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【医疗】神经内科医疗诊疗规范——第一篇神经系统疾病诊断技朮操作常规 第四章 病理检查
作者:王泓 日期:2014-06-17
肌肉活检是通过切取局部肌肉组织，通过病理技术帮助确定肌病性质的一种检查方法。
1.临床上表现为进行性四肢近端为主的肌肉无力，肌肉萎缩，伴或不伴有肌肉疼痛，血清肌酶升高，符合肌肉病。为进一步确定肌病的性质，如；肌炎、肌营养不良、线粒体肌病、代谢性肌病、先天性肌病等等，可以做股四头肌、肱二头肌、三角肌或其它部位的肌肉活检。
2.临床上表现为远端为主的或不对称性的肌肉无力、肌肉萎缩，需要鉴别神经原性或肌原性病变，可以做股四头肌、腓肠肌或肌萎缩部位的肌肉活检。
3.局部肌肉和皮下组织疼痛、肿胀、无力，可以局部活检帮助确定局部感染、肌筋膜炎、骨化性肌炎、淋巴瘤等。一般在病变部位取材，并同时取局部皮肤和皮下组织及筋膜。
4.全身系统性肌病，包括自身免疫性疾病，内分泌肌病，肝肾损害，恶性肿瘤等，同时伴有肌无力，可以通过肌肉活检明确有无肌肉受累，或发现肌肉组织中血管改变、或炎性细胞肉芽肿、或淀粉样物质沉积等，帮助证实全身性疾病的性质。
5.一些原因不名的多系统疾病或中枢神经系统疾病，可以通过肌肉活检的某些特殊发现帮助确定病因，如：线粒体脑病，肌阵挛癫痫等。
注意肌肉活检的部位应当选择病变程度中等的部位，此外，应避免在有急性损伤的部位取材，如肌电图针刺等。有些肌病病变分布不均匀，一次取材看不到明显的病变也不能做出除外肌病的诊断，需要结合临床表现和其他实验室指标，必要时重复活检或多部位活检。
1.向患者及家属讲解手术基本过程和可能出现的意外及并发症，并签写知情同意书。
2.有手术取材和穿刺取材两种方法。（详见手术常规）
3.取材后，立即将标本置于生理盐水浸湿的滤纸上或纱布上，或固定在夹板上，以避免肌纤维回缩。而后，放在冰壶中，尽快送到病理室。注意避免标本直接接触冰块。
1.10%的福尔马林缓冲液中固定，石蜡包埋，切片，常用染色方法有HE、GT、Masson三色、PAS等。
2.经异戊烷-液氮冷冻，切片，组织化学染色，常用的有HE、GT、PAS、ORO、NADH、SDH、CCO、ACP、ALP、NSE、ATP酶等。
3.2.5%的戊二醛液中固定，用于制备电镜切片。
4.特殊染色：刚果红染色显示淀粉样物质；免疫荧光或组织化学染色可用于标记抗肌萎缩蛋白（dystrophin）、淋巴细胞亚群、免疫球蛋白等。
正常肌细胞呈细长圆柱形，故又叫肌纤维，肌核为梭形、椭圆形或圆形，在肌膜下延肌纤维的长轴排列。在横切面上，成人的绝大多数肌细胞呈6～8边形，直径约60～80μ，有4～6个肌核，位于肌膜下。肌纤维分为Ⅰ型（慢肌）和Ⅱ型（快肌），它们的功能特征、肌球蛋白的组化特性、肌浆成分都有所不同，在ATP酶染色下，Ⅰ、ⅡA、ⅡB型肌纤维着色深浅不同，呈“棋盘格”样相间排列。除肌纤维以外，在活检组织中可见到由纤维结缔组织构成的肌内膜、肌束膜、肌外膜，其间还有丰富的血管、神经、肌梭等。
【肌原性改变】
当肌肉组织遭到外源或内源性直接损害时，发生一系列变化，即肌原性改变，常见的形态学表现包括：
1.肌纤维大小不等，肌纤维萎缩、肥大、分裂、肌核中心移位。
2.肌纤维变性、坏死、再生，常伴有吞噬现象。
3.肌纤维结构变化和异常增多，如线粒体、糖原、脂肪、管状聚集，杆状体等。
4.间质结缔组织增生，脂肪浸润，血管改变和炎性细胞浸润等。
【神经原改变】
当下运动神经元或神经纤维损伤时，它们所支配的肌肉就会发生以萎缩为主的改变，称为神经原性肌萎缩或失神经性萎缩。小角形纤维是失神经早期的主要形态学改变，即在肌肉横切面上，肌纤维失去原有的多边形结构，变成三角形或长方形，面积也明显小于正常，NADH-TR深染，NSE也呈均匀深染。在慢性失神经支配，组织学上显示成组肌纤维萎缩，严重的萎缩可仅见肌浆膜包裹着残留的细胞核聚集在一起，形成“核袋”。在运动神经元病可见整个肌束的纤维萎缩。在ATP酶染色下，可见Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维分别聚集在一起，称为同型纤维聚集或群组化，提示有失神经和再支配过程。病变的晚期，严重的肌纤维萎缩，伴间质结缔组织增生，纤维化，难以与肌病晚期相鉴别。
肌肉活检不仅可以证实肌萎缩的性质，区别神经原性和肌原性萎缩，确定一些肌病的性质，还可能发现肌肉组织中的某些特殊改变，如：间质或血管周围炎性细胞浸润、结节性多动脉炎、动脉硬化、淀粉样物质沉积、肉芽肿等。
