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【医疗】心血管内科医疗诊疗规范——第十六章 心脏常用操作技术
作者:王泓 日期:2014-06-17
【适应证】
（1）大量心包积液有心脏压塞症状时放液治疗，化脓性心包炎穿刺排脓。
（2）诊断性穿刺。抽液化验检查，以明确液体性质及病因。
（3）心包腔内注射药物。
【禁忌证】
超声心动图证实积液位于后心包腔，无穿刺窗口，粘连性、局限性心包积液或心包积液过少。
【方法】
（一）术前准备
（1）有条件时术前患者取心包穿刺常用体位（半卧位），行超声定位。
（2）药品 消毒碘酒、乙醇或碘，1%利多卡因及各种抢救药品，静脉切开包一个。
（3）无菌注射器10ml和50ml各一副，消毒手套、纱布及试管、量杯等。
（4）如需持续引流，应备导管盒1个，包括特制心包引流管（或硅胶管、单腔或双腔静脉导管），导丝、扩张管，穿刺针、尖刀片1把。
（5）备用心电图机，心脏复律除颤器和气管插管等急救设备。
（6）向患者说明穿刺目的，家属签署知情同意书。
（二）操作方法
（1）患者取半卧位，建立静脉输液通路，行心电监护和血压监护。
（2）严格消毒心前皮肤，铺无菌孔巾，选择心尖或剑突下穿刺行局部麻醉。
（3）诊断性穿刺 将穿刺针连接注射器，在麻醉部位进针。若已行超声检查则根据超声定位方向及深度，保持负压进针，待抽出液体后停止进针。抽取积液留标本，术毕拔出针头，覆盖消毒纱布后胶布固定。
（4）心包引流 进针方法同诊断性穿刺。待抽出液体后，沿穿刺针送入导丝，取出穿刺针，在导丝入皮处切3mm小口，沿导丝送扩张管至心包腔，撤出扩张管，再沿导丝钢针送入引流管至心包腔内后撤出导丝。抽液留标本化验，导管与引流袋相连。若为双腔导管，另端以肝素帽封堵备用，缝针固定导管。引流结束后，拔出引流管，无菌纱布包扎。
【注意事项】
（1）穿刺，送导丝、扩张管和引流管时，动作要轻柔，遇阻力不可强行送入。
（2）若抽出血性积液，与血液无法鉴别时，应急查抽出液血红蛋白，并观察抽出液是否凝集，以资鉴别。
（3）术中应持续心电、血压监测，观察引流的数量和性质。导管留置如无特殊情况不需应用抗生素，如可疑有感染则用。
（4）液体引流速度不宜过快，应适当控制。如有血压下降，应注意有无并发症，并明确有无心脏压塞。如有上述情况应立即停止放液或用升压药物治疗，待血压稳定后再行放液。
（5）穿刺引流时，要备好抢救物品，一旦出现意外，应立即停止操作，进行抢救。
【适应证】
（1）心脏移植术后判定有无排斥反应，指导治疗。
（2）确定继发性心肌病的病因。
（3）协助心肌炎的诊断和随访。
【禁忌证】
（1）急性感染期间。
（2）出血性疾病或在抗凝治疗中。
（3）心脏显著扩大，心壁薄者。
（4）心力衰竭和严重心律失常。
（5）心室有附壁血栓。
【方法】
（一）术前准备
（1）药品 消毒碘酒、乙醇或碘伏，1%利多卡因、肝素溶液（300ml液体内含肝素25mg）及各种抢救药品。
（2）穿刺针及静脉穿刺鞘，导引钢丝，心肌活检钳。经股静脉途径时还要活检长鞘和右心导管。
（3）盛有4%甲醛液小瓶以固定活检的组织。
（4）心脏监护仪、心脏电复律除颤仪和氧气、气管插管、心包穿刺包等。
（5）向患者说明手术中需要与医生配合的事项，签署手术知情同意书。
（二）手术方法
（1）采用经皮股静脉穿刺方法置入与活检钳相匹配的静脉鞘，在X线透视下送入套有右心导管的活检钳长鞘到右心室，退出右心导管，留置内含有肝素液体的活检长鞘在右心室腔内。经颈内静脉穿刺途径可直接经相匹配的静脉鞘送入活检钳。
（2）将活检钳导入右心室，操纵钳尾把柄使头端的钳口张开，缓慢推送至室间隔上中部，在双平面透视下顶住心内膜，迅速拉紧活检钳尾端的力柄，钳口紧闭咬住心内膜心肌组织，小心轻柔地向外牵拉，将活检钳迅速撤出体外。
（3）打开钳口，用小针挑取出活检的组织，置入4%甲醛液中固定。然后将钳身和钳口用肝素液浸洗后再次重新操作，每例在不同的部位取3～5块活组织送检。
（4）检查结束后，拔出鞘管，局部压迫止血、加压包扎。
（5）术后静卧12小时，严密观察脉搏、呼吸、血压情况。
【注意事项】
（1）术中应监测心率、心律和血压，注意患者主诉，观察心影大小、搏动的强弱、心包有无积液。
（2）并发症处理
①室上性或室性心律失常：在活检钳接触心房和心室壁、钳取活组织时出现，脱离接触后即消失。若仍持续存在，应按照治疗心律失常方法治疗，必要时终止检查。
