感染。⑦活动关节的方法：如织毛衣、下棋、摸高、伸腰、踢腿等。⑧逐步锻炼生活自理能力，鼓励参加更多的日常活动。
    二、主要护理问题
    1.疼痛 与疾病引起的炎性反应有关。
    2.生活自理能力缺陷 与关节活动受限、僵直、畸形有关。
    3.有失用综合征的危险 与关节骨质破坏有关。
    4.感染的危险 与肺间质病变有关。
    5.有受伤的危险 与骨质疏松有关。
    6.焦虑 与疾病有关。
    7.知识缺乏 与缺乏疾病及保健知识有关。
    多发性肌炎（polymyositis，PM）和皮肌炎（dermatomyositis，DM）是横纹肌非化脓性炎性肌病。其临床特点是肢带肌、颈肌及咽肌等肌组织出现炎症、变性改变，导致对称性肌无力和一定程度的肌萎缩，并可累及多个系统和器官，亦可伴发肿瘤。PM指无皮肤损害的肌炎，伴皮疹的肌炎称DM。该病属自身免疫性疾病，发病与病毒感染、免疫异常、遗传及肿瘤等因素有关。我国PM／DM并不少见，但发病率不清楚。美国发病率为5／百万人，女性多见，男女比为1:2。本病可发生在任何年龄，呈双峰型，在儿童5～l4岁和成人45～60岁各出现一个高峰。Bohan和Peter（1975年）提出PM／DM分为五类：①原发性多肌炎；②原发性皮肌炎；③原发性多肌炎或原发性皮肌炎伴发其他结缔组织病；④儿童原发性多肌炎或原发性皮肌炎；⑤PM／DM合并肿瘤。随后，1982年Witaker在此基础上增加两类：即包涵体肌炎和其他型。有7%患者有典型皮疹，但始终没有肌无力、肌病，肌酶谱正常，称为无肌病性皮肌炎。
    一、护理措施
    （一）急性期护理
    急性期卧床休息，并适当进行肢体被动运动，以防肌肉萎缩，症状控制后适当锻炼。给予高热量、高蛋白饮食，保持大便通畅，避免感染。发热患者按发热护理常规护理。
    （二）了解病情观察要点
    1.肌力及分级。
    2.皮疹情况。
    3.血氧情况 是否合并肺间质病变或肺间质纤维化，应加强翻身拍背、雾化，必要时吸氧。
    4.胃肠道 吞咽困难，呛咳，胃酸反流性食管炎，食管反流，易发生溃疡出血、穿孔、吸入性肺炎，所以进食应慢，以流食、半流食为主。必要时予以胃管鼻饲饮食。
    5.体温变化。
    6.心前区不适 1／3患者病程中有心肌受累，出现心律失常，充血性心力衰竭，亦可出现心包炎。
    （三）心理护理
    多与患者交流，使患者了解本病的治疗原则，告知患者此病为慢性病，可迁延多年，若早期诊断、合理治疗，在治疗护理下可控制病情发展，使其趋于稳定。本病可获得满意的长时间缓解，可同正常人一样从事正常的工作、学习。因此要使患者正确认识疾病，消除恐惧心理，了解规律用药的意义，嘱患者遵医嘱规律治疗。同时学会自我认识疾病活动的征象，配合治疗，遵从医嘱，定期随诊，懂得长期随访的必要性。通过与患者交流消除其焦虑心理。
    （四）治疗配合
    1.患者肌痛明显时安慰患者，认真听取患者主诉，使用各种分散注意力的方法，必要时遵医嘱给予止痛药物，缓解疼痛。
    2.加强巡视，及时满足患者的生活需要。
    3.肌炎患者会出现皮疹，伴有发红、瘙痒、疼痛等症状。合并皮损的患者后期会有脱屑，应保持皮肤清洁，局部用粉剂处理好，皮损表面保持干燥，不要包裹，尽量暴露，可以涂中性护肤品，如果出现皮损切勿抓挠以免造成感染。用清水清洁皮肤，不涂化妆品，必要时外涂凡士林油防止破损加重。勤换内衣，注意保暖，避免日晒。
    4.对于进食咳呛的患者，嘱其进餐时尽量采取坐位或半卧位，进餐后30～60分钟内尽量避免卧位，细嚼慢咽，呛咳严重或吞咽困难的患者必要时遵医嘱给予肠内或肠外营养，以满足机体需要量，防止吸入性肺炎。
    5.保持病室清洁，温湿度适宜，并嘱患者做好个人卫生。对生活不能自理的患者，加强基础护理，给予口腔护理和会阴冲洗，监测体温变化，监测血常规变化，预防交叉感染。
    6.对于肺部受累患者，保持病室温湿度适宜，遵医嘱给予吸氧和雾化稀释痰液，同时加强雾化后的拍背咳痰，预防及治疗肺部感染。
    7.严密观察生命体征变化，特别是监测血氧及心律变化，及时发现病情变化，准备好抢救物品。
    8.合并恶性肿瘤的患者，在切除肿瘤后，肌炎症状可自然缓解。
    （五）患者病情缓解后根据肌力情况进行功能锻炼
    1.肌力Ⅱ级以下的患者 施以被动性运动，帮助患者完成关节运动，运动的关节和活动范围以引起轻微疼痛为限，按摩肌肉，防止肌肉萎缩。
    2.肌力Ⅱ级的患者 施以辅助性主动运动，给予一定的外力协助患者完成关节运动，但施力不可过多，以能协助患者完成平稳运动为度，所施外力应随患者肌力恢复而逐渐减少。
    3.肌力Ⅲ级的患者 进行主动运动，观察并指正患者的错误动作或代偿动作，完全由患者自行完成动作过程，鼓励患者生活自理。
    4.肌力Ⅳ级的患者 进行阻力主动运动，患者在进行主动运动时，给予受训练肌肉的相关部位一定的阻力。
    5.对于肌力Ⅰ～Ⅱ级的患者应定时协助翻身，防止压疮发生。
    （六）健康指导
    1.要树立信心，以一种乐观的情绪，良好的精神状态面对该病，配合长期治疗。
