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【医疗】心血管内科医疗诊疗规范——第十七章 冠心病介入诊断和治疗技术
作者:王泓 日期:2014-06-17
冠状动脉造影是确定有无冠状动脉疾病的主要检查方法之一，通过冠状动脉造影可以明确冠状动脉解剖和冠状动脉管腔的狭窄程度。目前临床上冠状动脉造影主要用于下述情况：判断冠状动脉病变是否存在并对其进行评价；各种血运重建术前评价不同治疗方法的可行性；评价治疗效果与冠状动脉粥样硬化的进展和转归。
【适应证】
1.诊断方面
（1）有或疑有冠心病的无症状患者。
（2）有或疑有冠心病的有症状患者。
（3）原因不明不典型胸痛，不能解释的心脏功能不全及（或）心律失常者。
（4）怀疑有冠状动脉畸形者。
2．治疗或评价方面
（1）临床上已明确诊断冠心病，需行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或外科搭桥术（CABG）者。
（2）急性冠状动脉综合征（ACS）患者。
（3）陈旧性心肌梗死并发室壁瘤，需了解病变程度决定治疗方案者。
（4） PCI术后或CABG术后需了解血运重建情况。
（5） 45岁以上患者需行瓣膜置换术或其他大手术，术前需要了解冠状动脉情况。
（6）先天性心脏病，疑有冠心病或冠状动脉畸形者。
（7）肥厚性梗阻型心脏病，疑合并冠心病或准备经皮室间隔心肌消融术和拟行外科手术治疗者。
【禁忌证】
一般情况下，冠状动脉造影和左室造影无绝对禁忌证，相对禁忌证如下：
（1）尚未控制的心力衰竭和严重心律失常。
（2）电解质紊乱，如低钾血症。
（3）严重肝、肾功能不全者，及其他不能控制的全身疾病（如晚期肿瘤）。
（4）不能解释的发热，未治疗的感染。
（5）严重造影剂过敏反应史。
（6）急性心肌炎。
（7）凝血功能障碍。
（8）经桡动脉途径穿刺还存在以下禁忌证：无桡动脉搏动；Allen试验阴性；肾透析患者的桡动静脉短路；已知桡动脉近端存在阻塞性病变。
【方法】
一、术前准备
1．物品准备
（1）设备 心导管室配有X线机、影像增强装置、电影摄像设备、导管检查床、多导生理记录仪、血压心电监测系统等设备。
（2）手术器械 用于介入性操作的穿刺针、鞘管、导丝、电极导管、导引导管、临时起搏器及主动脉内球囊反搏装置（IABP）等。
（3）救护设备 除颤器、氧气供给设施、简易人工呼吸器、气管切开器械等，有专人定期检测其功能状况，并保持其功能完好状态。
（4）药品准备 用于抗过敏、抗心律失常、扩张冠状动脉、升压、抗栓等常备药及各种抢救药品。
2．术前检查及与患者谈话
（1）了解上、下肢动脉搏动情况。了解桡动脉以及股动脉手术、外伤史。在做桡动脉导管术前，需做Allen试验。即双手同时压迫尺动脉和桡动脉使手掌变白，松开对尺动脉的压迫，继续压迫桡动脉，观察手掌颜色变化，若手掌颜色10秒钟内迅速变红或恢复正常，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环，即Allen试验阳性，可以经桡动脉进行介入治疗，若手掌颜色10秒钟后仍为苍白，则Allen试验阴性，表明手掌侧支循环不良，不应选择桡动脉行介入治疗。
（2）了解过敏史（尤其造影剂过敏史）。了解患者的临床病史、体格检查、辅助检查结果及目前治疗情况。
（3）向患者及家属交代手术注意事项，帮助患者消除恐惧心理，并签知情同意书，向患者说明手术中需要与医师配合的注意事项。