②心力衰竭或肺水肿、晕厥、休克应终止检查进行抢救。
③空气栓塞：注意避免空气进入心导管和静脉。
④心肌穿孔：立即终止手术。行超声心动图检查，并根据情况做相应处理，若有心脏压塞时作心包穿刺抽液，若破口较大出血不止，应紧急手术修补。
【适应证】
（1）急性心肌梗死合并心泵衰竭或疑有心泵衰竭者，心源性休克或低血压疑有血容量不足者。
（2）心脏外科术后监护。
（3）其他各科危重患者需了解其血液动力学变化者。
（4）观察药物对急慢性心功能不全的治疗的血液动力学效应。
【禁忌证】
（1）急性感染期间。
（2）出血性疾病或在抗凝治疗中。
（3）心脏显著扩大，心壁薄者。
（4）心室有附壁血栓。
【方法】
（一）术前准备
（1）手术器械的准备 消毒碘酒、乙醇或碘伏，1%利多卡因、肝素溶液（300ml液体内含肝素25mg）及各种抢救药品。备无菌手术包1个（内含手术刀 1把、止血钳2～4把、大小镊子各1个、大小剪刀各1把、弯盘1个、不锈钢手术碗2个、小方巾8～10张、中单及大单各1张、手术衣2套），几双无菌手套及口罩帽子若干个。
（2）气囊漂浮导管的准备 导管准备：目前均使用一次性导管，导管使用前用生理盐水反复冲洗导管表面和各腔道，尔后各腔道内注入含0.01%肝素生理盐水。用2ml干燥空针吸1.2～1.5ml CO2气或空气充盈气囊，反复多次，以检查气囊是否漏气或气囊有否偏移及其回缩性能等，然后抽空气囊使其内成负压。
（3）紫外线照射病室30分钟。
（4）患者准备 手术部位备皮，早期多取左上肢贵要静脉切开术，目前多采用锁骨下静脉穿刺法或股静脉穿刺法。
（5）心电及血液动力学监护系统调试 根据所选用的监护系统或仪器性能进行调试，固定压力转换器使之与患者心脏中轴线水平同高，然后校正零点。
（6）心脏监护仪、心脏电复律除颤仪和氧气、气管插管、心包穿刺包等。
（7）向患者说明手术中需要与医生配合的事项，签署手术知情同意书。
（二）手术方法
常规无菌操作和局麻，切开或穿刺静脉，导管插入该静脉内，缓缓推进至30～45cm时，即将端孔管与压力转换器相连接进行压力监测，并同时向气囊内注入CO2气体1.2ml，然后在压力监护下继续缓缓插入导管，此时，由于气囊的漂浮作用，导管顺血流向前推进，压力监测依次可见右心房、右心室及肺动脉压、肺毛细血管嵌压等图形，然后抽空气囊气体，继之，端孔管连接于压力转换器并通过三通接头与0.01%肝素生理盐水相连接，中心静脉压管可做输液用，气囊抽空并保持负压。术后静卧12小时，严密观察脉搏、呼吸、血压情况。
热稀释法测定心输出量：从右房水平快速均匀注入一定量（5 ml/3秒，一般为5ml）冰水（0℃～5℃），导管尖端热敏电阻即可感知注射冰水前后血温之差，这个温差与心输出量间存在着一定的关系，这样，通过心输出量测定仪的计算机便可直接显示心输出量。
（三）各监测指标及计算参数的临床意义
通常监测中心静脉压（CVP，实为右房压），肺动脉压（PAP），肺毛细血管嵌压（PCWP），动脉压、心排血量（CO）及心排血指数（CI）等。
1.中心静脉压（CVP）
代表右心房或上、下腔静脉近右心房处的压力，它反映右心室充盈压的变化。血容量、静脉张力、静脉回流量、右心室功能、胸腔内压力、心包腔内压力等变化均可影响其测得值。所以，它不是反映右室充盈压或循环血容量的可靠指标，更不能反映左室充盈量或左心功能状态。在某些情况下PCWP已高至20～30mmHg，但CVP仍可正常或低于正常。当增加血浆容量时，二者数值成比例地上升，因此，在无条件进行PCWP测定时，CVP对输液量的适度与否的监测仍有一定价值。在右心衰（包括右心室梗死），三尖瓣关闭不全，心包填塞等情况下CVP均可增高；在血容量不足时，或血容量充足但无右心衰者，虽有左心功能不全，CVP亦可不高。一般说，CVP降低反映血容量不足。归纳起来，CVP升高见于：右心衰（右室梗死等）、三尖瓣关闭不全、心包填塞（积液、缩窄）、补液量过快过大。CVP降低主要为血容量不足。
2．肺毛细血管嵌压（PCWP）与肺动脉舒张末压（PAEDP）
