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【医疗】神经内科医疗诊疗规范——第一篇神经系统疾病诊断技朮操作常规 第三章 经颅多普勒超声
作者:王泓 日期:2014-06-17
TC4040经颅多普勒超声（Transcranial Doppler，TCD）检查仪和TC8080 TCD检查仪，每台仪器均配有常规2MHz、4MHz和8MHz探头。
1.判断颅内和颅外颈动脉严重狭窄或闭塞；
2.大血管闭塞后侧支循环建立情况；
3.协助判断动静脉畸形或动静脉瘘供血动脉。
检查前一天清洗头发，检查前不饮酒、避免剧烈运动，无需空腹，平卧和侧卧于检查床进行检查。
1.存在脑血管病高危因素者 如高血压、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血症、吸烟、酗酒、高龄和超重等。
2.存在可能与血管病有关的症状或体征者 如头痛、头晕、眩晕、晕厥、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、一过性单眼或双眼黑朦、双上肢血压不等、桡动脉搏动减弱或消失、颈部闻及血管杂音等。
3.闭塞性脑血管病 短暂脑缺血发作、脑梗死、大动脉炎、烟雾病、无脉症等。
1.颈部 双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉和椎动脉起始段；
2.颅内 双侧大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、椎动脉颅内段和基底动脉；
3.必要时 椎动脉环枢段、滑车上动脉和枕动脉。
1.TCD正常结果判断
（1）血流速度正常范围，颅内血管平均血流速度不超过80～120cm/s或收缩期血流速度不超过140～160cm/s；颅外血管收缩期血流速度不超过120cm/s。血流速度随年龄的增长而减低，在每一个年龄组都有其正常值范围，但有很大的个体差异。40岁年龄组大脑中动脉收缩期血流速度平均值85cm/s（59～157 cm/s），60岁年龄组收缩期血流速度平均80 cm/s（45～137cm/s）。由此可见，其范围的上下限相差很大，因此判断血管是否正常时，不能单看一条血管的血流速度，还要判断两侧是否对称，如果两侧对称，或该患者普遍血流速度快，则血流速度虽然稍快，正常的可能性大；如果两侧明显不对称（相差＞ 20%），则血流速度慢的一侧或快的一侧可能有问题。
（2）血流频谱正常，无频谱紊乱，无涡流，无杂音。
（3）脉动指数（PI）正常，正常颅内血管PI在0.6～1.0范围。
2.TCD异常结果判断
（1）颅外血管狭窄或闭塞 收缩期血流速度大于120 cm/s，频谱紊乱有涡流杂音，可能存在颅外血管狭窄。血管闭塞时，在该部位检测不到血流。严重狭窄或闭塞时，狭窄侧大脑中动脉血流速度减、慢频谱低平，可能有侧支循环建立。颈内动脉严重狭窄或闭塞时，如果同侧大脑前动脉反向，对侧大脑前动脉代偿性增高，压对侧颈总动脉后同侧大脑中动脉血流速度下降，提示前交通动脉开放；如果同侧大脑后动脉和椎基底动脉血流速度均增快，提示可能有后交通动脉开放；如果同侧眼动脉反向，提示有从颈外到颈内的侧支循环形成。锁骨下动脉狭窄时，如果同侧椎动脉血流反向，提示存在锁骨下动脉盗血现象，血流从椎动脉反向流入锁骨下动脉远端。
（2）颅内血管狭窄或闭塞 大脑中动脉收缩期血流速度＞140～160 cm/s或平均血流速度＞80～120cm/s，大脑前动脉收缩期血流速度＞ 120cm/s，大脑后动脉和椎基底动脉收缩期血流速度＞ 100cm/s，伴血流频谱紊乱，有涡流、杂音，两侧不对称超过对侧20%，提示该被检血管可能狭窄。经颞窗能检测到大脑前和大脑后动脉，但唯独检测不到大脑中动脉或大脑中动脉血流速度明显降低时，提示可能有大脑中动脉闭塞。TCD对其他颅内血管闭塞诊断特异性不高。（注意：由于狭窄程度小于50%时不引起血流动力学改变，因此，TCD判断血管狭窄时通常是程度已超过50%的狭窄。）
