上一篇
下一篇
【护理】临床护理规范——第三章消化内科护理常规
作者:王泓 日期:2014-06-15
肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现包括神经和精神方面的异常，如意识障碍、行为失常和昏迷。
一、护理措施
1.对怀疑有肝性脑病的患者，定时检测患者的定向力、记忆力、计算力，发现有回答文不对题或意识状态改变等症状时，及时通知医师。
2.加强安全防护，做好患者的安全管理，去除病房内一切不安全因素，如床头柜上的热水瓶、玻璃杯、刀子、剪子、皮带等，以防伤人；给患者加好床档，对于烦躁不安的患者应约束四肢；及时和患者家属联系，说明病情，让家属有心理准备，并请家属来院24小时陪伴，以免发生意外。
3.保持患者的病室环境安静整洁，避免一切不良刺激。
4.加强饮食护理 向患者及家属讲解蛋白质饮食与肝硬化恢复及肝性脑病发生之间的关系，患者根据病情和自身消化能力自觉控制饮食中蛋白质的量。严格控制蛋白质摄入，以高糖补充热能，待病情改善，逐步增加蛋白质供给。嘱患者多食植物蛋白，少食动物蛋白。同时密切观察患者神志，监测血氨、电解质、血气等结果。
5.保持静脉补液通畅，供给足够的热量，以减少组织蛋白分解。遵医嘱给予降血氨药、静脉氨基酸及抗生素治疗。
6.肝性脑病并发脑水肿甚至脑疝者要密切观察其神志、双侧瞳孔及生命体征的变化，并保证在一定时间内给予高渗液降颅内压，并注意用药后的反应。
7.详细记录患者的护理记录及24小时液体出入量，注意监测患者的水、电解质及酸碱平衡情况。
8.保持患者大便通畅，每日了解患者的排便情况，保持每日1次，有便秘时采取乳果糖口服，遵医嘱给予导泻或灌肠治疗，以便及时排除肠道内毒素和有害细菌；灌肠时不要使用碱性液体，可用盐水或白醋稀释灌肠通便，保持肠道内pH值在6以下，以利于铵盐的排出，以便预防肝性脑病的发生。
9.肝性脑病处于四期——昏迷期时，按照昏迷护理常规处理。
10.肝性脑病患者若需输血时，尽量用新鲜血液，因为库存血含氨量随库存时间增加而上升。
11.慎用镇静药，禁用含硫、含氨药物，严禁大量放腹水，减少手术、创伤及利尿过多等，祛除医源性诱发因素。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：肝性脑病 与氨中毒有关。
2.潜在并发症：消化道出血 与食管胃底静脉曲张有关。
3.潜在并发症：水电解质紊乱 与肝性脑病代谢失调有关。
4.有受伤的危险 与肝性脑病致精神异常，烦躁不安有关。
5.生活自理能力缺陷 与肝性脑病神志不清有关。
6.有皮肤完整性受损的危险 与黄疸致皮肤瘙痒有关。
7.知识缺乏 与缺乏预防肝性脑病发生的知识有关。
肝硬化是一种常见的由不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展、晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症。它是严重和不可逆的肝脏疾病。此病起病时可无症状，病情逐渐发展，到后期出现两大类主要症状，即肝功能衰退和门脉高压症。此时可出现黄疸、腹水及消化道出血和肝性脑病等并发症。临床分类也以按是否出现上述症状划分为代偿期和失代偿期。
代偿期患者可参加轻体力劳动，但要注意避免劳累、精神紧张，饮食要规律，科学搭配膳食，并定期随诊，有病情变化时及时就诊。
下面介绍失代偿期患者的护理。
一、护理措施
1.肝硬化并发感染时，须绝对卧床休息，解除精神紧张。有腹水者，如呼吸困难，应取半卧位。下肢水肿严重时，可协助抬高患肢，以消退水肿。关注患者安全，防止因乏力或腹水量多而导致跌倒、碰伤。
