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【医疗】老年医学医疗诊疗规范——第二篇老年综合症第十一章骨质疏松症

作者:王泓日期:2014-06-20

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第十一章骨质疏松症

一、定义

骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病（WHO）。2001年美国NIH提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨矿密度和骨质量两个方面。OP是与增龄有关的退化性疾病；随年龄增长，患病风险增加。

骨质疏松的严重后果是发生脆性骨折，女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。

脆性骨折危害很大，导致病残率和死亡率的增加；生活不能自理，生活质量明显下降。而且，骨质疏松症及骨质疏松性骨折的治疗和护理需要投入巨大的人力和物力，费用高昂，造成沉重的家庭、社会和经济负担。

值得强调的是，骨质疏松性骨折是可防、可治的。尽早预防可以避免骨质疏松及骨折。即使发生过骨折，只要采用适当、合理的治疗仍可有效降低再次骨折的风险。因此早期诊断、及时预测骨折风险，并采用规范的防治措施是十分重要的。

二、临床表现与分型

（一）临床表现

1.疼痛 OP患者常有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走困难。

2．脊柱变形身高缩短、脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心肺功能；腰椎骨折会导致便秘、腹痛和腹胀、食欲减退和早饱等。

3．脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如跌倒致骨折（见第二篇第十章）。发生脆性骨折的常见部位为胸／腰椎、髋部、桡／尺骨远端和肱骨近端。发生脆性骨折后，再发骨折的风险明显增加。

值得注意的是，一些OP患者常无明显症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松。

（二）分型

1．原发性绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）；老年骨质疏松症（Ⅱ型）；特发性骨质疏松症（包括青少年型），病因不详。

2．继发性任何影响骨代谢的疾病和（或）药物导致的骨质疏松，如物理因素（失重、制动）、内分泌疾病、肾病、胃肠道和肝脏疾病、风湿免疫疾病、多发性骨髓瘤等恶性疾病、药物（抗癫痫药、肝素、尼古丁、质子泵抑制剂、SSRI、免疫抑制剂和糖皮质激素）。

三、危险因素及风险评估

（一）骨质疏松性骨折的危险因素

①女性；②早绝经（＜45岁）；③抑郁；④低钙摄入；⑤视力异常；⑥活动量较低；⑦一级亲属骨折病史；⑧衰弱；⑨反复跌倒；⑩低体重（ BMI＜20kg/m²）；⑩痴呆；⑩肾衰竭［GFR＜45ml/（ min·1.73m²）］；⑩雄性激素去除疗法。

（二）引起或加重骨质疏松的药物和制剂

①酒精（每日＞2次）；②抗癫痫药；③糖皮质激素；④肝素；⑤锂制剂；⑥尼古丁（吸烟）；⑦苯妥英钠；⑧质子泵抑制剂（PPI，＞1年）；⑨甲状腺素（过度替代或抑制剂量）；⑩选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）。

（三）评估

65岁以后至少查1次骨密度。关于复查骨密度的时间间隔尚无定论，有建议骨量减少者3年后复查，骨密度正常者5年后复查；已经接受治疗者骨密度检查意义不明确。

WHO推荐的骨折风险预测简易工具（FRAX^Ⓡ）可用于计算10年发生髋部骨折的概率及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率。其叙述的骨折的常见危险因素是：①增龄；②性别（F＞M）；③低骨密度；④低BMI（＜20kg/m²）；⑤既往脆性骨折史（髋部、尺／桡骨远端及椎体骨折）；⑥父母髋骨骨折；⑦糖皮质激素治疗；⑧吸烟；⑨酗酒（每日＞2次）；⑩合并引起继发性OP的疾病；⑾类风湿关节炎。

在美国，FRAX^Ⓡ工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者；而欧洲一些国家的治疗阈值为髋部骨折概率≥5%（获取网址：http: //www.shef.ac.uk/FRAX）。

四、诊断及诊断流程

（一）骨密度测定

临床上常采用双能X线吸收法测定骨矿密度（ bone mineral density，BMD），简称骨密度。测量作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标（表2-11-1）。常用T值表示，即T值≥-1.0为正常，-2.5＜T值＞-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松。测定部位的骨密度对预测该部位的骨折风险价值最大，如髋部骨折风险用髋部骨密度预测最有意义。需要除外引起继发性OP的原发疾患。

