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【护理】临床护理规范——第四十三章整形科手术配合
作者:王泓 日期:2014-06-15
1.适应证 巨乳，乳房下垂。
2.麻醉 气管插管全麻。
3.台上麻药配制 吸脂麻药（2%利多卡因30ml、肾上腺素0.5ml+0.9%生理盐水至1000ml）。
4.手术物品准备
（1）器械：隆胸器械、爪钩、乳晕刀，灯柄。
（2）敷料：整形单、整形开台包、小大单、2块软垫、40cm×40cm方垫（2～3包）、消毒垫、擦手垫、油纱、伤口纱、普通棉垫、整形棉垫。
（3）用物：双极电凝、整形科专用吸头、吸引器管、刀片（22号、10号、15号各2个）、牙签、棉棒、亚甲蓝、注射器（20ml 4个）、7号针头2个、油纱2块、输液器、延长管2根、3-0单丝尼龙、1号、0号慕丝线、3-0丝线、40号大角针、18号小角针、6-0单丝尼龙。
5.体位 仰卧位、双上肢外展70°。
6.消毒 碘伏消毒两遍。
7.铺单
（1）大手巾2块铺身体两侧。
（2）小手巾4块铺切口。
（3）小手巾2块铺头架。
（4）整形单铺切口。
（5）2块治疗巾塞于腋下。
（6）2块小大单铺双上肢及头架。
8.手术步骤及配合
（1）亚甲蓝画切口，应用乳晕刀画出内环（乳头周围直径4cm区域乳晕组织为内环）和外环。
（2）台上注射吸脂麻药（注意左右两侧分别计算总量）。
（3）用15号刀片将内环外环间表皮去除，蚊式钳提拉表皮。
（4）切开外环至乳腺包膜浅层，向四周分离至乳房边缘，爪钩暴露切口，20号刀片切除乳腺上极外侧部分，弯血管钳、双极电凝止血。
（5）分开放置左右两侧乳腺组织，比较大小，称重后送病理。
（6）大角针4号丝线固定腺体。
（7）10号刀片从新乳晕上极向外下做弧形切口，成S形，至腋前线，去除多余乳腺皮肤，彻底止血，留置引流管，18号小角针1号丝线固定引流管，18号小角针1号丝线缝合皮下，4-0单丝缝合外侧伤口。
（8）3-0单丝尼龙于新乳晕皮下荷包缝合，收紧打结。3-0丝线间断缝合新乳晕内外缘6-0单丝缝合皮肤，切口贴免缝胶布。
（9）油纱、伤口纱覆盖，棉垫、胸带加压包扎。
1.适应证 唇裂。
2.麻醉方式 全麻。
3.台上麻药配制 0.5%利多卡因40ml。
4.手术物品准备
（1）器械：整形器械、鼻拉钩。
（2）敷料：整形开台、整形单、小大单。
（3）用物：双极、油纱、纱球、棉签、伤口纱、15号刀片、11号刀片、20ml注射器、5ml螺旋注射器×2、7号针头、4.5号针头、3-0轴线、5-0轴线、6-0单丝、鼻导管、18号圆针、18号角针、15号角针、200cm×20cm保护套。
5.体位 平卧位包头。
6.消毒 75%酒精面部消毒三遍。
7.铺单
（1）一块小手巾、一块大手巾包头。
（2）三块小手巾铺切口。
（3）铺整形单。
（4）酒精消毒垫一块、保护套一个套螺纹管。
（5）头部小大单一块。
8.手术步骤
（1）定点：亚甲蓝标记手术切口后，上唇用0.5%利多卡因肾上腺素盐水浸润。
（2）切开：按手术切口切开前唇及两侧上唇组织。
