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【护理】临床护理规范——第四十二章五官科手术配合
作者:王泓 日期:2014-06-15
1.适应证 极重度感音神经性聋（双）。
2.麻醉方式 静脉复合麻醉。
3.手术体位 仰卧位，头偏一侧，患侧向上。
4.器械准备 人工耳蜗常规器械、人工耳蜗特殊器械、耳科电钻、单极、双极电凝。
5.敷料准备 耳科包、手术衣、小大单。
6.特殊用物 骨蜡、显微镜套、护皮膜、透明质酸钠、人工耳蜗装置。
7.手术步骤及配合
（1）碘伏消毒术野，包头铺巾。
（2）亚甲蓝标记切口，并在骨面为植入体定位。罗哌卡因切口局麻。
（3）耳廓翻向前方固定，护皮膜覆盖术野。
（4）耳后切口，切开皮肤皮下组织，保持骨膜层完整，向后分离皮瓣。
（5）于第1切口后方1cm处作与之平行的第2切口，切开骨膜，电凝止血，分离骨膜瓣，显露乳突及骨性外耳道后壁。
（6）用电钻行乳突开放术，在亚甲蓝标记处磨一安置植入体的骨槽，前下方与乳突间磨出一通道。取一小块筋膜组织用盐水纱布包好备用。
（7）显微镜下扩大鼓室通道，开放面隐窝。
（8）去除圆窗龛骨质，行耳蜗开窗术，磨入1mm进入鼓阶，鼓阶内注入少量透明质酸钠。磨除开窗口下方骨坎。
（9）将接收器安放在已磨好的骨槽内，再将弯电极经开窗口植入鼓阶，用小块筋膜组织封闭圆窗。（因人工耳蜗装置厂家不同，电极分为弯、直两种。如果是直电极，则先将直电极经开窗口植入鼓阶，用小块筋膜组织封闭圆窗后，再将接收器安放在已磨好的骨槽内。）
（10）用小块结缔组织封闭圆窗，明胶海绵封闭面隐窝，骨蜡封闭骨通道。
（11）参考电极置于颞肌下。
（12）可吸收线逐层缝合切口，加压包扎。
（13）术中做电刺激脑干诱发电位、电极阻抗和神经反应遥测测试。
1.适应证 传导性或混合性耳聋、慢性中耳炎。
2.麻醉方式 静脉复合麻醉。
3.手术体位 仰卧位，头偏一侧，患侧向上。
4.器械准备 乳突根治器械、中耳特殊器械、人工听骨器械、耳科电钻、双极电凝。
5.敷料准备 耳科包、手术衣、小大单。
6.特殊用物 显微镜套、棉片、明胶海绵、三碘甲烷纱条、可吸收止血纱布、人工听骨。
7.手术步骤及配合 手术入路分为耳内切口及耳后切口，此处以耳后切口为例。
（1）碘伏消毒术野，包头铺巾。
（2）耳后沟0.5cm处，做一弧形切口，切开皮肤、皮下组织及骨膜，分离暴露乳突、筛区、颞线、外耳道后上嵴、外耳道后壁、上鼓室外侧壁。
（3）电钻磨除乳突骨皮质，探查鼓窦。
（4）将外耳道皮瓣、鼓膜翻向前方，显微镜下探查中耳腔：处理中耳腔内病变，探查听骨链，根据情况决定人工听骨植入方式。
（5）取保留一侧软骨膜的耳屏软骨，修剪备用。
（6）安置人工听骨。
（7）中耳腔内置入明胶海绵，铺放含软骨的软骨膜，复位耳道皮瓣及鼓膜。
（8）于鼓膜表面放置止血纱布，外耳道内填塞三碘甲烷纱条。逐层缝合切口，加压包扎。
1.适应证 先天性耳廓畸形（二期手术）。
2.麻醉方式 静脉复合麻醉。
3.手术体位 仰卧位，头偏一侧，患侧向上。
4.器械准备 小耳畸形器械、单极、双极电凝。
