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【医疗】老年医学医疗诊疗规范——第二篇 老年综合症 第九章 便秘与粪嵌塞
作者:王泓 日期:2014-06-20
便秘（constipation）在老年人很常见，国外65岁以上老年人中，女性与男性的发病率分别为34%和30%，80岁以上则无性别差异。在我国成人便秘的发病率为4.0%～11.6%，超过60岁增至15%～24%。老年人便秘高发与其生理功能减退有关：①约35%的老年人胃酸低／缺乏，排空延迟，故消化不良与便秘常合并；②小肠蠕动减少，大肠充盈度不足，不能引起扩张感觉；③结肠黏膜萎缩，水分吸收减少，黏液分泌减少，平滑肌萎缩，结肠蠕动下降；④盆底软组织支撑功能障碍，引起排便困难，尤其是女性。另外还与社会经济条件差、活动量不足及热量摄入不足有关。
一、便秘的诊断与并发症
便秘表现为排便频次减少、不舒服。根据罗马Ⅲ标准定义为：①排便困难，硬便（图2-9-1，Bristol分级1～2级），排便频次减少或排便不尽感；②每周完全排便＜3次，每天排便量＜35g;③全胃肠或结肠通过时间延长。
慢性便秘是指病程超过半年，且1／4时间内有便秘。慢性便秘可引起腹痛、憩室病、痔疮和肛裂，增加结肠癌、乳腺癌的发病率，常伴焦虑、抑郁和健康感差，增加费用及人工支出。
当干硬粪便堵塞在直肠结肠内无法排出，即为粪嵌塞（ fecal impaction），多发生在直肠。表现为腹胀、绞痛、发热、呕吐。特别要注意，因沟通问题或痴呆不能报告有关肠道症状，直肠感觉受损不能察觉粪嵌塞；一些粪嵌塞患者仍可有规律的排便运动或腹泻（量不多，黏液为主）；容易引起漏诊或延误诊断。粪嵌塞可造成乙状结肠扭转、肠梗阻，继发巨结肠、溃疡或穿孔、心脑血管急性事件、痴呆患者激惹等严重后果，还可引起尿潴留、尿失禁。因此，粪嵌塞是可以造成严重后果、需要紧急处理的老年问题。
图2-9-1 粪便形态的Bristol分级
二、便秘的危险因素
（一）特发性
①饮食因素：低纤维素、低热量，在口服肠内营养制剂的患者中发生率约为30%;②液体摄入减少；③动力障碍：结肠松弛或痉挛；④卧床、脆弱；⑤不能如厕；⑥变换居所、旅行；⑦住护养院，约50%～74%居住者每天用泻剂；⑧缺乏私密性或厕所条件差；⑨摄入咖啡（＞12g/d）、酒精（中度）。
（二）引起便秘的药物
①止痛药：阿片类、非甾体抗炎药；②含铝／钙的抗酸药；③抗胆碱能药（抗帕金森病药）；④抗抑郁药（锂盐）；⑤抗精神病药；⑥抗高血压药（日受体阻滞剂、钙拮抗剂）；⑦利尿剂；⑧铁剂、钙剂、硫酸钡；⑨麻醉药品、抗组胺药、拟交感神经药。
（三）继发性
①结肠直肠结构异常：肿瘤、粘连、狭窄、肛门直肠病（肛裂、血栓性痔疮）；②内分泌／代谢异常：糖尿病、高钙血症、低钾血症、甲状腺功能减退、透析、尿毒症；③神经源性：痴呆（Lewy小体病和血管性痴呆更易有自主神经症状）、帕金森病（发病率为59%，对照人群为21%）、脑卒中（发病率为60%）、自主神经病、脊髓损伤；④平滑肌／结缔组织疾病：淀粉样变性、硬皮病；⑤抑郁、谵妄。
（四）粪嵌塞的危险因素
①忽视便秘处理；②止痛药；③滥用泻药（laxative abuse）。
三、便秘病因的诊断
（一）病史采集
1．大便性状与便次 硬便、次数少，考虑慢传输型便秘；软便但排出困难，考虑出口阻塞型便秘，功能性可能大；用力仍无助排便，考虑盆底结构异常；大便带血或便隐血，考虑肿瘤、痔疮等器质性疾病：注意与患者原来的排便情况比较。
2．询问便秘危险因素 包括生活习惯、药物（注意询问非处方药）、慢性疾病等。
（二）老年综合评估
注意有无痴呆、情感、功能损害。
（三）查体
一般情况，腹部有无硬块及肠梗阻，肛门直肠指诊。肛门直肠指诊采用左侧卧位，下肢屈曲。在有肛裂、肛门直肠周围脓肿时暂不做肛门查体。
