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【医疗】老年医学医疗诊疗规范——第二篇 老年综合症 第七章 慢性疼痛
作者:王泓 日期:2014-06-20
一、定义
疼痛是一种由实际或潜在的组织损伤引起的不愉快感觉和情感经历（国际疼痛研究协会）。
持续性疼痛：是由持续性伤害性刺激、神经病理性或混合性病理生理机制所致，患者常合并功能损伤或心理障碍；与急性疼痛相反，是在治愈最初的创伤后，仍持续3～6个月或更长时间的疼痛症状，其特点和疼痛强度随时间波动。在≥65岁患者中很普遍。
二、评估
（一）疼痛主诉的特征
P：激发（加重）（provocative）和缓解（减轻）因素（palliative）。
Q:性质（quality）（如烧灼痛、刺痛、钝痛、搏动性痛）。
R:范围（region）（如疼痛地图）。
S：严重程度（ severity）（如0代表无疼痛，10代表最严重疼痛）。
T:时间（timing）（如疼痛的发生时间、频率和持续时间）。
（二）疼痛程度
应用标准的疼痛量表，如疼痛直接数字分级评估（0～10分，打分或口头评分）、疼痛视觉模拟评分（VAS，标尺0～10分）、疼痛面部表情分级评分（face rating scale，FRS）（图2-7-1），后者适用于老幼和各种文化水平患者。
三、治疗
目标是缓解疼痛、改善功能、减少副作用。
图2-7-1 疼痛面部表情分级评分
（一）非药物治疗
1．教育患者及护理者
（1）慢性疼痛不是老化的必然表现，尽管老年人疼痛的发生率很高。需要查找病因，镇痛处理。
（2）对于轻中度骨骼和肌肉疼痛，非处方药可以使用几天，最安全的药物是对乙酰氨基酚；NSAIDs（阿司匹林、布洛芬和萘普生）对老年人会有更多的药物相互作用和不良反应，如胃肠道出血、高血压、肾间质病变等，如需长时间服药，需要找医师商榷。
（3）对于有些疼痛医师建议使用抗抑郁药，并不意味着疼痛发生在脑内，而是可以降低敏感性，帮助解除疼痛，加巴喷丁和普瑞巴林对于神经性疼痛有效。
（4）成瘾、躯体依赖及耐受之间的区别：
1）药物依赖性（ drugdependence）或药瘾（drug addiction）：系指长期或反复服用某种药物，从而产生个体在精神上和躯体上对该药的依赖性。为了获得服药后精神上的快感，或避免断药后产生的痛苦，虽无医疗上的需要，而“被迫”持续或周期性地强烈要求再用此药。
2）躯体依赖性：主要是机体对长期使用依赖性药物所产生的一种适应状态，包括耐受性和停药后的戒断症状。
3）耐受（ tolerance）：是指机体对某种药物的敏感性特别低，要加大剂量才出现预期的作用。产生耐受性的原因有先天与后天两种。先天性耐受性多受遗传因素影响，在初次用药时即出现；后天耐受性则因持续使用物质（酒或药物）后使机体的反应性减弱而获得，可表现为躯体（生理）耐受或行为耐受。
4）戒断症状（ withdrawal symptoms）：指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊心理生理症状群。表现为易激惹＼兴奋、失眠、流泪、流涕、大汗、震颤、恶心、呕吐、腹泻，腹部痉挛痛、心动过速、高血压，甚至虚脱、意识丧失等。
5）精神依赖性：是指药物对中枢神经系统作用所产生的一种特殊的精神效应，表现为对药物的强烈渴求和强迫性觅药行为。
2．强调自我调控，如理疗、冰敷、热疗、按摩、放松训练、分散注意力、音乐。
3．鼓励运动，尤其对持续性疼痛患者。
4．需要时在专业人员指导下进行治疗，如止痛膏和局部用药、心理应对技巧、生物反馈、冥想、催眠、针灸。
5．需要时可进行以下治疗
（1）放射性核素及双膦酸盐，治疗转移性骨痛。
（2）针对疼痛病因进行治疗，如放疗、化疗。
（3）康复治疗（PT/OT会诊）：利用机械装置减轻疼痛并增加运动量（如夹板），经皮电神经刺激，增加日常活动能力（activities of daily living，ADL）。
（4）对躯体性疼痛或严重情绪／人格障碍患者进行心理治疗。
（5）当多种保守治疗无效时，请疼痛科会诊进行干预治疗（如神经轴索阻滞、注射治疗、神经调节）。
（6）请疼痛或药物依赖专家对高危、持续性药物依赖、耐受等异常药物相关行为和药物戒断症状患者进行会诊。
6．对于认知功能障碍和疾病终末期的患者，因其无法正常表述疼痛感受，因此要注意对其疼痛行为的观察（表2-7-1）。
表2-7-1 认知障碍老年人中常见的疼痛行为
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行为
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示例
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面部表情
言辞、发音
肢体动作
与他人交流的改变
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轻轻皱眉；忧愁、受惊的表情