    2.要劳逸结合 在疾病的缓解期注意休息并且做适当的活动，避免过度劳累，活动强度以活动两小时后体力恢复为最佳。在生活上尽量自理，消除依赖感，锻炼肌力，防止肌肉萎缩。功能锻炼应在服药30分钟后开始，运动之前应做充分的准备活动，如：肌肉的按摩、热敷等，局部治疗可采取转头-四肢肌肉外展-肌肉屈伸-抬腿-蹲下-起立-扩胸-举物-踢腿-室内散步-爬楼-慢跑或太极拳，注意循序渐进、持之以恒。
    3.要合理膳食 此病可累及消化道肌肉，会出现吞咽困难，食管蠕动减慢，易引起反流性食管炎。肠蠕动减弱，肛门膀胱括约肌松弛，导致大小便失禁，所以应选用高蛋白（优质蛋白）、高维生素、易消化的饮食（软食），少食干硬油炸食品。餐前可用一些增加胃动力的药物，进餐时尽量采取坐位或半卧位，进餐后30～60分钟内尽量避免卧位，注意补钙尤其应补充富含维生素C、E的食物。
    4.要按时服药，不可随意增减药物，不可擅自停药或改药。用药期间应定期复查血常规和肝、肾功能。
    5.了解激素、免疫抑制剂等药物的副作用。
    6.要自我监测心、肺的病变，如出现呼吸困难、发绀、心慌或心前区疼痛等要立即就诊。注意定期复查。
    7.肌炎患者会出现皮疹，伴有发红、瘙痒、疼痛等症状，后期会有脱屑，应保持皮肤清洁，局部用粉剂处理好，保持皮损表面干燥，不要包裹，尽量暴露，可以涂中性护肤品。如果出现皮损，切勿抓挠，以免造成感染。勤换内衣，注意保暖，避免日光晒。
    二、主要护理问题
    1.肌痛肌无力 与原发病有关。
    2.自理能力缺陷 与肌无力有关。
    3.皮肤完整性受损 与皮疹有关。
    4.营养失调 与消化道受累有关。
    5.有感染的危险 与吸入性肺炎及激素等的使用有关。
    6.失用综合征 与肌无力有关。
    7.限制性通气功能障碍 与呼吸肌受累有关。
    8.低氧血症 与呼吸肌受累有关。
    系统性硬化症（SSc）是一种全身性结缔组织病，分为弥漫型皮肤SSc和局限型皮肤SSc。女性好发，结缔组织不仅在皮肤真皮层内异常增生，造成皮肤肿胀，继之变厚、变硬，最终萎缩，还累及血管及心、肺、肾、消化道等多个脏器，表现出内脏受损的症状，大部分患者病程呈慢性进行性，血清中出现多种特异性自身抗体，本病的特异性抗体为Scl-70，以肾衰竭所致死亡率最高。
    一、护理措施
    1.保持室内空气新鲜，温度、湿度适宜，减少探视，避免肺部感染。饮食以易消化、营养丰富的流食或半流食为主，在病情允许情况下可以适当活动，但注意避免外伤。
    2.病情观察要点
    （1）消化道症状：干食吞咽困难，反酸，胃灼热，腹泻与便秘交替，尿、便失禁，食管反流。
    （2）心脏方面：夜间呼吸困难，心悸，胸痛。
    （3）硬皮病肾危象：视力下降，恶性高血压，头痛，呕吐，抽搐，急性肾衰竭。
    3.症状护理
    （1）皮肤方面：肢端保暖，避免外伤，肢端、关节处避免摩擦，以免发生溃疡。对已发生的溃疡，避免感染，加强换药。清洁皮肤时使用中性清洁剂，浴后皮肤涂润肤品，预防干裂。
    （2）饮食方面：少吃多餐，采取体位疗法，进食后不可立即卧床，应采取头高脚低位，减少食物反流。
    （3）肺部方面：预防感冒，避免肺部感染，必要时可以雾化，加强拍背排痰。
    4.用药护理 观察激素及免疫抑制剂的作用及副作用。
    5.心理护理 本病治疗效果不明确，病情逐渐加重。患者常表现为悲观失望，要多给予关心和支持，尽量减轻痛苦，增加患者配合治疗的信心。
    6.健康指导
    （1）穿宽松柔软的衣服，注意保暖，戴手套，穿厚袜子。
    （2）注意保护皮肤，多涂油剂，避免外伤等导致的溃疡。
    （3）保持心情舒畅，情绪稳定，戒烟酒。
    （4）禁服普萘洛尔等药物，并注意预防感冒。
    （5）遵医嘱服药，定期复查，注意观察药物副作用。
    （6）保证营养，饮食以流食、半流食为主，树立战胜疾病的信心。
    （7）禁用麻黄碱等血管收缩剂。
    二、主要护理问题
    1.潜在并发症：感染 与长期服用激素有关。
    2.焦虑 与患慢性疾病有关。
    3.黏膜完整性受损 与原发病有关。
    系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。它具有多种自身抗体，其中重要的是双链DNA抗体，通过免疫复合物等途径造成全身几乎每一个系统、每一个器官都受累。肾衰竭、感染、中枢神经系统损伤是SLE患者死亡的主要原因，女性好发。
    一、护理措施
    （一）一般护理
    安排在避免阳光直射的房间，窗帘遮挡。房间温度、湿度适宜，定期通风。饮食宜清淡、易消化、高蛋白、高热量。合并肾脏损害时遵医嘱给予低盐或低蛋白饮食。合并SLE脑病的患者安排在单人房间，必要时用床档、约束带加以约束，保证医疗护理安全。合并血液系统损害的患者（三系下降）安排在单间，采取保护性隔离。限制探视，减少感染因素。病情活动期应卧床休息，缓解期可适当活动，注意劳逸结合。
    （二）病情观察
    1.高热、关节痛、晨僵、雷诺综合征。
    2.皮肤、黏膜方面 皮疹、溃疡、结节、红斑。
