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【护理】临床护理规范——第四十四章妇产科手术配合
作者:王泓 日期:2014-06-15
1.适应证 子宫及其邻近组织的各种良性和恶性疾病。
2.麻醉方法 全麻、硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉。
3.手术体位 仰卧位。
4.特殊用物 双爪钳、有齿血管钳、普通纱布1块、可吸收缝线。
5.手术配合
（1）常规铺巾，探查盆腔。
（2）用双爪钳牵拉子宫至切口外。
（3）排垫肠管后，7号线缝扎并切断左侧圆韧带，同法处理右侧。
（4）打开左阔韧带前后叶；夹切左侧卵管及卵巢固有韧带，7号线缝扎，4号线缝扎加固，同法处理右侧。
（5）打开膀胱返折腹膜，下推膀胱。
（6）平宫颈内口垂直钳夹、切断左侧子宫动静脉，7号线缝扎断端，4号线加固，同法处理对侧。
（7）依次钳夹、切断两侧主韧带和骶韧带，7号线缝扎。
（8）再次核查膀胱下推足够，自侧左侧穹隆电刀切进阴道，分次沿穹隆环行切下子宫，酒精纱条塞阴道，可吸收线连续锁边，缝合阴道残端，小针细线缝合小的出血点。
（9）冲洗盆腔，创面无活跃出血，清点纱布器械无误后，逐层关闭腹腔，缝皮。
（10）术毕，取出阴道内纱条。
1.适应证 子宫多发肌瘤、有生育要求的妇女。
2.麻醉方式 全麻或硬膜外麻醉。
3.手术体位 仰卧位。
4.特殊用物 同子宫切除术，另备缩宫素或垂体后叶素。
5.手术配合
（1）常规消毒铺巾，探查盆腔。
（2）牵出子宫，在肌瘤处切开肌壁，Allis钳夹住肌瘤，用手分离肌瘤并将钳子向一个方向旋转牵拉。取出肌瘤后止血并用0号可吸收线缝合切口。
（3）剔除所有肌瘤后，清点无误，关腹。
1.适应证 卵巢良性肿瘤。
2.麻醉方式 全麻或硬膜外麻醉。
3.手术体位 仰卧位。
4.特殊用物 0号可吸收缝线，3-0可吸收缝线，弯有齿血管钳。
5.手术配合
（1）常规消毒铺巾，铺护皮膜及无菌单，探查盆腔。
（2）将囊肿拉出腹腔，用10号刀片在囊肿上划1小口，蚊式钳夹住小口边缘，以纱布钝性分离并取出囊肿，3—0可吸收缝线锁边缝合切口。
（3）探查对侧卵巢。
（4）清点用物，常规关腹，覆盖伤口。
1.适应证 卵巢癌。
2.麻醉方式 硬膜外麻醉、全麻。
3.手术体位 仰卧位（头低20°）。
4.特殊器械准备 深部手术器械1套。
5.手术配合
（1）患者取平卧位，常规消毒铺巾，取下腹左旁正中纵切口，切开皮肤、皮下组织、筋膜和腹膜，进入腹腔，探查腹腔。
（2）留取腹水或腹腔冲洗液。
（3）按全子宫切除术切除子宫。
（4）切除大网膜，4号线结扎，清扫腹腔各淋巴结，1号线结扎。
（5）盆腔淋巴结清除；盆腔淋巴结清除关系到分期、预后及术后治疗的选择。应顺序清扫双侧髂内、髂外、闭孔淋巴结，清扫双侧髂外及腹主动脉旁淋巴结达肠系膜下动脉水平。此时备直角钳、静脉拉钩、无齿卵圆钳、1号线结扎或缝扎。
（6）彻底冲洗盆腹腔，查无活跃出血。小针细线关闭后腹膜。阴道内放置T型引流管一根。
（7）按常规方法切除阑尾。小针中线荷包缝合包埋断端。
（8）常规关闭腹腔。取出阴道纱布。
1.适应证 已确诊的宫颈癌患者。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 仰卧位。
4.特殊用物 窥具、卵圆钳、宽纱条4根。
5.手术配合
（1）常规消毒铺巾，取下腹左旁正中纵切口，长约20cm，逐层开腹进腹腔，探查子宫。
（2）双爪钳钳夹子宫，将子宫牵拉出盆腔。夹切7号线缝扎左侧圆韧带，打开阔韧带前后叶，解剖输尿管，夹切7号线双重缝扎左侧卵巢固有韧带，同法处理对侧。
（3）切开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱。
