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【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第三十六章 镇痛药肾病
作者:王泓 日期:2014-06-18
第三十六章 镇痛药肾病
镇痛药肾病（ analgesic nephropathy）是指长期服用某些非甾类抗炎药导致的慢性肾小管间质性肾炎及急性肾乳头坏死。此病常由非那西丁、对乙酰氨基酚等药引起，它们的复方制剂（如与阿司匹林或安替比林制成的复方）比单方更易致病。不过，近年也有其他非甾类抗炎药复方制剂致病的报道。另外，本病还常易伴发尿路（肾盂、输尿管或膀胱）上皮细胞癌。
【诊断标准】
1.慢性肾小管间质性肾炎的诊断
（1）有长期服用非甾类抗炎药物史，药物累积量常达1～3kg。
（2）尿化验呈现少量蛋白尿（尿蛋白定量常＜1g/d）、伴或不伴轻度镜下血尿（为变形红细胞血尿）、无菌性白细胞尿及管型尿。
（3）早期呈现肾小管功能损害，其中远端肾小管功能损害（夜尿增多，尿比重及渗透压降低，部分患者还出现Ⅰ型肾小管酸中毒）最常见，近端肾小管功能损害（肾性糖尿、范可尼综合征及Ⅱ型肾小管酸中毒）较少见（请参考第三十八章“肾小管酸中毒”及第三十九章“范可尼综合征”）。后期肾小球功能也受损（肾小球滤过率下降，而后血清肌酐升高，直至进入终末期肾衰竭）。
（4）伴随肾功能损害进展，患者常出现高血压及贫血。
（5）肾脏超声检查显示体积缩小。
（6）病理检查主要表现为多灶状或片状肾间质纤维化，伴单核细胞浸润及肾小管萎缩，肾小球形态正常或呈现缺血性皱缩及硬化。
2.急性肾乳头坏死的诊断
（1）具有长期服用非甾类抗炎药物史及上述慢性间质性肾炎表现。
（2）患者突然出现明显腰痛及肉眼血尿（为均一红细胞血尿），尿中有血丝、血块及坏死肾组织。
（3）血块或坏死肾组织嵌顿输尿管时还能诱发肾绞痛，乃至肾后性急性肾衰竭。
（4）肾盂造影可发现肾盏杯状结构破坏（呈现杵状充盈），并出现环状影（系对比剂进入未完全脱落的乳头周围显示的影像）。
（5）病理检查证实尿中排出的组织为坏死肾乳头。
当然，出现肉眼血尿及血丝、血块时，还需要与尿路（肾盂、输尿管或膀胱）癌症进行鉴别。
【治疗原则】
1.慢性间质性肾炎的治疗
（1）及时停服非甾类抗炎药。
（2）出现肾小管酸中毒时应纠正酸中毒并予补钾治疗（服用含枸橼酸钾的枸橼酸合剂，Ⅱ型肾小管酸中毒还常需同时服用碳酸氢钠）；已经发生骨病时还可小心地应用骨化三醇及钙剂（请参考第三十八章“肾小管酸中毒”）。
（3）范可尼综合征的患者出现严重低磷血症时，可予中性磷酸盐及骨化三醇治疗（请参考第三十九章“范可尼综合征”）。
（4）慢性肾功能不全患者应予以非透析保守治疗，包括纠正贫血及高血压。（详见第五十三章“慢性肾衰竭”）。
（5）进入终末肾衰竭后，应及时实施肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析及肾移植（参见第五十三章“慢性肾衰竭”）。
2.急性肾乳头坏死的治疗
（1）保证液体入量，使每日尿量达2000ml以上，以降低药物在肾髓质的浓度，并冲洗尿路脱落坏死组织。
（2）对症处理包括针对出血的止血及输血治疗，针对肾绞痛的解痉止痛治疗，以及应用抗菌药物防治感染。
（3）出现尿路梗阻时，应请泌尿外科会诊做相应处理。
（4）如已出现肾后性急性肾衰竭，则应在请泌尿外科会诊处理同时，及时予以透析治疗。
由于本病无良好治疗方法，故应以预防为主。对滥用非甾类抗炎药的患者应及时进行宣传教育，使其停止服药。
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