    3.肾脏方面 水肿情况、尿蛋白、血总蛋白、血白蛋白、肌酐、尿素氮、出入量、24小时尿蛋白、尿沉渣、肾穿刺病理检查等。
    4.血液系统 白细胞、红细胞、血小板、血红蛋白、骨髓穿刺结果。
    5.神经系统 精神障碍、器质性脑病综合征、情感障碍、神经症反应、头痛、脑脊液压力、脑脊液生化、病理征、肢体活动情况。
    6.胃肠道 吸收不良、溃疡、肠麻痹、腹膜炎。
    7.心脏方面 多浆膜腔积液、心力衰竭、心肌炎、心内膜炎。
    8.肺脏 肺动脉高压、间质纤维化。
    （三）症状护理
    1.高热 监测体温变化，遵医嘱给予物理或药物降温，嘱患者多饮水，必要时静脉补液，保证出入量平衡。满足患者生理需要，增加舒适感。
    2.皮肤、黏膜 ①保持口腔卫生，给予复方硼酸溶液漱口，遵医嘱给予口腔涂药。严重口腔溃疡者，给予高压冲洗。合并出血的患者，及时清理血痂。给予流食或半流食，必要时给予静脉营养及鼻饲。怀疑真菌感染的患者给予碳酸氢钠漱口及制霉素涂口腔。②保持会阴部清洁。③合并皮疹及皮肤破溃的患者避免光照，不用化妆品，温水清洁皮肤，可用中性乳液润滑皮肤。避免抓挠，遵医嘱给予药物外涂。加强伤口换药，预防感染。④鼻腔黏膜干燥的患者可使用滴鼻剂湿润鼻腔，防止出血。⑤房间温度、湿度适宜，勤换内衣，保持皮肤清洁，避免感染。
    3.肾脏损害时，给予低盐及低蛋白饮食。了解水肿情况，每日监测体重及腹围，严格记录24小时出入量。
    4.白细胞降低时，嘱患者注意个人卫生，必要时予以保护性隔离。保证六洁，预防感染。当血小板低于20×109／L时，嘱绝对卧床，避免外伤，注意观察有无出血倾向。
    5.注意观察患者有无性格的改变、精神异常，有无头痛、呕吐、四肢麻木等。对脑病患者应注意神志、瞳孔变化；对于颅内压高的患者，遵医嘱给予脱水剂降颅内压及镇静治疗；对于神志不清伴有躁动、高热、抽搐等症状的患者，应注意专人护理，加床档，必要时加约束带。
    6.肠道护理 观察患者有无腹部症状，顽固性腹泻患者应给予坐浴，防止肛周感染。患者因胃肠黏膜水肿出现肠梗阻时要禁食、水，行胃肠减压，改为静脉给药，定时灌肠，促进肠蠕动。
    7.观察激素及免疫抑制剂的副作用，并实施相应的护理，并告知患者用药注意事项。
    8.SLE合并肺动脉高压患者要观察血氧变化，给予氧疗，预防猝死，进行健康宣教，避免情绪激动，保持大便通畅。
    （四）心理护理
    指导患者正确认识疾病，消除恐惧心理。保持心情舒畅及乐观情绪，对疾病治疗树立信心，积极配合，避免情绪波动及精神刺激。
    （五）健康指导
    1.注意关节活动的锻炼，劳逸结合。
    2.皮肤黏膜护理 指甲不要剪得过短，防止损伤指甲周围皮肤。
    3.预防感染 要尽量少到公共场所去，预防感冒，一旦发现感染灶立即治疗。禁止各种预防接种。
    4.注意激素及免疫抑制剂的各种副作用，如有相应症状出现则及时随诊治疗。
    5.遵医嘱服药，不得擅自加量、减量或停药，服用药物时注意过敏史。
    6.应进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，如肾脏受损则进低盐饮食，注意补钙，以防骨折发生。
    7.定期复查，了解自己的病情。
    8.女性要在医师指导下妊娠。
    二、主要护理问题
    1.体温过高 与原发病有关。
    2.皮肤黏膜受损 与狼疮导致的皮疹或血管炎有关。
    3.体液过多 与无菌性炎症引起的多浆膜腔积液有关。
    4.潜在并发症
    （1）感染 与长期应用激素及白细胞减少有关。
    （2）出血 与血小板低下有关。
    （3）狼疮脑病 与原发病有关。
    （4）排便异常 腹泻或肠梗阻。
    （5）血栓 与原发病有关。
    干燥综合征（Sjogren's syndrome，SS）是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。临床除有因唾液腺和泪腺受损、功能下降而导致的口干、眼干外，尚有其他症状，例如因外分泌腺及腺体外其他器官的受累而出现的多系统损害的症状。患者血清中有多种自身抗体，并出现高免疫球蛋白血症。
    本病分为原发性和继发性两类，前者指不具另一诊断明确的结缔组织病（CTD）的干燥综合征。后者是指继发于另一诊断明确的CTD如系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎等的干燥综合征。本节主要叙述原发性干燥综合征。原发性干燥综合征属全球性疾病，在我国人群的患病率为0.3%～0.7%，在老年人群中的患病率为3%～4%。本病女性多见，男女比为1: 9～20，发病年龄多在40～50岁，也见于儿童。目前发现疾病的新分支，为mikulizi综合征。
    一、护理措施
    1.保持室内湿度，可使用加湿器。呼吸道黏膜干燥明显者可给予雾化吸入，鼻黏膜干燥明显者可给予复方薄荷油涂鼻。少到公共场所，避免感冒及肺部感染。保证室内空气新鲜，饮食以易消化、营养丰富的流食或半流食为主。病情许可的情况下可以适当活动，劳逸结合。
