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【医疗】心血管内科医疗诊疗规范——第十八章 心律失常的介入治疗和手术治疗
作者:王泓 日期:2014-06-17
一、快速性心律失常直流电复律
心脏电复律是利用高能电脉冲直接或经胸壁作用于心脏，使心肌各部位在瞬间同时除极，治疗多种快速异位心律失常并转复为窦性心律。该方法具有操作简单、安全、迅速和高效的特点，并可避免用大剂量抗心律失常药物所引起的各种毒性反应和副作用。所用的仪器称为电复律器或电除颤器。目前电除颤器均为直流电复律。根据电脉冲与心动周期的关系分为同步电复律和非同步电复律两种。同步电复律依靠心电图上自身的R波触发，放电与心搏同步，以避开心室的易损期，适用于心室颤动以外的快速心律失常。非同步电复律在任何时期放电，适用于心室颤动、心室扑动、快速的室性心动过速及预激综合征合并快速心房颤动，后二者发生时均有宽大的QRS和T波，除颤仪在同步工作方式下无法识别QRS波，而不放电，此时也可用低电能非同步电除颤，以免延误病情。
【适应证】
（1）无论何种原因引起的心室颤动或心室扑动都是非同步电复律的绝对适应证。
（2）室性心动过速持续发作而药物治疗无效，或已出现严重血流动力学障碍。
（3）药物治疗无效的阵发性室上性心动过速。
（4）心房扑动。
（5）心房颤动 持续时间不超过1年的心房颤动，既往窦性心率不低于60次／分；或药物控制不满意的心房颤动，并因此诱发或加重心力衰竭、心绞痛者；先心病修补术后2～3个月，风心病瓣膜置换或修复后3～6个月以上，心房颤动继续存在；甲状腺功能亢进症状已被控制，但其引起的心房颤动仍持续存在；预激综合征引起的快速心房颤动。
【禁忌证】
除了心室颤动、心室扑动及其他紧急除颤以外，择期除颤有以下禁忌证。
（1）风湿性心脏病伴巨大左房者。
（2）心房颤动已持续1年以上者。
（3）有病态窦房结综合征或房室传导阻滞患者，如必须做电复律，应先安装心脏起搏器。
（4）洋地黄中毒引起的快速异位心律失常者。
（5）严重水、电解质紊乱，特别是低钾血症、酸碱中毒时。
（6）合并风湿活动、感染、甲亢未控制者。
（7）不能耐受抗心律失常药物维持治疗者。
（8）严重心衰，心脏明显扩大，急性心肌炎，并且不稳定者。
【方法】
（一）电复律前的准备
（1）控制心力衰竭，纠正水、电解质紊乱，并确认无感染和风湿活动，停用洋地黄制剂24小时以上。
（2）心房颤动或心房扑动患者复律前1天开始口服奎尼丁（试验剂量后，每次0.2g，每6小时1次），或者在复律前3～5天开始口服胺腆酮（每次0.2g，每日3次）。
（3）正在抗凝治疗者，应测定凝血酶原时间和活动度。
（4）紧急电复律时无需上述准备。
（二）操作方法
1.胸外电复律
（1）复律前禁食4～6小时；排空大小便，卸去假牙。
（2）患者应去枕仰卧；准备好抢救复苏器械和药品；建立静脉补液通道；擦拭清洁安放电极板的皮肤；测量血压、脉搏、呼吸，记录十二导联心电图。
（3）测试复律器同步性能，选择心电图上R波为主且较高的导联来检查同步性能，注意电脉冲应落在R波的下降支上。
（4）麻醉使用地西泮20～40mg，缓慢静脉注射，使患者进入嗜睡状态，睫毛反射消失。或咪唑安定0.3～0.35mg/kg，静脉注射时间不少于20秒，总量不超过20mg。
（5）在复律电极板上均匀涂上导电糊或用生理盐水纱布包裹，两块电极板分别置于胸骨右缘第2、3肋间与心尖区，之间距离不小于10cm，用力压紧皮肤。安装永久起搏器患者，两块电极板分别置于胸骨左缘第2肋间与心尖区，用力压紧皮肤，电极板距离起搏器10cm以上。
（6）将复律器充电，充电量取决于心律失常类型。房扑：50～100J；室上速100J；房颤：150～200J；室速：100～200J。
（7）按同步复律电钮，放电后立即心脏听诊，观察心电图有无窦性P波出现和测量血压。如果未转复，应立即充电，再次电复律。再次复律时应增加充电量。连续复律一般不要超过3次。
（8）心室颤动或心室扑动时按心脏骤停复苏处理，选择非同步复律，首次就使用较高电能360J。
（9）电复律后记录十二导联心电图、监测心电、呼吸和血压直到患者完全清醒。
2．胸内电复律
用于治疗开胸手术时发生的急症心律失常，将消毒后的两块电极板用生理盐水纱布包裹，一个电极板置于右室面，另一个电极置于心尖部，充电后直接电击，充电量20～30J，一般不超过70J。若一次电击无效，先继续按压心脏并准备行再次电除颤，必要时提高电能。
3．经食管内低能量电复律
近年来，国内外学者尝试经食管低能量同步直流电复律心房颤动，取得成功。这种直流电同步电复律技术所需电能较小（20～60J），患者不需要麻醉即可耐受，同时皮肤烧伤亦可避免。但仍需对食管电极导管设计和安置进行不断改进，将来有望成为一种有前途的处理快速性心律失常的新方法。
4．经静脉电极导管心脏内电复律
通常采用四极电极导管，在X线透视下将导管电极通过肘前或颈静脉插入右心，该导管可兼作起搏、程序刺激和电复律之用。经静脉心内房颤电复律所需电能一般为2～6J，患者多能耐受，因而不必全麻，但患者可略感不适。初始电击从低能量开始，然后逐渐增加电能。主要适用于心内电生理检查中发生的房颤。目前亦有报告经静脉心内电复律用于室速、室颤者，但尚无成熟的经验。
【注意事项】
（1）电复律治疗引起的并发症
①心律失常 复律后可出现一过性的各种期前收缩、逸搏，一般无需治疗。频繁或多源室性期前收缩，可用利多卡因治疗。若出现持续室性心动过速，心室扑动或心室颤动时，应立即给予同步或非同步电复律治疗。复律发生严重心动过缓，甚至心脏停搏，多见于有病窦或房室传导阻滞者，需紧急安置起搏器治疗。
②皮肤灼伤 电极板下皮肤发红或出现水泡，复律时将电极板贴紧皮肤可减轻局部灼伤。
③心肌损害 复律后可出现心电图上一过性ST段压低或抬高，心肌酶谱轻度升高，数小时后可恢复正常。