（3）分离：将前唇的上唇组织从切牙骨上分离，形成前唇组织瓣。创面止血。将切开的双侧上唇组织向外侧分离，形成双侧上唇组织瓣并解剖双侧口轮匝肌。创面止血。
（4）缝合：用3-0丝线将两侧分离出的口轮匝肌对位缝合，恢复口轮匝肌的连续性，同时收拢上唇组织，口腔黏膜用3-0或5-0丝线缝合。皮肤和红唇切口用5-0丝线缝合。
（5）油纱、纱布覆盖切口，唇弓减压。
1.适应证 各种原因引起的面部老化。
2.麻醉方式 局麻+镇痛或气管插管全麻。
3.手术体位 平卧位。
4.特殊用物 整形器械、梳子、皮筋、亚甲蓝、过氧化氢。
5.手术配合
（1）配制吸脂麻药：台上护士与台下护士共同配制并核对。
（2）亚甲蓝画切口。
（3）0.5%碘伏洗头，小大单、小手巾包头，75%酒精消毒面、颈部，铺无菌单，梳小辫。
（4）注射麻药
1）额部、颞部：帽状腱膜下注射吸脂麻药后，15号刀片于发际内3cm处冠状切口，额部于骨膜下剥离至眉弓上缘。用组织剪剥离鼻根部，松解皱眉肌。颞部剥离至眼轮匝肌外眦处，松解鱼尾纹。
2）颧颊部：局部皮下注射吸脂麻药后，将颞部切口向下延伸，剥离至咬肌前缘水平，松解面颊部。
3）颈部：皮下注射吸脂麻药，耳前切口绕过耳垂下方，向耳后延伸。耳后区在胸锁乳突肌浅层剥离，范围至耳垂下7cm，颏部另作一3cm切口，于皮下剥离颏下区。
（5）冲洗伤口，彻底止血，根据张力，额部、耳前、耳后分离切除适当皮肤组织，放置引流管，1号线缝合帽状腱膜层，3-0尼龙线连续缝合额颞部皮肤；耳前切口用3-0丝线间断缝合皮下真皮层，6-0单丝间断缝合皮肤；耳后切口用3-0丝线间断缝合皮下真皮层及皮肤。
（6）过氧化氢、温盐水洗头，敷料加压包扎。
（仅以头部皮肤扩张器植入术为例）
1.适应证 瘢痕性秃发，头皮缺损伴颅骨外露或缺损，脂溢性秃发，头部肿瘤和斑癌。
2.麻醉方式 儿童多采用气管插管全麻，成人多采用局麻和镇痛。
3.手术体位 平卧位。
4.特殊用物 整形器械、扩张器（已消毒）、桃形剥离器。
5.手术配合
（1）0.5%碘伏洗头，75%酒精消毒面部3次，铺无菌单。
（2）用亚甲蓝标记切口：切口一般选择在正常头皮与病变区交界处，与扩张器纵轴相平行。
（3）局部注射局麻药物，切口处注射0.5%利多卡因，分离腔隙注射0.25%利多卡因。
（4）切开皮肤、皮下组织及帽状腱膜，桃形剥离器在帽状腱膜下层钝性剥离，沿此层次分离至预先标记处。在切口上缘分离可置入注射壶的腔隙。
（5）双极电凝及干纱布充分止血后，放入扩张器，扩张器内注入10～20ml生理盐水，使之展平，并可起到压迫止血作用。
（6）扩张器下放置负压引流，0号丝线、1号丝线缝合伤口，纱布、棉垫覆盖伤口，加压包扎。
1.适应证 尿道下裂。
2.麻醉方式 婴儿宜全身麻醉，少儿及成人全身麻醉或硬膜外麻醉。
3.手术体位 平卧。
4.特殊用物 双极、油纱、橡胶导尿管、5-0或6-0可吸收线、膀胱造瘘穿刺针。
5.手术方法
（1）工期成形术：矫正阴茎下曲畸形和重建尿道于一次手术完成。
（2）分期成形术：先矫正阴茎下曲畸形，并作好包皮皮肤的转移，待6～12个月后，再实施尿道重建术。
