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【护理】临床护理规范——第六章感染内科护理常规
作者:王泓 日期:2014-06-15
结核病（tuberculosis）是由结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis）感染引起的慢性传染病，是单一致病菌导致死亡最多的疾病。我国是全球22个结核病高负担国家之一，结核患者总数仅低于印度而居世界第2位，也是全球耐多药结核病（MDR-TB）高发国家之一。结核分枝杆菌多经呼吸道侵入人体，可侵及各脏器、各系统。临床以肺结核最为多见。患者会有全身不适，发热，乏力，易疲劳，心烦意乱，食欲差，体重下降等临床表现。
一、护理措施
1.结核病是慢性传染病，治疗时间长，恢复慢，在工作、生活等方面都会对患者乃至整个家庭产生不良影响，家人要正确对待这些问题，对患者不能嫌弃，要给患者以心理上支持，创造良好的环境，使其树立战胜疾病的信心，安心休息，积极配合治疗，最后达到真正治愈。
2.结核病主要是通过呼吸道传染的，其次是通过被结核菌污染的食物或食具引起肠道感染，因此要做好肺结核患者的消毒与隔离。
3.结核病进展期应卧床休息，尤其是有发热、咯血和肺代偿功能不全者；没有明显中毒症状的患者可进行一般活动，但需限制活动量，保证充分休息时间；好转期过渡到稳定期，应循序渐进，增加活动量，可参与一定的劳务，不宜过度劳累，减少复发。
4.结核是慢性消耗性疾病，进展期患者往往十分虚弱，饮食上要增加营养，增加高蛋白、高热量、高维生素食物的摄入，增强体质，增加免疫系统功能。
5.应用抗结核药物治疗的原则是早期、规律、全程、联用和适量，治疗时间较长，一般为1～2年，治疗成功的关键在于规定时间内有规律地用药，避免遗漏与中断。因此患者坚持按规定的方案进行治疗十分重要，家人应起协助和督促作用，同时要注意药物的副作用：异烟肼易造成周围神经炎，可服维生素B1、维生素B6预防；链霉素易产生听力和肾损害，应注意患者听力有无变化，定期复查肾功能；利福平会引起胃肠反应；乙胺丁醇会产生球后视神经炎。此外，几乎所有的抗结核药物对肝脏均有不同程度的损害，在治疗期间应定时复诊复查肝功能，向医师详细汇报服药后的反应，及时调整用药，提高治疗效果。
6.结核患者机体抵抗力较差，应保持愉快的心情，循序渐进地进行体育锻炼，以增强体质，注意个人防护，避免呼吸道感染。
7.心理健康指导 患者正确认识疾病，科学养病，休息包括体力及精神，两者缺一不可。
8.健康指导 患者出院以后都需要一段时间的疗养和门诊继续治疗，患者合理用药，根据医师制订的化疗方案，规律的服药，自己不能轻易更换化疗方案。家庭的消毒隔离，合理安排工作劳动和学习，并注意饮食的合理性。
二、主要护理问题
1.体温过高 与感染致病菌有关。
2.营养失调：低于机体需要量 与慢性疾病消耗有关。
3.活动无耐力 与疾病致体力下降有关。
4.知识缺乏 与缺乏结核病预防相关知识有关。
发热待查是指发热持续2～3周以上，体温超过38.5℃，经过完整的病史询问，体格检查以及常规的实验室检查暂时不能明确诊断者。
一、护理措施
1.因发热待查患者长时间不明原因发热，在心理和经济上有很大的负担，应对患者进行心理疏导，增加治疗疾病的信心。
2.在体温上升期，由于皮肤血管收缩，皮温下降，表现为皮肤苍白，无汗，畏寒；体温升高后，皮肤潮红而灼热，呼吸及心率加快，退热时因大量出汗，皮肤温度降低。高热可出现谵妄、惊厥、错迷及水、电解质紊乱等合并症。
