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【护理】临床护理规范——第二十八章妊娠合并症护理常规
作者:王泓 日期:2014-06-15
妊娠期、分娩期及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一。妊娠合并心脏病是我国孕产妇的第2位死因，为非直接产科的第1位死因。
一、护理措施
1.加强孕期保健，定期产前检查，根据病情需要增加检查次数，由心内科医师和产科医师共同完成。心功能Ⅰ～Ⅱ级者，应在妊娠36～38周入院待产。
2.充分休息，避免过度劳累及情绪激动，保证孕妇每天至少10小时的睡眠。休息时应采取左侧卧位或半卧位。
3.饮食 要限制过度加强营养，避免体重过度增长。保证合理的高蛋白、高维生素和铁剂的补充。适当限制食盐量，一般每日食盐量不超过4～5g。
4.健康教育 指导孕妇及家属掌握妊娠合并心脏病的相关知识，避免诱发因素。
5.急性心力衰竭的紧急护理
（1）体位：患者取坐位，双腿下垂，减少静脉回流。
（2）吸氧：立即高流量加压吸氧，用50%酒精置于氧气湿化瓶中，随氧气吸入。
（3）按医嘱用药：使用强心苷类药物应注意用药反应。
6.预防治疗诱发心力衰竭的各种因素 避免上呼吸道感染或其他感染诱发心力衰竭，产后使用抗生素1周，预防感染。保持外阴清洁。指导摄取清淡饮食，防止便秘，必要时遵医嘱给予缓泻剂。
7.缩短第二产程，避免产妇屏气用力，胎儿娩出后腹部压沙袋6～8小时，减少回心血量，避免加重心脏负担。可静脉注射缩宫素10～20U，预防产后出血的发生。
8.输血、输液时，应仔细调整其速度，以免增加心脏负担，并随时评估心脏功能。
9.产后72小时严密监测生命体征。在心功能允许的情况下，鼓励产妇早期下床活动，减少血栓的形成。
10.心功能Ⅰ、Ⅱ级的产妇可行母乳喂养，但应避免劳累，心功能Ⅲ、Ⅳ级者不能哺乳。
11.健康指导
（1）产后根据情况到心内科就诊。
（2）指导产妇注意休息，保暖，避免劳累及上呼吸道感染，保持心功能稳定。
（3）根据产妇心功能情况指导产妇进行母乳喂养。
（4）不宜再妊娠需做绝育者：心功能良好者应于产后一周做绝育手术。
二、主要护理问题
1.活动无耐力 与心排血量不足有关。
2.潜在并发症：心力衰竭。
妊娠期间的糖尿病有两种情况，一种为妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，又称糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病，又称为妊娠期糖尿病（GDM）。糖尿病孕妇中80%以上为GDM，糖尿病合并妊娠者不足20%。GDM患者糖代谢多数于产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病的机会增加。糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害，必须引起重视。
一、护理措施
1.加强围生期保健及健康指导 指导孕妇正确掌握注射胰岛素的方法、药物作用的时间、自觉配合饮食及适当的休息和运动。
2.保持个人卫生 注意保持口腔、皮肤的卫生。保持环境清洁，室内通风每日2次，每次30分钟。注意保暖，预防上呼吸道感染。
3.加强对产妇及胎儿监护 定期胎心监护，了解胎儿宫内情况，自妊娠32周开始，每周一次NST（胎心监护）检查，36周后每周2次，了解胎儿宫内储备能力，并教会产妇自测胎动的方法。
4.分娩时应严密监测血糖，密切监护胎儿状况，产程时间不超过12小时，在分娩过程中给予产妇心理支持以缓解分娩压力。产后定时观察产妇的子宫收缩和出血情况。预防产后出血。
5.新生儿护理 新生儿出生后取血监测血糖，在30分钟后遵医嘱口服葡萄糖防止低血糖。注意新生儿呼吸情况，保暖，加强哺乳。
6.分娩后24小时内胰岛素减至原用量的1／2，48小时减少到原用量的1／3，产后需重新评估胰岛素的需要量。
7.预防产褥感染，鼓励母乳喂养。
8.因妊娠期糖尿病患者易发生糖尿病，建议产妇产后于内科随诊，便于及早发现、及早治疗。
9.健康指导
（1）指导孕妇正确控制血糖，提高自我照护能力。
（2）指导孕妇掌握注射胰岛素的正确方法、药理作用，并能自行进行血糖监测。
（3）指导孕妇自行监测胎动情况，发现异常及时就诊。
（4）指导产妇定期接受产科和内科复诊，如产后正常也需每3年查血糖1次。
