【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第三十三章左肾静脉受压综合征

作者:王泓日期:2014-06-18

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第三十三章左肾静脉受压综合征

左肾静脉受压综合征（left renal vein entrapment syndrome）又称为“胡桃夹综合征”（ nutcracker syndrome），是肠系膜上动脉与腹主动脉挤压位于其间的左肾静脉而造成的病症。影像学检查可见肠系膜上动脉与腹主动脉夹角变小，左肾静脉受压，肾静脉远端迂曲扩张，临床出现血尿或（和）直立性蛋白尿。

【诊断标准】

1.易患人群

本病常见于瘦长体型（无力型）青少年，此体型患者站立时内脏下垂，使肠系膜上动脉与腹主动脉间夹角变小，而挤压左肾静脉。

2.临床表现

（1）血尿此为临床最主要表现。常为镜下血尿，偶见肉眼血尿，运动后加重，相差显微镜检查为均一红细胞血尿。

（2）直立性蛋白尿卧床时尿蛋白阴性，直立位脊柱背伸站立半小时尿蛋白即出现。

（3）其他表现解剖上，女性的左卵巢静脉和男性的左精索静脉血液足先流入左肾静脉，再进入下腔静脉。左肾静脉严重受压时即会造成上述生殖腺静脉的血液回流受阻，女性可能出现盆腔静脉充血症状（如骨盆区疼痛、月经不调、痛经及性交不适等），男性可能出现左精索静脉曲张。

3.影像学检查

（1）彩色多普勒超声检查测量左肾静脉受压狭窄处（a）及远端扩张段（b）的静脉内径，计算其比率b/a。一般认为，平卧时b/a＞3，直立时（脊柱背伸直立20分钟）b/a＞5，即能诊断左肾静脉受压。另外，还可同时测量上述部位的血流峰值速度，计算其比率，此比率＞4有诊断意义。临床上常将此检查作为首选检查。

（2） CT血管造影或磁共振血管造影二者都能清楚地显示左肾静脉、肠系膜上动脉及腹主动脉之间的解剖关系，能测定左肾静脉内径，发现肾静脉受压处狭窄及远端迂曲扩张，并能观察有否侧支循环形成，对诊断很有帮助。

（3）选择性左肾静脉造影及肾静脉-下腔静脉压力梯度测定这需要经皮经腔插管来检查。做选择性肾静脉造影能发现左肾静脉受压，并能观察远端静脉迂曲扩张及侧支循环形成情况。利用此插管还能进行肾静脉-下腔静脉压力梯度测定（ renocaval pressure gradient measurement），对诊断很有帮助。这两项检查被认为是诊断左肾静脉受压的“金指标”。

如果患者临床表现很轻（镜下血尿或直立性蛋白尿），不准备进行介入或外科治疗，则进行彩色多普勒超声检查即可，阳性患者无必要再进行其他检查。但是，如果彩色多普勒超声检查难下结论，或者临床症状重（如明显肉眼血尿）准备做介入或外科手术治疗，则在超声检查后还应再做上述进一步检查，并最后在做经皮经腔左肾静脉插管造影确诊后，立即放置左肾静脉支架治疗。

上面各项检查仅能证明有左肾静脉受压存在，在此基础上，还需要除外各种能引起血尿或（和）直立性蛋白尿的疾病，才能最后确诊左肾静脉受压综合征。这必须注意。

【治疗原则】

1.轻症患者的处理

仅表现为镜下血尿或（和）直立性蛋白尿的瘦长体型青少年患者，一般无需治疗，随着年龄增长身体发育壮实后上述临床表现常能自发减轻或消失。

2.重症患者的治疗

对于少数肉眼血尿明显，甚至引起贫血的患者，左侧精索静脉曲张严重的患者（男性），或盆腔静脉充血症状明显的患者（女性），仍应考虑进行外科手术或介入治疗，以解除左肾静脉受压，缓解病症。

（1）外科手术已有多种手术方式被报道，如左肾静脉移位术、肠系膜上动脉移位术、脾-肾静脉旁路手术、左生殖腺静脉-下腔静脉旁路手术等，其中左肾静脉移位术采用最多，疗效良好。

（2）介入治疗利用介入方法于左肾静脉受压处放置支架，能显著改善症状。放置支架之后需要抗凝治疗半年。

何时选择外科手术治疗？何时选择血管介入治疗？目前尚不明确推荐意见，需要据情决定。