    2.嘱患者注意口腔卫生，防止口腔细菌繁殖，应早晚刷牙，选用软毛牙刷，饭后漱口，戒烟酒，减少对口腔的物理刺激。继发口腔感染者可用复方硼酸溶液漱口，真菌感染者可用制霉素涂口腔，口干严重者可用麦冬、枸杞子、甘草等泡水喝。
    3.保护眼睛 眼泪减少可引起角膜损伤，易发生细菌感染，给予人工泪液滴眼或其他眼药水滴眼，睡前涂眼膏保护角膜。避光、避风，戴防护眼镜。
    4.呼吸道黏膜干燥明显者，可给予雾化吸入。鼻黏膜干燥者可给予复方薄荷油滴鼻。
    5.对于皮肤油性、水分减少的患者应预防皮肤干裂，给予润肤剂外涂。冬季嘱患者减少沐浴次数。
    6.胰腺外分泌功能受影响，引起消化液减少，导致营养不良，故应为患者提供清淡、易消化的食物。
    7.注意观察患者尿量的变化，尿pH值。对肾小管酸中毒患者应遵医嘱给予弱碱性药物，枸橼酸合剂补钾。准确记录出入量及分别记录日夜尿量。
    8.呼吸道 补充水分，预防感冒及肺部感染，加强拍背咳痰。
    9.注意观察激素及免疫抑制剂的副作用，并告知患者用药注意事项。
    10.病情观察
    （1）中枢神经系统受累 偏瘫，抽搐。
    （2）胰腺炎：慢性腹泻，吸收不良，进食困难，肠梗阻。
    （3）肺间质纤维化。
    （4）肾小管酸中毒：低钾血症。
    （5）肝功能异常：轻度黄疸，原发性胆汁肝硬化。
    （6）口干眼干，皮肤瘙痒，关节痛程度。
    （7）三系变化：本病可出现白细胞和（或）血小板减少。白细胞降低患者易发生感染，血小板低下者可发生出血。
    11.健康指导
    （1）注意激素及免疫抑制剂的各种副作用，如有相应症状出现则及时随诊治疗。
    （2）遵医嘱服药，不得擅自加量、减量或停药。注意药物过敏史。
    （3）注意多食含钾高及水分多、易消化、高蛋白、高维生素的食物。
    （4）定期复查，了解自己的病情。
    （5）肺部自我护理。
    （6）皮肤自我护理。
    二、主要护理问题
    1.皮肤黏膜改变 与唾液减少有关。
    2.潜在的感染 与服用激素及免疫抑制剂有关。
    3.电解质紊乱 与肾小管酸中毒有关。
    4.舒适的改变 与口干、眼干有关。
    5.部分自理能力受限 与电解质紊乱有关。
    6.有出血的危险 与血小板降低有关。
    大动脉炎（Takayasu arteritis，TA）是指主动脉及其主要分支的慢性进行性、非特异性闭塞性动脉炎。病变多见于主动脉弓及其分支，其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉。主动脉的二级分支，如肺动脉、冠状动脉也可受累。受累的血管可发生全层动脉炎。早期血管壁为淋巴细胞、浆细胞浸润，偶见多核中性粒细胞及多核巨细胞。由于血管内膜增厚，导致管腔狭窄或闭塞，少数患者因炎症破坏动脉壁中层，弹力纤维及平滑肌纤维坏死，而致动脉扩张、假性动脉瘤或夹层动脉瘤，进而导致临床表现各异。病因迄今尚不明确，一般认为可能由感染引起的免疫损伤所致。本病多发于年轻女性，30岁以前发病约占90%，40岁以后较少发病，国外资料表明，患病率为2.6／百万人。可急性发作，也可隐匿起病。
    一、护理措施
    （一）一般护理
    保持病室内温湿度适宜，环境舒适安静，提供合理饮食，保证患者休息与睡眠，减少活动，避免体位性低血压。保持大便通畅。监测各项生命体征，特别是血压变化，倾听患者主诉，及时给予对症处理。注意患者的安全防护。
    （二）心理护理
    本病约20%是自限性的，在发现时疾病已稳定，对这类患者如无合并症，可随访观察。发病早期有上呼吸道、肺部或其他脏器感染因素存在，应有效地控制感染，将疾病信息告知患者，对防止病情的发展可能有一定的意义。高度怀疑有结核菌感染者，应同时进行抗结核治疗。在积极合理地对患者进行药物治疗的同时，还应注重患者的心理护理，使患者树立信心，积极配合治疗。
    （三）治疗配合
    1.密切监测血压 做到四定，即定时，定部位，定体位，定血压计。对高血压患者应积极控制血压。
    2.视力明显障碍者注意安全防护，嘱家属陪伴，远离危险物品，满足基本生活需要。
    3.嘱患者注意体位突然变化，预防体位性低血压。
    4.间歇性跛行患者注意安全防护，嘱家属陪伴，远离危险物品，满足基本生活需要。
    5.密切观察生命体征变化，特别是神志变化，如晕厥、抽搐或昏迷。如果出现上述变化，及时采取抢救措施。
    6.做好造影术前后护理。
    （四）健康指导
    1.本病为慢性进行性血管病变，受累后的动脉由于侧支循环形成丰富，故大多数患者预后好，可参加轻工作。预后主要取决于高血压的程度及脑供血情况，糖皮质激素联合免疫抑制剂积极治疗可改善预后。
    2.并发症有脑出血、脑血栓、心力衰竭、肾衰竭、心肌梗死，主动脉瓣关闭不全、失明等。死因主要为脑出血、肾衰竭，使患者了解发生并发症的症状，及时就诊。嘱患者定期复查。
    3.了解药物的作用和副作用，长期服用激素注意补钙。在使用免疫抑制剂过程中注意复查血象及肝功能。
    二、主要护理问题
    1.发热 与原发病有关。
