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【护理】临床护理规范——第六篇 手术室部分 第四十一章神经外科手术配合
作者:王泓 日期:2014-06-15
1.适应证 鞍内占位，蝶窦区占位，无明显鞍上肿瘤扩展。明显向蝶窦侵蚀或向海绵窦侵蚀肿瘤。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 仰卧位，头高脚低位30°，头向后仰15°～20°。
4.手术器械 垂体瘤器械和垂体瘤特殊器械，单鼻孔入路器械。
5.特殊物品 宽纱条，显微镜套，纱鱼、凡士林油纱条×3，明胶海绵、可吸收止血纱、纤维蛋白胶、1ml、20ml注射器、脑棉片1包、肾上腺素1支、阿米卡星（每500ml盐水中放2支）。
6.手术配合
（1）术者用压舌板和一把半尺钳夹湿宽纱条向咽喉壁口腔内填塞，防止口腔分泌物及血液流入气管内。常规消毒，头下铺大手巾和小手巾，用小手巾包头至鼻根部，巾钳固定。
（2）铺小三角单。
（3）铺大三角单。用聚维酮碘盐水及棉签消毒鼻腔。
（4）配制填塞鼻腔的棉片（15ml盐水+肾上腺素2mg／ml+10个大棉片）。术者用枪状镊，鼻牵开器夹将配制好的棉片填塞入鼻腔，5分钟后取出，以减少术中出血。器械护士认真清点取出的棉片。
（5）选择合适的鼻窥镜置入鼻腔，切开术侧鼻中隔黏膜，用剥离子分离鼻中隔黏膜，在蝶窦开口处离断骨性鼻中隔，置入鼻中隔牵开器达蝶窦腹侧壁，黏膜分向两侧。
（6）打开蝶窦腹侧壁，去除蝶窦黏膜，此时可见鞍底。
（7）打开鞍底，枪式咬骨钳扩大骨窗，见鞍底硬膜，切开硬膜，有灰白色软肿瘤组织溢出，在鞍底以组织采取钳取得病理标本后，以刮匙按顺序切除肿瘤。
（8）生理盐水冲洗，检查术野无明显活跃出血，病灶腔内填塞少量速即纱。蝶窦内填塞明胶海绵，去除鼻中隔牵开器，复位鼻黏膜，双侧鼻腔内填入凡士林纱条，手术结束。
1.适应证 颅内肿瘤，颅内血肿，各种原因引起的脑疝。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 平卧、侧卧或俯卧位。
4.手术器械 开颅器械、头钉、头颅环、显微器械、脑外科钻、开瑞松、颅骨固定器械、
5.特殊用物 含碘护肤膜、棉片、明胶海绵、骨蜡、显微镜套、头皮夹、20ml注射器、10ml注射器、18号套管针、18号圆针、28号胖圆针、32号角针、可吸收线、可吸收止血纱、2mm×3mm或3mm×5mm硅胶引流管、输血器、阿米卡星（每500ml盐水中放2支）。
6.手术配合
（1）用头架及头钉固定头部，碘酊、酒精消毒，常规铺巾。
（2）切口周围皮肤注入生理盐水，切开，头皮夹止血。
（3）切开帽状腱膜，将头皮瓣掀起，盐水纱垫保护，头皮牵开器牵开。
（4）用骨膜剥离器剥离骨膜，颅钻钻孔，铣刀去骨瓣，骨蜡止血。
（5）手术医师更换手套，脑膜剪剪开硬脑膜，18圆针1号线牵开硬脑膜，大棉片覆盖。
（6）双极调到8或10，瘤周止血，弹簧剪和剥离子配合分离肿瘤并取出肿瘤。
（7）检查有无出血，止血。取出并清点棉片。
（8）用颅骨钛钉固定颅骨，逐层缝合，包扎伤口。
1.适应证 硬膜下占位。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 俯卧位。（颈椎占位用头架，胸椎及腰椎占位不用头架）。
4.手术器械 后颅凹、开颅器械、开瑞松、磨钻。