（3）脑动静脉畸形和动静脉瘘供血动脉的TCD判断 TCD常规检查可以发现大的动静脉畸形和动静脉瘘，典型表现为：
1）供血动脉内有高速血流；
2）血流层流状态受到破坏，血流紊乱，涡流形成，可以听到粗糙的血管杂音；
3）血管搏动性减小，脉动指数降低。供血动脉血流速度增高的程度与血管畸形的关系密切，血管床越大，血流速度越快；另外，血流速度越快提示该血管与畸形血管床的关系越密切。脉动指数在判断供血动脉与畸形血管的关系上也很有帮助，脉动指数越小说明与畸形血管的关系越密切。脉动指数为0.5左右提示该血管与畸形血管有关；0.45～0.4说明与畸形血管床的关系很密切；≤0. 40说明该血管为畸形血管的专门供血动脉。介入治疗或手术后供血动脉发生变化，比较手术前后供血动脉的血流速度和脉动指数有助于对手术效果的评价。
常规TCD检查疑诊锁骨下动脉狭窄伴椎动脉锁骨下动脉盗血综合征时的一个确定盗血是否存在及判断可能存在潜在盗血通路的检查。
1.测量患侧和健侧血压；
2.测量患肢血压后，将袖带内的压力增加到超过收缩期血压20～30mmHg，关紧血压计阀门，维持在该水平，同时嘱患者反复握拳和松开。约2分钟后迅速打开阀门或松开止血带；
3.将TCD探头固定在需要被监测的血管，放慢屏幕扫描速度；在松开止血带的同时观察血流速度和方向的变化，并存储之。
1.判断是否有盗血存在时，观察狭窄锁骨下动脉同侧的椎动脉；
2.观察盗血通路时，狭窄对侧椎动脉、基底动脉、狭窄侧枕动脉和大脑后动脉；
3.如果为无名动脉狭窄时，有时需要观察右侧大脑中动脉。
观察松开止血带后的改变
1.狭窄同侧椎动脉 Ⅰ期的切迹加深、Ⅱ期的正向血流减慢反向血流增高和Ⅲ期的反向血流加深，为束臂实验阳性，证实锁骨下动脉盗血现象存在；
2.狭窄对侧椎动脉 血流速度增高，提示对侧椎动脉血流被盗；
3.基底动脉 出现反向血流或正向血流明显降低，提示基底动脉血流被盗：
4.枕动脉 血流速度增快，提示枕动脉血流被盗；
5.大脑后动脉 血流速度减慢，提示大脑后动脉血流被盗；
6.大脑中动脉 血流速度减慢，提示大脑中动脉血流被盗。
1.束臂时间不宜过长；
2.松开止血带时速度要快；
3.在松开止血带时探头不能移动。
2MHz（兆）脉冲经颅多普勒超声探头和4MHz连续波探头。
1.输出功率（power） 依据每台机器的允许范围而定，信号太弱时可在允许范围内增加初设功率。
2.取样容积（sample volume） 长度为10～15 mm，通常机器设定的值是15mm，操作过程中一般不需更改，在信号太弱时可增加取样容积。
3.增益（gain） 可随时调整，使包络线（envelop）完整地包在频谱外缘，增益过高或过低会产生伪迹。
4.速度标尺（scale） 要调整到频谱完整适当地显示在屏幕上。
5.滤波（filter） 设为低滤过状态，一般常规TCD机器为了减少血管壁振动造成的伪差都设定为高滤过，而在诊断脑死亡操作中应该设定低滤过（如50Hz）。
6.屏幕扫描速度4～5秒/D。
7.基线 调整到基线上下频谱均能完整地显示在屏幕中。
1.颞窗 位于颧弓上方，眼外眦至耳屏之间。
2.眶窗 闭合眼睑上方。
3.枕下窗或枕旁窗 位于枕骨粗隆下方或旁开2指处的风池穴。
4.颈窗 位于颈前胸锁乳突肌内侧、下颌骨下方。
1.大脑中动脉（Middle cerebral artery，MCA）、颈内动脉虹吸段（Siphon A）；
2.椎动脉（Vetebral artery，VA）和基底动脉（Basilar artery，BA）；
3.颈总动脉（Carotid common artery，CCA）、颈内动脉起始部（Internal common arter，ICAex）和椎动脉起始部（VAex）。