二、造影方法
1.经股动脉途径冠状动脉造影
（1）选择穿刺点 最可靠的标志是股骨头中下1/3处，此处对应的是股总动脉，体表位置是腹股沟韧带下2～3cm处股动脉搏动最强点。
（2）穿刺部位局部麻醉 消毒铺洞巾后1%利多卡因5-10ml在穿刺点处局部麻醉。
（3）穿刺并置入动脉鞘管 采用单壁穿刺技术经皮穿透股总动脉前壁，见搏动性血流从穿刺针流出，送入导丝，移除穿刺针，切开穿刺点皮肤后，沿导丝将扩张套管和动脉鞘管送入股动脉。将导丝和扩张套管一并退出，外鞘管留于股动脉内。
（4）分别送入相应的导管行左、右冠状动脉和桥血管的多体位造影。
2．经桡动脉途径冠状动脉造影
（1）选择穿刺点 因心血管造影机按照医生站在患者右侧操作设计，故多选择患者右桡动脉，左侧也可进行操作。穿刺前仔细摸清桡动脉走行，选择桡动脉搏动最强，行走最直的部位为穿刺处，一般距腕横纹2～3cm处。
（2） 1%～2%利多卡因1～2ml在选择穿刺处局部行表浅麻醉。麻醉药不易过多，否则穿刺处肿胀，易导致穿刺不成功。
（3）穿刺时进针方向与桡动脉走行方向一致，见血喷出后左手固定穿刺针，右手轻柔送入导丝。另一种方法为穿刺针穿透后壁，再缓慢退针至尾部有动脉血喷出时停止退针，左手固定穿刺针，右手送入导丝并轻轻向前推送。
（4）导丝应保持在透视视野范围内，经桡动脉—肱动脉—腋动脉—锁骨下动脉—升主动脉路径前进，不可盲目送入导丝，可使用多功能造影导管同时行左、右冠状动脉造影而不必更换导管。
【注意事项】
（1）穿刺股动脉时尽量不要损伤后壁，否则容易形成血肿。动脉血呈喷射状时才能送入短导丝；导丝推送遇到阻力时应停止推送，在荧光屏下观察局部和判明原因，股动脉过于纡曲时更换泥鳅导丝在X线下小心向前推送，切忌遇到阻力时用力推送导致动脉夹层或斑块脱落造成动脉栓塞等并发症。
（2）整个造影系统应始终保持密闭状态，时刻注意排除气泡，持续监测心电和血压。
（3）右冠状动脉造影要特别防止导管尖端插入过深、超选或口部痉挛引起血压下降或室颤。
（4）桡动脉造影时推送导管动作要轻柔，以防止沿途动脉段发生痉挛。如果发生痉挛导致导管不能推送或转动时，应停止操作，自鞘管或造影导管内给予100～200μg硝酸甘油或异搏定注射，也可舌下含服硝酸甘油。待痉挛解除后再行操作。
（5）冠脉造影操作与对结果的解释应当力求完美。完整的检查包括左心室造影，以确定左心室功能以及是否存在室壁运动异常。检查左冠状动脉的体位通常有6个，以保证能最佳显示某一段冠状动脉。右冠状动脉检查体位至少有2个。对血管造影结果的评价包括描述冠脉病变的形态与严重程度，以及是否存在侧支循环。
（6）术中注意压力监测和心电监测。
（7）术后注意观察患者的血压、心率、心电图、尿量情况、观察伤口渗血情况、血肿、足背动脉搏动及皮肤温度变化。
（8）常见并发症
①穿刺部位并发症：相对较多见，常见的有局部出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等。
②栓塞：除冠状动脉外，也可发生于脑或周围动脉。
③动脉夹层：可发生于冠状动脉或外周动脉。
④严重心律失常：如室性心动过速、心室颤动及传导阻滞等。
⑤低血压：预防低血压的关键是及时发现原因和处理血管迷走反射、大量出血、心包填塞等并发症。
⑥造影剂相关并发症：造影剂过敏、急性肾功能不全。