2.给予易消化，富于营养，含有高蛋白、低脂肪、高维生素、糖类的食物。做到定时、定量、有节制。早期可多吃豆制品、水果、新鲜蔬菜，适当进食糖类、鸡蛋、鱼类、瘦肉；当肝功能显著减退并有肝性脑病先兆时，应对蛋白质摄入适当控制，避免血氨增高；如有腹水者，应限制钠盐的摄入，提倡低盐饮食或忌盐饮食。食盐每日摄入量不超过1～1.5g，饮水量在1500ml内，严重腹水时，食盐摄入量应控制在500mg以内，水摄入量在1000ml以内；对于有静脉曲张的患者应食用高热量、高蛋白、高维生素的软饭或少渣软饭。饮食要细软，避免食入粗糙坚硬、带刺带骨的食物，烹调方式以蒸、煮、炖为宜。不宜进食过热食物以防止并发出血。
3.肝硬化患者抵抗力低下，易并发感染，特别是水肿患者应注意预防压疮。积极预防和治疗口腔、呼吸道、泌尿道或肠道感染，以免导致昏迷。
4.关注皮肤护理，保持床单位干燥、平整、无渣，受压局部经常给予热敷和按摩，预防压疮。避免患者搔抓皮肤，注重保持皮肤清洁卫生。
5.对于黄疸及皮肤瘙痒的患者，应避免搔抓皮肤，定时翻身，清洁皮肤，勤换内衣；经常用温水擦洗全身，避免抓挠及使用碱性肥皂，以免抓破皮肤而感染及碱性肥皂进一步刺激皮肤。
6.限制水和盐摄入，准确记录出入量，定期测量腹围和体重，协助医师作好腹腔穿刺的护理。
7.经静脉补充营养。如进食量不足以维持患者的营养，可酌情由静脉输给10%的血浆以及血浆蛋白等。
8.遵医嘱服药，忌乱用药，尤其是成分不明的中药，以免加重肝脏负担。指导患者按时、按量服药，有食管胃底静脉曲张的患者口服药应研碎服，以免碰破曲张静脉出血。
9.乙肝后肝硬化患者若处在乙肝病毒活动期，应遵医嘱进行单位隔离。
10.协助患者保持大便通畅，必要时可使用缓泻剂，以便及时排出肠道内的毒素和有害细菌。
11.肝功能不全或出现肝性脑病前期症状时，不能随意使用镇静药、麻醉药。
12.密切观察患者神志及一般状况，监测生命体征及血、尿、便常规，血电解质，肝、肾功能等指标的变化。
13.如果患者出现心慌、烦躁不安、神志恍惚甚至昏迷，应按肝性脑病护理常规护理。
14.如果患者出现呕血、便血或粪便、呕吐物潜血阳性，应按消化道出血护理常规护理。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：消化道出血 与食管胃底静脉曲张破裂出血有关。
2.潜在并发症：肝性脑病 与肝硬化消化道出血、严重感染、大量利尿或放腹腔积液、摄取含氮食物或饮酒、手术、用药不当等因素有关。
3.潜在并发症：电解质紊乱 与应用利尿剂治疗腹腔积液有关。
4.潜在并发症：感染 与营养不良、机体免疫能力减退、门-体静脉间侧支循环建立有关。
5.营养失调：低于机体需要量 与胃肠道消化吸收功能减退、肝脏蛋白合成减少有关。
6.腹泻 与肠黏膜水肿、肠道吸收不良等有关。
7.生活自理能力缺陷 与营养不良或大量腹腔积液有关。
急性胰腺炎是常见的急腹症之一，是指胰腺分泌的消化酶对胰腺及其周围组织自身消化所致的化学性炎症。临床表现为急性上腹痛、恶心、呕吐及血、尿淀粉酶增高。轻症胰腺炎以水肿为主，病情可自限，数日后即可完全恢复。重者胰腺出血坏死，易并发休克、呼吸衰竭和腹膜炎等，死亡率高。
一、护理措施
1.按消化内科一般护理常规处理。
2.嘱患者卧床休息，保持睡眠及环境安静，以降低代谢率及胰腺、胃肠分泌，增加脏器血流量，促进组织修复和体力恢复，改善病情。
3.协助患者选择舒适卧位，如弯腰、屈膝仰卧，鼓励患者翻身。因剧痛在床上辗转不宁者，要防止坠床。
4.严密监测患者生命体征变化、尿量变化，观察神志变化。
