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【护理】临床护理规范——第四章肾内科护理常规
作者:王泓 日期:2014-06-15
肾病综合征指肾小球弥漫性损害所引起的一组临床症状和体征，其主要临床特点为“三高一低”，即高度蛋白尿（35g／24h）、高度水肿、高血脂及低血浆蛋白（＜30g／L）。
一、护理措施
（一）一般护理
1.评估患者病情及患者对疾病了解程度和知识需求。
2.保持环境温度、湿度适宜。
3.给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食。
4.给患者讲解有关疾病、药物、治疗知识，并给予心理支持。
（二）水肿的护理
1.保持皮肤清洁，防止局部皮肤破溃，水肿严重部位予以抬高，利于回流。
2.水肿严重或伴胸腔积液者应卧床休息，并每日测量腹围、足围。水肿消退后可室内活动，整个治疗过程中应避免剧烈活动。
3.遵医嘱限制入量，并严格记录出入量。每日监测体重。
4.应用利尿剂患者，应注意观察用药效果及电解质水平。
5.加强安全相关宣教，防止跌倒。
（三）预防感染的护理
1.应用激素治疗期间，注意观察药物副作用并给予及时有效的处理。
2.加强皮肤、口腔护理。
3.减少控制探视人数，病室内注意定时开窗通风。
（四）预防血栓的护理
1.急性期应卧床休息，减少活动，防止栓子脱落，做好生活护理。
2.注意观察生命体征变化，有无肺栓塞、咯血、喘憋及心肌梗死、脑梗发生。
3.使用抗凝药的患者需注意观察全身有无出血倾向。
（五）健康指导
1.避免过劳，劳逸结合，合理饮食。
2.出院后应用激素患者仍需按时、按量服药，不得随意减量或停药，避免使用肾毒性药物。
3.指导患者预防各种感染的发生。
4.定期门诊复查。
二、主要护理问题
1.体液过多 与血浆胶体渗透压降低、水钠潴留有关。
2.有皮肤完整性受损危险 与水肿有关。
3.有感染的危险 与蛋白质流失、营养不良、使用激素免疫抑制剂治疗有关。
4.营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白尿及食欲减退有关。
5.知识缺乏 与不了解疾病的相关知识、自我护理、用药注意事项有关。
肾活检术是肾脏疾病检查中一项重要的辅助诊断方法，是通过光学显微镜、荧光显微镜和电子显微镜检查肾活组织标本。它主要用于了解各种原发性肾脏疾病和继发于全身性疾病的肾脏损害的形态学和免疫学改变，建立诊断观察药物疗效，判断预后。
一、护理措施
（一）术前准备
1.向患者说明肾穿刺的必要性、安全性，讲解手术的简要过程。
2.教会患者配合医师进行吸气、呼气、屏气锻炼及卧床排尿。
3.术前1日患者需沐浴，尤其是背部及肾区皮肤的清洁；如患者不便，应协助清洗。
4.注意休息，控制血压。
5.术前排空膀胱、测血压。
（二）术后护理
1.患者需绝对卧床24小时，平卧位12小时，如无肉眼血尿、持续性腰痛、腹痛、脐周痛，12小时后可翻身。
2.监测生命体征 术后每半小时监测血压、心率、呼吸1次，血压波动大或血压降低，应给予对症处理，注意观察有无脉搏细数、大汗等出血性休克的表现。2小时后如生命体征平稳可改为每小时监测一次生命体征。
3.术后嘱患者适量多饮水，以利于血凝块排出，防止出血所致尿路梗阻，观察小便颜色。
4.注意观察穿刺局部伤口敷料有无渗血。
5.卧床期间进食易消化饮食，防止腹胀及消化不良。
6.经常巡视患者。对患者进行生活护理，满足患者的基本生活需要，减少患者躯体活动。
7.倾听患者主诉。如患者主诉剧烈腰痛，应及时告知医师。
8.术后24小时后如病情平稳即可下床活动。起床应排空大小便，缓慢起床，避免腰部剧烈活动。
9.肾活检后第三日复查B超，观察肾周有无血肿。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：出血、感染。
2.部分生活自理能力缺陷 与肾活检有关。
3.疼痛 与肾穿刺及术后被动体位有关。
