【医疗】老年医学医疗诊疗规范——第二篇老年综合症第八章尿失禁

作者:王泓日期:2014-06-20

字体大小: 小中大

第八章尿失禁

国际尿控协会（The International Continence Society）定义尿失禁（urinary incontinence，UI）是一种不自主经尿道漏出尿液的现象，是控尿能力的丧失。

在老年人中尿失禁是导致功能丧失和独立性丧失的一个重要原因，长期尿失禁可引起反复泌尿道感染、严重者可影响双肾功能，还可引起盆腔炎、阴道炎，阴部湿疹、溃疡，蜂窝织炎、跌倒与骨折、抑郁、失眠、社交能力丧失，严重影响患者的心理健康，被称为“不致命的社交癌”，长期影响患者的生活质量，同时也使得照顾者负担增加。

尿失禁发病率高，我国部分地区的流行病学调查显示，尿失禁发病率为18%～53%，老年妇女的发病率高达70%。美国泌尿科医学会的统计显示，美国有半数以上的女性都面临着尿失禁的困扰。

一、危险因素

1．尿失禁并不是老化的正常现象，而是与以下病因有关：①泌尿生殖系统疾病；②合并慢性疾病与用药；③环境因素。

2．社区居住的老年人UI的常见危险因素高龄、肥胖、多次妊娠、大便失禁和便秘、抑郁、活动能力下降和日常生活能力下降；慢性疾病（脑卒中、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、慢性咳嗽、糖尿病）。

3．住院的老年患者UI的危险因素与活动能力下降、抑郁、脑卒中、糖尿病和帕金森病关联较大，至少1／3的患者有多种危险因素。

二、分类与常见病因

（一）急性、可逆性／暂时性尿失禁

病因为可逆性，为方便记忆，整理为DRIP:

1．D 谵妄（ delirium）。

2．R ①活动受限（restricted mobility）：关节炎、骨折、心力衰竭、视力障碍、脑卒中等疾病，制动或步态不稳；②尿潴留（ retention）。

3．I ①感染（infection）：急性感染；②粪便嶔塞（impaction stool）或便秘。

4．P ①多尿（polyuria）：摄入液体过多，代谢性疾病（糖尿病、高钙血症）、心力衰竭、低蛋白血症引起的周围性水肿，饮酒和过多咖啡、心理因素、抑郁和环境因素等；②药物（ pharmaceutics）：见表2-8-1。

表2-8-1 与尿失禁相关的药物

药物	对控制力的影响
酒精 α旷肾上腺素能激动剂 α肾上腺素能阻滞剂抗胆碱能药物钙拮抗剂袢利尿剂 NSAIDs/噻唑烷二酮类镇静催眠药麻醉镇痛药抗抑郁药／抗精神病药	尿频、尿急、镇静出口梗阻（男性）压力性漏尿（女性）排空能力受损、谵妄、粪嵌塞排尿肌收缩受损、水肿、引起夜间利尿多尿、尿频、尿急水肿、夜间利尿镇静、谵妄、不能运动便秘、镇静、谵妄抗胆碱能效应、镇静、不能运动

（二）急迫性尿失禁

主要特征是不能控制的尿急、尿频、夜尿增多。与逼尿肌不自主收缩或逼尿肌过度活动有关，可能与年龄相关或继发于神经系统疾病（如卒中、脊髓损伤、多发性硬化）、局部膀胱刺激（结石、炎症、肿瘤）及特发性逼尿肌过度活动。

（三）压力性尿失禁

因腹内压升高所致的不自主排尿，常见原因为盆底肌松弛、固有括约肌功能不全，致使尿道阻力不足以防止尿液漏出，女性患者多见，尤其是肥胖女性或经产妇。

（四）充溢性尿失禁

与逼尿肌收缩功能减退和（或）膀胱出口梗阻有关，老年男性多见，常见病因为良性前列腺增生、前列腺癌和尿道狭窄。

（五）混合性尿失禁

老年人常可同时有多种类型的尿失禁表现。

三、诊断

（一）病史采集要点

见图2-8-1。

图2-8-1 尿失禁问诊要点

（二）查体

应着重注意腹部、泌尿生殖系统、直肠（记录括约肌自主收缩强度）、神经功能以及女性盆腔检查（观察有无盆腔脏器脱垂、盆腔肌肉收缩力）；并评估患者的认知能力、活动能力、容量状况（有无足部水肿等）。

（三）实验室检查

①尿常规、肾功能（尿素氮、尿酸、肌酐）检测，必要时可监测血糖、血钙和维生素B₁₂水平；②有血尿和盆腔疼痛时行尿液细胞学和膀胱镜检查；③排尿日记：连续记录3天患者自主排尿、尿失禁的次数、发生尿失禁的时间、环境与具体表现、每次尿量、排尿频率、日夜尿量，可提供基础的尿失禁严重程度，也可作为治疗反应的监测；④残余尿（PVR）测定：男性残余尿＞200ml时应筛查有无导致肾积水的危险因素；⑤压力试验：对诊断压力性尿失禁特异性较好，但对不能配合检查、拘谨或膀胱充盈不佳的患者不敏感；⑥尿动力学检查：诊断不明确或经验性治疗失败时考虑，但无须常规进行。

四、治疗

原则为治疗原发病、改善症状、防止感染、保护肾功能。

（一）急性、暂时性尿失禁

通过去除诱因可明显改善症状。

（二）急迫性尿失禁

1．生活方式的改变控制体重、戒烟。

2．行为疗法 ①定时或经常主动排尿，保持膀胱处于低容量状态；②进行中枢神经系统和盆底肌的训练，抑制逼尿肌收缩。在进行行为疗法时应对躯体和社会环境进行评价，包括卫生间的使用和衣着是否方便、寻求帮助的传呼系统是否易于操作等。

（1）认知功能正常者可以进行膀胱再训练，即清醒后定时排尿，强制性逐渐延长排尿的时间间隔；强化盆底肌肉的训练及电刺激盆底肌肉；通常需要几周时间才开始见效，应坚持训练。

（2）认知障碍的患者进行生活习惯训练，根据患者平时的排尿间隔定时排尿；按已经制订的计划排尿，通常每2～3小时排尿1次。

3．药物见表2-8-2，需注意观察有无药物副作用，如便秘、口干、视物模糊、眼压升高、谵妄、肝功能异常等。另外镇静药、抗抑郁药（如丙米嗪）等对老年患者亦有一定的疗效。联合应用行为和药物治疗比单用一种方法疗效更好。

表2-8-2 急迫性尿失禁常用药物

药名	通常剂量及用法	注意事项
托特罗定奥昔布宁索非那新	即释型1～2mg，bid 缓释型2～4mg，qd 即释型2.5～5mg，bid-qid 缓释型5～20mg．qd 贴剂3.9mg，每周2次，贴于腹部、大腿或臀部 5～10mg，qd	口干、视物模糊、眼干、便秘、谵妄、幻觉；P450相互作用（CYP3A4以及CYP2D6）口干、视物模糊、眼干、谵妄、便秘 CrCl＜30ml/min或者中度肝损伤患者最大剂量5mg，P450相互作用（CYP3A4）