5.观察患者腹痛的程度和性质，轻者上腹钝痛，能耐受；重者呈绞痛、钻痛或刀割样痛，常呈持续性伴阵发性加剧。疼痛部位通常在中上腹部，如果以胰头部炎症为主，疼痛部位常在中上腹偏右；如以胰体尾炎症为主，疼痛部位常在中上腹及左上腹，并向腰背放射。疼痛在弯腰或坐起前倾时减轻。出血坏死型胰腺炎可出现全腹痛、压痛和反跳痛。可用地西泮与哌替啶肌注镇痛。一般镇痛剂多无效。吗啡不宜应用。
6.急性期禁食、禁水，防止食物及酸性胃液进入十二指肠，刺激胰腺分泌消化酶，加重胰腺炎症。必要时进行胃肠减压，以改善胃肠过度胀气。禁食期间每天应补液2000～3000ml，以补充血容量，胃肠减压时液体量应适量增加，注意补充电解质，维持水电解质平衡。腹痛和呕吐基本消失、胰腺功能正常后，进食清淡流食，如米汤、藕粉、杏仁茶等。但禁油脂饮食。症状缓解后，可选少量优质蛋白质，每日供25g左右，以利于胰腺的修复。
7.建立静脉通道，给予胃肠外营养，并给予抗炎、解痉镇痛、抑酸、抑制或减少胰腺分泌的治疗。
8.监测生命体征及血清淀粉酶（正常值小于120U／L）变化，观察腹痛体征、有无恶心、呕吐、黄疸等症状，并给予对症处理。
9.准确记录24小时出入量，包括胃肠减压引流及呕吐量，并注意观察性状。
10.监测血糖变化，因为有些重症胰腺炎β细胞遭破坏，胰岛素分泌减少，导致少数患者出现永久性糖尿。
11.注意患者有无抽搐，因为急性重症胰腺炎患者常伴发低钙血症。必要时给予静脉缓慢推注葡萄糖酸钙。
12.治疗过程中应警惕有无消化道出血、休克、急性呼吸衰竭、急性肾衰竭、循环衰竭等情况，若发生上述情况，应及时对症处理。
13.护理过程中要观察患者的心理变化，给予患者安慰和鼓励，帮助患者完成各项检查并能配合治疗。在病情许可的条件下，针对患者的情况进行卫生宣教。
二、主要护理问题
1.体温过高 与急性胰腺炎组织坏死或感染有关。
2.潜在并发症：水电解质紊乱 与禁食、水及恶心、呕吐或胃肠减压有关。
3.潜在并发症：休克 与低血压或呕吐丢失体液或消化道出血有关。
4.潜在并发症：低血糖／高血糖 与胰腺炎破坏胰岛细胞有关。
5.生活自理能力缺陷 与患者禁食水、发热或腹痛等导致的体质虚弱有关。
消化性溃疡主要指胃肠道黏膜被消化液消化而造成的溃疡。溃疡的形成有各种因素，其中胃酸和胃蛋白酶分泌增多在溃疡病的发病机制中占重要地位。可发生于食管下段、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后，但以胃及十二指肠球部最为多见。溃疡病具有慢性过程，周期性发病与节律性疼痛三大特点。发病与季节、情绪波动、饮食失调等因素相关，是多发病、常见病。
一、护理措施
1.向患者讲解季节变化、情绪波动、饮食失调对消化性溃疡的发生、发展均有重要影响。鼓励患者应保持乐观的情绪。生活规律，劳逸结合，避免过度的精神紧张，无论在溃疡活动期还是缓解期都很重要。
2.嘱溃疡有活动，大便潜血阳性患者卧床休息。一般溃疡病患者要求避免过度疲劳，注意劳逸结合。卧床期间做好患者的生活护理。
3.了解患者疼痛特点，如有典型节律，可按其特点指导缓解疼痛的方法，如十二指肠溃疡系空腹痛或午夜痛，指导患者准备制酸性食物在疼痛前进食或服用抗酸药物防止疼痛的发生。
4.烟酒是刺激溃疡发病的因素，对于嗜烟酒的患者，应积极鼓励患者戒烟、戒酒；对于不吸烟的患者，嘱其拒绝“二手烟”。
5.定时进餐、少量多餐，使胃内经常有食物存在，起到稀释胃液，中和胃酸的作用，避免粗糙、酸辣等刺激性食物，有利于溃疡愈合。
6.营养治疗对溃疡病是十分重要的，有营养不良的患者，应供给充足的蛋白质，进食富有营养但又易消化的食物。适量选用脂肪，可以抑制胃酸分泌，但有高脂血症的患者慎用。碳水化合物对胃酸分泌没有影响，可以放心选用。尽量少吃或不吃巧克力、咖啡和可乐类饮料及刺激性调味品，如胡椒、辣椒、咖喱等，急性期更要避免。并注意不要偏食，进食不能过快、过烫、过冷，不能暴饮暴食。