6.手术配合 以工期完成的术式为例。
（1）尿流改道，膀胱造瘘。
（2）矫正弯曲的阴茎：作阴茎腹侧“Z”形切口，分离两侧皮瓣，切除阴茎腹侧纤维束。
（3）尿道口狭窄的矫正：尿道口下方做一垂直或三角形切口。
（4）重建尿道
1）在阴茎与阴囊腔侧做2条间距为2～3cm的平行切口，近端围绕尿道外口远端抵达龟头。
2）沿切口向中央稍做分离，并充分止血。
3）将中央皮条两创缘用5-0可吸收线拉拢缝合成管状（即新尿管）。
4）沿第1排缝线再缝合1遍，以便加固。
（5）阴茎腹侧创面的覆盖
1）龟头部的创面可利用包皮覆盖。
2）其余创面可利用阴囊部带血管皮瓣加以覆盖。
3）创缘用5-0丝线缝合。
1.适应证 先天性无阴道。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 截石位。
4.特殊用物 整形器械、窥器、阴道拉钩、金属导尿管、模具。
5.手术配合 以阴道再造——应用旋髂浅皮瓣为例介绍。
（1）棉签蘸亚甲蓝，尺子画切口。
（2）切开：按设计线，用15号刀片切开皮肤，近端仅切全真皮层，在真皮深面剥离，勿伤及皮下组织，完整保留皮下蒂部的血管，掀起的全厚皮备用。
（3）剥离：远端及两侧切口用10号刀片切至深筋膜表面，电凝止血，在其浅面将皮瓣及皮下蒂掀起至全腹股沟韧带下方，用21号角针1号线缝若干牵引线。
（4）缝合皮瓣：置备皮下蒂宽约7cm，将皮瓣皮面朝里，用1号丝线依次缝合内外侧边缘的表皮，真皮及皮下组织，形成两端开放筒状，再用1号丝线将近端两个半圆皮瓣及近端皮瓣对拢缝合，形成再造阴道的盲端。
（5）留置14号尿管。
（6）在阴道前庭及尿道膀胱与直肠之间，注射250ml吸脂麻药。
（7）分离：用15号刀片在阴道前庭后缘做弧形切口，长约6cm，用整形镊、手外科剪切开黏膜及致密组织后，用长镊子、组织剪在尿道膀胱及直肠之间钝性分离，离断部分肌肉纤维，此时要用50ml注射器向膀胱内注射至充盈，以免损伤膀胱。再用手指垫入直肠以免损伤直肠。最后形成深9cm，直径4cm的人工阴道腔穴。
（8）打通隧道：用组织剪将皮瓣蒂部内侧附着在耻骨结节上的腹股沟韧带的部分纤维切断，用长血管钳沿腹股沟外环进入，沿耻骨结节及其上皮内侧面作人工阴道腔穴钝性分离，形成可容纳再造阴道通过的隧道，此时可用纱布钳夹纱布打通隧道。
（9）用21号角针1号线做阴道皮筒远端牵引线，经隧道引至阴道外口，注意观察皮瓣血运。
（10）将皮瓣边缘与阴道口创缘缝合，用3-0角针定位，3-0可吸收线缝合固定。
（11）用大圆针1号线原位缝合腹股沟韧带及腹横筋膜、肌肉。
（12）大角针0号线缝合皮下、皮肤，放置引流。
（13）油纱、伤口纱布、棉垫覆盖腹部伤口，腹带加压包扎。
（14）阴道内塞三碘甲烷纱条，丁字带固定。
1.适应证 各种原因造成的乳房缺失。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 先侧卧位，再平卧位。
4.特殊用物 隆乳器械、整形棉垫、双极。
5.手术配合
（1）消毒：碘伏。