3.因高热时，新陈代谢率增快，消耗多，进食少，体弱，此时应减少活动，绝对卧床。
4.疑为传染病者，应先行隔离，以防交叉感染。
5.对患者进行宣教，发热时及寒战时及时抽取血进行培养。
6.饮食 给予高热量、高维生素、可消化流质或半流质饮食；发热时鼓励患者每日饮水3000ml以上，对不能进食者可按医嘱静脉补液，纠正水电解质紊乱；昏迷患者给予鼻饲流质饮食。
7.定期监测生命体征。
8.体温达38℃以上时行头部冷敷，体温达39.5℃时给予物理降温，行温水或酒精擦浴，降温后30分钟测量体温，并记录于体温单上。体温骤退者，注意保暖，防止出汗过多而导致虚脱。
9.口腔护理 因发热致唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，口内食物残渣易发酵致口腔溃疡。故对不能进食或昏迷患者每日行口腔护理三次。
10.皮肤护理 对出汗较多的患者应勤换内衣裤，加强皮肤护理，防止压疮发生。
11.高热出现谵妄，应及时用床档防坠床，出现昏迷时，按昏迷患者护理常规护理。
12.健康指导 定时监测体温，对自己的发热规律进行评估及记录，发热的情况下使用正确的物理降温方法。
二、主要护理问题
1.体温过高 与感染致病菌有关。
2.营养失调：低于机体需要量 与慢性发热有关。
流行性感冒是流感病毒引起的呼吸系统常见疾病，临床特征为全身中毒症状较重而呼吸道症状较轻，老年、幼儿或原有较重基础疾病与采用免疫抑制剂治疗者易发生流感病毒肺炎，病程可自限。流感病毒经常发生抗原性变异，引起流感反复流行。对流行性感冒患者进行呼吸道隔离，隔离期限为退热后两日。
一、护理措施
1.高热护理 发热期间患者卧床休息，给予易消化，营养丰富的富含维生素的清淡流食或半流食，如果进食过少，应遵医嘱给予静脉补液，并做好患者的心理护理。 2.监测体温 高于39℃要给予头部物理降温或遵医嘱给予退热剂。监测生命体征并密切观察病情变化，发现有胸闷、咳嗽、气急、发绀等肺炎症状，及时通知医师处理。
3.病室注意通风，定时进行空气消毒保持适当温度及湿度，避免受凉。
4.预防本病的措施主要是做好患者的隔离及治疗，公共场所加强通风及应用疫苗。
5.高危患者观察有无流感病毒肺炎或继发细菌性肺炎表现。
6.健康指导
（1）保持室内空气流通，流行高峰期避免去人群聚集场所。
（2）咳嗽、打喷嚏时应使用纸巾等，避免通过飞沫传播。
（3）经常彻底洗手，避免脏手接触口、眼、鼻。
（4）流行期间如出现流感样症状应及时就医，并减少接触他人，尽量居家休息。
（5）正确和适时接种流感疫苗。
（6）服用抗病毒药物进行预防。
二、主要护理问题
1.体温过高 与病毒感染有关。
2.气体交换受损 与流感病毒肺炎或继发细菌性肺炎有关。
流行性乙型脑炎简称乙脑，是乙脑病毒引起的中枢神经系统的急性传染病。主要临床特征有高热、惊厥、呼吸衰竭、意识障碍及脑膜刺激征。
一、护理措施
1.采取虫媒隔离，室内彻底灭蚊、降温，应保持室内安静并定期进行消毒。
2.患者卧床休息至恢复期，协助做好生活护理，狂躁不安者加床栏，用约束带固定肢体，防止发生意外。
3.初期给予流质饮食，待体温稍退进入恢复期后，逐渐增加营养。昏迷及吞咽障碍者给予鼻饲饮食。
4.乙脑患者高热属中枢性高热，因此，应积极使用物理降温法，将体温控制在38℃以下，降温时要防冻伤，每2小时测体温1次，将室温控制在25～27℃，可床下放置冰块、使用空调等。
5.惊厥处理 观察惊厥征兆，及早采取措施，患者静卧，头偏向一侧，松开领口、裤带，取下义齿、眼镜，用缠有纱布的压舌板或开口器置于患者上下臼齿之间，防止咬伤舌、唇。如有舌根后坠堵塞呼吸道，应立即用舌钳拉出。脑水肿或脑疝引起的惊厥以脱水、给氧为主，高热引起的惊厥应快速降温，呼吸道分泌物堵塞引起的惊厥应及时吸痰、给氧，脑实质病变引起的惊厥给予镇静剂。