④肺或周围动脉栓塞 复律后从附壁脱落的血栓可引起动脉栓塞，有动脉栓塞史或可疑附壁血栓者，复律后应予华法林抗凝治疗4周。复律后应注意观察，注意有无晚期发生的栓塞。
⑤低血压或急性肺水肿 较少见，见于复律前已有左心功能不全的患者。
⑥起搏器功能异常及人工瓣膜损坏。
（2）电复律不成功时，可根据心律失常类型及血流动力学状况给予静脉抗心律失常药物，5～10分钟后再予电复律，以提高复律成功率。
（3）电复律成功后，应继续病因治疗，维持内环境稳定，并根据心律失常类型及电复律前的用药继续抗心律失常治疗，以巩固电复律疗效。
二、埋藏式心脏除颤起搏器
【适应证】
（1）非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停。
（2）伴有器质性心脏病的自发的持续性室速。
（3）原因不明的晕厥，在电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续性室速或室颤，药物治疗无效，不能耐受或不可取。
（4）伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左心室功能障碍的非持续性室速，在电生理检查时可诱发持续性室速或室颤，不能被Ⅰ类抗心律失常药物所抑制。
（5）无器质性心脏病的自发性持续性室速，对其他治疗无效。
（6）心肌梗死后1个月和冠脉血运重建术后3个月，LVEF≤30%的患者。
【方法】
（一）术前准备
（1）设备 安装ICD需要具备一定条件和设备，包括手术间、专业人员、仪器（X线机、起搏分析仪、心电图监护记录仪、除颤器、麻醉机及急救药品）。
（2）术前应和患者家属谈话交代病情，安装ICD的适应证和并发症，并履行签署知情同意书手续。
（3）术前4小时禁食，停用阿司匹林，如使用抗凝治疗，应保持INR＜1.5，肝素术前4小时停用，避免伤口渗血，发生血肿。
（4）麻醉 植入ICD的麻醉不同于安装心脏起搏器，除了充分局麻外，还应配合适当的静脉麻醉，因不需气管插管，故不能麻醉太深。手术开始前给予少量镇静、镇痛剂，可减轻患者恐惧心理和制作囊袋时的疼痛。当需要诱发室速／室颤、进行除颤阈值测定时，应给予静脉麻醉，使患者处于昏睡状态。
（二）手术方法
（1）术区充分消毒，铺手术巾。
（2） ICD的电极导线较起搏导线粗，一般选用锁骨下静脉穿刺。
（3）于锁骨下静脉下缘5～8cm作横切口，分离皮下组织至胸大肌筋膜，做一与脉冲发生器大小相适应的囊袋，充分止血。对于比较瘦，胸部脂肪少的患者可采取肌肉下埋植。大多数患者采用左前胸制作囊袋，放入ICD，使除颤电流通过左心室面大，除颤效果佳。
（4）在X线透视下，操纵调整电极，使心室电极头端固定于右心室心尖部。
（5）应用起搏分析仪测定ICD起搏阈值和感知阈值；静脉麻醉下，测定除颤阈值。
（6）将电极导线尾端插入脉冲发生器相应孔中，旋紧固定。将脉冲发生器置入囊袋中，逐层对紧缝合皮下、皮肤组织。
（7）应用起搏器程控仪，设定室性心律失常的识别、诊断及治疗方案。
（三）术后处理
（1）回病房后应给予24小时心电监护，了解心律和心率变化，观察伤口有无渗血。
（2）术区沙袋压迫8～12小时，平卧24～48小时，禁下地48～72小时。
（3）术侧上肢避免剧烈活动、扩胸运动等3个月。
（4）预防性应用抗生素3-5天。监测体温、血像变化。
（5）定期门诊随访，ICD放电后及时随诊。
【注意事项】
（1）为保证患者手术安全，减少并发症，手术室应做到消毒无菌，备有自动血氧饱和度和血压监测，有1～2台性能优良的体外除颤器。
（2）术中注意心影大小、搏动的强弱、心包有无积液。监测心率、心律和血压。
（3）术后观察有无胸痛、腹痛，警惕心肌穿孔、心脏压塞等症状。
（4）穿刺局部有无血肿和出血。
【并发症】
见永久起搏器并发症。
心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗仪器。应用脉冲发生器发放人工脉冲电流，刺激心脏使之激动和收缩，以模拟心脏的冲动发生和传导等电生理功能，起到治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍的目的。自1958年第一台心脏起搏器植入人体以来，起搏器制造技术和工艺快速发展，功能日益完善。随着起搏工程技术的发展和对心律失常机制认识的深入，心脏起搏技术的发展经历了固定起搏器、程控起搏器、双腔起搏器和频率适应性起搏器等阶段。目前植入起搏器治疗已成为临床上一种常规治疗技术，成功挽救了无数患者的生命。
一、临时心脏起搏器安置术
【适应证】
（1）药物中毒（洋地黄、抗心律失常药物过量）等引起的有症状的窦性心动过缓、窦性停搏等。
（2）可逆性的或一过性的房室阻滞或三分支阻滞，伴有阿—斯综合征或类似晕厥发作。
（3）潜在性窦性心动过缓或房室阻滞，需做大手术或分娩者，置入临时起搏器以作为保护性起搏。
（4）获得性尖端扭转型室性心动过速，药物治疗无效，置入临时起搏器以提高心率。
【方法】
（一）术前准备
（1）所需物品 ①药品：消毒用碘伏或碘酒，70%乙醇，局部麻醉药：1%利多卡因或1%普鲁卡因。②穿刺针及静脉穿刺鞘，双极临时起搏导管，临时起搏器。③心电监护仪和心脏电复律除颤器和氧气、气管插管等。
（2）向患者说明手术中需与医师配合的事项，签署手术知情同意书。
（3）备皮，建立静脉通道。
（二）手术方法
（1）采用经皮股静脉或锁骨下静脉穿刺的方法，在X线透视下，将起搏导管置入右心室心尖部。
（2）确认电极导管接触右心室满意后，测定起搏阈值小于1V，将导管的尾部与起搏器连接，以增加3倍阈值电压或更大电压按需起搏。
（3）将静脉鞘退出皮肤外，穿刺处缝一针或以消毒胶布固定导管，加压包扎。
（三）术后处理
（1）患肢尽量制动，平卧位或左侧斜位。
（2）心电图或心电监护仪监测起搏和感知功能。
（3）预防性应用抗生素。
【注意事项】
（1）术中注意心影大小、搏动的强弱、心包有无积液。监测心率、心律和血压。
