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【护理】临床护理规范——第三十八章心脏外科手术配合
作者:王泓 日期:2014-06-15
1.器械
（1）心脏常规×1。
（2）心脏特殊×1。
（3）搭桥特殊×1、搭桥常规×1（搭桥用）。
（4）冰盆×1。
（5）胸骨锯×1。
（6）灯把×2。
（7）电烧×1（搭桥×2）。
（8）除颤板×1，打孔器×1，CLIP夹（蓝，红各×1）。
（9）二尖瓣拉钩，垂体咬钳，冲洗器（3层心脏架子下的大盒子里），换瓣用。
（10）换瓣手术用测瓣器（23件CB主动脉瓣，11件SJ二尖瓣，16件SJ三尖瓣）。
2.敷料
（1）开台包×1或开台包×2（搭桥）。
（2）心脏单×1。
（3）3件衣，2件衣各×1。（搭桥另备3件衣，2件衣各×1）。
（4）小手巾×2～3。
（5）小大单×1（搭桥×2，另加大手巾×2，棉垫×1，无菌绷带，弹力绷带各×2）。
（6）中心静脉穿刺包×1［放置主动脉内气囊反搏（IABP）时另加1］。
（7）骨科纱布×1～2，软垫X2，方垫×1。
3.一次性物品
（1）阻断管×1。
（2）护皮纸×1。
（3）“Y”型接头。
（4）骨蜡2包。
（5）20号空针×2，18号套管针×2（搭桥另加10ml空针2个，1ml空针1个）。
（6）11号刀片×1，20号刀片×1（搭桥另加10号，15号各1）。
（7）输血器×2，16套管针×1（不停跳搭桥时另备）。
（8）肝外科彩色阻断带，鞋带，大毡片（大血管置换术用）。
4.手术缝线
（1）常规用线：7号慕丝，4号慕丝×1，搭桥×2，10号慕丝×1，2-0荷包线25mm×5，3-0荷包线16mm（用于小儿）：24号圆针×1，大角针×1，中圆针×1，4-0 20mm×1。
（2）先天性心脏病手术：5-0 17mm×1，4-0 20mm，16mm，根据手术情况准备（询问医师）。
（3）换瓣手术：2-0血管线25mm或2-0换瓣线25mm、20mm、16mm，根据手术情况准备。
（4）搭桥手术：6-0血管线：吻合血管近心端，一个吻合口一根。7-0血管线：吻和血管远心端。
（5）大血管手术：2-0血管线，3-0血管线。
（6）关胸缝线：4-0可吸收线×2，0号可吸收线×2，（搭桥各4）强生钢丝。
5.心脏手术的步骤
（1）开胸及建立体外循环。
（2）平卧背部垫方垫，碘伏消毒（消毒前用刷手刷和洗手液清洗），铺巾同甲状腺，铺心脏单后擦干铺护皮纸。
（3）正中切口，切皮、电烧弯钳止血，胸骨锯劈胸骨、骨蜡止血、小胸腔牵开器牵开、电烧止血。游离前纵隔及心包外脂肪，直角钳0号，2-0线结扎。
（4）换大牵开器打开心包：压舌板垫于心包下（防止损伤心脏），电烧打开心包，40圆针7号线将心包固定于胸壁，两侧各3～4针蚊式钳固定线尾，探查心脏及各血管形态。
（5）建立体外循环。
1）顺序：主动脉、灌注、上腔、下腔、右心。
2）缝荷包：①主动脉双荷包：25mm 2-0第一针单正针，第二针双正针或单反针；②上腔直角插管荷包：4-0血管缝线双反针或双正针；③下腔插管荷包：3-0血管缝线双反针（长针持）；④灌注插管荷包：25mm 2-0荷包线双正针或双反针；⑤右心耳二阶梯插管：25 mm2-0荷包线双正针；⑥右心开放手术需引左心吸引：右上肺静脉插管（好左心）4-0血管缝线双反针；⑦盲插冠状静脉窦逆灌管：2-0荷包线，双正针或双反针，每递主刀一根荷包线，递给助手一根细阻断管及普通蚊氏钳，用软垫取针。