一般情况下，PCWP可较好地反映左房平均压及左室舒张末压（LVEDP），两者相差±2mmHg这是因为PCWP水平与左心室容量负荷有关。在急性心肌梗死时，监测LVEDP非常重要，它能反映左心室收缩功能受损的程度、射血功能及左心室壁心肌的顺应性。监测PCWP的目的在于给左室选择最适宜的前负荷，使之维持在低于可能导致肺充血的范围内，但又需达到最大限度地利用其Frank-Starling原理维持足够的前负荷使心肌纤维适当地伸长以维持足够的心输出量，这个充盈量的最佳量是把LVEDP维持在15～20mmHg。实验证明，急性心肌梗死时，心室长度—张力曲线的顶峰发生在左室充盈压20～24mmHg范围内，超过此值，心功能极少改善反而有害。故有时在急性心肌梗死时，在血液动力学监测指导下可使PCWP增到上述范围。
PCWP不同程度升高所产生的后果如下：
PCWP＜18mmHg 罕见发生肺充血
18～20mmHg 开始出现肺充血
21～25 mmHg 轻—中度肺充血
26～30mmHg 中—重度肺充血
＞30mmHg 可发生急性肺水肿
有时导管气囊不能满意地嵌入肺小动脉，而不能准确地记录到PCWP。此时，可将测得的PAEDP减去1.69mmHg或平均肺动脉压减去5.96mmHg即相当于PCWP。但在某些肺血管病变（肺栓塞等）患者，其PAEDP可明显超过PCWP；而在某些继发和原发性肺动脉高压者，PAEDP和PCWP均会显著升高，此时的PCWP已不能代表左房压。在急性二尖瓣关闭不全，由于二尖瓣反流产生较大的V波，使平均PCWP可超过PAEDP。在二尖瓣狭窄者，虽PCWP相当于左房压，但此时的左房压亦不能代表左室充盈压。当左室顺应性降低（如心内膜弹力纤维增生症、原发性限制性心肌病、缩窄性心包炎等），LVEDP高于PCWP。心率过快致左室舒张期过短，其PCWP可大于PAEDP。心源性休克时PAEDP和PCWP均升高。PCWP升高见于：左心功能不全、心源性休克、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左室顺应性下降、血容量过多。PCWP降低见于血容量不足。平均肺动脉压升高见于肺血流量增加（左向右分流型先天性心脏病等）、肺血管阻力增加（各种继发或原发性肺动脉高压）、二尖瓣狭窄、左心功能不全。平均肺动脉压降低则见于肺动脉瓣狭窄。
3．动脉压
动脉压是维持各组织器官血液灌注的基本条件。在冠状动脉硬化者，冠状动脉僵硬，其阻力比较固定，因而冠状动脉血流主要靠动脉压。收缩压维持在90～100mmHg，平均动脉压80mmHg时，冠状动脉血流基本能保证。然而，血压过高可增加心脏后负荷及心肌氧耗量，从而扩大心肌梗死范围，甚至造成心脏破裂穿孔等。因此，急性心肌梗死时既要考虑到维持冠状动脉循环血流量又要注意心肌耗氧量。研究证明当主动脉平均压低于65～75mmHg时，冠状动脉微循环血流曲线趋于垂直下降，降至30mmHg时，冠状动脉微循环则关闭。当急性心肌梗死患者收缩压在60～70mmHg时，其平均动脉压相当于40～45mmHg，接近于微循环关闭水平，这样低的血压位于曲线垂直下降部分的开始处，此时只要平均动脉压轻微下降，冠状动脉的灌流量就急剧减少，产生严重心肌缺氧。故在急性心肌梗死患者，对轻微的血压下降都是非常敏感的，因而维持一定血压十分重要。
用血管升压药时，使平均动脉压保持在70～80mmHg，约相当于收缩压90mmHg对冠状动脉血流量最为有利。在本来有高血压的患者，宜将其收缩压维持在100～110mmHg。在休克状态，由于外周小血管剧烈收缩，袖带式血压计测压有时不准确，此时做动脉插管测压甚为重要，以免盲目加大血管收缩剂用量。
4．心输出量
心输出量是左心功能的最重要指标，在没有分流的情况下，左右心输出量是相等的。心输出量显著减少［ CI 1.8～2.2L/（min·m2）］表现为组织的低灌注状态，可以出现或不出现低血压；心输出量极度减少［ CI＜1.8L/（min·m2）］时出现心源性休克；然而仅有轻度心输出量减少的患者［ CI 2.3～2.6L/（min·m2）］可以没有低灌注临床表现且血压正常（亚临床抑制）。在某些高动力性心衰如甲亢、贫血等心输出量仍可高于正常。每搏量（SV）与搏血指数（SVI）：可分别用公式CO÷HR（心率）和CO÷HR÷BSA（体表面积）。搏血指数正常值41- 51ml/m2。
5．周围血管阻力（SVR）与阻力指数（SVRI）
