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【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第三十四章 急性间质性肾炎
作者:王泓 日期:2014-06-18
第三十四章 急性间质性肾炎
急性间质性肾炎（acute interstitial nephritis，AIN），又称急性肾小管间质性肾炎（acute tubulointerstitial nephritis），是一组临床出现急性肾损害、病理以肾间质炎细胞浸润及水肿为主要表现的肾脏病。根据病因可分为药物相关性AIN，感染相关性AIN及自身免疫性AIN。下面仅着重讨论药物相关性AIN。
【诊断标准】
1.用药史
能引起AIN的药物种类繁多，主要包括抗生素、磺胺、非甾体抗炎药（包括解热镇痛药）、利尿剂等。
2.临床表现 （1）药物过敏表现 主要表现为药物热、药疹、外周血嗜酸性粒细胞增高，少数病例还可出现轻微关节痛和淋巴结肿大。某些患者还能出现血液系统（如血小板减少）或（和）肝脏（如丙氨酸氨基转移酶升高）损害表现。而非甾类抗炎药引起者有时却缺少上述过敏表现。
（2）尿检验异常 包括蛋白尿（常为轻度蛋白尿，定量在1g/d左右，但是非甾类抗炎药引起者可出现大量蛋白尿），血尿（可出现肉眼血尿），白细胞尿（常出现无菌性白细胞尿，AIN早期还能发现嗜酸性粒细胞尿）及管型尿（包括颗粒管型、白细胞或红细胞管型）。
（3）急性肾功能损害 均可见不同程度的肾小球功能异常，常出现少尿或非少尿性急性肾衰竭，部分患者需要透析治疗。肾小管功能损害突出，常出现肾性糖尿、低渗透压尿及低比重尿，偶见范可尼综合征或（和）肾小管酸中毒。
3.病理表现
（1）光学显微镜检查 可见肾间质水肿，弥漫性淋巴细胞及单核细胞浸润，伴数量不等的嗜酸性粒细胞及中性粒细胞浸润，有时可见上皮样细胞肉芽肿及肾小管炎。肾小管上皮细胞呈退行性变，重者出现灶状坏死。肾小球及肾血管正常。
（2）免疫荧光检查 一般均为阴性，由新型青霉素引起者有时可见IgG及C3沿肾小球基底膜呈线样沉积。
（3）电子显微镜检查 能进一步证实光镜所见，可是由非甾体抗炎药引起者，有时可见肾小球微小病变病改变（脏层上皮细胞足突广泛融合）。
具有明确用药史及典型药物过敏表现、尿检异常和急性肾损害者，可以不做肾穿刺活检，从临床上作药物性AIN诊断并开始治疗。但是，对于临床表现不典型，尤其缺乏药物过敏表现者（常见于非甾类抗炎药致病时），则必须及时进行肾穿刺病理检查确诊。肾穿刺病理检查是诊断AIN的“金指标”。
【治疗原则】
1.停用致敏药物
要及时停用致敏药或可疑致敏药，并要避免再次使用同类药物。许多患者在停用相关致敏药后，病情即可显著改善至恢复，而无需进行免疫抑制治疗。
2.免疫抑制治疗
（1）糖皮质激素 可给予泼尼松30～40mg/d，若患者肾功能在用药2～3周内获得改善，则可逐渐减量。共服用2～3个月。应用激素常能加快疾病缓解。
（2）免疫抑制剂 大多数病例皆无需并用免疫抑制剂。不过如果开始治疗偏晚，且单用激素疗效欠佳时（糖皮质激素规则治疗2周未见肾功能好转），仍可考虑加环磷酰胺2mg/（ kg·d）口服，仅服用4～6周。
3.透析治疗
急性肾衰竭患者达到透析治疗指征时，应及时进行透析治疗，以维持生命，赢得治疗时间（参见第五十一章“急性肾损伤”）。
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