二、主要护理问题
1.营养失调：低于或高于机体需要量 与血糖代谢异常有关。
2.有胎儿受损的危险 与胎盘功能障碍有关。
3.潜在并发症：感染 与白细胞功能缺陷及侧切伤口有关。
妊娠合并肾炎约占分娩总数的0.1%。妊娠可使肾脏负担加重，甚至发展成慢性肾衰。肾炎又可使胎盘功能减退，发生胎儿宫内发育迟缓或宫内死胎。孕妇易发生妊娠期高血压疾病、胎盘早剥和产后出血等。
一、护理措施
1.做好卫生宣教，帮助孕妇养成勤洗澡、勤更衣的卫生习惯。注意孕期卫生，保持会阴部清洁。
2.加强产前检查，对既往有肾病史的产妇应注意肾功能、尿蛋白、血压及水肿情况，妊娠24周后注意与妊娠期高血压疾病鉴别。
3.教会孕妇自查有无急性肾炎的症状，如典型的水肿为眼睑水肿和下肢凹陷性水肿。如有异常，及时就诊。
4.保证孕妇充分睡眠和休息，提倡左侧卧位，避免劳累、受凉和感染并给予高营养、低盐饮食。
5.控制血压是防止本病恶化的关键（高血压加速肾小球的硬化）。加强围生保健，注意胎儿生长情况。
6.孕期平顺，应于32周入院观察。
7.注意外阴清洁卫生，每日冲洗2次，便后及时冲洗，防止泌尿系统重复感染而加重病情。
8.健康指导 强调产后避孕的重要性。
二、主要护理问题
1.体液过多 与慢性肾炎引起的水肿有关。
2.有胎儿受损的危险 与胎盘功能减退有关。
3.焦虑 与妊娠合并肾炎有关。
甲状腺功能亢进是一种常见的内分泌疾病，系甲状腺分泌过多所致，合并妊娠者少见，属高危妊娠。孕早期，在胎盘分泌的TRH（促甲状腺激素释放激素）和绒毛膜促性腺激素的共同作用下，加重了心血管系统症状，易发生心力衰竭和甲状腺功能亢进危象。妊娠期或产后，患者原有症状加重，并有躁动不安、嗜睡、昏迷、高热（39℃以上）、心率每分钟140次以上，称为“甲亢危象”，其病势凶险，应立即住院治疗，切不可耽误时间。
一、护理措施
1.加强孕期母儿监护，避免感染、精神刺激和情绪激动。
2.孕晚期易并发妊娠高血压疾病，注意早期补钙，低盐饮食。
3.临产后应用抗生素预防感染。
4.尽量争取阴道分娩，缩短第二产程，临产后给予产妇精神安慰，减轻疼痛，减少能量消耗，吸氧。
5.做好新生儿复苏准备。
6.预防感染及并发症的发生，注意产后出血及甲亢危象的发生。
7.眼睛护理 指导孕妇保护眼睛，戴深色眼镜，以减少光线和灰尘的刺激。高枕卧位和限制钠盐摄入可减轻球后水肿，改善眼部症状。
8.产后能否哺乳应根据服用抗甲状腺激素药物情况而定。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：甲亢危象 与妊娠及分娩过程中机体负荷增加有关。
2.营养失调：低于机体需要量 与基础代谢率增高有关。
3.焦虑 与担心新生儿安全有关。
特发性血小板减少性紫癜是一种常见的自身免疫性血小板减少性疾病。因免疫性血小板破坏过多致外周血小板减少。临床主要表现为皮肤黏膜出血、月经过多，严重者可致内脏出血，甚至颅内出血而死亡。本病是产科常见的血液系统合并症。
一、护理措施
1.加强孕期保健 定期随诊，协助治疗原发病。
2.监测血小板，有条件者检查血小板抗体和骨髓穿刺。
3.加强胎儿监护。
4.积极治疗病毒和细菌感染。
5.有出血倾向者，避免肌肉及静脉注射，慎用止血带，注射毕压迫针眼，直至止血。减少活动，防止外伤，必要时绝对卧床休息。
6.分娩前可给予氢化可的松琥珀酸钠200mg静脉每日1次，共3天。若长期使用泼尼松，注意水钠潴留、高血压的副作用。
7.推荐阴道分娩。做好输血及血小板的准备。
8.剖宫产时若血小板为8×1010／L，不能行硬膜外麻醉，应行全麻，避免使用局麻。
9.产后注意观察子宫收缩情况，防止产后出血。
10.产后注意观察新生儿的血小板情况。
11.保持会阴部清洁，预防产后感染。
12.是否母乳喂养，视母亲病情及胎儿血小板情况而定。
13.健康指导
（1）指导孕妇定期产前检查，监测血小板指标。
（2）指导孕妇日常活动注意安全，防止受伤。
（3）指导孕妇自行监测胎动情况，发现异常及时就诊。
（4）产后教会产妇按摩子宫，了解子宫收缩状态。
（5）产后监测新生儿血小板情况。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：出血 与血小板减少有关。
2.潜在并发症：感染 与应用皮质激素、免疫功能下降有关。
3.恐惧 与血小板减少引起严重出血有关。
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