（2）术后观察有无胸痛、腹痛，警惕心肌穿孔、心脏压塞等症状。
（3）穿刺局部有无血肿和出血。
【并发症】
1．近期阈值增高
提高输出电压。
2．导管移位
应在X线透视下重新调整导管位置。
3．心肌穿孔
在X线和心电监测下渐退导管，重新调整导管位置。同时做好心包穿刺的准备，必要时行手术修补。
二、永久性人工心脏起搏器安置术
【适应证】
（1）病态窦房结综合征 表现为症状性心动过缓；或必须使用某些类型和剂量的药物进行治疗，而这些药物又可引起或加重心动过缓并产生症状者。
（2）因窦房结变时性不良而引起症状者。
（3）任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞伴下列情况之一者：①有房室阻滞所致的症状性心动过缓（包括心力衰竭）；②需要药物治疗其他心律失常或其他疾病，而所用药物可导致症状性心动过缓；③虽无临床症状，但业已证实心室停搏≥3秒或清醒状态时逸搏心率≤40次／分；④射频消融房室交界区导致的Ⅲ度房室阻滞；⑤心脏外科手术后发生的不可逆性房室阻滞；⑥神经肌源性疾病伴发的房室阻滞。
（4）任何阻滞部位和类型的Ⅱ度房室阻滞产生的症状性心动过缓。
（5）双分支或三分支阻滞伴间歇性Ⅲ度房室阻滞。
（6）双分支或三分支阻滞伴Ⅱ度Ⅱ型房室阻滞。
（7）交替性双侧束支阻滞。
（8）反复发作的颈动脉窦刺激导致的晕厥，或在未使用任何可能抑制窦房结或房室传导药物的前提下，轻微按压颈动脉窦即可导致超过3秒的心室停搏者。
【方法】
（一）术前准备
（1）设备 安装心脏起搏器需要具备一定条件和设备，包括手术间、专业人员、仪器（X线机、起搏分析仪、心电图监护记录仪、除颤器、麻醉机及急救药品）。
（2）与患者及家属充分沟通，使其了解植入起搏器的必要性及风险，向患者说明术中需与医师配合的事项，签署知情同意书。
（3）术前停用一切活血药、抗血小板和抗凝制剂，以免囊袋内渗血形成血肿，继发感染。
（4）麻醉 除非不能配合手术的年龄太小儿童和少数老人，经静脉插入心内膜电极导线安装起搏器一般均采用局麻。术前可给予少量镇静剂（如地西泮），特别是对于精神紧张的患者。
（二）手术方法
（1）术区充分消毒，铺手术巾。
（2）穿刺锁骨下静脉或切开头静脉建立导线插入的静脉通路。
（3）于左侧或右侧锁骨下第1肋间作一约5cm横切口，分离皮下组织至胸大肌筋膜，做一与脉冲发生器大小相适应的囊袋，充分止血。
（4）在X线透视下，操纵调整电极，使心房电极头端固定于右心房心耳部，使心室电极头端固定于右心室心尖部。
（5）应用起搏分析仪测定心房及心室电极的阈值电压、阻抗、P波和R波振幅等，调整导线位置，直至各项测定值良好。
（6）将电极导线尾端插入脉冲发生器相应孔中，旋紧固定。将脉冲发生器置入囊袋中，逐层对紧缝合皮下、皮肤组织。
（三）术后处理
（1）术区沙袋压迫8～12小时，平卧24～48小时，禁下地48～72小时。
（2）术侧上肢避免剧烈活动、扩胸运动等3个月。
（3）预防性应用抗生素3～5天。监测体温、血像变化。
（4）术后连续心电图检查3天，观察起搏器工作情况。
（5）定期门诊随访，起搏器程控。
【注意事项】
（1）术中注意心影大小、搏动的强弱、心包有无积液。监测心率、心律和血压。
（2）术后观察有无胸痛、腹痛，警惕心肌穿孔、心脏压塞等症状。
（3）穿刺局部有无血肿和出血。
【并发症】
1.血肿形成
对早期轻度血肿可采用局部压迫如沙袋加压，可使出血停止，血肿逐渐吸收；不主张引流以防增加感染机会，但应严密观察。如局部囊带很紧，皮肤肿胀饱满，波动感明显，可在严格消毒无菌的条件下抽吸血液；但应避免重复抽吸增加感染机会。
2．感染
起搏器植入术后感染的发生率＜2%，临床上最常见的是脉冲发生器周围的局部感染，败血症并不多见。感染发生后，细菌可黏附于起搏系统的表面形成菌落，用抗生素治疗常难以奏效，最彻底的解决方法是将起搏系统全部取出。
3．心肌穿孔
严密观察生命体征，做好心包穿刺的准备，必要时行手术修补。
4．导线移位和微移位
必要时切开，在X线透视下电极复位。
5．锁骨下静脉穿刺并发症
包括气胸、血胸、误入锁骨下动脉、静脉空气血栓等。
一、阵发性室上性心动过速经导管射频消融术
阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病者，主要包括由房室结快径和慢径之间折返形成的房室结折返性心动过速（A-Vnodal reentry tachycardia，AVNRT），以及房室结和房室旁路之间折返形成的房室折返性心动过速（A -V reentry tachycardia，AVRT）。据不完全统计，2000年1年我国完成射频消融病例已逾万例（136家医院），成功率达到96.6%，复发率和并发症发生率分别为2.8%和0.9%。
【适应证】
1．明确适应证
（1）预激综合征合并阵发性心房颤动伴快速心室率。
（2）房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速呈反复发作性者。
（3）房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速合并有心动过速心肌病者。
（4）房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速有血液动力学障碍者。
2．相对适应证
（1）预激综合征合并阵发性心房颤动心室率不快者。
（2）预激综合征无心动过速但是有明显胸闷症状，排除其他原因者。
（3）房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速发作次数少、症状轻。
3．非适应证
（1）预激综合征无心动过速、无症状。
（2）房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速发作次数少、发作时症状轻。