    2.受伤的危险 与脑缺血有关。
    3.高血压 与血管狭窄和闭塞有关。
    4.意识障碍 与脑缺血有关。
    5.自理能力缺陷 与脑缺血有关。
    6.猝死 与动脉瘤破裂有关。
    强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS是脊柱关节病的原型或称原发性AS；其他脊柱关节病并发的骶髂关节炎为继发性AS。
    一、护理措施
    （一）一般护理
    饮食宜清淡，避免食用辛辣，刺激性食物。加强皮肤护理，保持口腔清洁，饭前、饭后应漱口，减少感染的机会。如果患者发生了眼部病变，应注意安全，做好生活护理。注意患者神志、意识的变化，防止发生意外。观察生命体征变化，听取主诉，及时发现并发症。
    （二）心理护理
    多给予关心及支持，增加患者配合治疗的信心。指导患者养成良好的生活习惯，劳逸结合，保持心情舒畅，情绪稳定，避免精神刺激，积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。本病一般呈慢性进行性，缓解与复发可持续数周或数年，甚至长达数十年。在病程中可发生脊柱关节的强直、活动受限，使患者生活能力、工作能力逐渐下降，影响生活质量。指导患者正确服药，宣教药物的注意事项，并观察药物副作用。本病目前尚无公认的有效根治办法。多种药物均有效，但停药后大多易复发。治疗的目的在于控制现有症状，防止重要脏器损害，减缓疾病进展。
    （三）治疗配合
    1.对患者及其家属进行疾病知识的教育，有助于患者主动参与治疗。
    2.指导患者要适量而不间断地进行体育锻炼，取得和维持脊柱关节的最好位置。
    3.站立时尽量保持挺胸、收腹、双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应卧硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现上胸椎或颈椎受累，应停用枕头。
    4.减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量身高，保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。
    5.对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗。
    6.手术治疗 髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形是本病致残的主要原因。为了改善患者的关节功能和生活质量，人工全髋关节置换术是最佳选择。置换术后绝大多数患者的关节疼痛得到控制，功能恢复正常或接近正常，90%置入关节的寿命达10年以上。
    （四）健康指导
    1.养成良好的生活习惯，注意休息，劳逸结合。保持心情舒畅，情绪稳定。避免精神刺激，积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。
    2.饮食护理 应食高蛋白、高维生素、易消化食物，加强营养、增加抵抗力。
    3.卧硬板床、低枕。避免长期弯腰活动，减少对脊柱的负重和创伤。脊柱关节疼痛时要卧床休息，可配合理疗和水疗。
    4.定期沐浴更衣，讲究个人卫生。
    5.注意保护眼睛，注意清洁，涂抹抗生素眼药膏。
    6.在医师指导下按时服药，剂量准确。了解药物作用与副作用。
    7.定时复查各项化验指标，如出现不适症状及时就诊。
    8.定期进行功能锻炼。
    二、主要护理问题
    1.疼痛 与疾病引起的口腔、会阴、生殖器消化道黏膜溃疡有关。
    2.受伤的危险 与眼部受累导致的视力减退及关节疼痛有关。
    3.活动受限 与疾病导致的关节强直、影响关节正常活动有关。
    4.知识缺乏 与不了解疾病相关知识有关。
    5.焦虑 与疾病影响生活和工作有关。
    白塞病（Behcet's disease，BD）是一种全身性、慢性、血管炎症性自身免疫性疾病，特点为复发性口腔及生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾、附睾等器官，大部分患者预后良好，眼、中枢神经及大血管受累者预后不佳。
    一、护理措施
    （一）一般护理
    饮食宜清淡，避免食用辛辣，刺激性大的食物。加强皮肤的护理，保持口腔清洁，饭前、饭后应漱口，减少感染的机会。患者眼部病变，注意安全，做好生活护理。注意患者神志、意识的变化，防止发生意外。观察生命体征变化，听取主诉，及时发现并发症。
    （二）心理护理
    保持心情舒畅，情绪稳定，避免精神刺激，积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。本病一般呈慢性，易治疗。缓解与复发可持续数周或数年，甚至长达数十年。在病程中可发生失明，腔静脉阻塞及瘫痪等。本病由于中枢神经系统、心血管系统、胃肠道受累，偶有致死。避免精神刺激，多给予关心及支持，增加患者配合治疗的信心。指导患者养成良好的生活习惯，劳逸结合，戒烟戒酒。指导患者正确服药，宣教药物的注意事项，并观察药物的毒副作用。本病目前尚无公认的有效根治办法。多种药物均有效，但停药后大多易复发。治疗目的在于控制现有症状，防止重要脏器损害，减缓疾病进展。