作苦相、前额皱纹、闭眼或紧闭双眼
任何扭曲的表情
快速的眨眼
叹息、呻吟、抱怨
咕哝声、叫喊、呼号
呼吸粗重
求助
谩骂
僵硬、紧张的姿势，戒备
坐立不安
频繁踱步、摇摆
活动限制
步态或灵活性变化
易激惹、好斗、拒绝照料
社交减少
交际不适宜、混乱
孤僻
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续表
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行为
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示例
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行为模式或日常例行事务的
改变
智力状态改变
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拒绝进食、食欲改变
休息时间增加
睡眠、休息习惯改变
日常例行事务改变
无目的的游荡增多
哭喊或流泪
混乱状况增加
易怒或忧虑
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注：有些患者很少或没有与严重疼痛相关的特殊行为
参考：AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain in older per-sons.J Am Geriatr Soc,2002,50（6 Suppl）:S211.
（二）疼痛的药物治疗（表2-7-2）
1．药物的选择
（1）根据疼痛的程度和类型选择初始镇痛治疗
表2-7-2 持续性疼痛的全身药物治疗
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药物
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起始剂量*
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通常有效剂量（最大剂量）
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滴定剂量
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注意事项
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对乙酰氨基酚
（泰诺林）
吗啡，即释（如
MSIR，吗啡栓
剂）
吗啡，缓释（如
美施康定、硫
酸吗啡缓释胶
囊剂）
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325mgq4h至
500mgq6h
2.5～10mgq4h
15mgq12h
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非阿片类
2～4g/24h
（4g/24h）
阿片类
不定
不定
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服药4～
6次后
服药1～
2次后
3～5天后
|
肝功能不全、有酗酒史的
患者减少最大剂量的
30%～75%
口服液态浓缩品推荐用于
爆发痛
通常根据即释阿片类效果
决定初始剂量后开始应
用；毒性代谢产物可能限
制了肾功能不全或需要高
剂量治疗的患者的使用；
当剂末失效频繁出现时，
需要增加缓释剂型的给药
频率
|
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续表
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药物
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起始剂量*
|
通常有效剂量（最大剂量）
|
滴定剂量
|
注意事项
|
||
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氨酚羟考酮，
即释（泰勒宁）
羟考酮，控释
（奥施康定）
曲马多（盐酸
曲马多片剂）
透皮芬太尼贴
剂（Duragesic）
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5mgq4～6h
10mgq12h
25mgq4～6h
25μg/h贴q72
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5～10mg（见注
意事项）
不定
50～100mg
（300mg/24h）
不定