SVR表明心室射血期作用于心室肌的负荷。当血管收缩剂使小动脉收缩或因左室衰竭，心源性休克，低血容量休克等使心搏血量减低时，SVR均增加。相反，血管扩张剂、贫血、中度低氧血症可致周围血管阻力降低。SVR增高可加重心脏负荷及其氧耗量，并使CO下降，进一步减少组织内脏的血流灌注及供氧。所以，在周围血管阻力增高的情况下，过度使用血管收缩药升压，在理论上和实践上都不够正确。周围血管阻力增高在临床上表现四肢及末梢苍白、紫绀、发凉、潮冷、尿少、动脉压低、脉压小。在心梗早期，由于急性心输出量减少，周围小动脉反射性收缩可维持血压在正常水平或偏高。
计算公式：SVR= （ABPm-CVP） /CO×80dyne/（s·cm5）
式中，ABPm为平均动脉压。
正常值：770～1500dyne/（s·cm5）。
6．肺血管阻力（PVR）及阻力指数（PVRI）
正常情况下，PVR只及SVR的1/6，当肺血管病变时，PVR增加，从而大大增加右心室负荷。
计算公式：PVR=（PAPm-PCWP） /CO×80dyne/（s·cm5）
式中，PAPm为平均肺动脉压。
正常值：100～250dyne/（s·cm5）。
7．左室心搏功指数（LVSWI）
左室心搏功指数指左室每次心搏所做的功。心室作功常用重量单位（g·m） /m2来表示。
正常值：50～62 （g·m）／m2。
计算公式：LVSWI=0.0136×（平均动脉压-左室舒张末压） ×SVI
以左室舒张末压（LVEDP）为横坐标及心搏功率（LVSW）或其指数（LVSWI）为纵坐标，将其变化绘出心室功能曲线。如LVEDP接近正常（＜12mmHg），可用容量负荷试验进一步了解左心储备情况（当PCWP＞20mmHg，CVP＞12mmHg时不宜做容量负荷试验）。
具体方法：
（1） PCWP或PAEDP＜15mmHg或CVP＜9mmHg，此说明左右心室的前负荷尚可增加，可作容量负荷试验，即在5分钟内输入右旋糖酐100ml，如临床情况好转（血压上升、尿量增加、肺部湿啰音不增加），或PCWP不变或上升不大于2mmHg（或CVP上升不大于2～3mmHg），此表明左心室的前负荷尚未达到高限，可于10分钟内再输液200ml，再观察其症状、体征及压力指标，如PCWP上升不大于2mmHg或其绝对值不大于16mmHg（或CVP不超过11mmHg），可再于1小时内输液500～1000ml，以使PCWP维持在15-18mmHg（CVP11mmHg），若第一或第二次快速输液负荷试验结果PCWP增至16mmHg以上（或CVP -次增加3-4mmHg），提示循环血量不是主要问题而是心脏泵衰，应停止快速输液；若给液前PCWP在5mmHg以下或CVP＜3mmHg，肯定有血容量不足。根据负荷试验可绘制心室功能曲线：容量负荷试验使LVEDP升至18～20mmHg可得到三条曲线：即①心功能好，曲线向上，幅度大（即随LVEDP逐渐升高，SW逐渐增加）；②心功能较差，曲线平坦（即SW不随LVEDP升高而增加，仍处在试验前水平）；③心功能极差，曲线向下（即随LVEDP逐渐升高，SW逐渐下降，提示心功能极差）。
（2）如LVEDP高于15mmHg，则不能用容量负荷试验的办法，因有发生肺水肿的危险，此时可用止血带扎于四肢，减少静脉回流，使LVEDP下降，同样可以得到三条曲线：①心功能好，曲线向下，幅度大（即随LVEDP下降，LVSW减少）；②心功能较差，曲线向下幅度小；③心功能极差，曲线平坦（即LVSW不随LVEDP下降而变化）。左室心搏功指数减低可能需要加强心肌收缩力，而左室心搏功指数增加则意味着氧耗量增加，有冠状动脉供血不足者，可诱发心绞痛，对急性心肌梗死的恢复亦不利。
8．右室心搏功指数（RVSWI）
计算公式：RVSWI=0.0136×（平均肺动脉压-右房平均压） ×SVI
正常值：7.9～9.7（g·m） /m2。
右室心搏功指数是右室收缩功能的反映，其意义与左室心搏功指数相似。
【注意事项】
（一）术中注意事项
（1）术中监测心率、心律和血压，注意患者主诉，观察心影大小、搏动的强弱、心包有无积液。
（2）压力转换器应与压力计隔膜紧密接触，压力室内充满液体，不能有空气。
（3）参考零点 右房水平为标准零点，仰卧时该点在腋中线。
（4）导管端与左房水平相应的位置 研究证明当导管尖端置于左房水平以下（即肺下区）时，能较正确地反映左房压的水平。然而当导管尖端高于左房水平（肺中央或以上区域）时，其测得的PCWP值可能高出实际的左房压。这是因为肺中上区域在呼气终末正压通气的各个阶段肺泡压均超过实际的左房压，此肺泡压传至导管尖端所致。