（4）暴露左侧髂外血管，由外及内、由远及近清扫盆腔淋巴结，1号线结扎或缝扎。同法处理对侧。
（5）在髂内动脉起始部夹切、7号线双重结扎子宫动脉。将左侧输尿管从后腹膜分开，打开膀胱侧窝和直肠侧窝及阴道直肠间隙。同法处理对侧。
（6）百克钳电凝左侧主韧带及部分宫骶韧带，剪刀剪开。
（7）两把直角钳从两侧钳夹阴道，心耳钳钳夹宫颈下阴道，距宫颈3cm处，皮刀切开阴道，切除标本。两根1—0可吸收线从双侧分别连续锁边缝合阴道残端。
（8）冲洗，阴道留置“T”形管引流。
（9）将双侧卵巢缝合悬吊于双侧结肠侧沟，银夹标记。
（10）清点纱布器械无误后逐层关腹。
1.适应证 子宫脱垂。
2.麻醉方式 硬膜外麻醉。
3.手术体位 膀胱截石位。
4.特殊用物 重锤、阴道拉钩2个、窥具、海绵钳、宫颈钳。
5.手术配合
（1）消毒会阴和阴道：第1块聚维酮碘海绵消毒会阴部皮肤，第2块刷洗阴道。
（2）三角针1号线将小阴唇缝于小手巾上，金属导尿管排尿并测定膀胱底部位置。
（3）Allis钳牵拉子宫颈，电刀在距宫颈1cm阴道前壁膀胱沟下弧行切开，达子宫颈两侧，深达子宫颈筋膜。沿宫颈向上钝性分离，上推膀胱及尿道。
（4）向后环形切开宫颈黏膜，下推直肠。钳切、小胖针7号丝线及4号丝线双重缝扎左侧宫骶韧带及主韧带并标记，同法处理对侧。
（5）剪刀剪开膀胱腹膜反折及后穹隆，进入盆腔。丝线分别标记前后腹膜。钳切、小胖针7号丝线双重缝扎左侧子宫动静脉；同法处理右侧。
（6）向上分次钳夹、切断、小胖针7号丝线双重缝扎左侧圆韧带、卵巢固有韧带和输卵管，4号丝线标记圆韧带。从左侧翻出子宫，切断右侧圆韧带、卵巢固有韧带和输卵管。完整切除子宫并取出。
（7）Allis钳牵拉阴道前壁切口处，剪刀伸入阴道壁与膀胱壁之间，剪刀尖紧靠阴道壁，向尿道口方向自膀胱分离阴道壁黏膜，达尿道口下约2cm处，纵向剪开阴道前壁。
（8）用Allis钳夹住已经剪开的阴道前壁，向两侧牵引，暴露切口下的膀胱。用剪刀从中线向两侧分离阴道壁与膀胱壁，剪除多余的阴道前壁。4号线包埋膀胱。4号线间断缝合膀胱筋膜加固。1-0可吸收线间断缝合阴道前壁黏膜层。
（9）切开阴道后壁顶端黏膜，长约3cm，向两侧分离阴道黏膜，三角形切除部分阴道黏膜。1-0可吸收线缝合固定阴道残端左侧及前后腹膜左侧、左侧圆韧带、主骶韧带，同法处理对侧，中间留置烟卷引流，再次导尿。
（10）两把Allis钳钳夹会阴部皮肤，剪开会阴皮肤约3cm，剪刀伸入阴道壁与直肠之间，剪刀尖紧靠阴道壁，向阴道顶端方向分离阴道壁黏膜，阴道后壁切口下方，纵向剪开阴道前壁。Allis钳夹已经剪开的阴道后壁，向两侧牵引，暴露切口下的直肠。用圆刀从中线向两侧分离阴道壁与直肠壁，剪除多余的阴道后壁。4号线包埋直肠。4号线间断缝合加固。1-0薇乔线间断缝合阴道后壁黏膜层。
（11）会阴皮肤切口丝线缝合三针。取出留置烟卷引流，阴道内置油纱卷一个，压迫止血。查肛。放置尿管。
1.适应证 张力性尿失禁。
2.麻醉方法 静脉全麻加局麻。
3.手术体位 膀胱截石位。
4.特殊用物 引导杆，推针器，膀胱镜器械，TVT-O吊带1根，2-0、3-0可吸收缝线。
5.手术配合
（1）按阴式手术方法消毒会阴、铺单。
（2）消毒尿道口，用金属导尿管及一弯盘给患者导尿。
（3）设计尿道口上方2cm水平，在大腿皱褶内2cm处为经闭孔膀胱颈悬吊术（TOT）出点。尿道下方1cm处黏膜下打生理盐水形成“水垫”。
（4）行2cm的纵切口切开阴道黏膜层，向上45°分离左右阴道黏膜与其下方的组织间隙至双耻骨降支。
（5）TOT针从阴道的切口处穿入，向上45°紧贴闭孔内缘穿出，皮下潜行至设计出点穿出。同法操作对侧。
（6）按常规调整吊带，拔除吊带的塑料外套。调整吊带的松紧度并剪除多余的TOT带。修剪前壁黏膜后1-0可吸收线连续缝合阴道黏膜。肛查（-）。
（7）保留尿管一根，尿清。油纱卷一个置阴道。