⑦桡动脉穿刺的并发症：桡动脉途径血管较细小，介入诊疗过程中桡动脉及肱动脉或锁骨下动脉可发生痉挛，术前应给患者做好解释工作，消除紧张情绪，如穿刺失败宜休息片刻待痉挛缓解后再行穿刺。桡动脉穿刺后若压迫过紧时间过长，宜导致术后桡动脉闭塞。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）、冠状动脉内支架置入术、旋磨术、激光血管成形术等。近年来介入技术发展迅速，PCI的适应证和禁忌证也在发生着变化。
【适应证】
1．慢性稳定型心绞痛
PCI是缓解慢性稳定性冠心病患者症状的有效方法之一。有证据表明，在有较大范围心肌缺血的患者中PCI 比药物治疗具有优势。因此，PCI应主要用于有效药物治疗的基础上仍有症状的患者以及有明确较大范围心肌缺血证据的患者。
2．非ST段抬高急性冠脉综合征
包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死，这些患者的PCI是建立在危险分层的基础上。危险分层的指标是将患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标进行分析，权重后总结而来。危险度越高的患者越应尽早行PCI，术前、术中的用药如抗血小板治疗、抗凝治疗等也随着危险度的增加应适当的加强。
3．急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）
直接PCI是降低STEMI死亡率最有效的方法，在有条件的医院应大力提倡。及时（＜12小时）、有效（PCI后TIMI血流3）和持久（较低的再闭塞率）的开通梗死相关动脉（IRA）是手术成功的关键。对所有发病12小时内的STEMI患者采用介入方法直接开通梗死相关血管称为直接PCI，对于STEMI患者直接PCI是最有效降低死亡率的治疗。越危重的患者获益越显著（如心源性休克），但年龄＞75岁，发病时间＞12小时以及伴随疾病越多其风险也随之显著增加，应权衡利弊。对于胸痛基本已缓解，冠状动脉残余狭窄轻，TIMI血流3级的患者冠状动脉再发事件的概率较低，应十分慎重选择PCI。
【禁忌证】
（1）稳定的无保护左主干患者，其冠脉解剖不适合行PCI者。
（2）对STEMI患者，不应对非梗死相关动脉进行PCI，对症状发生＞24小时血流动力学及电稳定且无严重缺血证据的STEMI患者，不应行直接PCI。
（3）若患者不能接受双重抗血小板治疗，则不应行PCI治疗。
【方法】
一、术前准备
（1）知情同意 作为一种有创性治疗手段，PCI术前介入医生需和主管医生讨论手术的指征和风险，并与患者及其家属讨论介入治疗、CABG及药物治疗的优劣，并阐明收益与风险，包括手术中、术后可能出现的各种并发症，以征得患者理解和同意，并签署知情同意书。
（2）术前至少5天开始应用氯吡格雷和阿司匹林。
（3）肾功能不全或对比剂肾病高危的患者，术前需要水化，建议患者使用对肾功能影响相对较小的对比剂。
二、操作过程
1．球囊扩张成形术
由于冠状动脉内支架术可明显减少靶病变再次血管重建，仅在某些冠状动脉病变和临床情况时选择单纯球囊扩张术。简要操作步骤如下。
（1）手术入路选择 见冠状动脉造影部分，目前认为选择桡动脉入路可降低入口处并发症风险，但用6F或7F鞘管不能完成的治疗更适合经股动脉途径。
（2）进行基础冠状动脉造影。
（3）导引导丝的送入 送入导引导丝通过拟扩张的病变血管，直至远端。
（4）球囊扩张 球囊扩张可以是置入支架的准备，即预扩张，也可以作为单独的血管成形的手段，即单纯PTCA。预扩张的目的在于扩张高度狭窄的病变，减小置入支架时的阻力；根据预扩张时的反应，估计支架置入后是否可以充分打开。另外，也有助于判断支架的直径和长度。单纯PTCA通常用于不准备置入支架的、较小、较次要的血管。