（6）安装循环管线：纱布、艾利斯×2固定（或用两把巾钳管道固定器固定），管钳×3夹闭，大剪刀剪开、水碗接水。
（7）插管。
1）主动脉插管位置在升主动脉折返处、无名动脉下方，用尖刀、剪刀在主动脉外膜开窗，插入主动脉插管带管钳，蚊式钳收紧荷包线，尖镊夹10号线递给助手，将主动脉插管和两根通过荷包线的阻断管系在一起剪掉多余慕丝线，7号皮针将主动脉插管固定在切口上端。
2）上下腔静脉（右心）：游离静脉，上／下腔用小／大肾蒂钳夹红绳，备粗阻断管（20号胸管），用尖刀和剪刀在荷包内开窗，插入导管尾端用管钳夹闭，头部套粗乳胶管（约2cm）防滑脱，10号线固定（上腔用34号静脉管，下腔用36号静脉管）。
3）灌注针：将灌注针插入荷包内，连接分支灌注管。
4）阻断：熊掌镊提起主动脉，阻断钳于插管近端夹闭主动脉；收紧上下腔静脉红绳，弯钳将线尾固定于布单上。
1.适应证 二尖瓣狭窄或关闭不全。
2.麻醉方式 低温全麻。
3.手术体位 平卧位。
4.手术配合
（1）正中开胸，打开心包，探查，建立体外循环，左心引流管应在转流前或转流后插入。
（2）心房切口：多选用右房—房间隔切口，沿右房侧壁在房室间沟的后方1～2cm切开，然后切开卵圆窝，显露二尖瓣（打开心脏后准备心内拉钩及挡板）。
（3）25mm 2-0荷包线缝两针悬吊线，橡皮蚊式固定，沿基底部切除二尖瓣，小烧杯盛盐水留取剪下的瓣膜，如有血栓，需备刮匙取血栓。
（4）选择适宜测瓣器测瓣大小，打开相应人工瓣膜装于持瓣器上，如为生物瓣膜需备三个盐水碗，在每个碗中反复冲洗浸泡，准备2-0 25mm血管线连续缝合并用2-0 25mm换瓣线固定1～3针或用2-0 25mm、20mm、16mm换瓣线间断缝合（所用换瓣线术中遵医嘱）。
（5）缝合结束，试瓣器试瓣叶运动是否自如，冲洗器接20mm胸管约7～8cm冲洗试瓣看有无反流，如有需血管线加缝2～3针（ 4-0）半针，剪去缝线，4-020mm血管线缝心房切口。
（6）开放升主动脉阻断钳，复温复跳，准备起搏导线（如无菌导线，准备3M无菌套）、除颤板。
（7）辅助循环和脱机：复跳后开放上腔静脉阻断带及下腔静脉阻断带，辅助循环，夹闭左心引流管，如心跳有力，血压正常则依次拔除以上各管及主动脉插管。
（8）关心、关胸：检查无出血后放纵隔及心包引流（28号直胸管×2），皮针7号线固定，准备小可可钳、钢丝、粗针持、钢丝剪穿肋间缝合胸骨，中圆针7号线6针加固，“0”可吸收线×2缝肌肉、皮下，4-0可吸收线缝皮。（或0号2-0号丝线缝肌肉、皮下、皮钉钉皮）。
5.二尖瓣手术特殊点
（1）如行射频消融，则先切除左心耳，然后用4-0血管缝线20mm缝合，然后带毡片3针加固。
（2）左心耳内膜折叠封闭4-0血管缝线20mm双反针。
（3）左心房减容：4-0血管缝线20mm 2～3针。
（4）二尖瓣成形：神经拉钩，吸耳球充水，可吸收缝线cv-5人工腱索。
（5）换瓣：大针大片换瓣线，约12～14针。
（6）成形（瓣环）：2-0荷包线8～10针。
1.适应证 主动脉瓣狭窄或关闭不全。
2.麻醉方式 低温全麻。