5.敷料准备 开台包、手术衣、整形单、小大单。
6.特殊用物 标准耳模片、油纱（30cm×30cm）、无菌画线笔、直针、钢丝。
7.手术步骤及配合
（1）耳部及胸腹部碘伏消毒术野，包头铺巾。
（2）胸腹部切口取皮瓣后，剥离子分离软骨膜，切取2或3根肋软骨。用湿盐水纱布包裹好皮瓣、肋软骨。
（3）冲洗，检查无漏气，逐层关闭切口。
（4）将肋软骨雕刻成耳廓软骨支架，钢丝固定。
（5）耳部切开皮肤、皮下组织，取出扩张器，用剪刀分离耳后颞肌筋膜。
（6）小角针4号丝线固定耳廓软骨支架于耳廓区域，颞肌筋膜自后方包绕耳廓软骨前缘，将皮瓣反折至耳后，皮肤缺损处移植游离皮瓣，小角针0号丝线固定。
（7）放置负压引流管，加压包扎。
1.适应证 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，要求手术治疗。
2.麻醉方式 静脉复合麻醉。
3.手术体位 颈仰过伸位，肩下垫海绵垫。
4.器械准备 舌骨悬吊常规器械、单极、双极电凝。
5.敷料准备 开台包、手术衣、整形单、小大单。
6.特殊用物 Repose舌骨悬吊套件器械、低温等离子刀。
7.手术步骤及配合
（1）碘伏术野消毒，包头铺单。
（2）稀释一倍的碘伏盐水冲洗口咽部，置开口器暴露咽腔。
（3）用低温等离子刀辅助切除双侧扁桃体，于悬雍垂外上方切除软腭口腔面和舌腭弓上部，在舌腭弓处的咽弓外上角切开，沿悬雍垂两侧切开咽腭弓，形成蒂在外侧的三角形肌黏膜瓣。
（4）21号小圆针1号丝线间断双层缝合舌腭弓处的咽弓外上角切开处和前后弓创面。
（5）更换无菌器械，无菌铺单。
（6）颏部切口，显露颏部，剔除局部颈阔肌下的颏部脂肪垫，在舌骨下肌群附着处切开。用剥离子及单极松解舌骨体下缘。下颌骨颏部和两侧深方骨膜剥离，为Repose骨螺钉植入点。
（7）颏部正中及左右两侧骨膜剥离处，用套件内的电钻，分别植入Repose骨螺钉3枚。两侧骨螺钉附着的线绕过舌骨体，助手用力向前牵拉舌骨后，骨螺钉缝线打结固定前移的舌骨（舌骨前移约1.5cm）。
（8）带有丝线的套件内的穿引器经口底穿出到左侧舌根，植入在颏部中央的骨螺钉缝线套件内的穿引器经口底穿出到右侧舌根，在套件内弯针引导下，在舌根黏膜下与左侧舌根穿出的丝线袢汇合，拉出丝线袢，打结骨螺钉缝线，前移固定舌根。
（9）冲洗伤口，放置负压引流管。缝合切口。
1.适应证 T3喉癌，一侧杓状软骨正常。
2.麻醉方式 静脉复合麻醉。
3.手术体位 仰卧位，肩下垫海绵垫。
4.器械准备 全喉器械、颈廓清器械、单极、双极电凝。
5.敷料准备 开台包、手术衣、颈单。
6.特殊用物 无菌螺纹管、气管套管、14号尿管。
7.手术步骤及配合
（1）碘伏术野消毒，包头铺单。
（2）喉前横切口，颈深筋膜浅层以上掀皮肌瓣。根据肿瘤范围酌情行单侧或双侧淋巴结清扫术，目前多采用功能性淋巴结分区清扫术。保留胸锁乳突肌、副神经和颈内静脉。
（3）于气管4～5环行气管切开、换气管套管，颈部皮肤与气管瘘口缘缝合固定。
（4）舌骨上切断人喉腔探查：一侧声带全长肿物、未超过前联合、声门下未见明显受累者，至少要保留对侧杓状软骨和半侧环状软骨板，保留对侧1／3声、室带，对侧杓状软骨和半环状软骨。其余喉标本整块切除。