腹膜透析是利用腹膜作为半透膜向腹腔内注入透析液，借助膜两侧毛细血管内血浆及腹腔内透析液的溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散和渗透的原理，清除机体内的代谢废物和多余的水分。代谢废物和水分随透析液排出体外，同时透析液可以补充人体所需要的物质，这个过程反复进行，则可达到清除毒素、脱水、纠正酸中毒和电解质紊乱的目的。
一、护理措施
（一）置管术前准备
1.心理护理 向患者解释透析目的、位置、手术方式、手术过程，以取得合作。
2.皮肤准备 术前一日让患者洗澡，不能自理的患者由护士协助清洁皮肤。多毛者可备皮。
3.术前尽量排空肠腔，膀胱，避免手术误伤。
4.备齐用物（碘附帽、腹带、腹透液加热至37℃）。
（二）腹透置管术后护理
1.卧床24小时，置管后2周内腹带包扎，禁止做增加腹压的动作。
2.术后第1天、第7天1.5% 1000ml腹透液三组冲洗腹腔，检查管路是否通畅，冲出残留血块（或当日台上冲）。第1天冲洗后留取腹膜透析液标本。
3.分别在术后第1天、3天、7天、14天换药，观察伤口有无渗血、渗液。
4.术后14天拆线（糖尿病患者时间稍长）。
5.术后第3天腹透置管处留取咽拭子培养，根据患者情况遵医嘱再留取咽拭子培养。
6.每天检查敷料情况，伤口情况及导管固定情况。
7.导管妥善固定，禁止提拉，防止出血。
8.一周后开始做有关正规腹透的宣教，包括方式，要点，饮食等。
9.3周后可擦洗全身，3个月后可保护性淋浴，6个月后可直接淋浴，洗浴后应及时更换敷料。
（三）常规腹透患者
1.严格无菌操作规程，正规操作，严格记录腹透超滤量及时间。
2.每日换药（按要求），注意管路情况，管道连接情况。
3.患者房间每日紫外线消毒两次，每次40分钟。
4.按要求为患者行腹膜平衡试验（PET）、透析充分性（KT／V）测定。
5.保持大便通畅，每日2～3次。
6.给予易消化、高热量、高维生素、优质蛋白质饮食。对于水肿和高血压患者应限制水和钠的摄入。
（四）并发症的护理
1.注意患者有无腹痛，腹胀等不适，注意腹透液的清亮度，排出液的性状、颜色，有无絮状沉淀。及时留取腹透标本，应用抗生素。
2.密切观察患者有无出液不畅等情况，检查管路有无打折、堵塞、漂浮。有其他异常情况时，通知医师，必要时按“腹透异常问题处理办法“执行。
3.注意观察导管出口处是否有感染，如有红、肿、热、分泌物，及时留取分泌物培养。
（五）健康指导
居家行腹透治疗期间，嘱患者定期到门诊复诊，并遵照腹透培训内容进行自我照护。
二、主要护理问题
1.潜在的并发症：感染。
2.知识缺乏 与患者缺乏对腹透相关知识的了解有关。
动静脉内瘘是医师采用显微外科手术将患者邻近的动静脉吻合起来，是终末期肾脏疾病患者维持性血液透析的血流通道。维持性血液透析是终末期肾脏疾病患者主要的替代疗法。慢性血液透析仍以桡动脉、静脉（A-V）内瘘为主要通路。
一、护理措施
（一）术前护理
1.做好解释工作，使患者了解手术的意义，部位、并发症及术后自我护理。
2.保护手术侧肢体的血管，不在此侧做血管穿刺、测量血压。
3.清洁手术部位。
（二）术后护理
1.观察手术部位有无渗血，并及时更换敷料。
2.观察术侧肢体末端的颜色、温度、有无感觉异常。
3.密切观察患者生命体征，重视患者主诉，注意有无心力衰竭的发生。
4.观察体温，伤口局部有无红肿及脓性分泌物。术后第3天、第7天换药，两周拆线。
5.每日观察内瘘是否通畅，听诊手术部位有无血管杂音，触摸血管有无震颤，如有异常及时处理。
6.术后抬高内瘘侧肢体至30°，卧位，以利静脉血回流，减轻肢体肿胀，禁止局部受压或包扎过紧，禁止局部测量血压、输液、抽血等。
7.术后48～72小时后指导患者进行术侧握力锻炼，每次10分钟以促进A-V瘘的成熟，注意用力适度。
8.为减少A-V瘘处血栓形成的可能，嘱患者患侧衣袖宽松，休息或日常活动中尽量避免患侧受压或受束。
9.血透完毕，根据患者情况，在穿刺点用弹性胶带适度、适时压迫。
10.如遇A-V瘘处已形成假性动脉瘤，嘱患者予以松紧适度的护腕保护。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：出血、血栓、高输出量的心力衰竭。
2.知识缺乏 与不了解A-V瘘自我护理的相关知识有关。