6.保持呼吸道通畅，采取吸痰、翻身拍背等方法协助排痰，痰液黏稠者可给予雾化吸入。
7.重症病例常有明显的颅内压增高，表现为剧烈头痛、喷射状呕吐、意识障碍加重增高、瞳孔不等大。护士应密切观察病情变化，及早汇报医师，进行处理。
8.保持排便通畅，防止肠内毒素积存，刺激脑细胞产生毒性反应，加重脑损伤。
9.帮助恢复期患者进行智力、吞咽、语言和肢体功能锻炼，促进康复。
10.健康指导
（1）对适龄儿童在每年乙脑流行开始前1～2个月进行乙脑疫苗的接种。
（2）做好灭蚊，防蚊工作。
（3）采取提高易感染人群免疫力为主的综合预防措施。
二、主要护理问题
1.体温过高 与病毒血症及神经系统炎症有关。
2.潜在并发症：惊厥、呼吸衰竭、意识障碍。
3.营养失调：低于机体需要量 与呕吐，昏迷不能进食有关。
麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。主要症状有发热、上呼吸道炎、眼结膜炎等。麻疹以皮肤出现红色斑丘疹和黏膜上有麻疹黏膜斑为特征。
一、护理措施
1.呼吸道隔离至出诊后5日，并发肺炎者延长至出诊后10日。工作人员严格执行消毒隔离及探视制度。
2.良好的休息环境 患者卧床休息至皮疹消退、体温正常。病室环境安静，光线不宜过强，空气新鲜湿润，每日通风3～4次，每次不少于30分钟。注意保暖，避免凉风直吹患者。常用温热水擦浴，及时更衣，保持皮肤清洁。
3.进食与饮水 提供清淡，富有营养的饮食，要多饮水，以利于体内毒素排出，增加和改善血液循环，促进降温和出疹。
4.发热的护理 出疹前期和出疹期体温升高，一般不予以降温，否则可因体温下降，而使出疹困难，对烦躁不安或有高热抽搐史的婴幼儿，可给予异丙嗪等镇静药。体温超过40℃，酌情应用小剂量退热药使高热稍降，以防止抽搐。
5.口、鼻、眼的护理 用淡盐水漱口、清洗口腔，口腔黏膜表面有真菌感染者，使用碳酸氢钠溶液清洁口腔，局部可涂抹制真菌粉剂。麻疹患者鼻分泌物多，应及时清除，以免分泌物积存，形成鼻痂堵塞鼻腔，切忌用指甲强行抠除鼻痂，以免损伤黏膜造成出血或感染，眼睛清洁可用生理盐水、温开水清洗。角膜炎、角膜溃疡及结膜炎较重者，于清洁后交替涂抗生素药液、药膏，每日4～6次。
6.密切观察体温、脉搏、呼吸及皮疹的变化。并发喉炎、肺炎或心力衰竭的患者应严格卧床休息，尽量少搬动，保持安静。
7.健康指导
（1）按时预防接种麻疹疫苗。
（2）麻疹发病的季节，不到患儿聚集的地方停留。
（3）居住的房间每日通风，被褥等经常暴晒，室内空气清新，注意眼，耳，口鼻卫生，注意手卫生。
（4）进食清淡、易消化的饮食，鼓励患者多饮水。
二、主要护理问题
1.体温过高 与病毒感染有关。
2.潜在并发症：肺炎 与继发感染有关。
3.心功能不全 与心肌炎有关。
4.皮肤黏膜完整性受损 与皮疹，麻疹黏膜斑有关。
5.营养失调：低于机体需要量 与厌食，消耗过多有关。
伤寒、副伤寒是由伤寒和副伤寒甲、乙、丙沙门菌引起的急性肠道传染病，多见于儿童和青壮年，好发于夏秋季。伤寒通过粪—口途径传播，即病菌随粪便排出，污染水、食物或其他生活用品，再经口食入而传播，不良的卫生习惯是感染和传播的重要因素。患者或伤寒、副伤寒的带菌者是传染源。临床表现以持续性高热、全身乏力、食欲减退为主要特征。
一、护理措施
1.按传染病一般护理常规进行消化道隔离。对患者用物、居室环境及排泄物进行彻底消毒。隔离期限为患者体温正常后，粪便培养连续2次阴性。向患者和家属耐心讲解隔离消毒的重要性及具体方法，以取得合作。