腓肠神经活检是最常用的周围神经病理检查手段，用于帮助发现周围神经病变和病变的程度，确定病变的性质，寻找病因。
1.临床表现提示有可疑的周围神经病，可以通过腓肠神经活检帮助确定。
2.对于已经确定的周围神经病，通过腓肠神经活检帮助确定周围神经病的类型和病因。
3.有些中枢神经病变，病理检查取材十分困难，可以通过腓肠神经活检帮助确定脑病的原因。
1.向患者及家属讲解手术基本过程和可能出现的意外及并发症，并签写知情同意书。
2.按照手术操作常规操作。
3.取材后，立即将标本置于生理盐水浸湿的滤纸上或纱布上，或固定在夹板上，以避免神经纤维回缩。而后，放在冰壶中，尽快送到病理室。注意避免标本直接接触冰块。
1.10%福尔马林固定，石蜡包埋，切片，常用染色方法有HE染色、Masson三色染色及其他染色，如刚果红染色，偏光显微镜下观察淀粉样物质。
2.锇酸染色，石蜡包埋，切片，显示神经髓鞘。
3.0.2%戊二醛固定，电镜包埋，半薄切片，甲苯胺蓝色，光镜观察。超薄切片，铅铀染色，电镜下观察超微结构。
4.锇酸染色，甘油浸泡，剥离单根神经纤维。
5.经异戊烷-液氮冷冻，切片，免疫荧光或免疫组化染色可用于标记免疫球蛋白或轻链、淋巴细胞、淀粉样物质等。
在神经活检切片上，通过观察有髓纤维的密度、大小有髓纤维的分布、薄髓鞘纤维、髓球形成和再生丛，了解神经损伤的程度，判断病变的性质属于轴索性或脱髓鞘性或神经元神经病，急性或慢性过程。电镜除证实光镜所见以外，对于观察无髓纤维和超微结构是必不可少的。
在急性吉兰-巴雷综合征突出的表现脱髓和薄髓纤维，剥离单纤维可显示节段性脱髓和髓鞘再生过程，而在慢性吉兰-巴雷综合征还可见到由于反复脱髓和再生形成的雪旺细胞层层包裹同一段神经，形成“洋葱皮”样结构。当病理所见以轴索改变突出，往往与中毒、营养代谢等有关。再生丛提示损伤修复过程，如果见不到再生现象提示神经修复差，可能有后根神经节神经元受累。
某些特殊结构可帮助确诊一些周围神经病，如：典型的洋葱皮样结构多见于遗传性运动感觉性周围神经病，腊肠体样结构有助于诊断腊肠体样周围神经病，超微结构观察还可见到线粒体的改变、糖原颗粒及脂滴增多，提示先天代谢性疾病，如线粒体肌脑病、脂质累积病等。异染颗粒见于异染性白质脑病，PAS阳性颗粒等帮助确定某些神经系统遗传代谢性疾病的性质。
除神经纤维本身改变以外，神经间质的改变对于病因诊断也十分重要，间质血管改变，如动脉硬化、结节性动脉炎、血管周围炎性细胞浸润提示缺血性单神经病或多发单神经病，淀粉样物质沉积见于家族遗传性淀粉样变性周围神经病或多发性骨髓瘤等继发性淀粉样变，间质大量炎性细胞浸润多见于感染性疾病，如：麻风病。还应注意鉴别肉芽肿、淋巴瘤的直接浸润等。
腓肠神经活检也有它的局限性，由于腓肠神经是纯感觉神经，因而对纯运动神经病或运动神经为主神经病，腓肠神经的改变不能全面反应神经病变程度，因而，在必要时可做尺神经活检，但技术要求高，一般需做分离神经束活检，以减少活检造成的运动麻痹。皮肤神经活检技术也因其创伤性小，可重复，被用于检查感觉神经末梢，对于小纤维和无髓纤维的检查有优越性。尽管在神经病理对周围神经病的诊断有很大帮助，但由于周围神经病的病因十分复杂，仍有许多神经病的病因难以确定，特别是一些中毒性、代谢性、遗传性周围神经病缺少特异性病理改变，需要结合临床及其他实验室发现综合考虑。
适应于各种单发的、多发的，近表面的、幕上深部的以及各种外科手术不容易到达的功能区的病变，小脑和脑干的病变也可以应用立体定向脑活检判定病变性质。以最小的创伤，判定脑内病变的性质，为临床选择治疗方式判定预后提供依据。
1.立体定向脑活检应有病理医生在场的情况下进行。-通常CT或MRI成像后，在3到4个不同的方向取6到10块或更多的脑组织。术中病理医生涂片观察细胞病理，初步诊断，并且判定活检组织是否能代表脑内病变组织，确保活检准确、有效。
2.活检组织立即涂片。将0.5～1mm3的活检标本1～2块放在玻片的一端，在玻片右角用另一块玻片压扁组织，然后推片（方法同血液涂片），完成推片，并在组织仍然潮湿的状态下固定，染色。术中初步观察细胞病理。
3.其他部分的标本常规福尔马林固定后进行常规染色：苏木素伊红染色，髓鞘染色，尼氏染色。根据具体情况还要进行银浸染色，刚果红染色，特异性的免疫组化染色以及原位杂交等。
由专业医生镜下读片，进行病理诊断。
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