（3）不适当的窦性心动过速药物治疗效果好。
【禁忌证】
（1）未控制的感染性心内膜炎与败血症、周身感染性疾病及局部脓肿者。
（2）有出血倾向或出血性疾病。
（3）严重电解质紊乱及酸碱失衡。
（4）急性心肌梗死、心肌炎。
（5）严重肝肾功能不全。
（6）血管（四肢静脉、腔静脉）有静脉血栓栓塞症，超声心动图确诊心脏内有血栓。
（7）恶病质及疾病终末期。
（8）患者或家属拒绝心脏电生理检查。
（9）不具备进行心脏电生理检查和导管射频消融条件的医疗机构。
【方法】
1.术前准备
（1）应详细了解病史，复习心电图（窦性心律与心律失常）并作出初步诊断。
（2）常规体检，生化检查。超声心动图和X线胸片等资料。
（3）停用所有抗心律失常药物至少5个半衰期。
（4）对有器质性心脏病的患者。应认真做好心脏病性质和心功能的评价，用药控制心绞痛和心力衰竭；了解心脏、主动脉和周围动脉病变情况（足背动脉搏动）。
（5）向患者和其家属说明手术过程，以取得患者密切配合，解释术中可能出现的并发症并签署知情同意书。
（6）需全身麻醉者应事先联系好麻醉科。
（7）手术医嘱和手术野备皮。
2．环境及器械要求
（1）有符合放射防护条件的正规心导管室。
（2）心导管室具有手术室消毒条件。
（3）心导管室配备c臂或u臂X线造影机（并配有影像增强系统）或心血管造影机、多导电生理记录仪、心脏程控刺激器、具有记录功能的心电及压力监测设备、心脏除颤器及心肺复苏设备。
（4）穿刺血管用穿刺针、导引钢丝、血管鞘及多极导管。
（5）氧气、输氧设备、气管插管设备、吸痰器及心包穿刺包。
（6）药物、消毒用聚维酮碘和乙醇溶液、利多卡因、肝素、异丙肾上腺素、阿托品、三磷酸腺苷及各种必要的抢救药品。
3．房室结折返性心动过速的电生理诊断和导管消融术操作方法
（1）静脉穿刺和心腔内置管 常规消融铺巾后，经皮穿刺右侧或左侧颈内或锁骨下静脉，并插入6F或7F动脉鞘管，经鞘插入6F10极冠状窦（CS）电极至CS。经皮穿刺右侧和左侧股静脉并插入2根6F和1根8F动脉鞘管（右侧）。分别将2根6F4极导管经鞘插入并放置于右心室心尖部、高位右心房，将1根4极His束导管经右侧8F鞘插入并放置于His束区。不同电极导管经尾线连接至多导生理记录仪，同步记录Ⅰ、Ⅱ、aVF、V1、V6导联心电图和高位右房（HRA）、希氏束（HBE）、冠状窦（CS）、右心室（RVA）局部心腔内电图。
（2）电生理检查方法 电生理检查内容包括房室激动顺序、房室传导特性、房室逆行激动顺序、房室逆行传导特性及诱发心动过速，心房S1S2刺激不能诱发心动过速时可采用S1S2S3刺激或快速S1S1刺激诱发心动过速，必要时加用异丙肾上腺素诱发心动过速。尽管如此仍有少部分病例不能诱发心动过速。
无论在射频消融前是否已明确诊断AVNRT，均应放置冠状窦标测电极，原因有以下几个方面：首先，对于AVNRT的诊断具有参考价值；其次，在确定消融部位方面具有和希氏束电极同样重要的意义；另外，冠状窦电极记录的A波振幅较大，且图形稳定，判断放电过程中的房室关系最为简单可靠。
（3） AVNRT分型和诊断 AVNRT分为典型和不典型两种。典型的AVNRT又称为慢快型，占AVNRT的95%以上；不典型的AVNRT包括快慢型和慢慢型，应注意其与房性心动过速和顺向型房室折返性心动过速进行鉴别。
AVNRT的诊断须符合如下电生理表现：①窦性心律时心房和心室刺激，其A-V和V-A传导均有频率和周期依赖性递减传导特点。且心室和心房激动顺序正常；②心房程序期前刺激可显示房室结跃增性传导，即房室结双径传导（DAVNP）。不典型AVNRT者，心室程序期前刺激可显示房室结逆向双径传导；③心房和心室电刺激可重复诱发和终止心动过速，且有临界性刺激频率或周期；④AVNRT的A-V传导比例多为1：1关系，也可表现为2:1，多发生在心动过速的起始时。典型的AVNRT的A波和V波融合，不典型AVNRT的A波紧随V波（RP/RR ＜1）而类同于AVRT，或A波远离V波（RP/RR＞1）而类同于慢旁道参与的AVRT，但心动过速时与H波同步刺激不改变心房激动周期和激动顺序。
（4）消融途径和导管选择与操作 常规采用股静脉途径标测与消融，可采用多种类型消融导管。对导管不易稳定贴靠于有效靶点部位者可采用SRO号的SWARTZ鞘管加强支持，例如永存左上腔静脉畸形、冠状静脉窦口巨大者。
常用投照角度包括RAO30°和LAO45°，RAO30°可精确判断消融电极的前（心室）、后（心房）、上（希氏束）、下（冠状窦）位置，LAO45°可判断消融电极的上、下和左（游离壁）、右（冠状窦）位置。LAO45°的意义在于明确消融电极与间隔的位置关系，即明确消融电极是否贴靠于间隔，减少导管未贴靠间隔情况下的无效放电。
（5）消融靶点的确定 自希氏束至冠状静脉窦口依次分为上、中、下3个区，首先在中1/3段与下1/3段交界处附近标测，如果消融无效可向下或略向上寻找靶点，但是仍应满足以下条件：①局部双极心内膜电图呈碎、宽、小的A波和大V波；②局部心内膜电图无希氏束电位；③电极稳定贴靠于间隔。
（6）消融 一般采用温度控制消融，预设温度为60度。非温度控制消融时根据消融电极贴靠程度选择功率15～30W，放电过程中严密监测阻抗和心律。放电15s后无交界心律出现者应重新标测。放电方法有时间递增法、能量递增法和固定能量连续放电等方法，通常情况下采用固定能量连续放电法。放电过程中交界心律逐渐减少是消融成功的间接指标，放电时间一般在60s以上，当然在有停止放电指征时应随时停止。