（5）气囊问题 导管位于较小肺动脉分支时可出现气囊偏心充气而损伤血管壁，理想的位置是位于较大的肺动脉内，充气时向前嵌入，放气后又退回原处。
（6）呼吸对肺动脉压的影响 深吸气时测得肺动脉压低于平静时，测压时应嘱患者平静呼吸。
（7）保持各监测管腔通畅，导管端孔宜持续缓慢0.01%肝素生理盐水滴注，且每2小时冲1次。如管腔已堵塞，切不可用力推注液体，以免栓子脱落造成栓塞。
（8）手术侧肢体不宜过度活动，以防止导管脱落移位。
（二）并发症及处理
1．局部血管痉挛
经贵要静脉切开插管时导管刺激血管导致血管痉挛。此时可在伤口局部滴入数滴1%利多卡因或奴夫卡因注射液，也可滴入少许氯丙嗪溶液或经导管注射1%利多卡因2～3ml，可使血管痉挛缓解。经锁骨下静脉或颈内静脉、股静脉穿刺插管则很少发生痉挛。
2．血栓和栓塞
操作过程中，由于肝素用量不足，可在导管顶端形成血栓，血栓脱落造成肺循环栓塞。术中应注意保持导管内充满肝素盐水，如发生栓塞可行溶栓治疗。
3．心律失常
由于导管刺激心脏可引起各种心律失常，偶可发生心脏停搏或心室颤动等严重并发症，应立即撤除导管。
4．心肌穿孔和心包填塞
由于操作不当，导管尖端刺破心壁造成心肌穿孔或心包填塞。轻度的心房肌穿孔较少发生心包填塞，可不做处理。如穿孔较大、临床表现心包填塞症候，则应立即行心包穿刺引流或外科开胸手术修复。
5．导管打结或折断
由于操作不当或导管质量问题，导管可在心腔内打结或折断。若发生导管打结或折断，应在X线透视下松解结扣或用心腔内取异物导管取出断离的残留导管。
6．静脉血栓形成
多见于穿刺血管，由于静脉鞘管或导管损伤血管壁内膜而发生局部的血栓形成。可予溶栓或用取血栓导管取栓。
7．感染
局部伤口感染较多见，全身性感染罕见。术后应给予抗生素预防感染。
【适应证】
（1）各种类型的先天性心血管疾病的诊断并决定其手术治疗指征和方案。
（2）临床怀疑某种先天性心血管疾病的确诊。
（3）心脏瓣膜病（二、三尖瓣，肺动脉瓣）的血液动力学研究，决定其手术指征。
（4）心包疾病（缩窄性心包炎、心包肿瘤等）的诊断。
（5）某些类型的心肌疾病（限制性心肌病、心内膜弹力纤维增生症、心肌淀粉样变等）的血液动力学和心肌活组织检查。
（6）研究心脏的排血功能、心肌生化代谢以及药物对心脏和循环的影响。
（7）病窦综合征及其他类型的心脏传导系统病变的心内电生理研究。
（8）预激综合征和各种类型阵发性室上性心动过速和室性心动过速的心内膜心电图标测。
【禁忌证】
（1）急性感染期间。
（2）出血性疾病或在抗凝治疗中。
（3）心脏显著扩大，心壁薄者。
（4）心力衰竭和严重心律失常。
（5）亚急性细菌性心内膜炎须在痊愈后3个月以上始可做此项检查。
（6）活动期风湿病、心肌炎活动期。
（7）显著肺动脉高压合并严重的右心功能不全或有晕厥发生者，晚期缺氧性肺源性心脏病及二尖瓣狭窄合并急性肺水肿发作者。
【方法】
（一）术前准备
（1）药品 消毒碘酒、乙醇或碘伏，1%利多卡因、肝素溶液（300ml液体内含肝素25mg）及各种抢救药品。
（2）右心导管检查备皮 如从贵要静脉或其分支切开插管，应将双上肢肘部以肘正中线为中点上下20cm范围备皮。如选股静脉穿刺插管，则应以腹股沟韧带为中心上下20cm范围及会阴部备皮，剃除备皮范围内的全部皮毛或阴毛。
（3）心导管的选择 常用的右心导管管口开在顶端，长约100cm，儿童适用4～6F等型号，成人则多用6～8F大小的导管。右心造影管有三种类型：端侧孔造影管、侧孔造影管和猪尾型造影管。
（4）心脏监护仪、心脏电复律除颤仪和氧气、气管插管、心包穿刺包等。
（5）向患者说明手术中需要与医生配合的事项，签署手术知情同意书。
（二）手术方法
1．静脉穿刺法
主要从股静脉穿刺，选右或左股静脉在腹股沟韧带下约1cm处做穿刺点，股静脉平行地紧贴近股动脉内侧，故触摸到股动脉后用16号或18号穿刺针，取与皮肤约成45°角沿股动脉内侧穿刺股静脉。穿入股静脉后，见有暗红色静脉血流出，即可向针腔内插入导引钢丝，拔出穿刺针并保留导引钢丝，先在皮肤上作一小切口，再沿导引钢丝插入6～8F特制静脉鞘管。拔出鞘管内芯，即可从鞘管的外套管内插入诊断或造影用心导管进行心脏的压力测定、抽血标本或进行选择性心腔造影。检查完毕，拔出静脉鞘管，局部加压10余分钟止血，无需缝合伤口。
2．压力测定的方法