2.伤寒者应忌食多渣、多纤维食物，忌食过硬难消化的事物，忌食过饱，少食用产气多的甜食和乳品。患者宜进食高营养、易消化的半流质饮食，并应控制每次食量，宜少食多餐。
3.便秘者禁用泻药及高压灌肠，腹胀不宜用新斯的明，宜用肛管排气，松节油腹部热敷，但应注意不要烫伤。 4.高热时不宜用退热发汗药，体温持续39.5℃以上，可适当用温水，酒精擦浴或头部冰敷。
5.严密观察肠出血、肠穿孔。在病程第2～4周，应密切观察监测生命体征，及早识别肠道并发症的征象，如血压下降、脉搏增快、便血、腹部压痛、腹肌紧张等，发现异常时，及时报告医师并配合处理。
6.患者随意活动和过度用力，易诱发肠出血、肠穿孔。患者必须卧床休息至病程第5周，才能逐渐下地活动。做好生活护理，保持皮肤清洁，防止压疮发生。意识障碍者应注意安全，防止摔伤及其他意外的发生。
7.健康指导 指导患者严格按照饮食要求进食。
二、主要护理问题
1.体温过高 与毒血症有关。
2.营养失调：低于机体需要量 与高热有关。
3.便秘 与长期卧床，无渣饮食有关。
4.潜在并发症：肠出血、肠穿孔 与溃疡有关。
病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。临床上以疲乏，食欲减退，肝大，肝功能异常为主要表现，部分病例可出现黄疸，无症状感染者常见，目前已发现的病毒性肝炎按病原分类，有甲、乙、丙、丁、戊五型。
一、护理措施
1.甲、戊型肝炎按消化道隔离，乙、丙、丁型肝炎按血液／体液隔离。有条件时，按病原学分型分室收治。
2.患者使用的食具、大小便器和排泄物均按规定消毒。接触乙、丙、丁型肝炎患者的血液／体液后要立即洗手，工作中注意避免碰伤皮肤。
3.病情观察 注意患者的精神、食欲及疲乏程度，有无意识障碍及其程度；皮肤、巩膜黄染情况；尿、便的颜色；黄疸消退情况；皮肤、黏膜有无出血点，消化道有无出血等。
4.急性肝炎和重症肝炎需卧床休息，慢性肝炎注意劳逸结合，要避免过度劳累。
5.合理营养 进高蛋白质、低脂肪、适量糖类和热能的饮食，适当补充维生素。
6.预防并发症 注意观察牙龈出血、皮肤淤血、瘀斑等早期出血征象，通知医师作相应处理。注意观察尿量，准确记录出入量，定期测量腹围、体重。保持室内清洁，定时通风，定期做好重症患者病房内物体表面和空气的消毒，加强口腔护理，可用3%碳酸氢钠溶液漱口，防止皮肤、肺部感染。
7.健康指导
（1）急性肝炎应给予适合患者口味的清淡流质或半流质饮食，食欲好转后给予营养丰富食物。鼓励多饮水，以促进代谢产物及毒素的排泄，多吃水果与新鲜蔬菜，供给足量的维生素、碳水化合物（如糖、谷类、面包、水果、豆类）、极易消化的饮食。慢性肝炎应适当进食较多的蛋白质，避免过高热量的饮食，以防肝脏脂肪变性。不宜进食过量的糖，以免导致糖尿病。可服用酵母、多酶片及山楂片等有助于消化的食物，减轻腹胀。禁忌烟酒，因酒精中的代谢产物酒精直接损害肝脏。重症肝炎有肝性脑病前驱症状者，应限制蛋白质摄入，以减少肠道内氨的来源。有腹水者应限制钠盐、水分的摄入，少食易产气食物，如牛奶、豆制品等。
（2）急性肝炎应强调早期卧床休息，待症状和肝功能明显好转或黄疸消退约1个月左右，可逐渐增加活动，但应避免劳累。患者卧床休息，可使肝脏血流量增加40%，有利于肝脏的恢复。慢性肝炎宜采用动静结合的原则，活动期以卧床休息为主，静止期可从事力所能及的轻工作，适当进行体育活动。重症肝炎更应强调绝对卧床休息，嘱患者尽量减少体力消耗。