多采用在窦性心律下消融，放电过程中严密监测以下内容：①消融电极位置：要保持电极位置稳定，放电过程中因交界心律的影响电极易移位．因此需在持续X线透视下放电，并且需要适当动态调整以保持消融电极位置，当导管明显移位时应停止放电并重新标测，但在有效放电部位受心脏随呼吸的移动和交界心律的影响，导管如仅有一定程度的摆动，则可继续放电；②交界心律频率：交界心律频率过快（130BPM）提示消融部位邻近快径或希氏束，易发生VA阻滞，应立即停止放电，并在偏低部位标测与消融；③VA阻滞：VA阻滞是指交界心律VA间期明显延长或A波脱落。交界心律是消融有效的表现，其V:A=1:1且VA间期在0ms左右，是因消融慢径后激动同时沿希氏束下传和经快径路逆传，VA阻滞说明消融慢径的同时阻断了快径，因此这种心电表现是发生房室阻滞的前兆，出现VA阻滞应立即停止放电，以避免造成不可逆性损伤。部分病例即使在远离希氏束的较低位置消融也易造成VA阻滞，如果在多次放电中反复出现VA阻滞，而停止放电后房室传导完全正常，可逐渐延长每次放电时间至消融成功；④PR间期延长应立即停止放电。
（7）消融成功标准 ①房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发AVNRT，心动过速诱发可不用异丙肾上腺素；②房室结前传跳跃现象未消失，但是用异丙肾上腺素后仍不能诱发AVNRT；③无Ⅰ度以上的房室传导阻滞。
4．房室折返性心动过速的电生理诊断和导管消融术操作方法
（1）静脉穿刺和心腔内置管 同房室结折返性心动过速。
（2）房室旁路的电生理诊断 房室旁路的分区：房室旁路主要沿二尖瓣环和三尖瓣环分布位于左侧或右侧游离壁，少部分位于间隔部（图18 -1）：①右侧房室旁路，在X线RAO45°～60°投照体位，将三尖瓣环想象成面对观察者的一个时钟面，CS口处为5点，His束处为1点左右，可将右侧房室旁路依次划分为右前间隔旁路、中间隔旁路、右后间隔旁路、右后壁旁路、右后侧壁旁路、右侧壁旁路和右前侧壁旁路；②左侧房室旁路，一般采用旁路距CS口的距离定位为左后间隔旁路、左后壁旁路、左后侧壁旁路、左侧壁旁路和左前侧壁旁路。
图18 -1 房室旁路定位示意图
RA右前壁，RAL右前侧壁，RL右侧壁，RPL右后侧壁，RP右后壁，RAS右前间隔，MS中间隔，RPS右后间隔，LAL左前侧壁，LL左侧壁，LPL左后侧壁，LP左后壁，LPS左后间隔
窦性心律和心房刺激下标测：在部分体表心电图上预激成分表现不明显的显性预激或隐性预激，可在窦性心律和心房刺激下，通过上述放置的电极，记录His、RVA和CS电极电图。分析各部位A波和V波的刺激顺序关系，找出最早心室激动及最短的AV间期，最早V波出现处即为心室预激部位。
心室刺激标测：在心室刺激时，可通过心腔各部位的电极导管记录到偏心心房激动顺序，根据最早心房激动部位和最短VA间期进行旁路定位，可作为隐匿性旁路的旁路诊断和定位。逆向性AVRT则与窦性心律下标测一样，通过记录到最早心室激动地点判断旁路部位。
（3）房室旁路的消融
①右侧房室旁路的消融：经股静脉插入8F加硬消融导管至右心房，在LAO45°投照体位下沿三尖瓣环依次标测，必要时可以辅助以Swartz鞘管稳定消融导管。显性右侧旁路可在窦性心率下标测，以AV融合并提前于体表心电图最早标测点作为消融靶点，必要时可应用心室起搏观察AV融合及是否提前来验证靶点；隐性旁路需在心室起搏下标测VA融合并将提前的标测点作为靶点，某些旁路可记录到旁路电位作为靶点，二者也均可在AVRT发作时标测。多采用温控消融，预设温度为50℃～60℃。使用非温控消融可以选择功率20～30W，放电过程中严密监控阻抗和心率变化。显性旁路多在窦性心率下进行消融，隐性旁路多在心室起搏下消融。放电5秒内旁路阻断者为有效靶点，继续放电至60～120秒。对右侧间隔旁路消融时应注意观察消融靶点与His束的关系，避免损伤His束。
②左侧房室旁路的消融：经股动脉逆行插入消融导管至左心室，在RAO30°投照体位下以CS电极为标志进行标测。根据CS电极记录的心内电图判断的旁路大概位置，在该电极附近标测消融靶点。显性旁路可在窦性心律下标测，以AV融合并提前或等于CS电极最早v波和体表心电图的预计波的最早标测点作为消融靶点，必要时可应用心室起搏观察VA融合及是否提前来验证靶点；隐性旁路须在心室起搏下标测VA融合并提前或等于CS最早逆行A波作为靶点。二者也均可在AVRT发作时标测，目前多采用温控消融，预设温度一般为50℃～55℃。使用非温控消融可以选择功率20～30W，放电过程中严密监控阻抗和心率变化。显性旁路多在窦性心率下进行消融，隐性旁路多在心室起搏下消融。放电5秒内旁路阻断者为有效靶点，继续放电至60～120秒。部分心室侧消融困难者可将消融导管置于心房侧消融或者采用房间隔穿刺术在左心房侧消融。
【并发症预防及处理】
1.急性心脏压塞
（1）原因 CS电极放置时穿破CS是AVNRT消融术中引起急性心脏压塞的主要原因；右心房内导管操作不当，致右心耳或右房壁穿孔是少见原因；慢径消融极少导致心脏破裂。熟悉心脏解剖，导管操作轻柔及正确判断导管走向，是AVNRT消融中预防和避免急性心脏压塞的重要方法。
（2）诊断 根据如下表现可诊断急性心脏压塞：①面色苍白伴出汗，神志淡漠或烦躁。②血压下降且难以用升压药物维持；③透视心影增大（或不增大）且搏动明显减弱或消失，此时如能排除迷走反射即可诊断心脏压塞；④心脏超声可见心包积液征。
（3）处理 病情稳定者可在超声指导下处理。对于血流动力学不稳定者应该立即行心包穿刺引流术。经穿刺引流后血流动力学稳定，心影搏动恢复，超声检查心包积液明显减少且不再增加，可保留引流管4～6小时。否则应在维持引流下立即行开胸手术修补。
2．完全性房室传导阻滞
（1） AVNRT 慢径消融损伤房室传导的主要原因是消融部位偏高而邻近快径或His束，而放电中未能及时发现先兆表现（如出现交界性心动过速、V-A阻滞、A-V延长或阻滞）则是导致完全性房室传导阻滞的重要原因。消融部位宜偏下，放电时严密监测和及时停止放电是重要的预防措施。
（2）多数房室旁路消融一般不会引起完全性房室传导阻滞，但是临近His束的间隔旁路消融可能会损伤His束，从而引发损伤房室传导阻滞。主要与消融靶点临近His束而且未能及时识别His电位，而放电中有未能及时发现先兆表现（如出现交界性心动过速、V-A阻滞、A-V延长或阻滞）则是导致完全性房室传导阻滞的重要原因。消融部位宜远离His束，心动过速下标测和放电消融，放电时严密监测和及时停止放电是重要的预防措施。