（5）骨膜下剔除残留的部分环状软骨。部分下咽黏膜翻下与残喉后缘黏膜缝合，包裹14号尿管后间断缝合，形成发音管，间断缝合咽漏口，残留咽缩肌加固缝合。
（6）冲洗术腔，带状肌复位缝合，放置负压引流管，逐层缝合切口，颈部包扎。
1.适应证 腮腺混合瘤、Warthin瘤、腺癌。
2.麻醉方法 局麻加强化、全麻。
3.手术体位 仰卧位，头偏向健侧，垫肩，头下置海绵头圈。
4.特殊用物 腮腺器械包、骨纱、引流片。
5.手术配合
（1）用碘伏消毒皮肤2次，铺无菌单（先用大手巾小手巾包头，1把巾钳固定，在患侧置一布球，3块小手巾铺切口，3把巾钳固定），最后铺颈单。
（2）连接电刀，吸引器至开台完毕。
（3）配制局麻药（0.5%利多卡因40ml+肾上腺素6滴）。
（4）沿耳前皮肤向下绕耳垂向下颌行腮腺常规“S”形切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，直血管钳止血，细线结扎或电凝止血，纱垫保护切口。
（5）翻开皮瓣，显露腮腺的上、前及下缘，中弯血管钳或蚊式血管钳解剖面神经各分支，在其浅面切除腮腺浅叶或以橡皮条悬吊面神经分支，切除其下方腮腺深部组织，手术中有时需以中线结扎腮腺导管，或切断导管后中线结扎。
（6）用盐水冲洗创面，彻底止血，切口下角安置引流条，术者更换手套，以防肿瘤种植，更换器械，切口周围放置小手巾。
（7）复位皮瓣，用小圆针细线缝合颈阔肌和皮下组织，皮肤用扣线缝合，再用纱布将创面内残余血液挤出，碘伏纱布擦净伤口周围血迹，酒精湿盐水纱布数块覆盖伤口，外盖大纱布，三列绷带加压包扎。
6.注意要点
（1）头面部手术操作要与麻醉医师配合默契，术中看管好气管插管。
（2）铺单时注意气管插管，保持无菌。
（3）手术比较精细，需用细小针线，护士应管好针线、刀片等小器械。
（4）切口小用骨纱拭血，扣线缝合皮肤，考虑美容问题。
1.适应证 唇裂。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 仰卧位。
4.特殊用物 亚甲蓝或无菌画线笔，棉签、测量用具、直尺、caliper。
5.手术配合
（1）消毒铺巾：75%酒精面部消毒，铺无菌巾。
（2）定点：亚甲蓝标记手术切口后，上唇用1%利多卡因肾上腺素盐水浸润。
（3）切开：按手术切口切开前唇及两侧上唇组织。
（4）分离：将前唇的上唇组织从切牙骨上分离，形成前唇组织瓣，创面止血，将切开的双侧上唇组织向外侧分离，形成双侧上唇组织瓣并解剖双侧口轮匝肌，创面止血。
（5）缝合：用5-0可吸收线将两侧分离出的口轮匝肌对位缝合，恢复口轮匝肌的连续性，同时收拢上唇组织，皮肤和红唇切口用7-0可吸收线缝合。
6.特别提示 患儿眼睛完全闭合后，贴透明敷料，透明敷料以能盖住眼睛为宜，气管插管固定，露出鼻翼及口角，不可过长、过宽。小儿输液需控制液量。
1.适应证 腭裂。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 仰卧位，垫肩。
4.特殊用物 小纱条。
5.手术配合