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服药3～
4次后
3～5天后
服药4～
6次后
更换2～
3贴后
|
急性周期性、间断性或突
破性疼痛有效；每日剂量
受限于和对乙酰氨基酚
（325mg）或NSAIDs的固
定剂量混合剂
通常根据即释阿片类效果
决定初始剂量后开始应用
阿片和中枢神经介质的混
合作用机制；观察阿片类
的副作用，如疲倦和恶心
当合用另外一种5-羟色胺
能药物时需要格外慎重，
观察5-羟色胺综合征的
症状
癫痫阈值降低
通常根据即释阿片类效果
决定初始剂量后开始应
用；每24小时需要口服吗
啡60mg等价物的患者推
荐应用小剂量贴（25μg/h）；
首剂的峰效应需要18～24
小时。效果持续时间通常
为3日，但可能在48～96
小时之间变化
|
||
注：ASA，阿司匹林（参考：Adapted from AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The manage-ment of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc,2002, 50（6 Suppl）: S214-S215.）
1）轻度疼痛（疼痛指数1～3）：选择非阿片类药物，如对乙酰氨基酚（泰诺林）每日最大剂量＜4g;塞来昔布100mg/d; NSAIDs:萘普生（甲氧萘丙酸）的心血管毒性较小，双氯芬酸（扶他林）的心血管风险较高，NSAIDs对消化道黏膜损伤风险大。
2）轻中度疼痛（疼痛指数4～6）：选择低剂量联合用药。
3）较严重疼痛（疼痛指数7～10）：使用有效的阿片类受体激动剂。
4）神经病理性疼痛或其他慢性疼痛患者，考虑单独使用辅助药物或联合应用阿片类或非阿片类药物。
5）选择副作用最小的药物。
（2）对发作性疼痛和爆发痛尽量选择创伤小（通常为口服）、起效快及作用时间短的镇痛药物。
（3）对持续性疼痛，短效镇痛药剂量恒定后可换用缓释剂型。
（4）对慢性疼痛，避免长期使用非选择性NSAIDs。
（5）根据风险／效益评估，对抗炎镇痛治疗获益的患者考虑使用COX-2抑制剂。
（6）避免同时使用多种阿片类或非阿片类药物。
（7）半衰期较长及有蓄积作用的药物（如美沙酮、左啡诺、经皮芬太尼贴剂）应慎用，并逐渐调整剂量，密切观察疗效；因代谢和清除的减少可能会使药物作用时间超过通常的给药间隔。
（8）根据需要改变给药途径，如经皮、经黏膜、经直肠、经阴道给药，局部麻醉，硬膜外给药及鞘内给药。
2．剂量调整
（1）从最小剂量开始，通常为成人剂量的25%～50%，滴定加量。
（2）根据长期需要调整药品剂量，控制爆发痛。如果每日爆发痛需用药≥3次，则考虑增加缓释药品剂量。
（3）根据药物副反应或危险因素滴定增量，直至达到非阿片类及NSAIDs的天花板效应剂量。
（4）增加阿片类药品剂量直至疼痛缓解，或直至发生无法处理的副作用时再更换药物。记住，阿片类药物无最大剂量或天花板效应。
（5）应用等效剂量的吗啡作为所有药品剂量转换的标准，以避免错误，并调整剂量至有效剂量。
（6）更换阿片类药品种类时，减少等效镇痛剂量的25%～50%，以防止不完全的交叉耐药。
（7）对于持续性疼痛应按时给药。
（8）定期重新评估、重新检查、重新调整治疗方案直至疼痛缓解。
（9）不要突然停用阿片类镇痛药物，需逐渐减量以防止发生戒断现象。10日内每日减少10%～20%，可使大多数患者顺利停药而不产生副反应。减量时可能需要加用短效阿片类药品。对于有心血管危险因素的患者，推荐缓慢减量、密切监测交感神经活性，低剂量可乐定可预防阿片类药物的戒断现象。
3．不良反应的处理
（1）提前、预防性、有效治疗不良反应；老年人对不良反应更加敏感。
（2）告诫患者关于阿片类药物的镇静作用，且1周内可逐渐消退。
（3）对乙酰氨基酚（扑热息痛）的肝毒性风险，计算所有含有对乙酰氨基酚的非处方药的每日总剂量。健康老年人每日＜4g，衰弱老年人或CrCl减低的老年人每日＜2g。
（4）阿片类药物治疗开始，同时预防性应用渗透性或刺激性缓泻剂。对阿片类药物引致的严重便秘纳洛酮有效，0.8～2mg q12h口服，最大剂量12mg/d。
（5）使用阿片类药物，监测口干、便秘、镇静状态、恶心、谵妄、尿潴留及呼吸抑制的发生；药物耐受时出现轻度镇静、恶心和认知功能障碍。药物耐受发生前，可通过减少剂量和（或）增加其他药物来减少副作用的发生。
（6）长期应用NSAIDs，应定期监测胃肠道出血、肾功能不全和药物-药物及药物-疾病相互作用。
（7）对于肾功能不全的患者，宜用芬太尼和美沙酮，禁用吗啡，慎用羟考酮和氢吗啡酮；肝功能不全的患者均需慎用阿片类药物。
对于持续性疼痛患者，镇痛不能看做是问题解决，进一步改善功能才是目的。老年患者开始药物治疗时，衡量获益／风险比值很重要。有效镇痛的要点是需要对疼痛定期再评估。
（康琳）
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