7.嘱患者细嚼慢咽，避免急食。咀嚼可增加唾液分泌，唾液能稀释和中和胃酸，具有提高黏膜屏障的作用。
8.溃疡患者一般不应长期服用阿司匹林类的药物，如果需要请严格遵照医嘱，并同时观察有无溃疡病的发作或加重。
9.严格遵医嘱用药，注意用药后的反应。
10.观察腹痛的部位与程度，大便性状，对于突发性剧烈腹痛，应注意有无穿孔并发症；大便呈柏油便或呕血说明消化道出血，均应及时报告医师。
11.患者及家属还要观察粪便颜色，警惕溃疡出血引起的血便或黑便。
12.同时还应注意患者有无头晕、心悸、出冷汗甚至休克等失血表现，一旦出现及时就医。
13.在季节更换时尤其要提醒患者注意饮食规律，劳逸结合，并保持心情舒畅，以防溃疡复发。
二、主要护理问题
1.疼痛 与胃、十二指肠溃疡有关。
2.潜在并发症：穿孔 与溃疡穿透胃肠壁有关。
3.潜在并发症：消化道出血 与溃疡浸润血管有关。
4.焦虑 与溃疡病反复发作有关。
5.知识缺乏 与缺乏病因、防病知识有关。
炎性肠病一般包括溃疡性结肠炎和克罗恩（Crohn）病，是原因不明的肠道炎症性疾病。溃疡性结肠炎病变主要限于结肠的黏膜，且以溃疡为主，多累及直肠和结肠远端，但可向近端扩展，以至遍及整个结肠。主要症状有腹泻、脓血便、腹痛和里急后重。病程漫长，病情轻重不一，常反复发作。克罗恩病在整个胃肠道的任何部位均可发生，但好发于回肠末端和右半结肠。以腹痛、腹泻、肠梗阻为主要症状，且有发热、营养障碍等肠外表现。病程多迁延反复，不易根治。
一、护理措施
1.按消化内科护理常规护理。
2.急性发作和重症患者需卧床休息。轻型患者要求生活有规律，注意劳逸结合，可适当从事轻工作，以减轻心理压力，有利于疾病的康复。
3.溃疡性结肠炎患者由于病程长，患者大多抑郁或焦虑，思想顾虑较重，需给予患者心理疏导，加强患者战胜疾病的信心。
4.患者应食用质软、易消化、少纤维又富有营养的食物，保证每日摄入所需热量，避免食用刺激性食物或牛奶、乳制品。对病情严重的患者应禁食、禁水并给予胃肠外营养，使胃肠道得以充分休息以利于减轻炎症，控制症状。
5.对于胃肠外营养的患者，应有计划地使用外周血管，必要时留置外周静脉植入的中心静脉导管（PICC），遵从PICC护理常规。并遵医嘱给予静脉高营养及必要的抗炎治疗。
6.监测患者生命体征及体重，观察腹泻次数、性状及腹痛等症状变化。及时发现问题及时处理。持续高热按高热护理常规处理。
7.做好患者的生活护理，尤其腹泻次数多时要做好肛周护理，便后温水清洗，避免使用碱性洗液；卫生纸要柔软，避免用力擦拭；保持肛周皮肤干燥，及时更换污染和潮湿的被服。对于有肛瘘的患者，除上述方法外，还应每晚用1:5000高锰酸钾溶液坐浴。
8.要遵医嘱服药，尤其服用肾上腺皮质激素的阶段，不能擅自停药或更改剂量，应按时按量服用。注意观察激素的副作用，如：感染、骨质疏松等。服用激素期间注意个人卫生，避免到人多、空气不流通的地方，以免发生感染。
9.服用柳氮磺吡啶（SASP）的患者也不能自行停药或增减剂量。SASP在肠内可分解为5-ASA，即5-氨基水杨酸和磺胺吡啶。5-ASA是SASP的有效成分，具有抑制前列腺素的作用，可减少腹泻。磺胺吡啶主要的副作用有胃肠道症状、白细胞减少、皮疹等，使用时应注意观察。饭后服用，以减少胃肠道刺激。
10.对有些患者可以做保留灌肠治疗，如锡类散、激素等药物。若腹痛明显，可在灌肠液中加入利多卡因注射液以减轻腹痛症状。灌肠前嘱患者排净粪便，灌肠后嘱患者做膝胸位或俯卧以枕头垫高臀部15～20分钟，以保证药液充分流入肠内。灌后嘱患者尽量保留药液。灌肠每日早晚各1次或每晚1次。