（2）切口设计：根据手术前设计的切口用亚甲蓝标记，局部注射吸脂麻药。
（3）剥离：从中央皮岛开始解剖出背阔肌皮瓣，剥离范围外侧至背阔肌前缘，内侧至脊柱旁线上界和肩胛骨下角，下界至髂嵴后上缘水平。
（4）观察血供：将背阔肌从远端向近端掀起。透光试验可见胸背动脉的内、外侧支均完整保留。向近端适当游离血管蒂。
（5）切开：患侧乳房注入吸脂麻药，切除胸前瘢痕，并扩大创面。
（6）隧道：在胸前创面与背阔肌创面的皮下打通一隧道，将背阔肌肌皮瓣经上述皮下隧道转移至胸前创面。
（7）缝合包扎：分层缝合背部切口并放置负压引流。无菌敷料包扎创口和皮瓣，用碘伏纱布覆盖胸部创面，无菌贴膜粘贴，患者改平卧位。
（8）患侧再造：重新消毒铺单，将背阔肌的周缘与上方的胸大肌和下方的乳房下皱襞处腹外斜肌的筋膜瓣用1号丝线缝合固定，形成容纳硅凝胶假体的腔穴，放置假体。
（9）左侧隆乳：注入局麻药，左侧腋下切口，胸大肌层或腺体后分离止血，放入假体。
（10）缝合：放置负压引流，分层缝合切口，无菌敷料包扎伤口，胸腹带固定。
1.适应证 小乳。
2.麻醉方式 全麻，高位硬膜外，肋间神经阻滞加局部浸润麻醉。
3.手术体位 平卧位，双臂外展。
4.特殊用物 隆胸器械、U形铲。
5.手术配合
（1）消毒：2%碘酊、75%酒精。
（2）切开：15号刀切皮，蚊式分离，甲状腺拉钩暴露，分离至胸大肌下缘，在胸大、小肌之间分离到胸大肌后隙。
（3）分离：用U形铲钝性分离胸大肌后间隙，形成胸大肌后假体容纳腔隙。
（4）核对假体型号，将其放人甲硝唑溶液浸泡（每侧1支）。
（5）放置假体：S拉钩拉开，埋入假体。假体埋植层次：多放置于胸大肌后隙（包膜挛缩或假体外露相对较少），也有放置于腺体后。
（6）电凝止血，放置引流。
（7）缝合：大圆针1号线缝合胸大肌肌肉，15号小角针1号丝线缝合皮下，6-0单丝缝合切口。
（8）油纱、伤口纱、棉垫覆盖伤口，加压包扎。
1.适应证 先天性小耳。
2.麻醉 全麻。
3.台上麻药配制 0.2%利多卡因100ml+肾上腺素10滴（术前询问主刀医师），0.2%利多卡因100ml=2%利多卡因10ml+生理盐水90ml。
4.手术物品准备
（1）器械：整形器械。
（2）敷料：整形开台、整形单、二衣、三衣、小大单×2。
（3）用物：显纱、纱球、伤口纱、线头、棉垫、整形棉垫、骨膜剥离子、木板、整形吸头、吸引器管、塑料套（200×20）、雕刻刀（自带）、耳片（自带）、双极电凝、20ml注射器×2（好）、5ml注射器×2（螺旋）、7号针头×2、整形皮片、布带子、头皮针、18号角针、21号角针、24号圆针、7号缝线、0号缝线、1号缝线、4号缝线、15号刀片×2、11号刀片、酒精、碘伏、盐水、照相机、纤维蛋白胶、4-0单丝。
5.体位 平卧（头与手术床头侧边缘平齐）、双眼用小贴膜封闭、气管插管用胶布及小贴膜固定。
6.消毒 碘伏洗头、酒精面部消毒三遍、胸部术区碘伏消毒。
7.铺单 头下垫黑口袋→碘伏洗头→大、小手巾各一块铺于头下→酒精消毒面部3遍→胸部碘伏消毒2遍→3块小手巾铺头部→2块大手巾、4块小手巾铺胸部切口→铺整形单→塑料套套螺纹管→小大单铺于头部。