通常选择比参照血管直径小0.5mm直径的球囊进行预扩张，为置入支架做准备。对于不计划置入支架的病变，则可以按照参考血管直径决定球囊直径。对于高度狭窄病变或者慢性完全闭塞病变，则需要从更小直径的球囊开始。
（5）扩张完毕，退出球囊导管进行重复冠脉造影。
2．支架置入术
充分预扩张病变后，即可准备置入支架，有些病变也可直接支架置入。支架置入过程和球囊类似，支架到达病变部位后，行多体位造影以充分评估支架置入部位的准确性。释放支架时，应根据支架球囊的充盈压及病变情况决定扩张压力的大小及扩张时间。释放支架后需要行多体位造影或应用其他方法（如血管内超声）评价支架贴壁情况及有无血管内膜撕裂等并发症。必要时应用非顺应性球囊进行后扩张。
3．旋磨术
冠状动脉斑块旋磨术是用物理的方法将动脉硬化斑块祛除，是临床上应用较多的一种祛除粥样硬化斑块的手段。
（1）适应证 在血管内膜呈环形表浅严重钙化、导引钢丝已通过病变但球囊导管不能跨越，或者在支架置入前预扩张球囊不能对狭窄病变作充分扩张时，可考虑使用冠状动脉斑块旋磨。
（2）禁忌证 血栓性冠状动脉病变或急性心肌梗死（有溃疡或血栓的病变，旋磨可加重血栓倾向，易发生慢血流或无血流现象）；退行性变的大隐静脉桥病变旋磨治疗易发生血管内栓塞或无复流现象；严重的成角病变（＞60°）；有明显内膜撕裂的病变。
（3）操作过程 ①置入导引导管；②经导引导管将导丝送至冠状动脉病变血管的远端；③准备旋磨头及推进器；④体外测试。开启操纵控制台的开关，测试并调节旋磨头的转速；⑤将旋磨导管沿导丝经导引管送至距靶病变1～2cm的正常血管段处，松开旋磨器控制手柄的调节锁，开始旋磨。
（4）冠状动脉斑块旋磨对操作者的技术和介入中心的软硬件条件要求较高，并发症发生率较高，通常有：①冠状动脉痉挛：如硝酸甘油不能缓解冠状动脉血管痉挛，必要时可经静脉或冠脉给予维拉帕米或地尔硫■，但需要密切注意患者的血压及心率，避免发生低血压及心动过缓；②无血流／慢血流现象：旋磨产生的细小斑块碎粒阻塞冠状动脉循环下游，可产生慢血流或无复流。无血流／缓慢血流现象发生时可采用如下方法处理：冠状动脉内给予硝酸甘油或其他血管扩张剂（钙离子拮抗剂或腺苷类药物）；从病变血管远端开始低压力短时间球囊扩张；在整个治疗过程中均应维持有效的冠状动脉灌注压；③内膜撕裂：一旦证实有内膜撕裂发生，则不宜继续增大旋磨头；内膜撕裂的处理与球囊扩张术相同，可酌情置入支架；④冠脉穿孔：一旦确认已发生冠脉穿孔，应立即将旋磨头退出，保留导引钢丝在病变血管内；根据冠脉穿孔的严重程度和患者血流动力学状态进行相应处理。各种并发症的处理详见下面的注意事项。
【注意事项】
1．术后处理
（1）严密观察患者的心率、血压、尿量情况。
（2）观察患者有无胸痛，描记心电图，进行心电监测。
（3）定时观察患者穿刺处有无出血、血肿及穿刺动脉的搏动情况。
（4）置入支架的患者双重抗血小板治疗。
2．并发症
因经皮冠状动脉介入治疗的一切操作均在有病变的冠状动脉内进行（包括导引钢丝的通过、球囊扩张、支架置入等），对冠状动脉损伤产生严重并发症的风险比冠状动脉造影明显增加，并发症的严重程度也较冠状动脉造影明显加重，一旦出现应积极处理。