11.对于急性期患者，护士要有随时做好抢救工作的心理准备，一旦有消化道大出血及时处理。若出现肠穿孔，及时与外科联系，尽早手术治疗。
12.注意观察患者的情绪变化，疾病迁延不愈，反复发作，易使患者灰心，甚至不配合治疗。护士要做好患者的心理护理，结合患者情况给予卫生宣教，帮助其树立战胜疾病的信心。
二、主要护理问题
1.腹泻 与肠内炎性变化、肠道功能紊乱和肠吸收不良有关。
2.体温过高 与肠道炎性变化及组织破坏后毒素吸收有关。
3.营养失调：低于机体需要量 与肠吸收不良、肠道出血，造成血清白蛋白和血红蛋白降低有关。
4.潜在并发症：消化道出血 与溃疡浸润血管有关。
5.潜在并发症：肠梗阻 与肠道炎症引起肠腔狭窄有关。
6.潜在并发症：肠穿孔 与溃疡穿透肌层有关。
7.潜在并发症：中毒性巨结肠 与炎症累及肠肌神经丛，造成肠壁张力低下有关。
8.有感染的危险 与长期大量使用激素有关。
9.活动无耐力 与腹泻、腹痛及营养不良有关。
10.焦虑 与病情反复迁延不愈有关。
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。上消化道出血是临床常见的严重的症状。常表现为呕血和黑便。
一、护理措施
1.安慰患者，说明安静休息有利于止血。经常巡视病房，大出血时陪伴患者，以减轻患者的紧张情绪，使其有安全感。
2.大出血时患者绝对卧床休息，平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅，呕血时抬高床头10°～15°，头偏向一侧，避免误吸。必要时吸氧。
3.限制活动期间，协助患者完成日常生活活动。呕吐后应及时漱口，排便次数多者注意肛周皮肤的清洁和完整，卧床者尤其是老年人和重症患者注意防止压疮。
4.迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，立即配血。配合医师迅速、准确的实施补充血容量、各种止血治疗及用药等抢救措施。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压来调整输液量和速度，避免因输液、输血过多、过快引起急性肺水肿。
5.备好抢救车、负压吸引器、麻醉机、三腔两囊管等各种抢救仪器。
6.监测生命体征，大出血时根据病情一般30分钟至1小时测量生命体征一次。观察患者有无微循环血流灌注不足的现象，如是否出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉等。必要时进行心电监护。注意保暖，必要时加盖棉被。
7.准确记录24小时出入量，疑有休克时应留置导尿管，监测每小时尿量，并保持每小时尿量大于30ml。
8.定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数，以了解出血是否停止。
9.食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食，止血后1～2天渐进高热量、高维生素饮食，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流食，出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流食、软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。
10.进一步明确是否消化道出血，需与鼻出血、吞咽血液、咯血及服用某些药物所致的黑便相鉴别。