1.适应证 宫颈内乳头病变（CINⅡ一Ⅲ）。
2.麻醉方式 静脉全麻。
3.手术体位 截石位，头低20°。
4.物品准备 锥切器械、碘酊棉棒、三碘甲烷纱条、油纱。
5.手术配合
（1）按阴式手术消毒会阴及阴道铺巾。
（2）消毒尿道口，金属尿管导尿。窥具暴露宫颈，碘伏再次消毒宫颈及阴道，碘酊棉签涂宫颈，看是否着色。
（3）10ml空针抽取肾上腺素盐水于宫颈处注射。
（4）宫颈钳夹宫颈后牵出。依次扩宫至6号，Allis钳夹12点处后距病变外0.5cm，尖刀环形切开宫颈阴道部黏膜，沿此切口向内锥形切向宫颈管，锥形切除宫颈，电凝止血。
（5）宫口内放置6号扩宫棒，0号可吸收线于宫颈两端分别行8字缝合后取出。检查有无渗血，盐水冲洗宫颈阴道，颈管内置三碘甲烷纱条一根。术后导尿。
（6）所切标本的12点处缝线标记。
1.适应证 明确诊断的外阴癌患者。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 截石位。
4.手术配合
（1）常规消毒铺巾，切口选择为双侧腹股沟外阴三切口。
（2）于外阴病灶外侧2cm切开皮肤，深达筋膜层，提拉肿物，自四周分离组织。左手示指人直肠行指引，将肿物及周围组织完整切除。
（3）0号可吸收线间断缝合皮下组织和阴道黏膜，丝线缝合皮肤。术后保留尿管。
（4）沿右侧腹股沟韧带上方走行做长约6cm斜形切口。逐层切开腹部皮肤，腹股沟浅层淋巴结予切除。暴露右大隐静脉，切断结扎之，暴露右侧股动静脉后，切除腹股沟深淋巴结。减张关闭创面，丝线间断缝合皮肤。同法处理左侧。
1.适应证 卵巢囊肿。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 头低脚高位。
4.物品准备 妇科腔镜器械。
5.手术配合
（1）消毒腹部、会阴和阴道：第1块碘伏海绵消毒会阴部皮肤，第2块刷洗阴道，更换卵圆钳及消毒垫，用碘酊、酒精消毒腹部皮肤。
（2）放置导尿管，消毒宫颈，上举宫器。
（3）11号刀片切开脐部皮肤，大巾钳夹并提起脐周皮肤，气腹针脐部穿刺，人工气腹。右下腹、脐部分别放置10mm打孔器，左下腹放置5mm打孔器。
（4）切开卵巢囊肿表面包膜、囊皮，吸净内容液体。剥离卵巢囊肿的囊壁，取出囊壁及内容物，卵巢剥离面电凝止血，冲洗。
（5）缝合腹部切口。
1.适应证 子宫及其邻近组织的各种良性和恶性疾病。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 截石位，头低脚高。
4.物品准备 腹腔镜子宫常规及特殊器械，外科工作站。
5.手术配合
（1）消毒腹部、会阴及阴道。
（2）放置尿管，消毒宫颈，上瓷头举宫器。
（3）11号刀片切开脐部皮肤，大巾钳夹提脐周皮肤，气腹针穿刺，人工气腹后脐部置10mm打孔器，左下腹置2个5mm打孔器，右下腹置1个5mm打孔器。
（4）双极电凝双侧骨盆漏斗韧带，切开；分别电凝、切开双侧阔韧带前后叶达宫颈内口水平。打开膀胱腹膜反折，下推膀胱顺利。
（5）双极电凝左侧宫旁组织，单极切断。同法处理右侧。
（6）双极电凝，切断左侧子宫动静脉，同法处理右侧。
（7）双极电凝后单极逐次切断双侧主韧带和宫骶韧带，环形切下子宫。
（8）自阴道取出全子宫。
（9）1-0可吸收线8字缝合阴道残端，阴道内放置T形管一根。
（10）冲洗盆腔，查各创面无活跃出血，放置T形管引流。
（11）清点物品缝合腹腔镜穿刺孔。
1.适应证 单发或肌瘤个数较少的子宫肌瘤患者。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 两腿分开，头低足高。
4.物品准备 腹腔镜子宫常规及特殊器械，肌瘤钻。
5.手术配合
（1）常规消毒、铺巾、导尿，台下放举宫器。
（2）11号刀片切开脐部皮肤，大巾钳夹提脐周皮肤，气腹针穿刺，人工气腹后脐部置10mm打孔器，左下腹置5mm打孔器，右下腹置1个10mm打孔器。