    （三）治疗配合
    1.仅有皮肤、口腔黏膜受累，但危害不重，以缓解症状、减轻痛苦为主，可局部用药及对症治疗。
    2.眼部病变 积极治疗眼部病变、防止失明，故除局部用药外，多主张用激素及免疫抑制剂。
    3.除局部用药外，加用全身激素和免疫抑制剂。
    4.严重血管炎、内脏、中枢神经系统等重要脏器受累，应用激素及免疫抑制剂治疗。
    5.皮肤黏膜的护理 保持皮肤黏膜的清洁干净。口腔，外阴，眼部溃疡处用溃疡二号。
    （1）口腔：①刷牙时用软毛刷，动作轻柔；②少吃辛辣、刺激性大的食物；③进行高压冲洗。方法：3%过氧化氢溶液+生理盐水配制成1.5%的溶液，含漱。患者疼痛明显时，可加入2%普鲁卡因减轻疼痛。输液器插入生理盐水500～1000ml瓶中，倒挂起产生压力冲洗口腔。患者端坐，手托弯盘放置于颌下，患者张口充分暴露创面，护士操纵冲洗速度，可行可止。冲洗后在溃疡面上涂锡类散或溃疡二号。
    （2）外阴：用1: 5000高锰酸钾粉坐浴，防止感染。
    （3）皮肤：①假性毛囊炎可局部外涂抗生素软膏；②避免用手抓挠皮肤及挤压毛囊；③减少穿刺次数，注意无菌操作；④避免外伤。
    （4）眼部：①眼炎可用0.25%～1%可的松滴眼或眼药膏外用；②加强对视力的观察；③眼部疾病患者注意安全，协助做好基础护理。
    6.中枢神经系统护理 注意患者神志、意识的变化。癫痫发作时注意安全，采取保护措施。提供良好的环境，减少不良刺激。遵医嘱给予肾上腺皮质激素和免疫抑制剂治疗。听取患者主诉（头痛、头晕、恶心、视物不清等），观察生命体征。
    7.血栓护理 ①心血管：室壁瘤时可出现心悸，心律失常等症状，应注意观察；②肺部：观察憋气，气短等症状；③肢体血栓形成，观察肢体感觉、反应、局部红肿热痛的程度，量肢围。抬高患肢，减少活动，防止血栓脱落，引起猝死。应用抗凝剂时，注意观察有无出血倾向，监测PT+A。
    8.消化道系统的护理 观察胃肠道症状，观察生命体征，进半流食，减少对胃肠道的刺激。保持大便通畅，预防消化道出血。如出现腹痛、腹泻、便血等症状，及时通知医师，警惕肠穿孔的发生。
    9.手术治疗 重症肠白塞病并发肠穿孔时可行手术治疗，但肠白塞病术后复发率可高达50%。复发与手术方式及原发部位无关，故选择手术时应慎重。血管病变手术后也可于术后吻合处再次形成动脉瘤，故一般不主张手术治疗，采用介入治疗可减少手术并发症。失明伴眼部持续疼痛者可手术摘除眼球。手术后继续应用免疫抑制剂治疗可减少复发。
    （四）健康指导
    1.保持心情舒畅，情绪稳定。避免精神刺激，积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。注意休息，劳逸结合，养成良好的生活习惯。注意饮食的调节。按时服药，定期复查，不得擅自加药减药停药。注意观察药物副作用。
    2.饮食护理 应食高蛋白、高维生素、易消化食物，少吃辛辣；不能进食者及时治疗护理，要加强口腔清洁。治疗上可用口腔溃疡2号、锡类散、素高捷疗等涂患处，以保持溃疡面清洁，促进愈合。注意保持口腔黏膜清洁，饭后刷牙、漱口。
    3.定期沐浴更衣，讲究个人卫生。
    4.减少毛囊炎、痤疮的发生，注意安全，防止外伤，减少过敏。毛囊炎发生时用碘酊消毒。
    5.清洁会阴部2次／日，可用1: 5000高锰酸钾坐浴，保持创面清洁，防止感染，促进愈合。局部可用药物涂抹，如锡类散、素高捷疗、红霉素眼膏、甲紫等。
    6.注意保护眼睛，注意清洁，涂抹抗生素眼药膏。
    7.按时服药，剂量要准确，不能私自停药、减量。在医师指导下减量。长期服药患者，要了解药物作用与副作用。
    8.定时复查各项化验指标。
    9.学会自我监测，如出现不适症状及时就诊。
    二、主要护理问题
    1.皮肤黏膜受损 与疾病引起的口腔、会阴、生殖器消化道黏膜溃疡有关。
    2.受伤的危险 与眼部受累导致的视力减退有关。
    3.猝死 与神经系统受累有关。
    4.出血 与白塞病导致的消化道溃疡有关。
    5.知识缺乏 与不了解疾病相关知识有关。
    6.焦虑 与疾病影响生活和工作有关。
    复发性多软骨炎（relapsing polychondritis，RP）是一种较少见的炎性破坏性疾病，其特点是软骨组织复发性退化性炎症，表现为耳、鼻、喉、气管、眼、关节、心脏瓣膜等器官及血管等结缔组织受累。复发性多软骨炎的病因及发病机制目前仍不清楚。
    一、护理措施
    （一）一般护理
    急性发作期应卧床休息，视病情给予流质或半流质饮食，多饮水，以免引起会厌和喉部疼痛。注意调节房间温湿度，注意保持呼吸道通畅，预防窒息。烦躁不安者可适当用镇静剂，以保持充足的睡眠。
    （二）心理护理