11.初步估计出血量。出血大于5ml时，便潜血试验可为阳性；出血达50～70ml以上时，可表现为黑便；胃内积血量达250～300ml时可引起呕血；一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状，如超过1000ml时，临床即出现急性周围循环衰竭的表现。
12.及时清理患者的呕吐物或黑便，以减少不良刺激。随时开窗通风，保持空气清新。床单位整洁。
13.如果需要做内镜下止血或下三腔两囊管或手术治疗，则应做好相应准备。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：消化道出血 与溃疡或食管-胃底静脉曲张破裂出血有关。
2.潜在并发症：肝性脑病 与消化道出血后氨中毒有关。
3.恐惧 与出血有关。
4.体液不足 与消化道大出血有关。
5.有受伤的危险 误吸、窒息、创伤与血液反流后入气管或三腔气囊压迫气道有关。
6.有感染的危险 与肠道内积血有关。
7.生活自理能力缺陷 与失血后头晕、乏力、心悸有关。
8.知识缺乏 与缺乏有关疾病病因和防治的知识有关。
三腔二囊管是用于食管-胃底静脉破裂出血时的紧急压迫止血治疗。其外形与一般胃管相似，有三个腔，一腔是通往胃内的通道，可经此抽吸胃内容物或给药；另一腔通向食管囊，可注入空气压迫食管黏膜起到止血的作用；第三腔通向胃囊，可注入气体固定三腔二囊管，同时压迫出血的胃底静脉，起到止血的作用。两个囊即食管囊和胃囊。
一、护理措施
1.若患者清醒，应向患者说明置三腔二囊管的目的及方法，争取患者合作，并通知家属。
2.准备好隔离衣、手套、测好压力的三腔二囊管、50ml注射器、绷带、滑轮、1kg左右的沙袋或替代品（如塑料包装的盐水或葡萄糖）、剪刀、石蜡油、血压计、听诊器、抢救车（备各种急救药品和用物）、心电监护仪等。
3.插管前先让患者口服30ml石蜡油润滑口腔及食管，并用石蜡油充分润滑管路以免插管时损伤黏膜。
4.配合医师插管，同时应立即建立静脉通道，保证足够的液体灌注，并遵医嘱给予止血药，必要时输血。
5.协助患者取仰卧位，将头偏向一边，以免呕吐物吸入气管引起肺炎或窒息。
6.检查好三腔二囊管无漏气且气囊均匀后依照置胃管方法测量管长度，置入55～60cm。先充胃囊（充气150～200ml，压力维持在50～70mmHg），充好后向上提，遇阻力固定再充食管囊（充气120～150ml，压力维持在35～50mmHg）。测压方法可用气囊压力表或血压计。
7.充好后在鼻腔外缘的管壁上做标记，以防脱出时可及早发现。将三腔二囊管与患者口唇成45°持续牵引，拉力为1kg。
8.严密监测患者生命体征，观察并记录抽吸出的胃内容物、胃肠减压量以及粪便次数、量、颜色等，以判断有无继续出血。
9.置管期间保持鼻黏膜的清洁湿润，及时清理分泌物和结痂，并可将石蜡油滴入鼻腔，减少三腔二囊管对鼻黏膜的刺激。做好口腔护理。保持床单位清洁、干燥。定时或排便后为患者清洗臀部，预防频繁血便或局部受压引起压疮。
10.置管期间保持胃管引流通畅，每日更换引流袋。
11.置管期间，床旁备剪刀，如插管向外移位，应立即剪断，以防气囊压迫气管引起窒息。
12.向患者及家属宣教三腔两囊管的重要性，以免患者自己拔出三腔管，造成窒息死亡。
13.在放置三腔管24小时后应放气15～20分钟再注气加压，以免食管、胃底黏膜受压过久引起缺血、坏死。以后隔一段时间放一次气。放气顺序为先食管囊后胃囊；充气顺序为先胃囊后食管囊。
14.三腔管放置48～72小时，若无活动性出血，可先抽出气囊内的气体，再继续观察12小时，在胃管内无血性内容物或粪便转黄后，可考虑拔管。拔管前先让患者口服30ml石蜡油润滑管壁，以免拔管时损伤黏膜造成再次出血。先放掉食管囊的气体，再放胃囊的气体，然后缓缓拔除三腔二囊管。拔管后仍要监测患者生命体征，观察有无再出血。