目前常用电压力计测定法，电压力计通过压力转换器、放大器和记录器将测定的压力以毫米汞柱为单位显示记录，并同时描记出压力波的波形。测压时，将心导管尾端接一延长管与压力转换器相连接，调整压力转换器于零点位置（患者仰卧时此点相当于腋中线）并校正零点。然后，即可测定和记录压力值和波型，记录速度一般为25毫米／秒。
3．各心血管腔压力正常值
见表16 -1。
表16 -1 心血管腔压力正常值
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部位
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压力kPa （mmHg）
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平均值
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范围
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上腔静脉
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0.40～0.80 （3～6）
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下腔静脉
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0.67～0.93 （5～7）
|
|
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右心房平均压
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0.53 （4）
|
0.27～0.93 （2～7）
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右心室收缩压
|
3.20 （24）
|
2.40～4.00 （18～30）
|
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舒张压
|
0.53 （4）
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0～1.07 （0～8）
|
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肺动脉收缩压
|
3.20 （24）
|
2.90～3.73 （15～28）
|
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舒张压
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1.33 （10）
|
0.67～2.13 （5～16）
|
|
平均压
|
2.13 （16）
|
1.33～2.53 （10～19）
|
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肺动脉嵌压
|
1.20 （9）
|
0.80～1.60 （6～12）
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4．各心腔压力波形识别及压力异常的意义
（1）右心房压力波 右心房压力波基本上由三个向上和与之相应的三个向下波（凹）组成。依次为a波：右心房收缩而产生；X＇凹：右心室收缩时房间隔向下动作反射波；c波：在a波的下降支上一较小的向上波，由房室瓣关闭反射所致。X凹：右心室喷血期，右心房舒张所产生；V波：右心室喷血后期，腔静脉血回流到右心房形成；Y凹：右心室舒张，三尖瓣开放，血流向右心室、右心房内压力下降而形成Y倾斜。右心房压力增高见于右心衰竭、三尖瓣狭窄或关闭不全、缩窄性心包炎、心包积液、心内膜弹力纤维增生症等。肺动脉高压、肺动脉口狭窄引起右心室压力显著增高时，亦可引起右心房压力升高。