1.双侧MCA、siphon A、VA和BA的任两条脑动脉记录到以下任一种脑血流停止的TCD频谱：
（1）荡波 在一个心动周期内出现正向和反向血流，且两个方向的血流在包络线下的面积几乎相等。
（2）收缩早期针尖样血流：收缩早期单向性正向血流信号，持续时间小于200ms，收缩峰流速低于50cm/s，在心动周期的其他时间无血流信号。
（3）无信号 检测不到脑血流信号。
2.在颅外两侧CCA、ICAex和VApro也记录到回荡波。
3.重复检测（间隔时间不少于30分钟）均记录到上述频谱改变。
4.除外脑室引流、开颅减压术等影响颅内压情况。
1.TCD操作者必须经过常规TCD操作培训，熟练掌握TCD操作技术，能够识别正常和异常频谱，并了解常见异常频谱的临床意义。
2. 15%～30%老年患者尤其老年女性患者经颞窗常不易检测到清晰的血管信号或完全检测不到血管信号，此时必须排除因颞窗不佳或操作技术问题造成的假象，如在颞窗不能获得血流信号，应同时检测眶窗和枕大孔窗，对初次被检患者做出无血流信号结论时要非常谨慎。
3.对昏迷病人进行多次监测常能获得更系统可靠资料从而得出确切结论。
4.采用多普勒超声作为脑死亡的证实试验必须排除假阳性，假阴性仅仅延迟诊断而已，尤其在脑室引流术和开颅减压术后的患者，在临床出现脑死亡前TCD可能会出现脑死亡的回荡波，因此，在做出脑循环停止诊断时患者必须符合脑死亡临床诊断标准。
TCD可以监测到在脑血流中经过的固体颗粒（血栓、血小板聚集和粥样斑块），这些颗粒在血流背景信号中产生特殊的多谱勒高信号。
了解缺血性中风的栓塞机制。
1.潜在心脏源性栓塞疾病：房颤、瓣膜性心脏病、房间隔缺损等；
2.在动脉栓塞源性疾病：颈动脉狭窄、颈内动脉夹层动脉瘤、颈内动脉内膜剥脱术（术前、术中或术后）、椎动脉狭窄、颅内大血管狭窄；
3.血管检查或介入治疗患者：脑血管造影、经皮血管内成形术等。
1.确定监测血管：虽然从原则上来说任何一条颅内外血管都可以作为被检血管，但通常用来监测微栓子的血管是颅内大动脉，尤其是大脑中动脉。选取哪一条颅内血管作为监测血管与所要检查的目的和栓子源的位置有关；
2.监护仪器：有微栓子监护软件的TC4040仪器和TC8080仪器；
3.监护探头种类：双通道单深度监护探头及探头架（TC4040）和双通道双深度探头及探头架（TC8080）；
4.安装探头架：将装有探头的监护头架固定在眉弓上和枕骨下方，固定之；
5.探测血流信号：分别找到双侧大脑中动脉（或其他要监测的血管），血流信号清晰稳定后将探头拧紧在头架上（TC4040）分别设置好双侧大脑中动脉的两个或四个不同深度，血流信号清晰稳定后将探头拧紧在头架上（TC8080）；
6.TC4040机的参数设置：减小取样容积（5～10 mm），取消包络线，调整增益至血流背景信号刚刚能看清楚，调整血流标尺比例至血流频谱能完整地显示在屏幕中，加快屏幕扫描速度，确定FFT时间窗覆盖率＞60%，设定自动检测阈值（5dB）；
7.TC8080机的参数设置：无需设置FFT时间窗覆盖率，余同TC4040机；
8.启动声音记录键、启动指示键、启动资料自动记录键；
9.微栓子记录方式：由于微栓子自动监测技术尚未完全成熟，在监测过程中采用自动+手动方式。启动自动监护软件后，如果听到或看到可疑的未被自动监测系统认定为微栓子信号的事件，通过手动记录。
10.记录时间：有症状病人30分钟，无症状病人30～60分钟。
1.短时程＜ 300mm；
2.信号比强度背景≥3 dB；
3.单方向出现在频谱中；
4.伴有尖锐的鸟鸣音；
5.应用双深度探头监测时在双深度之间有时间差。
1.未进行过微栓子监测的操作者必须经过培训，能识别微栓子信号和伪差；
2.监测时间不能太短也不宜太长。
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