    建立一个相互信任的护患关系。鼓励患者表达自己的感情和对自己的想法、看法。鼓励患者对他的健康问题、治疗和预后提出问题，并澄清一些误解。提供隐私和安全的环境。对家属说明情况，鼓励家属正确对待患者的形象改变，亲人之间相互交流、统一思想。告知患者疾病控制后，可设法弥补缺陷。允许患者发泄情感。
    （三）治疗配合
    1.评估疼痛程度，观察患者有无意识变化，监测生命体征，床旁备气管插管、口咽通气道等抢救用品。
    2.观察患者有无咳嗽、咳痰，痰液的量及性质，鼓励并教会患者有效的咳嗽。若痰液黏稠不易咳出，可遵医嘱给予雾化吸入并拍背协助排痰，必要时可给予吸痰。注意清理鼻腔，必要时行耳鼻喉科冲洗。
    3.对气管切开者定期换药，注意无菌操作，每日2次，观察气管切口有无红肿热痛，有无脓液溢出，用含碘消毒剂消毒局部伤口，有脓液时做细菌培养，根据培养结果选择敏感抗生素。清理气管内套管痰痂，防止痰堵或痰痂脱落引起的窒息，清洗后用聚维酮碘溶液浸泡30分钟，出现铜绿假单胞菌感染时用3%醋酸溶液换药和浸泡。更换下的内套管进行高压蒸汽消毒，杀灭芽胞。呼吸困难者必要时用人工呼吸机辅助呼吸。
    4.有交流障碍（如失语、失聪）的患者应注意观察患者的症状和体征，为患者准备纸和笔，鼓励患者用文字的方式表达自己的感受，或与患者共同约定某些常用的手势、动作，以便及时了解患者的不适。
    5.眼部受累患者应局部用泼尼松眼膏，或用氢化可的松眼药水滴眼。失明的患者应注意其安全，留家属24小时陪伴，将锐器和危险物品收起，常用物品放置位置要固定，而且应放在方便患者、易于拿取的地方。暖瓶应放置在安全的位置，防止发生烫伤。
    6.警惕心脏受累患者因心脏炎、大血管动脉瘤破裂等发生猝死。
    7.经常开窗通风，保持空气清洁，预防气管切开伤口和肺部感染。
    8.适当增加室内湿度，补充因气管切开造成的体内水分丢失，湿化气道，避免痰液干燥形成痰痂。
    （四）健康指导
    1.注意休息，劳逸结合，定期到门诊随诊。
    2.保持室内空气流通，定时开窗通风，温湿度适宜，并嘱患者根据气温变化及时增减衣物，预防感冒。
    3.提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食，保证营养的供给，并注意饮食卫生。加强补钙，防止骨质疏松的发生。
    二、主要护理问题
    1.慢性疼痛 与软骨炎症有关。
    2.潜在并发症：有窒息的危险。
    3.自我形象紊乱 与耳廓部分切除、畸形愈合、炎症引起的红肿有关。
    4.潜在并发症：感染、各脏器的损伤等 与药物治疗的副作用有关。
    5.焦虑 与疾病的反复迁延影响生活、工作有关。
    6.清理呼吸道无效 与气道炎症有关。
    痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症（hyperuricemia）和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风常与肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。
    痛风分为原发性和继发性两大类。除1%左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明。继发性痛风由其他疾病所致，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放疗、化疗等多种原因引起。
    一、护理措施
    （一）一般护理
    1.关节疼痛时卧床休息，疼痛缓解3日后开始恢复活动。发作时避免关节负重，抬高患肢，可局部冷敷，24小时后可行热敷、理疗、保暖，可减少疼痛。
    2.饮食护理 ①在急性发作时应选用无嘌呤食物，如脱脂奶、鸡蛋、植物油等，或选用低嘌呤食物如富强粉面包、饼干、稻米饭、蔬菜、水果等。②发作期患者常无食欲。因此应给予足量牛奶、鸡蛋，尽可能多地食用水果和蔬菜。食物应尽量精细，如面包、稻米饭等，全天液体摄入量应在3000ml以上，两餐之间可用碳酸氢钠类液体。③控制体重，避免过胖，限制脂肪及动物蛋白，以食用植物蛋白为主。④慢性期或缓解期应选用低嘌呤饮食，每周应有2日无嘌呤饮食，饮食中注意补充维生素及铁质，多食水果及黄绿叶蔬菜。⑤禁食高嘌呤食物，如动物肝、肾、胰、脑、鱼类、禽类，及花生、干豆、全麦、龙须菜、蘑菇、菠菜，要多食偏碱性食物。
    （二）心理护理
   告知患者此病为慢性疾病，饮食是控制疾病的要点，积极治疗原发病。
    （三）治疗配合
    1.加强体疗和理疗，体疗以伸展和屈曲为主，理疗包括热敷、热水浴、紫外线照射、按摩，以增加关节的血液循环。
    2.定期复查尿酸、血象、肝肾功能，必要时加用保肝药物。
    3.避免情绪紧张，寒冷、饥饿，感染，创伤等因素，以免疾病复发。
    4.秋水仙碱可迅速缓解急性发作，有恶心、腹泻等胃肠道反应。
    5.避免使用吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利尿剂、水杨酸类药物，以免引起继发性高尿酸血症。