表2-11-1 骨质疏松的诊断与骨密度测量

诊断	T值
骨量正常骨量减少骨质疏松严重骨质疏松	≥-1.0 -2. 5～-1.0 ≤2.5 ≤-2.5，合并脆性骨折

注：曾发生脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症

（二）诊断流程（图2 -11-1）

五、治疗

（一）基础措施

骨质疏松症一级预防和二级预防。

1．调整生活方式

（1）富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。

（2）日照、户外活动、负重运动（每周4～5次）、抗阻运动（每周2～3次）。

（3）戒烟、酒。

（4）防止跌倒的各种措施。

图2-11-1 骨质疏松症的诊疗流程图

2．骨健康基本补充剂

（1）钙剂：绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000～1200mg（其中每日正常膳食可补充约600mg）。应注意避免超大剂量补充钙剂潜在增加肾结石和心血管疾病的风险。

（2）维生素D:800～12001U/d。国际骨质疏松基金会建议老年人血清25羟基维生素D≥75nmol／L（30ng／ml）以降低跌倒和骨折风险。应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。

（二）药物干预

1．抑制骨吸收药物

（1）双膦酸盐：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体及非椎体骨折的风险。

1）阿仑膦酸钠：适用于绝经后骨质疏松症、老年男性骨质疏松症、糖皮质激素诱发的骨质疏松症（GIOP）。口服片剂：70mg，每周1次，或10mg，每日1次，应空腹服药，用200～300ml白开水送服，服药后30分钟内保持直立体位（站立或坐立），并避免进食牛奶、果汁等饮料以及任何食品和药品。

2）伊班膦酸钠：静脉注射剂，每3个月1次静脉输注2mg，加入250ml生理盐水，静脉点滴2小时以上；禁用于肾脏肌酐清除率＜35 ml／min的患者。

3）唑来膦酸：静脉注射剂，每年只用1次，每次5mg人250ml生理盐水，静脉滴注至少15分钟以上；禁用于肾脏肌酐清除率＜35ml／min的患者。主要不良反应有胃肠道反应、流感样症状、下颌骨坏死等。

（2）降钙素：增加骨密度、降低骨折发生风险，并能明显缓解骨痛。鲑鱼降钙素制剂有鼻喷剂和注射剂两种。鼻喷剂2001U/d；注射剂每次501U，皮下或肌内注射，每周2～7次。主要不良反应有面部潮红、恶心等，偶有过敏现象。

（3）雌激素类：有口服、经皮和经阴道多种制剂。可根据患者情况个体化选择。雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病、结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。使用最低有效剂量，规范进行定期（每年）安全性检测，重点是乳腺和子宫。

（4）选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）：适用于绝经后骨质疏松，增加骨密度，降低发生椎体骨折的风险；降低雌激素受体阳性浸润性乳腺癌的发生率。雷洛昔芬（ raloxifene）60mg/d。静脉栓塞病史及血栓倾向者禁用。

2．促进骨形成药物

（1）甲状旁腺激素（PTH）：特立帕肽（teriparatide） 20μg/d，皮下注射。用药期间应监测血钙水平。

（2）锶盐：雷奈酸锶（strontium ranelate）具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用，2g/d，睡前口服，不宜与钙和食物同时服用；不推荐在Ccr＜ 30ml／min的重度肾功能损害的患者中使用。不良反应有恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹，出现皮疹应尽快停药，必要时给予糖皮质激素治疗。具有高静脉血栓风险的患者应慎用。

钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。同时应用双膦酸盐及甲状旁腺素制剂不能取得加倍的疗效。

（三）非药物治疗

胸腰椎压缩性骨折时可采用椎体成形术或球囊扩张椎体后凸成形术，可短期改善功能和疼痛；但该治疗费用昂贵，且有副作用。短期的合并症通常是由水泥溢出引起。长期的合并症包括治疗的椎体或邻近椎体的局部骨重吸收加重，骨折风险增加。

（曲璇刘晓红）