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【医疗】老年医学医疗诊疗规范——第二篇 老年综合症 第十章 跌 倒
作者:王泓 日期:2014-06-20
跌倒（ falls）是指意外摔倒或滑坐在平地或低处，不伴有意识丧失，并除外由严重的身体疾患（如癫痫、卒中及晕厥）或非常环境所致的摔倒。
跌倒是最常见的老年综合征，耶鲁大学Mary E．Tinetti教授的团队从20世纪80年代初开始跌倒方面的研究，社区的流行病学调查显示，跌倒在≥70岁和≥80岁的老年人中发生率分别为30%和50%，其中10%造成严重伤害。跌倒造成的严重伤害包括：①骨折；②硬膜下血肿、严重的软组织损伤；③因害怕跌倒而不敢活动，引起躯体功能下降和行为退缩；④长期卧床还可引起肺部或泌尿系感染、深静脉血栓形成、肌量减少或衰弱、压疮等并发症，导致伤残、失能和死亡。跌倒已成为老年人意外伤害死亡的首位原因。跌倒相关损害带来的医疗花费难以估量，消耗更多的急诊医疗资源和人力照料资源，美国20世纪90年代初的资料显示，每年70岁以上老年人中约8%由于跌倒损伤而急诊就医，其中约半数收入院，平均住院日为8天。因此，跌倒比稳定的慢性病更加严重。而1年内有过跌倒史的老年人再发生跌倒的风险高达60%。跌倒常常是多因素造成的，不局限于某个专科，是典型的老年综合征。令人欣慰的是，跌倒是可以预防的。首先要评估患者跌倒的危险因素，并对其风险程度作出判断；然后进行干预，消除可逆性原因；对于部分躯体或感觉功能障碍的患者采用辅助方法防止跌倒。
一、跌倒的危险因素
（一）内因
1．增龄 老年人的下肢肌肉力量减弱，平衡功能下降，步态不协调；视力减退、分辨能力下降，因而容易发生跌倒。
2．慢性疾病和老年综合征 影响视力的各种眼病、认知功能障碍、抑郁症、谵妄、前列腺肥大（尿急、夜尿多）、帕金森病、骨质疏松、骨关节病和足病、衰弱等。
3．心理因素 害怕跌倒的心理使活动减少，肌力下降；紧张影响步态和平衡能力；形成“跌倒-沮丧害怕-更容易跌倒”的恶性循环。
（二）外因
1．多重用药 主要包括神经系统药物，如镇静催眠药（苯二氮■类）、抗抑郁焦虑药（三环类）、抗组胺药、抗精神病药及麻醉剂／肌松剂，使反应和判断能力下降，或使肌力下降。其他药物包括可引起血容量相对不足，发生直立性低血压的药物，如利尿剂、泻剂、血管扩张药；引起低血糖的降糖药等。有资料显示苯二氮萆类药增加跌倒风险4倍，服用降压药导致跌倒的风险增加1倍。
2．环境 衰老和疾病使老年人对于周围环境的适应能力下降，尤其是新环境。室内不良环境，如地面湿滑、不平整，未固定的小块地毯、过道放置杂物，门槛、台阶／楼梯过高、过窄，光线差，坐椅、坐便器高度过低、无扶手等。室外不良环境，如户外公共设施不适于老年人等。
二、跌倒的评估
（一）病史采集
详尽的病史采集有助于了解跌倒的病因，询问要点：走路和平衡有无困难；近1年来是否发生过跌倒，跌倒几次。如有跌倒史，询问：①跌倒发生的地点，必要时进行家访；②跌倒发生时在做什么；③是否有意识丧失和尿便失禁。如有意识丧失，要进一步进行心脏或神经系统检查。
（二）老年综合评估
老年综合评估，特别是评估认知功能、药物核查和日常活动能力（ ADL），有助于发现潜在问题。
（三）查体
查体应关注病史所提示的可能危险因素。
1．意识状态、体温、3分钟卧立位血压变化、心脏查体、血管杂音、神经系统查体（Romberg试验、共济试验、四肢肌力和肌张力）、关节活动度和足底检查。
2．平衡和运动功能
（1）平衡：并足站立试验（side-by-side test）：双足并拢，闭眼站立。增加难度的有双足前后分开半足距（semi-tandem stance）和双足前后分开一足距（full tandem stance），闭眼站立，正常＞10秒。
（2）肌力、平衡和步态：起立-行走试验（get up and go test）：从有扶手的椅子（高度：46 cm）上站起来，走3m，转身走回来，坐下。可使用拐杖等助行器，但不能搀扶，可综合评估患者的下肢肌力、平衡以及步态，正常＜20秒。
3．检查“鞋” 也是评估跌倒风险时要考虑的主要因素之一。在一个检查不同类型的鞋对老年人平衡影响的研究中，发现薄的硬底鞋效果最好。
（四）辅助检查
血红蛋白、血尿素氮、肌酐、血糖，有助于排除贫血、脱水、高渗、低血糖等引起的跌倒。尚无证据支持发生跌倒的患者应常规进行Holter监测。
（五）跌倒风险评估
半年内跌倒≥2次；患有痴呆、帕金森病、衰弱、多重用药、ADL评估差；住院、住护理院的老年患者均属于跌倒高风险对象，应该高度警惕，记录在案。
三、跌倒的预防
（一）筛查
尽管在老年人群中跌倒的发生率很高，但在跌倒未引起严重损伤时，可能受到忽略，因为医患双方把跌倒当成衰老中不可避免的问题。应该每年对老年人进行1次跌倒的风险评估。对高风险患者要每半年评估1次。
（二）社区老年人跌倒的预防
经常参加体育锻炼（太极拳、行走），维持肌肉力量和平衡；居家环境改造，保证安全；定期到医疗机构检查（跌倒筛查或老年综合评估）。
（三）针对性干预措施
对跌倒高风险的老年人，除了上述预防措施外，还需要根据其跌倒相关的危险因素采取有针对性的干预措施，由多学科整合团队完成。常用的干预措施如下：
1．减少危险用药，尽可能替换苯二氮■类安眠药，如果不能替换，要对患方进行教育和警示，建议床旁排尿。
2．制订个体化的锻炼方案。
3．治疗视力问题（如白内障）、直立性低血压、补充钙和维生素D。
4．处理足和鞋的问题。
5．配置相应的辅助器械，如助步器、眼镜等。
总之，跌倒是发生率很高的老年综合征之一，可引起灾难性后果；跌倒常常由多种危险因素所致。定期进行跌倒风险的评估，积极干预，有助于减少跌倒相关的致残和致死率。防跌倒是对健康老龄化（ Successful aging）的有力保障。
（葛楠 王秋梅 刘晓红）
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