永久颈内静脉置管是以一种带cuff（涤纶套）的双腔导管作为透析通路，由硅胶或聚氨基甲酸酯等制成，质地柔软、光滑，通常置于颈内静脉或锁骨下静脉，cuff置于皮下，与皮下组织黏合牢固，使导管不易脱出，而且可以有效地防止皮下隧道感染，使导管留置时间延长。
一、护理措施
（一）一般护理
1.插管及透析间期严格执行无菌操作技术。
2.随时保证导管周围清洁、干燥，每周定时换药两次。
3.保持无菌敷料完好覆盖于出口处及外露部分的导管，保持导管部位的敷料干燥，减少感染机会。
4.透析导管只用于透析治疗，不可使用于输液或其他治疗。
5.加强卫生安全宣教，给患者解释保持透析导管无菌的重要性，注意管路的自我保护，指导患者保持敷料清洁和干燥，活动时及穿衣时注意保护管路防止被刮蹭或脱出。建议患者不要淋浴，洗澡时注意保护敷料，不要淋湿。禁止游泳。
6.插管后妥善固定导管，注意有无脱出现象，防止意外拔管。
7.观察患者体温变化，定期查血象。
8.注意管路通畅情况，及时发现是否有血栓形成。
（二）留置导管期间并发症
1.导管堵塞 主要与导管内血栓形成有关，严禁强行冲管。并密切观察有无相关栓塞的并发症。
2.导管相关性感染 局部有污染时（渗血、渗液、出汗多时）及时换药。
（三）封管的护理
1.物品准备 空针、生理盐水20ml、无菌手套、治疗巾、方纱布、肝素钠12 500U、肝素帽、无菌治疗巾。
2.方法
（1）两端用空针抽出原有封管液，直至引出血液（2ml）。
（2）用生理盐水冲入中心静脉，每管10ml。
（3）肝素钠2ml+生理盐水2ml、动脉端1.2ml、静脉端1.3ml（精准注入）。
（4）操作过程中注意无菌操作。
（5）整个操作过程应戴无菌手套完成，并使用无菌治疗巾。
二、主要护理问题
1.知识缺乏 与缺乏管路自我护理相关知识有关。
2.潜在并发症：血栓、感染。
慢性肾小球肾炎（CGN）是一种病程迁延，病变进展缓慢，最终发展成为肾功能不全的一组肾小球疾病。临床以水肿、高血压、蛋白尿、血尿及肾功能下降为基本表现。
一、护理措施
1.评估患者情况，向患者介绍慢性肾小球肾炎的基本知识及常见诱发因素。
2.如患者无明显水肿、高血压，血尿和蛋白尿不严重，无肾功能不全的表现，可自理生活，甚至可从事轻微劳动，但切忌劳累。有明显高血压、水肿或短期内有肾功能减退者，应限制食盐的摄入，摄入量为2～3g／d。
3.盐、蛋白质和水分的供给应视水肿、高血压和肾功能情况而定，一般给予低盐、低脂、低蛋白、富含维生素饮食。
4.保持房间空气新鲜，防止上呼吸道感染。注意休息，避免过于劳累。
5.准确记录出入量。对水肿明显的患者，应用利尿剂后，不仅要注意尿量及水肿消退情况，还应注意血钾的变化，以防出现高血钾或低血钾。
6.高血压患者每日监测患者血压变化，严格遵医嘱服用降压药，将血压控制在相对平稳的范围内。同时保持排便通畅。
7.应用肾上腺皮质激素的患者应严格遵医嘱服药，不得自行停药、减药，以免引起反跳，并注意激素的副作用，如兴奋、失眠、脱发、骨质疏松等，注意预防感染。
8.应用免疫抑制剂的患者，注意有无恶心、呕吐、骨髓抑制、脱发、出血性膀胱炎、肝脏损害等副作用。禁用对肾脏有毒性的药物，以防加重对肾脏的损害。
9.健康指导
（1）对育龄期的女患者，要告知妊娠对慢性肾炎的影响。请其慎重妊娠。
（2）根据患者不同情况做好饮食指导。
（3）预防感染，控制血压，减少和避免可以导致肾功能恶化的因素。
（4）指导患者合理按时用药，了解药物毒副作用。
（5）定期复诊。
二、主要护理问题
1.体液过多 与肾小球滤过率下降，导致水钠潴留有关。
2.营养失调：低于机体需要量 与食欲差，摄入少，尿蛋白质丢失增多有关。
3.有感染的危险 与丢失蛋白，抵抗力下降有关。
4.潜在并发症：慢性肾衰竭。
急性肾衰竭（ARF）是指数小时至数周内发生的肾功能急剧恶化，引起急性少尿或无尿，氮质代谢产物在体内潴留，从而产生一系列临床症状，常发生水、电解质及酸碱平衡紊乱，并由之引发循环、呼吸、消化、内分泌、代谢等功能变化的临床综合征。全病程分为少尿期、多尿期及恢复期。
一、护理措施
1.做好患者心理护理，护士应以关心安慰患者为主，以减轻患者的不安情绪和恐惧感。