可发现直肠肿瘤（约半数大肠癌发生在直肠），有无粪嵌塞、痔疮等肛门病变；检查肛管紧张度，有无反向收缩和直肠膨出，可以判断便秘的类型。
（四）辅助检查
1．血常规、电解质、血糖、肝肾功能、甲状腺功能。
2．粪隐血。
3．腹平片指征 直肠空虚，有便秘、腹痛，解除直肠粪嵌塞仍持续存在便失禁、持久便秘不断增加泻药剂量。
4．结肠镜指征 便秘（特别是伴隐血阳性）伴有系统性表现（体重下降、贫血）、直肠出血、无明显因素近期排便习惯改变；但老年人的肠道准备满意度差。
5．肛门直肠功能检查指征 严重或持续的出口阻塞症状、持续便失禁，肛门括约肌变弱。
四、便秘的处理流程
（一）首先核查多重用药
如果可能，停药或减药。
（二）优先检查可以纠正／控制的病因
要充分考虑到检查手段的风险／获益比。
（三）尽早干预
调整生活习惯。在用阿片类镇痛药的同时就要做便秘的预防处理。在对症处理时要考虑到药物的安全性。
对于排便频次少、干硬便，按步骤用药如下：
1．保证液体摄入≥1500ml/d;保证膳食纤维摄入6～25g/d；增加活动。容积性泻药（纤维素、欧车前）加充足液体摄入。如果不能耐受纤维素（消化不良），可考虑渗透性泻药。容积性泻药需要饮水充足才能奏效，因此对于终末期不能进食的患者几乎无效。
2．渗透性泻药 乳果糖15～30ml/d，1～2d起效；聚乙二醇-4000 10～20g/d，起效慢2～4天；可合用，个体剂量差异大。注意在清除硬便后使用。可能的不良反应有代谢紊乱、肠梗阻、肠缺血。
3．刺激性泻剂 番泻叶3g，代茶饮；复方芦荟胶囊每日1～2粒；酚酞100～200mg/d，4～8小时起效；比沙可啶5～10mg/d，12小时起效。最好短期、间断使用，长期服用可产生依赖性，引起结肠黑变病。
4．盐水或温开水灌肠，每周2次。
5．其他 ①润滑性泻剂：麻仁润肠丸每日1～2丸，长期服用可影响脂溶性维生素的吸收。②促动力剂：莫沙必利5mg，tid，餐前30分钟服用，持续使用疗效下降，可周末停服。
对于软便，排便费力的出口阻塞型便秘或卧床患者，指导正确的排便方式、盆底肌训练，局部润滑或手助排便．
6．开塞露1～2支或甘油灌肠剂1支，置入肛门。使用注意：侧卧位，轻柔送入直肠，保留一段时间后排便。
（四）粪嵌塞
在立位腹平片，肛诊明确诊断后即刻处理。甘油灌肠剂或盐水低压灌肠，口服液状石蜡（或临时植物油替代）30～40ml/d，注意有引起吸入性肺炎的可能。必要时手助排便。
五、急性结肠假性梗阻（Ogilvie's Syndrome）
（一）急性结肠假性梗阻（acute pseudo-obstruction）
是指由于其他疾病，如腹盆腔手术或骨科手术、脊髓损伤、严重的心血管病、代谢失衡等引起的急性结肠假性梗阻。这些患者多为有慢性便秘史的老年人。中毒性巨结肠则是由肠道感染引起的危及生命的急症。当结肠高度胀气时，可以出现右半结肠坏死、穿孔，室隔综合征。
（二）诊断
根据病史、高度腹胀、X线结肠扩张，盲肠直径≥10cm诊断。
（三）处理
提高认识，在有基础疾病时，要警惕并避免Ogilvie综合征的发生。治疗上采用三步治疗。
1．初始治疗 禁食水，鼻胃管引流，纠正电解质紊乱（尤其是钾离子、镁离子）。
2．第二步治疗 如果没有心脏问题，可加用新斯的明。如果盲肠扩张仍然存在，行结肠镜减压（过肝曲后充分吸引），然后复查盲肠的扩张程度，灌肠治疗至恢复自主排气、排便。缓解后，口服聚乙二醇-4000可以减少复发。
3．第三步治疗 对于仍不缓解的患者，当盲肠≥14cm，行盲肠造瘘，当出现发热、腹膜刺激征时，需要外科处理。
（刘晓红）
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