3.手术体位 平卧位。
4.手术配合
（1）消毒、铺巾、开胸、心包同前。
（2）缝荷包：只需缝合主动脉、灌注、腔静脉荷包。
（3）插管：插主动脉插管及灌注同二尖瓣，此手术不需打开心脏，因此只需从右房插入单一双程插管进入下腔静脉内即可，但要准备冠脉根部灌注或逆灌管及顺灌管于阻断后每30分钟，从主动脉根部冠状动脉口灌注一次。
（4）阻断：只阻断主动脉不阻断上、下腔。
（5）切口：距冠状动脉上方1.5～2cm处横向切开升主动脉前、侧壁显露主动脉瓣，4-0 20mm血管线缝两针悬吊线，剪刀由基底部平行管壁切除瓣。
（6）选用2-0 25mm、20mm、1mm6换瓣线，先3根绿线，然后白、蓝、白3根，再重复两次，共12针，需要加固时遵医嘱，长血管针持绿、白交替递给主刀医师间断缝合，并记好针数。橡皮蚊式于4个象限夹线尾，缝合人工瓣时准备短血管针持，缝合完毕剪去缝针，清点针数，4-0 20mm血管线缝合切口。
（7）以下步骤同二尖瓣手术。
1.适应证 冠状动脉粥样硬化。
2.麻醉方式 低温全麻。
3.手术体位 平卧位。
4.手术配合
（1）血管桥准备（取单桡器械，10ml空针，200ml盐水加1mm肝素）。
（2）大隐静脉：双腿用绷带悬吊于输液杆上，手刷沾碘伏消毒后小手巾铺切口，小手巾，绷带包脚，小大单下垫软枕，平铺于双膝下，4块大手巾双层覆盖四周，分离大隐静脉，7号或0号线结扎止血，小Clip夹闭分支，取下静脉的远端插入肝素针头作标志，7号线固定后向该静脉内注入含肝素的生理盐水，检查有无侧漏，如有漏孔，用7-0血管线缝合，将取好的静脉置于盐水碗中备用，0号薇乔、4-0单乔各2缝合切口。
（3）桡动脉：备手外伤小车，3支罂粟碱、2支维拉帕米加入200ml盐水，消毒后铺眼单，取好的动脉放入盐水中浸泡。
（4）乳内动脉：正中开胸，取乳内大牵开器牵开，用电烧血管镊边止血边分离血管，大夹夹闭侧支，取好血管后，用2支罂粟碱加8mm盐水皮试针头喷淋于血管上，动脉夹夹闭，半块盐水纱布将其包裹备用。
（5）正中切开心包，准备3把普通血管钳固定左心引流管及灌注管道，大肾蒂钳夹胸腺组织，7号线结扎，建立体外循环，只需插入单程静脉插管，阻断主动脉，不必阻断上、下腔，小碗接灌注液（红血水），碗中放10ml空针准备冲洗用。
（6）冰盐水浸湿的纱布×2，纱垫×2，长针持2-0 25mm荷包线双针缝悬吊线×1，准备显微器械（6件，准备于取单桡器械的器械盘内，内铺小手巾，依次摆放血管剪刀、镊子、15号刀、显微尖刀、前向剪刀、直角反向剪刀、1.5号探子、显微镊子×2、斜视钩）先吻合血管远端再吻合近端。
（7）吻合远端：准备搭桥前3块小手巾铺于切口周围，将取好的大隐静脉拿到台上，用血管剪刀、镊子修剪血管，将修剪好的血管吻合端用蚊式钳夹好固定于纱垫上，冰盐水纱布寻找血管，15号刀划开心脏外层脂肪找到血管后，用微型尖刀划开血管，1.5号探子探查血管远端狭窄程度（大于1.0有意义），前向／反向剪刀扩吻合口，7-0血管线吻合血管远端，吻合完毕10mm空针抽血水，注入吻合血管，检查有无漏血并用动脉夹夹闭（吻合时大斜视钩拉线）。