（3）探查，肌瘤假包膜下注射垂体后叶素盐水，双极电凝设计切口，单极电刀切开肌瘤表面子宫浆肌层及假包膜。
（4）爪钳钳夹提拉肌瘤，双极电凝浆肌层，钝锐结合剔除肌瘤，1-0可吸收线缝合创面止血、整形。
（5）肌瘤钻钻取肌瘤。
（6）生理盐水冲洗盆腔，查无活跃出血。
1.适应证 宫颈或宫腔息肉。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 截石位。
4.物品准备 如做宫腔镜治疗：备治疗镜（12°镜子）、膨宫泵，5%甘露醇，电动吸引器，电切环。如只做检查，则备检查镜（30°镜子）、5%葡萄糖。
5.手术配合
（1）消毒外阴阴道，常规铺巾。
（2）探针探查宫腔深度，宫颈口扩宫至6号扩宫棒，缓慢置入宫腔镜，5%甘露醇为膨宫液。
（3）宫腔镜探查宫腔，确认双侧输卵管开口。单极电切切除宫腔息肉。
（4）继续扩宫至8.5号，行诊断性刮宫术，再次置入宫腔镜，查看宫腔有无明确占位。
（5）注意液体出入量。
1.适应证 内膜癌及早期卵巢癌患者。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 截石位，头低脚高。
4.物品准备 腹腔镜子宫常规及特殊器械，外科工作站。
5.手术配合
（1）留取腹水或腹腔冲洗液。
（2）切除子宫同腹腔镜子宫切除。
（3）沿左侧髂外动脉打开左侧盆壁腹膜，由远及近、由外及内清扫盆腔淋巴结。远端以旋髂深静脉为界，近端以髂血管分叉上2cm为界。外侧以腰大肌为界，内侧以髂内动脉为界，底部以闭孔神经为界。同法处理对侧。
（4）放置T形管引流，冲洗腹腔止血后缝合切口。
1.适应证 有生育要求的原位宫颈癌患者。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 截石位，头低脚高。
4.物品准备 同腹腔镜子宫，另备阴式手术器械。
5.手术配合
（1）全面探查，沿右髂外动脉打开右侧盆壁腹膜，沿髂外动静脉由外及内、由远及近清扫右侧髂血管淋巴结，远端以旋髂深静脉为界，近端以髂外血管分叉上2cm为界。外侧以腰大肌为界，底部以闭孔神经为界。同法处理对侧。
（2）手术医师转到下方。阴道拉钩暴露宫颈，再次消毒宫颈阴道。
（3）1：10 000稀释肾上腺素盐水行宫颈周围阴道黏膜下注射。
（4）距阴道黏膜宫颈附着处2cm切开阴道黏膜，上推膀胱，下推直肠，两侧推开膀胱侧窝，小胖针7号线夹切缝扎双侧膀胱宫颈韧带及部分宫骶韧带，距离宫颈内口0.8cm横行截断宫颈，电刀止血。
（5）1-0可吸收线连续缝合阴道黏膜与宫颈残端，行宫颈成形术。
（6）冲洗，宫颈口内置三碘甲烷纱条，油砂卷填塞阴道压迫止血，次日晨取出。
（7）所切宫颈标本12点处缝一针定位线。
1.适应证 妊娠28周或以上的孕妇。
2.麻醉方式 腰麻及硬膜外联合麻醉。
3.手术体位 平卧位。
4.物品准备 剖宫产器械，缩宫素，宫纱，脐带卷，新生儿手腕带。
5.手术配合
（1）碘酊酒精消毒术野皮肤，铺无菌巾。沿耻骨联合上两横指作横切口切开皮肤，逐层入腹。
（2）横行剪开膀胱腹膜反折，下推膀胱，取子宫下段横切口，切透子宫肌层，钝性及绷带剪扩大切口，弯血管钳破羊膜，吸引器吸净羊水。
（3）助手按压宫底，主刀取出婴儿，断脐，交台下，牵引胎盘、胎膜娩出完整。
（4）台下催产素10μl入液，10μl入壶，催产素10μl子宫肌壁注射。三角钳钳夹子宫切缘，刮宫两周，干纱垫擦宫腔两周。
（5）1-0可吸收线连续锁边缝合子宫切缘，针眼处小渗血，小针细线八字缝合止血。
（6）3-0可吸收线间断缝合膀胱反折腹膜。探查双附件。清理腹腔积血及血块，清点纱垫器械无误后，逐层关腹。
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