（3）强调肝炎彻底治愈的重要性，宣传肝炎迁延不愈对人体的危害，嘱患者按时复查，以便能对复发做到早期发现。避免复发的诱因，如酗酒、劳累、不合理用药、不良情绪等。在病情稳定期，适当加强体格锻炼，增强体质。
（4）如出现厌食、疲乏、巩膜黄染，小便浓茶样等症状，及时就诊。
二、主要护理问题
1.营养失调：低于机体需要量 与厌食，呕吐腹胀有关。
2.焦虑 与感染性疾病的威胁有关。
3。潜在并发症：肾功能不全、腹水、出血。
艾滋病（又称获得性免疫缺陷综合征，AIDS）是由人免疫缺陷病毒（HIV）所引起的致命性慢性传染病。主要通过性接触和血液—体液途径传播。HIV特异性侵犯并破坏人体辅助性T淋巴细胞（CD4+T淋巴细胞），使机体细胞免疫功能受损，最后并发各种严重的机会性感染和恶性肿瘤。
一、护理措施
（一）隔离
艾滋病患者应执行血液—体液隔离，艾滋病期的患者须同时实施保护性隔离，遵医嘱给予预防性治疗，防止各种机会性感染。
（二）营养支持的护理
1.饮食以高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物为宜，鼓励患者多饮水。
2.有呕吐者，给予清淡饮食，并少食多餐，遵医嘱在饭前30分钟给予止吐药。
3.有腹泻者，给予低纤维素、低脂肪饮食，限制麸皮型、干炸食物及生冷饮食。
4.不能进食、吞咽困难者给予鼻饲。必要时静脉补充所需营养和水分。
5.定时监测患者体重、血红蛋白的变化。
（三）病情观察
1.严密观察病情变化，如精神状态、生命体征等。
2.观察患者有无肺部、胃肠道、中枢神经系统、皮肤黏膜等感染的相应临床表现，以便及早发现并发症，及时治疗。
（四）加强生活护理
加强口腔护理和皮肤清洁，减轻口腔、外阴真菌、病毒等感染引起的不适。
（五）用药护理
服药前进行服药依从性锻炼，服药时注意药物毒副反应。
1.用齐多夫定（AZT）治疗，注意骨髓抑制的副作用，可引起贫血、中性粒细胞减少，症状常发生在治疗的前4个月。
2.用司他夫定（D4T）治疗，警惕外周神经炎、乳酸中毒、胰腺炎以及代谢综合征等毒性反应的发生。
3.用拉米夫定（3TC）治疗，观察有无头痛、恶心、腹痛、腹泻等，给予对症治疗。
4.奈韦拉平（NVP）治疗的主要不良反应是皮疹，常发生在患者治疗的前3个月。
5.依非韦伦（EFV）治疗的主要不良反应是中枢神经毒性。通常在患者治疗的前2周出现，要求患者睡前服用该药较好。
6.用洛匹那韦（LPV／r）治疗，主要的不良反应是恶心、呕吐、腹泻、高脂血症、肝功能损害、乳房增大等。该药不能和利福平同时服用。
7.应按时抽血查血型、血常规、肝肾功、血糖、血脂及血气检查。
（六）心理护理
多与患者沟通，了解患者的心理状态；给予正向信息，减少恐惧，增加治疗信心。注意保护患者隐私。
（七）健康教育
内容包括疾病专科知识、抗病毒治疗及依从性、相关并发症及预防、安全套的正确使用、家庭生活防护措施等。
（八）职业防护
增强医护人员防护意识；病房合理配置防护用物；操作房间宽敞、明亮；操作时采取标准防护措施；熟悉职业暴露后的应急处理流程。
（九）健康指导
1.注意休息，劳逸结合，定期到门诊复查。
2.合理饮食，进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化、清淡饮食。
3.戒酒、限烟。戒除不良嗜好。
4.预防并发症。
5.节制性生活，性行为时正确使用安全套。
6.避孕。
7.生活中皮肤破损时注意伤口包扎及血渍的消毒。
8.免疫力低时尽量避免到公共场所。
9.禁止献血、供精子、供组织和器官。
10.按医嘱规律服药。
二、主要护理问题