3．血胸或气胸
锁骨下静脉穿刺损伤动脉、胸膜或肺尖是主要原因。病情严重者及时穿刺引流。
【术后处理】
结束手术后拔除电极导管和鞘管，局部压迫止血后加压包扎，回重症监护治疗病房（ICU）观察，静脉穿刺下肢制动6～8小时，动脉穿刺下肢制动加压包扎4～6小时，制动24小时，心电监护24小时。
二、心房颤动
1998年Haissaguerre在《新英格兰医学杂志》发表应用肺静脉电隔离术治疗房颤，房颤的导管消融治疗进展迅速，已成为最有希望根治房颤的治疗方法之一。小规模的随机临床试验表明，在维持窦性心律方面，导管射频消融的效果显著优于药物治疗，但是否能够降低房颤患者远期的卒中发生率尚待证实。目前在房颤消融的适应证和消融策略等诸多方面尚无一致的共识，而且仍处于不断演变的过程中。鉴于现阶段房颤射频消融术的操作难度和潜在严重并发症（如肺静脉狭窄、脑卒中、心房—食管瘘等）风险均显著高于常规心律失常的导管射频消融治疗，故推荐在有经验的电生理中心或有经验的医师的指导下施行该项治疗。
【适应证】
年龄＜75岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房前后径＜50mm、反复发作，症状严重且药物控制不满意的阵发性房颤患者。
【禁忌证】
（1）甲状腺功能亢进没有得到满意控制。
（2）左心房血栓未机化。
（3）急性心肌损伤（急性心肌梗死，急性心肌炎等）。
（4）有全身或穿刺部位的感染。
（5）有严重肺功能、肝功能、肾功能损伤或其他慢性疾病的患者。
（6）患者或家属拒绝导管消融治疗。
（7）不具备导管消融治疗技术和设备的医疗机构。
【方法】
1．术前准备
（1） -般检查及准备 X线胸片、经胸超声心动图、出凝血时间、血常规、肝肾功能等常规检查，以及备皮和术前禁食等。
（2）特殊器械准备 包括房间隔穿刺针、8F或8.SF房间隔穿刺鞘、长交换导丝、环形标测导管、温控大头消融导管或冷盐水灌注消融导管。
（3）抗心律失常药物 一般不强调术前停用抗心律失常药物，而慢性房颤患者在术前给予口服普罗帕酮或胺碘酮5～7天。
（4）术前抗凝 给予华法林抗凝3～4周。术前3d停用华法林，改用低分子肝素皮下注射，每12小时1次，手术当天上午停用低分子肝素1次。
（5）经食管心脏超声心动图检查 评价有无心脏血栓。
（6）多层螺旋CT或磁共振肺静脉成像检查 了解左心房和肺静脉的解剖及心房内有无血栓。图像可用于术中三维标测图像融合技术。
（7）其他 同阵发性室上性心动过速。
2．手术方法
（1）普通导管放置 经锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉途径放置冠状静脉窦导管；经股静脉途径放置右心室心尖部导管，术中作为右心室起搏备用。
（2）房间隔穿刺 穿刺方法依据术者的经验可有不同，可采取2次房间隔穿刺放置2根外鞘管的方法或1次房间隔穿刺放置1根外鞘管入左心房的方法。
（3）肺静脉造影 经消融导管将房间隔穿刺鞘管送至肺静脉口部，撤出消融导管，经鞘管对肺静脉进行选择性逆行造影。
（4）环状标测导管放置 环状标测导管的放置原则是临近开口部和尽可能与静脉长轴垂直。
（5）三维标测系统应用 构建左心房和肺静脉电解剖模型，在三维电解剖结构指导下线性消融。目前国内常用的是CARTO或EnSiteNavX标测系统。有条件可进行CT或MRI影像的融合。
（6）射频发生仪设置 建议采用温控导管进行消融（预设温度50℃，功率30W）或冷盐水灌注导管进行消融（预设温度40℃～45℃，功率20～30W）。
（7）冷盐水灌注电极的设置 在放电时给予快速（1000ml/h，17ml/min）冷盐水输注，在标测时给予低流量（2ml/min）冷盐水持续输注。流量泵中的液体为低浓度肝素盐水（500U/500ml）。
（8）术中抗凝 完成穿刺后，静脉注射肝素，用量为70～100U/kg，并在以后操作过程中每小时补充1000U或根据ACT（350～400秒）调整肝素剂量。
（9）麻醉 穿刺前需要局部麻醉。消融过程中如患者不能耐受疼痛，可静脉应用镇静止痛药。
3．消融策略的选择
（1）节段性静脉电隔离 适用于房颤起源靶静脉明确的阵发性房颤，由于术后复发率较高，发生肺静脉狭窄较多，现已少用。
（2）环肺静脉线性消融电隔离 阵发性房颤的主要消融术式，也是持续性或持久性房颤消融治疗的基本术式。
（3）左房附加线性消融 包括左房峡部、左房顶部、左房后壁、二尖瓣峡部、冠状静脉窦等。适用于持续性房颤或环肺静脉消融复发的房颤以及经标测证实的折返性房性心动过速。
（4）下腔静脉与三尖瓣环间峡部的线性消融 临床上有典型房扑或术中发现有典型房扑者，一般认为应进行该峡部的线性消融。
（5）碎裂电位消融 可作为持续性或持久性房颤上述消融术式的补充。
4．消融终点
（1）肺静脉电隔离终点 窦性心律和心房起搏时肺静脉内的静脉电位完全消失。肺静脉内仍可记录到或快或慢的电活动，但这种电活动与心房内电活动分离，或肺静脉内刺激夺获静脉肌袖后的肺静脉电位与心房内电活动分离。
（2）三维标测指导下环形或线性消融终点 解剖上，完成围绕肺静脉环形消融径线，以及其他需要的左房附加消融径线。理想终点为消融径线两侧产生双向传导阻滞。
（3）碎裂电位消融终点 消融局部的电位振幅降低（＞90%）产生规则或消失。
（4）达到上述消融终点，房颤如仍未终止，可考虑静脉应用普罗帕酮或胺碘酮药物复律或直流电复律。
【术后处理】
（1）静脉穿刺处局部压迫止血15～20分钟，股静脉穿刺处继续局部加压包扎6～8小时，穿刺侧下肢制动6～8小时。
（2）术后给予低分子肝素皮下注射，3～5天。术后当天晚上可开始服用华法林，并继续应用华法林进行抗凝治疗3个月。