    （四）健康指导
    1.养成良好的生活习惯，注意休息，劳逸结合。保持心情舒畅，情绪稳定。避免精神刺激，积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。
    2.饮食护理防止饮食无度，避免酒精、饥饿和高嘌呤饮食。在碱化尿液的同时，多饮水。
    3.控制体重，避免劳累、创伤和手术等诱发因素。
    4.在医师指导下按时服药，剂量准确。了解药物作用与副作用。
    5.定时复查各项化验指标，如出现不适症状及时就诊。
    二、主要护理问题
    1.疼痛 与原发病有关。
    2.自理能力受限  与疾病导致的关节疼痛有关。
    3.知识缺乏 与不了解疾病相关知识有关。
    4.焦虑 与疾病影响生活和工作有关。
    自身免疫性肝病（PBC）与病毒感染、酒精、药物、遗传等其他因素所致肝病不同，是一组由于自身免疫异常导致的肝脏疾病，突出特点是血清中存在自身抗体。包括原发性胆汁性肝硬化（PBC）、自身免疫性肝炎（AIH）、原发性硬化性胆管炎以及其他自身免疫病（如系统性红斑狼疮、干燥综合征等）累及肝脏等。本节重点讲述PBC的护理。
    PBC好发于50岁以上女性，是肝内小叶间胆管肉芽肿炎症导致小胆管破坏减少、胆汁淤积，最终出现肝纤维化、肝硬化甚至肝功能衰竭。
    一、护理措施
    1.室内空气新鲜，温度、湿度适宜。饮食以高热量、高蛋白质、维生素丰富、易消化的食物为宜。肝功能显著损害时，限制或进食蛋白质。有腹水时饮食应少盐或无盐。食管静脉曲张患者应进食软饭。禁酒及避免进食粗糙、坚硬的食物，禁用损害肝脏的药物。失代偿期患者食欲缺乏，进食量少，且多有恶心、呕吐，遵医嘱给予静脉高营养，补充热量。监测患者体重，水电解质平衡，记录每日出入量。在病情允许的情况下可适当活动，防止磕碰，避免外伤。
    2.病情观察要点
    （1）乏力、皮肤瘙痒、黄疸。
    （2）门脉高压 脾大、食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、腹水。
    （3）骨质疏松、脂溶性维生素缺乏。
    （4）复发性无症状的尿路感染。
    （5）伴有其他自身免疫病，如干燥综合征、系统性硬化、自身免疫性甲状腺炎等临床表现。
    3.症状护理
    （1）皮肤方面：熊去氧胆酸（UDCA）能减轻皮肤瘙痒，另外可选用口服阴离子交换树脂——消胆胺（考来烯胺）。嘱患者按时遵医嘱服药。注意皮肤清洁，沐浴后涂抹温和护肤油，防止皮肤干燥，避免抓挠。
    （2）门脉高压：食管胃底静脉破裂大出血应采取：①让患者卧床休息，保持安静，取平卧位并将下肢抬高。②保持呼吸道通畅，必要时吸氧。③及时记录呕血、黑便情况。④评估神志变化、脉搏、血压及呼吸情况；观察肢体温度及皮肤色泽，周围静脉特别是颈静脉充盈情况，监测血象。⑤严格记录出入量，尽快补充血容量，立即配血，用大号针或经深静脉插管输液。⑥遵医嘱给予止血药物。
    （3）骨质疏松：定期检测骨密度，教育患者养成良好的生活习惯（如正常作息、戒烟），并可补充维生素D和钙。绝经期后女性患者可应用激素替代疗法。骨质疏松明显者，遵医嘱予双磷酸盐治疗，避免剧烈运动，防止磕碰，避免摔伤。
    4.观察患者有无口眼干燥症状，筛查是否合并干燥综合征，如确诊应给予相应的护理措施。
    5.PBC合并甲状腺疾病患者应测定其血清甲状腺激素水平，并进行必要的甲状腺影像学检查。
    6.用药观察 观察激素及免疫抑制剂的副作用，并实施相应的护理措施，并告知患者注意事项。
    7.心理护理 对患者给予情绪上的支持，鼓励患者及家属共同面对疾病、相互扶持，树立战胜疾病的信心，配合治疗。
    8.健康指导
    （1）注意营养，鼓励患者多吃蛋白质、维生素丰富的食物和新鲜蔬菜、水果。食物以清淡、易消化为宜。如有腹水、水肿，应避免食用过多食盐；如有食管胃底静脉曲张，应进软食，避免进食粗糙，坚硬食物，保持大便通畅，防止便秘。禁用损害肝脏的药物。戒烟戒酒。注意补钙，防止发生骨质疏松。
    （2）注意皮肤清洁，穿柔软衣物，沐浴后涂抹温和护肤油，防止皮肤干燥，避免抓挠。
    （3）劳逸结合，注意休息，避免剧烈运动，防止摔伤。
    （4）遵医嘱按时服药，定期复查。不得擅自加量、减量或停药；注意激素及免疫抑制剂的副作用。
    （5）注意有无乏力、黄疸、皮肤瘙痒、出血倾向、食欲下降、体重减轻、水肿、口干、眼干、雷诺综合征等症状，如有上述症状，应及时就诊。
    二、主要护理问题
    1.营养失调：低于机体需要量 与厌食，蛋白质，脂肪，糖代谢受损，维生素贮存受损有关。
    2.体液过多 与门脉高压、血浆胶体渗透压低、水钠潴留、水电解质紊乱有关。
    3.活动无耐力 与缺乏能量，腹水导致的呼吸功能改变有关。
    4.潜在并发症：出血。
    5.皮肤完整性受损的危险 与黄疸，皮肤干燥，水肿，腹水引起的瘙痒有关。
    6.知识缺乏 与缺乏有关治疗的知识有关。
   
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