（1）消毒铺巾：按常规消毒面颈部皮肤，包头，铺无菌巾。稀释聚维酮碘冲洗口腔。
（2）以1%含肾上腺素的利多卡因行局部浸润麻醉。先做左侧松弛切口，前至左上乳牙Ⅲ远中，后至上颌结节后方，绕过上颌结节后松弛切口向后延至翼下颌皱襞稍内方，在松弛切口内剥离黏骨膜至近裂隙侧缘，在硬腭后缘处深方暴露并折断翼突小钩。再做裂隙侧缘切口，而做侧缘切口时略偏向口腔侧，剥离鼻腔侧黏骨膜，在硬腭后缘横行剪断腭腱膜，填塞纱条于切口止血。
（3）再做右侧松弛切口及裂隙侧缘切口，并剥离鼻腔侧及口腔侧黏骨膜瓣，步骤同前。
（4）先缝合鼻腔侧黏骨膜，再缝合软腭处肌层组织，最后缝合口腔侧黏骨膜，并修整悬雍垂外形。
（5）两侧松弛切口内各填塞明胶海绵止血，尽管缝合两侧松弛切口。
6.特别提示 患儿眼睛完全闭合后，贴透明敷料；小儿输液需控制液量。
1.适应证 颌下腺肿物。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 仰卧位。选用1～2个长条海绵垫垫肩下，“气垫”垫颈下。
4.特殊用物 双极。
5.手术配合
（1）常规消毒，包头，铺巾。
（2）以含肾上腺素盐水行切口周围局部浸润麻醉，在下颌骨下缘下方1.5m，做平行于下颌下缘之弧形切口长约8cm。
（3）切开皮肤、皮下组织、颈阔肌。见颌下肿物，解剖并结扎切断面前静脉、颌外动脉远心端、舌神经至颌下区的交通支，颌下腺导管，结扎切断颌外动脉近心端，完整摘除肿物以及颌下腺。
（4）妥善止血，大量生理盐水冲洗创面，检查无活动出血，分层缝合，置引流条一根，加压包扎。
6.特别提示 患侧耳朵内消毒前填塞棉球，眼睛贴贴膜。
1.基本工作
（1）核对患者。
（2）协助患者平卧于手术床。
（3）20ml空针抽取复方氯化钠溶液冲洗手术侧眼睛。
（4）连接吸氧管，并用胶布固定于患者面颊。
（5）配制白内障液体或玻璃体切除液体。
2.台上常规用物
（1）器械：眼科消毒碗、白内障常规（除斜视、视网膜脱离）、显微镜把手。
（2）敷料：眼包。
（3）其他：10ml注射器、5ml注射器、手套、护皮膜。
（4）液体：复方氯化钠溶液。
3.液体配制
（1）白内障液体：500ml复方氧化钠溶液+1／2支盐酸肾上腺素。
（2）玻璃体切除液体：平衡液盐灌注液500ml+1／2支盐酸肾上腺素。
1.用物准备
（1）台下：白内障机、显微镜、黏弹剂、人工晶状体、白内障液体串好输血器。
（2）台上：眼科消毒碗、白内障常规、眼科显微器械、撕囊镊、phaco、I-A、显微镜把手；10ml注射器、5ml注射器2个、1ml注射器、手套、护皮膜、复方氯化钠溶液。
2.手术配合
（1）消毒：递给医师眼科碗内纱布包裹的消毒棉签及用可可钳夹好的棉球。
（2）铺巾：有头架方式：直接铺两块眼科单。
无头架方式：双层小手巾包头后铺两块眼科单。
（3）用小手巾将无菌台面与手术台连接（如从颞侧做则无须连接），托盘上铺双层小手巾，座椅扶手上铺双层大手巾。
（4）协助医师铺护皮纸，递眼科剪刀剪开眼裂处护皮纸，放人开睑器，递显微镜把手调节显微镜。
（5）将10ml注射器接好蓝色冲洗针头同盛放复方氯化钠溶液的小碗放于托盘上，取数根棉签微湿放入小杯中置于托盘上。