2.少尿期应绝对卧床，以减轻肾脏负担，直至症状消失。注意肢体功能锻炼。
3.保持温度、湿度适宜。注意病室环境，定时开窗通风保证空气清洁。
4.避免与易感人群接触。
5.准确记录24小时出入量，每日测体重。少尿期应严格控制入水量，每小时测量尿量，每日进水量应约为前1日排出量加500ml。
6.饮食护理应适当补充营养，原则上应进食低钾（少尿期）、低钠、高热量、高维生素食物及适量的蛋白质。尿少时应限制含钾食物。多尿期观察注意观察血钾、血钠的变化及血压的变化，注意补充营养。
7.监测电解质、酸碱平衡、肌酐、尿素氮等。
8.监测生命体征，尤其注意血压变化，如出现高血压应及时采取措施。
9.做好血液透析、血液滤过、腹膜透析的准备。
10.遵医嘱给予利尿剂、脱水剂。注意大剂量静脉注射利尿剂，如呋塞米可产生耳鸣、面红等副作用，注射速度不宜过快，并注意观察用药效果。
11.做好口腔及皮肤护理，积极预防、控制感染。
12.健康指导
（1）指导患者积极治疗原发病。
（2）增加抵抗力，减少感染的发生。
（3）避免使用伤害肾脏的食物、药物。
二、主要护理问题
1.排尿异常 与疾病有关。
2.体液过多 与肾脏不能排出足够液体和电解质有关。
3.潜在并发症：心排血量减少。
4.营养失调：低于机体需要量 与厌食、食欲减退、恶心、呕吐有关。
5.有受伤危险 与血小板减少、贫血有关。
6.有感染的危险 与中心静脉插管、营养状态差引起的衰弱状态、免疫力降低有关。
7.知识缺乏 与不了解用药及预后有关。
慢性肾衰竭（CRF）是由各种原因造成的慢性进行性肾实质不可逆损害以尿毒素潴留水电解质紊乱肾性贫血和钙磷代谢紊乱等为主要表现的一组综合征。慢性肾衰竭是肾功能不全的严重阶段。
一、护理措施
1.注意休息与适量活动相结合，改善活动耐力。对长期卧床患者，应避免发生静脉血栓或肌肉萎缩。
2.合理膳食，未行透析者应维持足够营养，采用优质低蛋白饮食，饮食宜以清淡，易消化膳食为主，满足机体的需要。行透析治疗者原则上不必限制蛋白质的摄入。含钾食物应根据体内血钾水平调节，并避免含磷高的食物。
3.严密观察病情动态变化，加强对生命体征的监测。注意是否有并发症发生。
4.准确记录患者24小时出入量，指导患者限制水的摄入，每日测量体重。对于无水肿和无少尿者应补充足够水分，保证每日尿量在1500ml以上。
5.遵医嘱使用利尿剂，并注意观察用药效果。
6.预防感染 慢性肾衰竭患者多见呼吸道和尿路感染，其次是皮肤和消化道感染。应注意保暖和室内清洁消毒，减少探视，避免与呼吸道感染者接触。保持皮肤清洁，加强口腔护理，督促患者餐后漱口。
7.皮肤瘙痒明显者，可用温水擦洗，必要时可涂止痒霜。切忌用手搔伤皮肤。
8.督促患者按时服用降压药，并注意观察用药效果。每日监测血压1～2次。
9.给予心理支持，增强治疗信心，积极给患者讲解有关知识及日常生活注意事项，帮助患者尽快适应透析生活方式。
10.如患者出现白细胞及血小板减少，及时给予保护性隔离和其他预防感染的措施，并注意患者出血倾向，防止跌倒。
11.贫血患者，遵医嘱注射促红细胞生成素，给予患者相关安全宣教，严重贫血者适当减少活动。
12.已行血液透析的患者，透析结束返回病室后，应测量血压，注意观察各类透析通路止血及固定情况，并记录超滤量。
13.注意患者意识变化，观察有无尿毒症脑病或透析失衡的出现，如患者出现烦躁、抽搐时防止舌咬伤及坠床发生，加用床档及适当约束患者，以免发生危险。
14.健康指导
（1）定期复诊。
（2）劳逸结合，根据肾功能合理安排饮食。
（3）预防继发感染。
（4）按时、合理的用药，注意观察药物的毒副作用。
（5）根据不同透析方式，给予患者相关指导。
二、主要护理问题
1.体液过多 与盐摄入量过多、液体摄入量过多有关。
2.潜在并发症：心排血量减少。
3.感染 与白细胞减少导致机体免疫力下降有关。
4.有受伤危险 与血压高或肾陛骨病有关。
5.有皮肤完整性受损危险 与晚期肾病引起的水肿有关。
6.知识缺乏 与对疾病过程不熟悉、信息不足有关。
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