（3）手术当日术前开始预防应用抗生素，共3天。
（4）手术当日术前开始应用抑酸药，共3天。
【并发症预防及处理】
1．心脏穿孔
导管消融治疗房颤中出现心脏穿孔和心脏压塞的风险较普通导管射频消融的操作要大，为术中较严重和凶险的并发症。患者出现心脏压塞表现，应尽快行心包穿刺引流，多数患者不需要外科开胸止血。为防止心脏穿孔的发生，术中导管操作不宜用力过猛或张力过大，转动导管时尽可能保持导管游离在心腔内。冠状静脉窦、左心耳、右上肺静脉口外左房顶部是容易穿孔的位置。
2．血栓或气栓栓塞
常见部位是脑栓塞，大面积脑栓塞可危及生命。冠状动脉栓塞可出现急性心肌梗死表现。为预防术中和术后血栓栓塞的发生，术前和术中抗凝药物的应用非常重要。更换电极导管时操作不当可引起气栓，应注意避免。
3．肺静脉狭窄
是导管消融治疗房颤的特有并发症。为预防该并发症的发生，射频能量和温度宜＜30W和50℃，采用冷盐水灌注电极，避免在肺静脉内消融。单支＜75%的肺静脉狭窄一般无需处理。有症状患者，可应用利尿药和抗凝剂，以及抗炎对症处理。肺静脉内支架治疗是可选择的有效治疗方法，但再狭窄率达50%。
4．心房—食管瘘
是导管消融治疗房颤的严重并发症，病死率高达50%以上。主要预防方法：避免在左房和食管相邻的部位消融，在左房后壁消融时，消融能量和温度的设置不宜超过30W和55℃。
5．膈神经损伤
在进行右上肺静脉和上腔静脉口部消融治疗房颤时，可发生右侧膈神经损伤，左侧膈神经不易被伤及。预防措施：消融前在可能有膈神经分布的区域行高频刺激，如果出现膈神经夺获，则更换消融位点、降低消融能量或者减少消融时间。发生膈神经损伤的患者一般在2～3周可以完全或部分痊愈。
【随访】
术后可常规服用Ⅲ类抗心律失常药物，1～3个月以后，如果没有房颤发作可停药。对于术后短时间内仍有房颤发作的患者，应观察3个月，再决定是否需要进行再次消融治疗，因术后短时间内复发的房颤，大部分病例在3个月内可逐渐消失。随访期间如经动态心电图证实心律失常发作的频度和类型与术前相同，视为复发，可择期行第2次电生理检查和消融治疗。少部分术后复发病例可通过口服抗心律失常药物而使房颤发作得以良好控制。
三、室性心律失常
临床上接受导管消融治疗室性心律失常的主要是发生于无明显器质性心脏病患者的室性心动过速（特发性室性心动过速，idiopathic ventricular tachycardia，IVT）和单形性室性早搏。IVT约占室速发病率的10%；心电图特征相对固定：一种是呈左束支阻滞形态，起源于右室流出道的室速（right ventricular outflow tachycardia，RVOT-VT），另一种是呈右束支阻滞形态、起源于左室的IVT，又称左室特发性室速（idiopathic left ventricular tachycardia，ILVT）。IVT射频消融成功率较高，达90%；而继发于器质性心脏病的室性心动过速，也称病理性室速，其射频消融技术还处于发展之中。
【适应证】
1．明确适应证
（1）发作频繁、症状明显者的IVT、室性早搏。
（2）合并器质性心脏病的部分单形室速（血流动力学稳定、可重复诱发）。
（3）症状明显，动态心电图检查＞10000/24h的单形性室性早搏。
2．相对适应证
（1）发作次数少，症状轻的IVT。
（2）症状明显，动态心电图检查＜10000/24h的单形性室性早搏。
（3）合并器质性心脏病的单形室速（血流动力学不稳定、不易重复诱发），或虽已植入ICD，但为减少自动除颤而行消融。
3．非适应证
（1）多形室速及合并严重心肌病变的室速，目前治疗技术仍然不成熟。
（2）无症状，动态心电图检查＜10000/24h的单形性室性早搏。
（3）合并有其他心脏介入禁忌。
【手术方法】
1.导管放置
同阵发性室上速。
2．电生理检查方法
（1）窦性心律（SR）时心室刺激：选择RVA作为心室刺激部位。分级增加频率（缩短周期）刺激心室，直至诱发VT或非1:1心室夺获。程序期前刺激心室时S2不应低于250ms，以免引起心室颤动。
（2）心动过速时测量 诱发VT后测定心房及心室频率，His束波至V波（H-v）间期，有助于最终确诊室速。
（3）心动过速时刺激 诱发VT后以快于室速的频率（增加10%）刺激心室以终止或拖带心动过速。
（4）异丙肾上腺素激发试验（主要用于VT不易诱发者） 静脉滴注异丙肾上腺素使基础心律增加10%后行心室刺激。60%左右的特发性室速需要静脉给予异丙肾上腺素才能诱发出持续性心动过速。
（5）有时为阐明室速的发病机制，可以静脉给予腺苷及维拉帕米终止室速，RVOT-VT多为cAMP介导的迟发后除极活动，易被腺苷终止；左室间隔面IVT易被维拉帕米终止，而多不被腺苷终止。
（6）心房刺激 部分室速（左室间隔面室速）易被心房刺激所诱发，选择高位右心房作为心房刺激部位。分级增加频率（S1S1或S1S2）直至诱发VT或非1:1心房夺获。
（7）室速诱发的特殊情况 有时VT的诱发需要双侧心室同步刺激，或增加程序刺激（如S1S2S3、S1S2S3S4等）。
3．室速消融
（1）消融能量 首选射频，对于部分邻近His束附近的室速可以采用冷冻消融。
（2）消融途径 经股静脉途径（右室流出道室速）、经主动脉逆行法（左室间隔面室速）、经皮穿刺心包途径（心外膜室速）。
（3）设备选择 装配有三维标测系统的单位，建议在三维标测系统指导下消融。三维标测系统有助于减少并发症及放射线剂量。
4．标测方法
包括激动标测、起搏标测及基质标测。
（1）激动标测 主要用于ILVT及持续发作的室速。对于ILVT，在左室间隔区寻找比QRS提前的高频低幅电位，即P电位（Purkinje potential）。消融时应以孤立P电位最提前处为靶点。近期也有通过寻找最早舒张期电位为靶点进行消融的方法。
（2）起搏标测 主要用于右室流出道室速或发作不持续的室速。寻找起搏时与心动过速时12导联QRS形态完全相同或至少11个导联相同处为消融靶点。
