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【护理】临床护理规范——第三十九章胸外科手术配合
作者:王泓 日期:2014-06-15
1.适应证 中下段食管癌，主动脉弓或隆突附近外侵不明显者。
2.麻醉方式 全麻，双腔插管。
3.手术体位 右侧卧位（常用）。
4.特殊用物 直线切割缝合器，闭合器，荷包钳及线，圆形吻合器，布带子，超声刀，肋间神经冷冻头。
5.手术配合
（1）碘伏消毒两遍，两边各塞一个四分之三小手巾隔离，切口及周边擦干，贴护皮纸，再常规铺巾，铺单。
（2）左后外侧剖胸切口进胸。分离胸腔粘连（若有），将肺向前方拉开显露后纵隔，常需肺垫压肺，沿食管床打开纵隔胸膜，游离出食管并套布带牵引，进一步利用超声刀游离全部弓下食管，并清扫部分食管床淋巴结。
（3）于肝脾之间向裂孔方向打开膈肌。近膈肌脚处的膈动脉主要分支予以结扎或缝扎，膈肌脚以超声刀打断或钳夹切断后结扎。膈肌两侧以7号丝线各缝3针牵拉固定于巾单上。
（4）以纱布垫手提起胃壁，先游离大弯侧，处理胃网膜左动脉，胃短血管，向幽门侧游离网膜，注意保护胃网膜右血管弓。再处理胃膈、肝胃韧带，处理胃左血管并清扫周围淋巴结。小弯侧脂肪淋巴结以及贲门周围淋巴结一并清扫。
（5）弓上吻合时：于贲门处（或其下方）断胃食管端套指7号丝线结扎。将胃底提起，用直线切割缝合器切除贲门及部分胃小弯侧，制作适宜的管状胃。另留部分胃小弯侧切口以Kocker钳夹闭以作将来吻合时置入吻合器用。去除部分胃标本。进一步游离弓后食管，结扎血管分支，于弓上纵隔胸膜切开，将食管牵拉至弓上，进一步游离弓上食管，达到满意的长度以便于吻合。于弓上方找出横跨于食管的胸导管，多重结扎并切断。彻底清扫隆突下及食管床淋巴结，并于膈上方双重结扎胸导管。
（6）弓下吻合时：将胃底提起，做部分胃底贲门以及胃小弯切除，略作缩胃。无须先离断贲门。
（7）以荷包钳缝制食管荷包，去除标本。胃壁待吻合处缝线标记后，从胃小弯留口处放入吻合器，行胃与食管的端侧吻合。检查两圈黏膜完整，吻合口满意，以纵隔胸膜减张固定吻合口3针，调整胃管，以闭合器闭合胃小弯侧残口。器械闭合之切缘习惯上以丝线或可吸收线做间断或连续包埋缝合一层。
（8）清点纱布，检查腹腔无出血，7号丝线间断缝合膈肌切口。以4号线重建食管裂孔。
（9）温水冲洗胸腔，游离肋间神经并冷冻止痛（也可在进胸后先做肋间神经冷冻），止血、清点、吸痰、膨肺，放置胸腔引流管。
（10）以1-0可吸收线4或5针间断闭合肋骨层，并以丝线进一步加固封闭胸腔。以7号丝线或1-0可吸收线间断八字或连续肌肉缝合，盐水冲洗切口，以4号丝线或2-0可吸收线缝合皮下，周边再次消毒后缝合皮肤。
1.适应证 肺部肿瘤、空洞性结核反复大出血。
2.麻醉方式 全麻（双腔管）。
3.手术体位 侧卧位，根据病变位置选择左或右后外侧切口。
4.特殊器械 直线型切割合器，钉仓，超声刀。
5.手术配合
（1）常规消毒铺无菌单，取后外侧切口进入胸腔探查。
（2）松解下肺韧带及前后肺门，用直线型切割合器闭75或80切开叶裂，解剖并显露肺门血管及支气管，结扎各动静脉分支。
（3）解剖支气管动脉并缝扎，气管钳夹住切除肺叶支气管，30闭合器切断缝合，或用直线形缝合器闭合肺残端，取下标本，同时碘伏消毒支气管残端，消毒垫弃去。
（4）根据癌肿部位，清扫支气管周围淋巴结、肺门淋巴结、肺静脉旁淋巴结等。
（5）胸腔倒入温生理盐水，检查支气管缝合处有无漏气，并用胸膜覆盖，止血，肋间神经冷冻，放置胸腔引流管，清点物品，关闭胸腔。
1.适应证 肺大疱及反复发作自发性气胸症状明显者。
2.麻醉方式 全麻（双腔管）。
3.手术体位 侧卧位。
4.特殊器械 胸腔镜（0°短镜头）、光源、腔镜肺钳、花生米、滑石粉、切割闭合器钉仓。
5.手术配合
（1）根据术式作2～4个1cm×5cm～2cm×5cm套管切口，于腋中线第6肋间作观察孔，于腋后线第6肋间、肩胛下角旁作观察孔。
（2）经观察孔插入胸腔镜，探查胸腔，寻找肺大疱。
（3）用腔镜组织钳夹住肺大疱顶端，用切割闭合器在肺大疱基底部与正常组织边缘处钳夹并切除，送病理。
（4）冲洗胸腔，止血，检查有无漏气。
（5）用花生米或电刀擦摩擦胸壁至充血状态，撒入无菌滑石粉使肺大疱残端与胸壁粘连，防止复发。
（6）放置胸腔引流管，缝合切口。
1.麻醉方式 全麻。
2.手术体位 仰卧位，后背垫方垫。
3.手术配合
（1）常规消毒皮肤，铺治疗巾，铺护皮膜，铺腹单。沿切口切开皮肤及皮下组织，电刀止血。
（2）劈开胸骨：用电刀切开颈阔肌，胸骨舌骨肌膜作钝性分离，自剑突方向向上进行胸骨后的分离，备好胸骨锯，自上由下劈开胸骨，骨蜡封闭胸骨断面的出血点。用湿盐水软垫保护两侧胸骨断面，上牵开器显露手术野。
（3）分离肿物周围组织，用中线结扎，其边缘的出血点应缝合或电刀止血。将肿物取下，放置在标本盘中。
（4）用温盐水冲洗手术野，检查有无出血点，电刀止血或缝扎。再次检查胸骨断面有无出血，骨蜡止血。
（5）放置引流管，清点用物，准备关胸。
（6）用专用胸骨缝合钢丝将胸骨缝合。用钢丝剪剪去多余部分，将剩余钢丝结扭紧并内翻，以免刺伤软组织。
（7）用中圆针中线缝合肌肉、筋膜组织和皮下组织。可吸收线缝合皮肤，擦净伤口后盖上纱布包扎。
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