【医疗】血液内科医疗诊疗规范——第二章巨幼细胞贫血

作者:王泓日期:2014-06-18

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第二章巨幼细胞贫血

巨幼细胞贫血是因营养不良、免疫或药物等原因引起叶酸和（或）维生素B₁₂，细胞核DNA合成障碍所致的大细胞贫血。

【诊断标准】

（一）临床表现

1．贫血表现

头晕、乏力、活动后气短等，起病隐袭。因未发育成熟的红细胞可在骨髓内遭破坏，即原位溶血，患者可出现轻度黄疸。

2．胃肠道症状

常有反复发作的舌炎、舌面光滑、食欲不振，偶有腹胀、腹泻及便秘等。

3．神经系统症状

维生素B₁₂缺乏者可出现手足对称性麻木、感觉障碍、步态不稳、行走困难等神经系统症状。有些小儿及老年维生素B₁₂缺乏者及少数叶酸缺乏者可出现抑郁、嗜睡或精神错乱等精神异常。

（二）存在叶酸和维生素B₁₂缺乏的原因

1．叶酸缺乏

①摄入不足：食物中缺少新鲜蔬菜或过度烹煮。②吸收减少：酗酒，空肠的炎症、肿瘤、手术切除，慢性腹泻，服用抗癫痫药、柳氮磺胺吡啶等。③需要增加：妊娠期妇女，生长发育的儿童及青少年，慢性反复溶血，肿瘤，长期血液透析，甲亢，慢性感染等。④药物致叶酸利用障碍：服用甲氨蝶呤、氨苯蝶呤、乙胺嘧啶等。

2．维生素B₁₂缺乏

①摄入减少：常年素食，胃酸缺乏和胃蛋白酶的分泌减少等。②吸收减少：内因子缺乏，胃酸、胃蛋白酶、胰蛋白酶缺乏，肠道疾患，小肠内细菌和寄生虫竞争维生素B₁₂等。③利用障碍：先天性钴胺素传递蛋白TCⅡ缺乏等。

（三）实验室检查

L血象

大细胞（红细胞平均体积通常＞110fl）、正色素性贫血，中性粒细胞及血小板也常减少。血涂片中可见大卵圆形的红细胞和中性粒细胞核分叶过多（5叶者占5%以上，或有6叶者）。

2．骨髓象

各系细胞均可出现巨幼变，以红系细胞最为显著。

3．叶酸和维生素B₁₂测定

①血清叶酸＜ 3ng/ml（6.91μmol/L）。②红细胞叶酸＜100ng/ml（227nmol/L）。③血清维生素B₁₂水平＜ 100～140pg/ml （74～103pmol/L）。

4．内因子阻断抗体

50%以上的恶性贫血患者为阳性。

【治疗原则】

1．病因治疗

去除导致叶酸或维生素B₁₂缺乏的病因，纠正偏食及不良的烹调习惯。

2．补充叶酸或维生素B₁₂

叶酸缺乏可口服叶酸5～10mg，每天3次。胃肠道不能吸收叶酸者可肌内注射四氢叶酸钙5～10mg，每天1次。补充叶酸直至血红蛋白恢复正常，一般不需维持治疗。维生素B₁₂缺乏可予维生素B₁₂100μg，肌内注射，每天1次（或200μg隔日1次），直至血红蛋白恢复正常。恶性贫血或全胃切除者需终身维持治疗，每月注射100μgl次。维生素B₁₂缺乏伴有神经症状者有时需大剂量500～1000μg/（次·周）、长疗程（半年以上）的治疗。

单纯维生素B₁₂缺乏者不宜单用叶酸治疗，否则会加重维生素B₁₂的缺乏，引发或加重神经系统症状。严重巨幼细胞贫血的患者在补充治疗中因贫血恢复时大量血钾进入新生红细胞，会突发低血钾，需适时补钾。如治疗3～4周后血象恢复不明显，应寻找是否同时存在缺铁、感染或其他基础疾病，予以纠正。

3．输注红细胞

仅在严重贫血伴组织、脏器明显缺氧时输注红细胞。