（8）吻合近端：吻合远端后松开主动脉阻断钳，停灌注，熊掌提起主动脉于升主动脉前壁夹浅侧壁钳，11号刀划开主动脉打孔器（4.0号）打孔，小烧杯盛盐水涮打孔器，6—0血管线吻合远端（吻合乳内时用7-0血管线），吻合完毕去掉侧壁钳之前动脉夹夹闭静脉，1ml皮试针头排尽吻合血管及主动脉内气体，松开动脉夹检查有无漏血，停循环，拔管，备4-0 20mm血管线缝合拔管处。吻合时用显微针持夹双针，另一端用橡皮蚊式夹持，用剩的半根线如够长（够打结约1个半针持长）请妥善保存留做补针用，记好用几个动脉夹，及时收回。
（9）不停跳搭桥：需多加吸引器管×1，18号套管针×1，血管固定器、输液器×1，cell-cever、输血器×1，动脉塞子或绿色阻断带，将吸引器管和接头分别接在血管固定器的三通上，输血器一端接台下液体另一端接套管针，输液器一端接台下氧气一端接5ml空针头并插入输血器橡皮管内7号线固定交助手，不需插管及停跳，将八爪鱼固定于吻合血管两端，吻合时于吻合口非狭窄端插入血管塞子或用绿色阻断带提起血管阻断吻合，不停跳多用于吻合1～2根血管时。
1.适应证 房间隔缺损。
2.麻醉方式 低温全麻。
3.手术体位 平卧位。
4.手术配合
（1）正中开胸，建立体外循环，如为小儿用24号圆针线缝心包吊线，3-016mm荷包线缝荷包。
（2）右房切口，分别于切口前后壁4-0 16mm、20mm或5-0 16mm血管线各缝两针牵引线，心内拉钩及挡板牵开显露缺损，宫颈探子、长直角钳探查缺损大小，决定术式。
（3）修补：直接缝合：4-0 16mm、20mm或5-0 16mm、13mm血管线带垫片间断褥式缝合，每缝一针橡皮蚊式夹线尾，缝合结束打结后回针，注意接针并及时清点；补片修补：多用补片，4-0或5-0血管线间断或连续穿过补片，推下补片结扎缝线。
（4）4-0或5-0血管线缝合心房壁。
（5）张力针张力线缝合胸骨。
全弓置换术手术配合
1.适应证 马方综合征、夹层动脉瘤。
2.麻醉方式 低温全麻。
3.手术体位 平卧位。
4.手术配合 此手术需阻断无名、左颈总、左锁骨下三根动脉，因此采用深低温停循环保护大脑组织（台下备冰盐水袋3袋，外包裹小手巾置于患者头部），手术床上铺复温水毯、肉垫，准备温毯机复温时用。
5.手术步骤
（1）主动脉插管可经右腋动脉、股动脉或升主动脉。
（2）正中开胸牵开或结扎无名动脉，分离无名动脉，左颈总、左锁骨下与降主动脉，并分别放置彩色阻断带或鞋带。
（3）深低温停循环（温度降至12～15℃），头低40℃，停循环。
（4）阻断循环：做股动脉与上、下腔插管，阻断升主动脉及注射心肌麻痹液，待心脏停搏后，用动脉夹分别阻断三个分支血管，小阻断钳阻断降主动脉，纵行切开弓部血管瘤，取出血栓，探查病变部位，决定人工血管吻合部位。
（5）人造血管远端吻合：2-0或3-0 25血管线加毡片加固连续缝合，先缝后壁，缝合完毕，拉紧两端缝线打结。
（6）弓部血管吻合：在弓部血管出口周围相对应处的人造血管上，用电池动力烧灼器切一椭圆切口，与三个血管开口的整体动脉壁作一椭圆吻合。
（7）恢复循环灌注：远端及弓部血管吻合后，将近端人工血管阻断，在人工血管上针。先松开远端降主动脉阻断钳及三个动脉阻断钳，复温。
（8）近端吻合：2-0或3-0血管线带毡片加固缝合（毡片长短依血管直径而定）吻合完毕排气复温，止血关胸。
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