（1）冠状动脉痉挛 冠状动脉检查、治疗过程中均可诱发冠状动脉痉挛，特别是在冠脉介入治疗过程中（PTCA、旋磨、激光治疗等）更易发生。持续、严重的冠状动脉痉挛常可导致急性冠脉闭塞，引起急性心肌梗死，甚至死亡。及时发现和处理常可使冠脉痉挛迅速缓解，一般不会造成严重后果。若发生首先予硝酸甘油（200～300μg）经冠状动脉内注入，常使痉挛迅速缓解；钙离子拮抗剂维拉帕米或地尔硫■冠脉内注射可使应用硝酸甘油后再次发生的血管痉挛解除。
（2）冠状动脉内膜撕裂（夹层） 冠状动脉内膜撕裂是一种血管非闭塞表现，在冠状动脉支架广泛应用之前，内膜撕裂造成的急性冠状动脉闭塞是住院期间死亡、急性心肌梗死和紧急CABG术主要原因。冠状动脉支架的应用使其发生率大大降低。但冠脉内膜撕裂依然是急性缺血并发症的重要原因，常表现为支架边缘的内膜撕裂而造成支架内血栓形成．
冠状动脉内膜撕裂的防治：操作导管要规范，切忌粗暴，特别是在使用一些特殊类型导管时尤显重要；避免将导引导管过深插入冠状动脉内，对一些确实需通过深插导管以增加主动支撑力的情况，应轻柔操作，当球囊、支架到位后，应迅速轻柔回撤导管。一旦出现内膜撕裂等情况，应及时置入冠状动脉支架以覆盖撕裂的内膜。
（3）急性冠状动脉闭塞 是发生在冠脉介入治疗过程中或之后的病变靶血管的完全闭塞。复杂的冠状动脉夹层是急性冠脉闭塞的独立预测因子。为防止急性冠状动脉闭塞，操作应轻柔规范，以避免导引导管、导引钢丝、球囊及支架直接损伤冠状动脉，造成夹层。充分了解病变血管的特点，选择适合病变血管特征的手术器械（导丝、球囊、支架）。
（4）支架内血栓 冠状动脉支架置入可以降低急性血管闭塞的发生率，减少PTCA术后再狭窄。但是尽管术前术后辅助积极的抗栓治疗，急性、亚急性支架内血栓仍时有发生。为预防支架内血栓的发生，应充分抗血小板、抗凝药物治疗，包括阿司匹林、氯吡格雷等的应用。若发生支架内血栓需即刻进入导管室进行冠脉造影，再次扩张病变，同时加强抗栓治疗如血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的应用。
（5）冠状动脉穿孔 是冠脉介入治疗中少见但非常严重的并发症，发现和处理不及时，常可危及患者生命。冠状动脉穿孔关键在于预防：使用具有亲水涂层的导丝处理慢性闭塞病变时，应轻柔操作以避免损伤血管内膜，特别是分支部位血管。切忌在未证实导丝在血管真腔情况下，盲目进行扩张，造成冠状动脉严重破坏。应根据病变特点及血管直径选择合适的球囊导管，忌用大球囊、高压力反复扩张病变血管。
冠状动脉穿孔一旦发生，应及时发现并积极处理。冠状动脉穿孔的处理措施包括：持续低压力球囊扩张；若持续的低压球囊压迫仍不能使破孔封闭，应立即于破孔处置入PTFE带膜支架；冠状动脉穿孔常引起急性心包填塞，X线透视及超声可以迅速明确诊断。心包压塞一旦发生，应立即心包穿刺引流，若仍出血不止，需紧急手术治疗。
血管内超声（IVUS）通过导管技术将微型化的超声探头置入血管腔内进行显像，可提供血管的横截面图象，不仅可以了解管腔的形态，还能直接显示管壁的结构，了解管壁病变的性质，进行定量测量和定性分析，被认为是血管检查的新的“金标准”。目前采用的超声换能器频率为20～50MHz，轴向分辨率为100～200μm，侧向分辨率为200～250μm。
【适应证】
1．准确判断冠状动脉狭窄程度
如评价临界病变、左主干病变及血管造影不能明确诊断的病变如临床表现高度提示冠心病，但冠状动脉造影却未发现冠状动脉有明显的狭窄。
2．明确病变形态
血管内超声可准确分析斑块的形态和组成，尤其对钙化的识别非常敏感，亦可帮助识别易损斑块。因此它可以指导选择合适的技术治疗特定的病变，以达到更好的效果。