（6）连接phaco管路，标定好。
（7）递医师显微剪刀及有齿镊剪开结膜［如做角膜缘切口则递有齿镊及3.0刀，后用15°刀做侧切口，省略（8）和（9）两个步骤］。
（8）递止血器止血。
（9）递15°刀切开巩膜，隧道刀做隧道，3.0刀扩大切口，再用15°刀做侧切口。
（10）注射黏弹剂，递1ml注射器及旧显微针持与针持做撕囊针撕囊，后用撕囊镊进入撕囊。
（11）5ml空针抽好干净复方氯化钠溶液2～3ml接白色冲洗针头递给医师水化晶状体。
（12）递phaco手柄进行晶状体抽吸，待晶状体抽吸完毕换成I-A头抽吸剩余囊膜。
（13）准备好无齿镊协助医师放入晶状体。
（14）递晶状体调位钩，调节晶状体位置。
（15）递I-A进行冲洗。
（16）递卡巴胆碱0.4ml缩瞳。
（17）递I-A再次进行冲洗。
（18）抽取利多卡因0.5ml+阿米卡星0.1ml+地塞米松1ml，递给医师进行结膜下注射。
（19）取下开睑器，用干棉签将眼周血渍及液体擦拭干净，涂红霉素眼膏，两块小方纱铺盖眼部。
（20）手术结束，整理器械。
1.用物准备
（1）台下：玻璃体切除机、显微镜、玻璃体切除灌注液、硅油、重水、气体、C3F8。
（2）台上：眼科消毒碗、白内障常规、玻璃体切除显微器械、玻璃体切除镜、显微镜套；10ml注射器、5ml注射器2个、输液器、头皮针、7-0缝线、止血器、手套、带袋护皮膜、光导纤维、气液交换管、激光导线、电源线。
2.手术配合
（1）～（5）步同白内障手术。
（6）连接管路：玻璃体切除管、光导纤维、气液交换管、激光导线、输液器。
（7）将角规、顶压器、黏弹剂放入台上托盘以便助手使用。
（8）递主刀显微有齿镊及显微剪刀剪开结膜，止血器止血。
（9）递7-0缝线标记灌注管位置。
（10）放入灌注管，并进行固定。
（11）用穿刺刀做巩膜切口。
（12）7-0缝线缝镜托。
（13）放入光导纤维及玻璃体切除头进行玻璃体切割。
（14）剥膜：5ml注射器针头或剥膜钩，眼内电凝止血，内放液。
（15）气液交换：笛针。
（16）激光。
（17）硅油：推注器，18号套管针，同时台下降眼压或C3F8+50ml空针+滤器十三通。
（18）7-0线关切口。
1.用物准备
（1）台下：10ml注射用水+2ml丝裂霉素。
（2）台上：眼科消毒碗、白内障常规、青光眼显微器械；10ml注射器、5ml注射器1个、手套、护皮膜、复方氯化钠溶液、吸血海绵、5-0缝线、10-0缝线。
2.手术配合
（1）～（5）步同白内障手术。
（6）5-0缝线于角膜缘做一标记，牵拉眼球。
（7）剪开结膜，止血器止血。
（8）15°刀做巩膜瓣。
（9）咬切器切除角巩膜深层组织。
（10）吸血海绵剪成小块，蘸取丝裂霉素置于切口处制造瘢痕（3分钟）。
（11）取出海绵，复方氯化钠反复冲洗切口。
（12）维纳斯剪剪去周边部虹膜。
（13）10-0缝线缝合巩膜瓣及结膜切口。
（14）结膜下注射。
（15）涂抹阿托品+红霉素眼膏，纱布覆盖伤口。
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