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【医疗】肾内科医疗诊疗规范—— 第三十七章 对比剂肾病
作者:王泓 日期:2014-06-18
第三十七章 对比剂肾病
对比剂肾病（ contrast - induced nephropathy）是使用对比剂做影像学检查时，由对比剂引起的急性肾损害。既往认为只有碘对比剂会引起肾损害，而钆对比剂不会，但是近年发现钆对比剂同样能引起急性肾损害，这必须注意。但是，目前钆对比剂肾病的研究资料尚欠充分，为此这里仅拟讨论碘对比剂肾病的诊断与治疗。
【诊断标准】
1.诊断标准
使用碘对比剂后3天内，血肌酐值升高≥44. 2μmol/L（0.5mg/dl），或较基线值升高≥25%，并能排除其他原因所致肾损害时，对比剂肾病诊断即成立。为此，造影前必须检测血清肌酐明确其基线值，造影后头3天还必须每天检测血肌酐，否则将会漏诊。
2.危险因素
碘对比剂肾病的危险因素包括：高龄，慢性肾功能不全，糖尿病，心力衰竭，急性心肌梗死，低血压，做主动脉内气囊反搏，使用对比剂剂量过大等。
【治疗原则】
碘对比剂肾病应以预防为主，可考虑采用如下措施。
（1）严格掌握使用碘对比剂造影的适应证，对具有高危因素的患者要慎重，要在仔细权衡利弊后才实施。
（2）造影前停用可能增加对比剂肾病风险的药物，如肾毒性抗生素、非甾类抗炎药、钙调神经磷酸酶抑制剂（环孢素A及他克莫司）等。
（3）使用非离子化等渗或低渗碘对比剂，取代离子化高渗碘对比剂。
（4）尽量减少碘对比剂用量，并避免在短时间内（如1周内）重复使用碘对比剂。
（5）造影前后进行水化处理，即造影前3～12小时开始静脉滴注等渗晶体液（等渗氯化钠或碳酸氢钠溶液），滴注至造影后6～24小时，滴速每小时1.0～1.5ml/kg，使每小时尿量达75～125ml，以促进碘对比剂从体内排除。
（6）对于不能耐受水化处理的心、肾疾病患者，可考虑于造影后尽快（最好在造影后半小时内，越快越好）实施连续性血浆净化治疗，一般常使用连续性静-静脉血液滤过（ CVVH），持续进行12小时，但是不超滤脱水。这也能促进碘对比剂从体内排除。
（7）可考虑预防性用药，包括他汀类药、抗坏血酸、前列腺素E1、茶碱及Ⅳ-乙酰半胱氨酸等。但是，至今仍缺乏证据证明它们在预防对比剂肾病发生上确有疗效。
对比剂肾病一旦发生，达到急性肾衰竭透析指征者，就应及时进行透析治疗（包括血液透析或腹膜透析，参阅第五十一章“急性肾损伤”），以维持生命赢得疾病恢复时间。
对比剂肾病发生后，血清肌酐常于造影后第3～5天达到高峰，而后逐渐下降，约于第7～10天恢复至原有水平。为此，血清肌酐下降到基础值前一定要密切监测。
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