3．评价治疗效果
评价支架置入后的效果，协助诊断冠状动脉介入过程中的并发症。
4．远期随访性研究
血管内超声可用于研究支架置入后的远期效果，并可用于评价动脉粥样硬化斑块的进展与消退。
【禁忌证】
血管内超声没有绝对的禁忌证，心导管检查的禁忌证亦即可说是血管内超声的禁忌证。
【方法】
在进行血管内超声检查前，动脉鞘管内推注肝素（100U/kg），冠状动脉内注入硝酸甘油100～200μ9以预防血管痉挛。冲洗血管内超声导管排出导管内的气泡，同时避免导管打折，在血管内超声机器上标记冠状动脉名称。然后沿着导引钢丝将超声导管送入要检查的冠状动脉病变的远端，采用自动回撤装置，缓慢从远端以0.5 mm/s的速度自动回撤超声导管至导引导管内，实时记录IVUS图像。
【注意事项】
血管内超声的常见并发症（处理详见第二节的注意事项）。
1．血管痉挛
冠状动脉内超声检查中最常见的合并症即为冠脉痉挛。
2．急性冠状动脉闭塞
冠状动脉的急性闭塞是血管内超声检查出现的严重的合并症。
3．冠状动脉夹层及血栓形成
冠状动脉内超声检查的过程中可发生夹层及血栓形成。
4．其他合并症
可在原有的严重狭窄基础上因血管内超声导管的插入而出现血管腔阻塞，引起缺血的其他症状，如心绞痛、窦性心动过缓、窦性停搏、频发室性早搏，甚至室性心动过速等。
光学相干断层成像（OCT）是一种新的高分辨率断层成像技术，它通过收集反射的近红外光来成像。OCT的最大优势在于它的高分辨率，分辨率大约为10μm。近几年，OCT逐渐应用到冠心病的介入诊治中，在诊断临界病变、识别易损斑块、指导介入治疗、研究再狭窄机制、评价介入治疗效果等方面，均具有重要的应用价值。
【适应证】
1．检测冠状动脉粥样硬化病变
OCT技术提供的图像接近组织学分辨率，能识别血管壁和管腔的形态学改变，包括管腔大小、斑块情况、血管夹层、血栓、组织裂片等方面，比IVUS能提供更多的形态信息，可提高对各种斑块的特征认识。
2．指导冠状动脉内介入治疗
对于介入治疗来说，管腔的评价是最重要的，OCT可以清晰地显示管腔和血管壁以及支架间的界线，准确的评价最小管腔面积、管腔闭塞程度、支架的位置和扩张情况、管腔获得、晚期管腔丢失、新生内膜增生和再狭窄等，有助于选择合适的介入治疗方式和介入器械，可细致评价介入治疗的即刻效果和长期效果。
【禁忌证】
在检查过程中需阻断血流，术中可导致心肌缺血的发生，因此不能用于冠状动脉开口部位的病变。另外OCT的穿透性较差，不能用于显像直径较大的血管，也不适用于显像血管壁深层的结构如深部的钙化、血管的外膜等。
【方法】
1．放置阻断球囊导管（OBC）和成像导丝
通过导引导丝送入阻断球囊导管。通过OBC管腔插入光纤成像导丝。注意成像导丝不能弯曲塑形。成像导丝尾端连于OCT成像系统。
2．成像过程
冲洗血管腔，扩张阻断球囊阻断血流，在扩张的过程中，通过透视观察，确保球囊直径不要超过血管直径。当OCT影像清晰显示血管时，开始回撤扫描，当回撤结束时立即释放球囊，并停止冲洗。
【注意事项】
由于OCT在检查过程中会短时间、人为地阻断冠脉血流，操作过程中应严密观察患者的生命体征，特别是心电图和动脉压力的变化。
OCT的并发症主要与操作有关，可出现与缺血相关的症状，患者可能发生胸痛和心律失常的表现，球囊压力过高可能导致血管损伤，出现冠状动脉痉挛、血栓栓塞等。
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