1.营养失调：低于机体需要量 与艾滋病期并发各种机会感染和肿瘤有关。
2.有感染的危险 与艾滋病期常并发机会性感染有关。
3.恐惧 与艾滋病预后不良、疾病折磨、担心受到歧视有关。
4.活动无耐力 与长期发热、消耗过多、体质虚弱等有关。
5.组织完整性受损 与局部组织长期受压或机会性感染和卡氏肉瘤有关。
6.腹泻 与并发胃肠道机会性感染和肿瘤有关。
7.社交孤立 与实施强制性管理或缺乏社会支持及易被他人歧视有关。
细菌性痢疾是志贺菌引起的肠道传染病，以结肠化脓性炎症为主要病变，腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便为主要临床表现，可伴有发热及全身毒血症状。
一、护理措施
（一）隔离措施
1.同病种患者可住一室。
2.接触患者污物时戴手套。接触患者或污染物后及护理下一个患者之前要洗手。
3.患者餐具用一次性饭盒。
4.严格执行消化道隔离，尤其是粪便、呕吐物必须用0.5%三氯异氰尿酸严格消毒后再处理。消化道隔离至症状消失，粪便持续培养2次阴性或粪便正常后1周。
（二）高热的护理
发热时卧床休息。保持室内通风、凉爽。每天监测体温，注意热型、发热持续时间、伴随症状。遵医嘱补充营养及液体，及时采用物理降温及药物降温。协助患者做好口腔、皮肤护理，增加患者舒适，防止感染。
（三）病情观察
1.密切观察排便次数、量、性状、伴随症状，生命体征、脱水体征、出入量、饮食情况、体重、治疗效果。
2.休克型患者每0.5～1小时测量生命体征、神志、尿量1次，如发现面色苍白、四肢湿冷、血压下降、脉细速、尿少烦躁等休克征象，通知医师，配合抢救。
（四）抗休克护理
1.迅速建立静脉通路以便及时用药，必要时开放两条通路。
2.记录24小时出入量，有利于判断病情和调整补液速度。
3.遵医嘱、根据病情需要进行扩容、纠正酸中毒等抗休克治疗。
4.严密观察患者有无呼吸困难、咳泡沫痰及肺底湿哕音，防止肺水肿及左心衰竭的发生。
5.应用血管活性药物，维持适当的浓度和速度。
6.观察药物的疗效和副作用。
（五）肛周护理
1.每次便后清洗肛周，并涂以凡士林，减少刺激。
2.排便后应彻底洗手，防止经手传播。
3.健康宣教 患者排便时不要过度用力，坐便器时间不宜太长。
4.发生脱肛者，戴橡胶手套涂以润滑油，用手轻揉局部，助纳回。
5.每日协助患者用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，以保持局部清洁，防止感染。
（六）用药护理
1.遵医嘱使用有效抗生素药物。
2.注意观察胃肠道反应、肾毒性、过敏、粒细胞减少等副作用。
3.患病早期禁用止泻药。
（七）标本采集
采集含有脓血、黏液部分的新鲜粪便作为标本，及时送检，以提高阳性率。
（八）饮食护理
1.严重腹泻伴呕吐者暂时禁食，静脉补充所需营养。
2.能进食者，给予高热量、高蛋白、高维生素、少渣、少纤维素、易消化、清淡的流食或半流饮食。
3.避免生冷、多渣、油腻或刺激性食物，少食多餐。
4.病情好转者饮食逐渐过渡至普食。
（九）健康指导
注意卫生，防范疾病。要做到不吃腐烂变质及被苍蝇、蟑螂污染过的食物。坚持做到饭前便后洗手，生吃瓜果要用流水多清洗几遍，或削皮后再吃。
二、主要护理问题
1.体温过高 与志贺菌释放内毒素，作用于体温中枢导致体温升高有关。
2.腹泻 与胃肠道炎症、广泛浅表性溃疡形成导致胃肠蠕动增强、肠痉挛有关。
3.组织灌注量改变 与内毒素导致微循环障碍有关。
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