15.对于昏迷患者可将气囊放气后，继续保留三腔管以便从胃管内注入高热量，流质饮食和药物。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：猝死 与消化道大量出血有关。
2.潜在并发症：出血性休克 与消化道大量出血有关。
3.潜在并发症：窒息 与胃囊脱出压迫气管或血液误吸有关。
4.有皮肤完整性受损的危险 与频繁血便，不能翻身及保留管腔有关。
5.恐惧 与消化道大量出血有关。
6.生活自理能力受限 与出血及三腔二囊管体位限制有关。
肝穿刺是肝穿刺活体组织检查术的简称。患者通常要局部麻醉，运用负压吸引术肝穿刺吸引一秒穿刺技术，在B超、CT的定位和引导下经皮肤穿刺，或在腹腔镜的监视下直接穿刺。穿刺时协助患者取仰卧位，躯体右侧靠近床沿，右手屈肘置于枕后。暴露穿刺部位（取腋前线第7～8肋间或腋中线第8～9肋间为穿刺点）。嘱患者配合呼吸，当针头进入时配合屏住呼吸。穿刺后进针部位用无菌纱布加压5～10分钟，胶布固定，加以沙袋，再以多头带包扎。
一、护理措施
（一）术前准备
1.向患者及患者家属做好解释工作，术前请家属签同意书。
2.教会患者练习呼气后屏气动作，向患者说明配合穿刺的注意事项，练习送气，消除患者的恐惧和紧张以配合手术。
3.患者进行常规的生化检查，凝血功能检测，进行血常规、血小板、胸透、腹部超声检查；若有出血倾向应先给予药物治疗。
4.如怀疑是阿米巴肝脓肿，应先用抗阿米巴药物治疗，2～4日后再行穿刺；如怀疑细菌性肝脓肿，应先用抗生素使病变局限后再穿刺。
5.术前嘱患者排空小便。
（二）术后护理
1.术后嘱患者绝对卧床24小时，卧床期间做好生活护理。
2.密切监测生命体征，术后2小时内每半小时测1次，尤其注意血压变化。若生命体征平稳可1～2小时测1次。注意患者面色及主诉，严密监测有无出血发生。如患者脉搏细速、血压进行性下降、出冷汗、烦躁不安、面色苍白，则应立即建立静脉通道，通知医师积极抢救。
3.术后沙袋加压6小时，腹带包扎24小时后可打开腹带，术后观察伤口敷料是否有渗血及渗液。协助患者慢慢从床上坐起，如无不适，可床旁活动。
4.术后穿刺部位疼痛剧烈，可遵医嘱给予镇痛剂。
5.注意有无以下并发症发生
（1）肝脏出血。
（2）损伤胆囊或胆管。
（3）损伤结肠或肾脏。
（4）胸膜或腹膜的继发感染。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：出血 与肝脏穿刺有关。
2.潜在并发症：感染 与肝脏穿刺有关。
3.疼痛 与肝脏穿刺有关。
4.生活自理能力缺陷 与肝脏穿刺后体位限制有关。
纤维结肠镜检查是目前常用的消化科检查之一，主要适用于以下情况：下腹痛，腹泻，便秘，便血原因不明，X线钡剂检查无阳性发现者；钡剂造影有可疑病变不能确诊者；肠道肿物性质不明，炎性肠病需明确范围或疑有癌变者；结肠疾病的内镜治疗或术前定位者；药物治疗前后或术后随访者；某些结肠病变的追踪研究等。
一、护理措施
（一）术前准备
1.向患者讲解结肠镜检查的目的、术前准备、操作过程及术后注意，解除患者的紧张情绪，取得患者的配合。
2.术前肠道准备 术前3日开始进少渣流食，并于每晚6时服酚酞2片。术前1日禁食，并于晚6时和9时分别服50%的硫酸镁40ml和酚酞2片，并大量饮水。术日晨禁食，必要时晨6时服50%硫酸镁40ml，晨9～10时行结肠镜检查。或者服用配制好的高渗电解质溶液，如复方聚乙二醇电解质散，于检查前4小时服用，以每小时1000ml的速度服用，服用后来回走动促进排泄。若肠道准备不满意还要在术前用温开水清洁洗肠，以达到排出清水样便的目的。
3.肠道准备期间，若患者出现入量不足或脱水等情况，可遵医嘱给予静脉补液，并向患者说明肠道准备的重要性，取得患者配合。