（2）右心室压力波 在右心房等张收缩期中，压力曲线逐渐上升，至右心室喷血期压力曲线迅速上升，而在整个喷血期压力曲线仍维持于高水平而形成高原型。喷血完毕，右心室舒张开始，故压力曲线开始下降，至等张舒张期压力曲线迅速下降、往往到达零点。此后由于心室迅速充盈，压力曲线略有回升，然后维持此水平直到下次心室收缩。右心室压力升高主要见于继发或原发性肺动脉高压及肺动脉瓣狭窄。右心衰竭时右心室舒张压升高。缩窄性心包炎者，舒张早期压力曲线下降后又迅速上升，并维持较高水平直至下次心室收缩，呈现舒张早期下陷和晚期高原波的特征性右心室压力曲线。
（3）肺动脉压力波 肺动脉压力波曲线于右心室收缩和肺动脉瓣开放迅速上升到一定高度后略回降，然后又上升至一较圆钝的收缩期顶峰，在右心室喷血期的后期，压力逐渐下降，当肺动脉瓣关闭时，压力略回升，在压力曲线上形成一小切凹。随之，右室舒张，压力平稳地下降，但不降至零点水平。平均肺动脉压升高见于肺血流量增加（左向右分流型先天性心脏病）、肺血管阻力增加（各种继发或原发性肺动高压）、二尖瓣狭窄和左心功能不全。肺动脉压降低见于肺动脉瓣狭窄。
（4）肺动脉嵌压（肺毛细血管压） 肺动脉嵌压压力曲线类似右房压力曲线，但a、c波融合，V波明显。肺动脉嵌压升高见于二尖瓣狭窄、左心功能不全或心源性休克。二尖瓣关闭不全时，V波显著增高，可致平均肺动脉嵌压升高。
5．心腔及血管腔内氧含量分析
表16 -2 正常人心腔及血管腔内血氧饱和度
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部位
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血氧饱和度（%）
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平均值
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范围
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上腔静脉
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77
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67～87
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下腔静脉
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83
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77～89
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右心房
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80
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74～89
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右心室
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79
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71～87
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肺动脉
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78
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73～83
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动脉
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98
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96～100
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表16 -3 正常人各心血管腔血液标本含氧量差