8.手术步骤 亚甲蓝画切口→5ml注射器注射麻药→15号刀按设计切口切开皮肤、皮下直达纤维包膜→切开纤维包膜→取出扩张器→取出注射壶（台上和台下护士共同核对）→止血→修剪扩张皮瓣。
（1）亚甲蓝画切口→5ml注射器注射麻药→15号刀逐层切开，显露肋骨→骨膜剥离子剥离骨膜→布带子牵引协助切除所需肋软骨，盐水试是否有胸膜破裂→台上护士湿盐水纱布包裹肋软骨→止血→清点用物及器械→逐层关闭切口并放置皮片引流→4-0单丝缝皮→油纱→伤口纱→整形棉垫覆盖伤口→术毕腹带加压包扎*（2）、（3）配合同时进行。
（2）单独准备一小治疗车→铺小大单及小手巾各1块→木板→11号刀→雕刻刀→耳片→亚甲蓝→雕刻肋软骨支架→18号角针、1号丝线及纤维蛋白胶固定→雕刻完毕照相留资料→如有多余的肋软骨经询问后方可丢弃。
（3）置入支架，并用扩张皮瓣覆盖支架→21号角针、0号线固定皮肤与支架至外形满意→18号角针、1号丝线缝合皮肤→21号角针、0号线缝合耳后头皮→放置头皮针引流→铺照相单照相留资料。
（4）油纱、线头、伤口纱、棉垫覆盖伤口→绷带或头套（网兜）固定。
1.适应证 注射隆胸术后。
2.麻醉方式 全麻。
3.台上麻药配制 吸脂麻药。
4.手术物品准备
（1）器械：整形器械。
（2）敷料：整形开台、整形单、二衣、三衣、小大单×2。
（3）用物：小勺×2、冲洗壶（茶壶）、显纱、双极、伤口纱、整形棉垫、油纱、15号刀片、20ml注射器×4（2好2普通）、7号针头、21号圆针、18号角针、0号线、1号丝线、0／6单丝。
5.体位 平卧、双上肢外展70°。
6.消毒铺单同隆胸。
7.手术步骤 15号刀于乳晕下缘作半圆形切口或纵形环乳头切口，切开皮肤、皮下组织，至乳腺被膜浅面，沿此层次用组织剪钝锐分离，直至乳腺下极与胸部深筋膜交界处，钳夹乳腺下缘，分离腺体与胸大肌，直接进入乳腺后间隙，可见大量黄色凝胶样物质位于乳腺后间隙，用小勺将注射物尽量取出，并完整去除注射物包膜。大量生理盐水充分冲洗，仔细止血，各放置负压引流管一根切口引出。21号圆针0号线间断缝合腺体下极。18号角针1号线间断缝合切口皮下。0／6单丝线间断缝合皮肤。油纱、伤口纱覆盖切口，棉垫、胸带加压包扎胸部。
1.适应证 腹部脂肪堆积。
2.麻醉方式 全麻。
3.台上麻药配制 吸脂麻药。
4.手术物品准备
（1）器械：吸脂器械。
（2）敷料：整形开台、整形单、二衣、三衣、小大单。
（3）用物：软垫、伤口纱、整形棉垫、油纱、11号刀片、冲洗管、延长管×2、注水泵、吸脂机、电动吸引器、6-0单丝。
5.体位 平卧。
6.消毒 碘伏。
7.手术步骤 首先于术前标记的脂肪堆积范围注射肿胀液。于双侧腹壁外下及脐下等处分别戳孔（3mm长），置入直径3mm吸脂针，从脂肪深层往复扇形抽吸，将脂肪堆积部位之脂肪均匀吸出。注意保留皮下浅层脂肪。注意双侧对称。吸脂切口用6-0单丝间断缝合。外覆无菌纱布、棉垫，轻加压。吸引器需左右两侧分开，并分别计量（脂肪量）。
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