5.特殊用物 护肤膜，棉片、明胶海绵、骨蜡、显微镜套、20ml注射器、16号套管针、15号圆针、28号胖圆、32号角针、可吸收线、可吸收止血纱、阿米卡星（每500ml盐水中放2支）。
6.手术配合
（1）C型臂下定位。
（2）碘酊、酒精消毒，常规铺巾。
（3）逐层切开皮肤，皮下，肌肉组织，牵开器牵开后充分暴露脊椎棘突。铣刀或Kerrison咬骨钳去除椎板至双侧小关节处。
（4）用髓核钳清除黄韧带，硬膜外脂肪，显露硬脊膜。
（5）纵向打开硬脊膜，用15号圆针1号线悬吊硬脊膜，显微镜下切除肿瘤。
（6）止血后，检查并清点棉片，缝合硬脊膜，覆盖明胶海绵，视情况还纳椎板，钛板、钛钉固定，分层缝合组织。
1.适应证 帕金森病，特发性震颤，肌张力障碍。
2.麻醉方式 局麻加强化，转全麻。
3.手术体位 仰卧位头高20°。
4.手术器械 开颅器械，立体定位，手摇钻，阑尾器械。
5.特殊用物 整形单，含碘护肤膜，棉片、明胶海绵、骨蜡、显微镜套、20ml注射器、18号套管针、24号圆针、28号胖圆针、32号角针、可吸收线、可吸收止血纱、铅屏套、10号导尿管、阿米卡星（每500ml盐水中放2支）、罗哌卡因、利多卡因。
6.手术配合
（1）局麻下固定Laksell头架，依据计划靶点固定弧弓，确定头皮切口位置。
（2）碘酊、酒精消毒，常规铺巾。
（3）1%利多卡因+罗哌卡因局部浸润麻醉，全层切开头皮至颅骨，用手摇钻钻孔。
（4）切开硬膜，将立体定向头架及微推进器按术前计划参数固定，置入微电极开始电生理检测，撤出微电极后放置DBS电极予以电刺激，测试治疗效果及不良反应。当患者出现肢体肌张力降低，震颤消失等反应，又不出现失语、头晕、肢体异动等症状，则用钛钉、钛片固定电极，然后暂时封闭头部伤口。
（5）拆除头架。
（6）诱导麻醉，气管插管转全麻，碘酊、酒精消毒，常规铺巾。
（7）分别在耳后及锁骨下2cm横行切口，分别长2cm，6cm。在胸部切开皮肤沿胸大肌表面分离，形成约5cm×5cm腔隙，放置刺激控制器，用隧道器穿通，连接颅内电极，测试电极电阻正常后逐层关闭皮下组织、皮肤。
1.适应证 脑积水。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 仰卧位。
4.手术器械 急脑，隧道器，脑外科颅钻，甲状腺拉钩。
5.特殊物品 整形单，含碘护肤膜，棉片、明胶海绵、骨蜡、20ml注射器、18号套管针、24号圆针、28号胖圆针、40号圆针、32号角针。
6.手术配合
（1）碘酊、酒精消毒，常规铺巾。
（2）以头颅中线右侧旁开2cm、发际后2.5cm为中心，全层切开头皮至颅骨，乳突牵开器牵开。
（3）颅钻钻孔1个，双极电凝电灼硬膜，尖刀切开硬膜，以平行矢状面、向两耳孔连线方向缓慢穿刺，引流管进深约4cm有明显突破感，继续进管深约6cm处拔出导丝，可见清亮脑脊液流出，固定脑室端引流管（引流管末端距离颅骨外板骨面6cm）。
（4）右侧耳后全层切开（4cm）至颅骨，肌肉下分离后放置引流泵。
（5）经皮下隧道放置腹腔端引流管；脐左侧旁开5cm行腹部切口。牢固连接脑室段引流管、引流泵、腹腔段引流管，脑脊液引流通畅，按压引流泵，腹腔端可见清凉脑脊液流出，引流管腹腔端留置于腹盆腔内约20cm。
（6）检查术野无活动性出血及异物残留，分层缝合各处手术切口。
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