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部位
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氧饱和度差（%）
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氧含量差（容积%）
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右心房与上腔静脉间
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＜8
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＜1.9
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右心房与下腔静脉间
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＜4
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＜1.0
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右心室与右心房间
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＜3
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＜1.0
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肺动脉与右心室间
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＜2
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＜0.5
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【注意事项】
（一）术中注意事项
应监测心率、心律和血压，注意患者主诉，观察心影大小、搏动的强弱、心包有无积液。
（二）并发症及处理
1．局部血管痉挛
经贵要静脉切开插管时导管刺激血管导致血管痉挛。此时可在伤口局部滴入数滴1%利多卡因或奴夫卡因注射液，也可滴入少许氯丙嗪溶液或经导管注射1%利多卡因2～3ml，可使血管痉挛缓解。经大静脉穿刺插管则较少发生血管痉挛。
2．静脉血管撕裂或断离
经贵要静脉切开插管时，由于操作不当可造成静脉撕裂或断离。如损伤的血管较小，局部压迫止血即可。如损伤血管较大，则应进行手术修复。
3．血栓和栓塞
操作过程中，由于肝素用量不足，可在导管顶端形成血栓，血栓脱落造成肺循环栓塞。术中应注意保持导管内充满肝素盐水，如发生栓塞可行溶栓治疗。
4．心律失常
由于导管刺激心脏可引起各种心律失常。如窦性心动过缓或过速，房室传导阻滞或束支传导阻滞，心房颤动或扑动、室上性心动过速、室性早搏，室性心动过速等，偶可发生心脏停搏或心室颤动等严重并发症，应立即撤除导管。
5．心肌穿孔和心包填塞
由于操作不当，导管尖端刺破心壁造成心肌穿孔（心房肌多见）或心包填塞。轻度的心房肌穿孔较少发生心包填塞，可不做处理。如穿孔较大、临床表现心包填塞证候，则应立即行心包穿刺引流或外科开胸手术修复。
6．肺血管痉挛致休克或心脏骤停
重度原发或继发性肺动脉高压、重度紫绀型先天性心脏病患者在行右心导管或肺动脉造影过程中，较易发生血管痉挛而致休克或心脏骤停。如果一旦发生应积极抢救，异丙肾上腺素能解除肺血管痉挛，可作为首选急救药品。
7．导管打结或折断
由于操作不当或导管质量问题，导管可在心腔内打结或折断。若发生导管打结或折断，应在X线透视下松解结扣或用心腔内取异物导管取出断离的残留导管。
8．静脉血栓形成
多见于穿刺血管，由于静脉鞘管或导管损伤血管壁内膜而发生局部的血栓形成。可予溶栓或用取血栓导管取栓。
9．感染
局部伤口感染较多见，全身性感染罕见。术后应给予抗生素预防感染。
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