4.对于年老体弱或精神紧张不能耐受者可于术前给予地西泮或丁溴东莨菪碱肌内注射。
5.安排患者左侧卧于检查床上，脱裤子至膝部，双腿屈曲躺好。
（二）术后护理
1.术毕协助患者返回病室，卧床休息。
2.部分患者会有腹胀等不适感，告诉患者此属正常现象，一段时间后可缓解。若不适难忍应通知值班医师予以对症处理。
3.术后可恢复以前饮食，取活检或摘除息肉者要进温软流食，且注意观察粪便中有无出血。
4.出血患者应及时给予止血治疗，并监测生命体征的变化。
5.注意观察有无肠壁穿孔，腹膜炎或肠黏膜损伤等并发症。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：低血糖 与肠道准备禁食有关。
2.潜在并发症：肠穿孔 与肠道病变及结肠镜检查有关。
3.潜在并发症：出血 与结肠镜检查有关。
4.有皮肤完整性受损的危险 与肠道准备大量腹泻有关。
5.有受伤的危险 与肠道准备大量腹泻后脱水有关。
6.知识缺乏 与缺乏结肠镜检查相关知识来源有关。
化疗及栓塞术护理经皮股动脉选择性肝动脉插管化疗和栓塞是治疗肝癌的有效方法。与全身化疗相比，其可提高肝内化疗药物的浓度，减轻全身反应。主要适用于以下情况：肝癌病变部位局限在一叶肝脏或只有一个病灶者；对不能手术切除的中晚期肝癌及肝癌术后复发者，可经栓塞化疗后再行手术治疗。
一、护理措施
（一）术前准备
1.向患者作卫生宣教，讲明血管造影的意义、术前准备、大致操作过程、需要患者如何配合以及术后的注意事项等。让患者能够心中有数，从容地接受检查。
2.查血常规、PT+A、肝肾功能、配血，若PT+A异常，肌内注射维生素K。
3.碘过敏试验阴性者可做此检查。
4.备皮 经股动脉插管者备会阴部、大腿部皮肤，经腋动脉插管者备腋部皮肤。
5.用物准备 76%泛影葡胺，0.9%氯化钠溶液，静脉切开包，明胶海绵或其他栓塞剂，化疗药物，地西泮10mg，苯海拉明50mg，肝素，腹带，绷带，沙袋。
6.术前指导患者练习床上排尿。术前1日给予广谱抗生素。术前禁食4小时。
7.手术当日清晨空腹，术前15分钟肌内注射地西泮10mg。
（二）术后护理
1.术后患者需平卧24小时，患肢制动，穿刺部位加压包扎6小时，观察患肢足背动脉搏动是否有力、下肢皮肤温度是否温暖，并与对侧比较。
2.穿刺处包扎应松紧适度，以进入2指为宜，并询问患者患肢有无疼痛、麻木等主诉。
3.观察穿刺部位有无渗血，防止血肿发生。
4.术后即刻测血压，返回病室后0.5、1、2小时各测1次血压，观察有无活动性出血造成的血压降低。
5.术后鼓励患者饮水，利于造影剂的排出。进食困难的患者给予静脉补液。术后常规应用广谱抗生素3日。
6.患者卧床期间若出现尿潴留，及时给予导尿。准确记录出入量，注意尿量是否维持在正常范围内。
7.注意患者有无并发症的发生，如：肝性脑病、胆囊坏死、肺栓塞。
8.由于肝癌患者常合并肝硬化或肝功能损害，栓塞后可能加重病情而出现腹腔积液或使原有腹腔积液增多。还应注意有无“栓塞三联征”，即发热、腹痛、恶心、呕吐，一般数日可渐缓解。
9.观察化疗药物的毒副作用，如骨髓抑制及白细胞减少等，注意预防感染及出血。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：肺栓塞 与栓子脱落有关。
2.潜在并发症：肝性脑病 与肝功能差及插管化疗或栓塞有关。
3.潜在并发症：出血 与经股动脉插管有关。
4.生活自理能力缺陷 与插管术后绝对卧床有关。
5.知识缺乏 与缺乏插管化疗及栓塞相关知识有关。
文章来自: 
引用通告: 
Tags: 
相关日志:
评论: 0 | 引用: 0 | 查看次数: 2392