（3）基质标测 对于器质性心脏病室速，多为折返机制引起。如发作时血流动力学不稳定或难以诱发室速，可以在三维标测系统指导下行基质标测，确定低电压区或瘢痕区，根据标测结果寻找室速折返的关键峡部或关键通道。
5．消融参数设置
预设能量及温度取决于是否使用生理盐水灌注导管。非生理盐水灌注时，预设能量为20～30W，预设温度50℃～60℃；生理盐水灌注时的功率一般不超过30W，温度不超过45℃。
6．操作终点
室速终止或不被诱发。
【术后处理】
手术结束后拔除电极导管和鞘管，局部压迫止血后加压包扎，术后监护观察，双下肢制动6～8小时，心电监护24小时。
【并发症预防及处理】
1.急性心脏压塞
同前所述。
2．完全性房室传导阻滞
消融His束旁室速时可能出现，应尽量远离His束消融。如完全阻滞不能恢复则需要起搏器植入。
3．冠脉狭窄
冠状动脉口或冠状动脉内消融（见于左室流出道及心外膜室速的消融）可能导致此并发症。如出现，按冠状动脉狭窄处理。
外科治疗快速性心律失常的目的在于切除、隔置、离断参与心动过速生成、维持与传播的组织，从而终止快速心律失常，恢复正常窦性心律，改善心脏功能。自20世纪70年代开始，逐步开始通过外科对各种快速心律失常的病灶和折返环进行标测和消融，切除致心律失常性病灶，治愈心动过速，恢复窦性心律。外科治疗心律失常由于创伤大、手术复杂、费用高昂，不可能常规地广泛应用于临床。特别是心脏介入性治疗迅速发展的今天，心律失常外科手术治疗的领域已逐渐被射频消融治疗所取代。但是，外科手术对于某些介入治疗难以奏效的病例，仍可作为一种最后的选择。对于一些本来需要行心脏外科手术同时合并难治性快速性心律失常的患者，可以同时进行心律失常的外科治疗，如需外科干预的先天性心脏病，严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病或心脏瓣膜性疾病等同时合并难治性心律失常。此外，有些外科手术方法，为介入治疗的开展奠定了一定的理论基础，如心房射频线性消融根治房颤的机制，就是根据心房迷宫手术的原理逐步发展而来。
【适应证】
目前能够通过心外科治疗的快速心律失常主要有以下几种。
（一）室上性快速性心律失常
1．房室结内折返性心动过速
主要行房室结周间隔冷冻切除术。由于射频消融技术迅速发展以及治疗此类心律失常极高的成功率，绝大多数患者选择导管消融治疗，手术治疗现已很少采用。
2．房室旁路参与的房室折返性心动过速
主要行房室间旁路切断术，根据房室旁路部位的不同，分别有左侧游离壁房室旁路切断术，右侧游离壁房室旁路切断术、后间隔房室旁路切断术和前间隔房室旁路切断术四种。目前大多数房室旁路可经射频消融治愈，仅有极少数旁路所处位置深藏或位于心外膜，反复导管消融失败，或合并先天性心脏病或后天性心脏或瓣膜疾病需要手术治疗者，可考虑采用外科方法切断。
3．房性心动过速
主要行心房隔离术，在目前三维电解剖标测时代，通过心内膜激动标测，能精确定位房速的起源点或折返环，导管消融治愈率极高，已很少需要外科干预。
（二）心房颤动
对于持续性心房颤动，主要行改良的迷宫手术，多在患者同时合并有需要心脏外科干预的情况下采用，需要外科开胸。对于无合并需心脏外科手术干预情况下的阵发性房颤，在考虑导管消融的同时也可以考虑采用微创胸腔镜技术的Wolf-Mini-Maze手术治疗，临床疗效也不错，且可明显减少手术创伤。
（三）室性心动过速
最常见于冠心病心肌梗死后。室性心动过速的起源点大多位于左室或室间隔左室面的缺血坏死区域。多在尝试心内膜及心外膜消融无效，充分药物治疗的情况下，患者反复发作危及生命的室性心动过速，植入ICD频繁放电者，或者室壁瘤合并左室射血分数降低及室壁瘤内血栓形成等情况下，可以考虑手术切除室壁瘤及相应的致心律失常病灶。另外长QT间期综合征的患者可以考虑行胸交感神经切断术。
（四）终末期心衰的患者合并快速心律失常
可以考虑心脏移植，缺血性心肌病及致心律失常右室心肌病终末期心衰合并室速等快速心律失常可以考虑进行心脏移植。
【禁忌证】
通常能够采取常规非外科手术干预方法处理的心律失常，不建议外科手术干预，因为外科手法干预对患者创伤较大。
【方法】
1．旁路切断术
手术在低温体外循环下进行，采用胸骨正中切口。术者需戴手术放大镜，根据心外膜标测结果进行手术。
2．心梗后室速的手术方式
大致分为间接和直接两种，间接手术方式如胸交感神经切断术、冠状动脉旁路移植术、室壁瘤切除术等，可获得一定的成功率。直接手术方式包括病灶切除与消融两种。伴室壁瘤的患者通常有室壁瘤切除+心内膜环状切除术；室壁瘤切除+局部心内膜切除术；室壁瘤切除+广泛纤维化心内膜切除几种治疗方式。手术成功的关键在于能否准确定位。术前与术中应作心电生理检查，发作室性心动过速时记录到最早电活动的部位，通常认为是心动过速的起源点，借助标测引导施行心内膜切除（包括心内膜冷冻或激光技术），尽量保留心肌收缩功能，提高手术治疗的成功率。非冠心病引起的室性心动过速的起源点可位于左心室或右心室，取决于原有心脏病变。例如致心律失常型右室心肌病可引起右心室起源的室性心动过速，手术治疗方式包括单纯病灶切除或将右心室游离壁与心脏的其余部分隔离，但因此类疾病多呈进展性，故目前通常不主张行此类手术。
3．心房颤动的手术方式
目前已较少采用最初的切割和缝合方式行迷宫术，而是采用射频、冷冻或高能聚焦超声等能源拟迷宫手术的切割与缝合造成的透壁性损伤，现多采用射频能源。手术方式分为2种，一种是开胸射频消融手术治疗房颤，通常适于合并其他需外科开胸干预心脏疾病的持续性心房颤动患者；另一种是Wolf微创迷宫手术，通过胸腔镜行双侧肺静脉隔离，左心耳切除及心外膜的部分去迷走神经化治疗，通常适用于无明显器质性心脏病的阵发房颤患者。左心耳血栓形成无法行射频消融时，也可考虑行外科房颤消融。
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