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【护理】临床护理规范——第二十七章病理妊娠护理常规
作者:王泓 日期:2014-06-15
妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病。我国的发病率为9.4%～10.4%，国外为7%～12%。本病明确强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊娠之间的因果关系。多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿症状，分娩后即随之消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿发病及死亡的主要原因。
一、护理措施
（一）轻度妊娠期高血压孕妇的护理
1.加强产前宣教 向孕妇及家属讲解相关知识，督促孕妇每天数胎动，监测体重，及时发现异常。根据病情需要适当增加产前检查次数，加强母儿监测措施，提高孕妇自我保健意识。
2.保证休息 病情较轻的孕妇可在家休息。保证充足的睡眠，取左侧卧位为宜，休息不少于10小时。必要时也可换成右侧卧位，避免平卧位。保持精神放松，心情愉快。
3.合理饮食 孕妇需摄入足够的蛋白质、蔬菜、补充维生素、铁及钙剂。食盐不必严格限制，但全身水肿的孕妇应限制食盐入量。
（二）子痫前期、子痫期孕妇的护理
1.孕妇应住院治疗，病室应环境安静，空气新鲜，保证充分休息与睡眠，尽量采取左侧卧位，经常巡视孕妇，及时满足其生活需要。备好抢救药品及物品。
2.遵医嘱按时测血压，如舒张压上升，提示病情加重。并随时观察和询问孕妇有无头晕、头痛、恶心等自觉症状。
3.注意胎心变化，以及胎动。
4.适当限制食盐入量（每日少于3g），每日或隔日测体重。每日记录液体出入量。测尿蛋白，必要时进行24小时尿蛋白定量，查肝肾功能、二氧化碳结合力，眼底变化等项目。
5.加强基础护理和心理护理。
6.掌握药物的治疗和护理
（1）硫酸镁是目前治疗子痫前期、子痫期的首选解痉药物。掌握硫酸镁的用药方法、毒性反应以及注意事项。
1）注射法：常规硫酸镁混合液12ml（25%硫酸镁10ml+2%普鲁卡因2ml）臀部深部肌内注射，每4～6小时可重复用药。注射部位如有硬结或疼痛，可行局部热敷促进药物吸收。
2）注射法：首剂量4g（25%硫酸镁16ml+5%葡萄糖溶液20ml）静脉慢推，再给5g（25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖溶液500ml）静脉点滴，速度为1g／h，5小时滴完，每日总量＜25g。静脉注射时应严格控制输入速度，以保证药物浓度，并注意勿使药液外漏。
3）反应包括：膝反射消失、呼吸＜16次／分、尿量＜25ml／h或＜600ml／24h，每次给药前及用药期间必须保证不出现毒副作用并有足够尿量。
4）解救措施：注射前准备好钙剂，如10%葡萄糖酸钙10ml，若出现硫酸镁中毒立即静脉注射解救。
（2）使用镇静、止搐药物主要事项：地西泮10mg肌注或静脉注射，静脉推注宜慢。冬眠合剂：冬眠Ⅰ号（哌替啶100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg）1／3量肌内注射。冬眠合剂易引起直立性低血压，产妇应卧床休息不能单独下床活动，以免发生意外。镇静药物对胎儿呼吸有抑制作用，故在接近分娩时应限制使用。
7.子痫患者的护理
（1）安置患者于单人房间，避免声光刺激，所有治疗、护理操作应相对集中，动作要轻柔，减少任何不必要的刺激。
（2）患者一旦发生抽搐，应尽快控制。硫酸镁为首选药物，必要时可加用强有力的镇静药物。
（3）专人护理，防止受伤：在子痫发生后，应立即保持患者的呼吸道通畅，并立即吸氧。置开口器于口腔，防止唇舌咬伤。患者取头低侧卧位。加床档，防止抽搐时坠床。
（4）昏迷时应禁食，头偏向一侧，取出义齿，随时清理呼吸道分泌物及呕吐物，以免引起窒息或吸入性肺炎，加强口腔护理。
（5）保留尿管，观察尿量及性状，做好皮肤护理。
（6）观察记录抽搐发生次数、持续时间、间歇时间，积极预防抽搐再次发生。
（7）密切观察病情变化，注意有无胎盘早剥、脑水肿、肺水肿、心力衰竭、肾衰竭的临床表现，若临产，应做好新生儿抢救准备。
（三）产褥期的护理
1.产妇在产褥期仍需继续监测血压，产后48小时内应至少4小时观察1次血压。
2.产后48小时内应继续硫酸镁的治疗及护理，防止发生抽搐。
3.使用大量硫酸镁的产妇，产后易发生子宫收缩乏力，恶露较多，应严密观察子宫复旧情况，防止产后出血。
（四）健康指导
1.指导孕妇及家属了解妊娠高血压疾病的危害，定期做产前检查，及早治疗。
2.孕妇应注意休息和营养。保持心情舒畅，争取每天卧床10小时以上，并以左侧卧位为佳，以增进血液循环，改善肾脏供血条件。
3.饮食应清淡，降低食盐摄入量。
4.如本次妊娠提前终止，指导产妇血压正常后1～2年后再妊娠，妊娠时应早期到高危门诊就诊检查。
二、主要护理问题
1.有受伤的危险 与发生抽搐有关。
2.恐惧／焦虑 与胎儿安全及自身病情有关。
3.潜在并发症：胎盘早期剥离。
少数孕妇早孕反应严重，频繁恶心、呕吐，不能进食，以致发生体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命，称为妊娠剧吐。发生率为0.35%～0.47%。
一、护理措施
1.提供安静舒适的病室环境，经常通风，保持空气新鲜。
2.保持环境清洁，呕吐后及时清理床单位及环境，给予口腔护理。
3.指导孕妇少量多餐。避开各种食物的气味，进食后避免躺下。
4.详细记录每日出入量，注意观察呕吐物的性质、颜色。
5.营养不良者，遵医嘱均匀给予静脉高营养。
6.及时送检各种实验室检查，了解患者的病情变化。
7.剧吐、尿酮体阳性者应禁食，呕吐好转后可逐步进少量饮食。
8.解除孕妇思想顾虑，树立信心，配合治疗。
二、主要护理问题
1.焦虑 与呕吐严重及担心胎儿情况有关。
2.营养失调：低于机体需要量 与呕吐严重、不能进食有关。
3.生活自理能力缺陷 与呕吐严重、静脉补液有关。
胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破。病因很多，生殖道病原微生物上行性感染、羊膜腔压力增高、营养素缺乏、宫颈口松弛等均可导致。90%患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛。胎膜早破的妊娠结局与破膜时孕周有关。孕周越小，围产儿预后越差，常引起早产及母婴感染。
一、护理措施
1.破膜后应立即卧床，臀部抬高，防止发生脐带脱垂，并尽快住院治疗，密切注意胎心的变化。对胎膜早破发生于37周前，迫切要求保胎者更为重要。
2.破膜12小时后，未临产者给予抗生素预防感染。
3.破膜发生于37周后、超过24小时尚未临产且无头盆不称者，应引产。
4.破膜发生于37周前，应密切观察孕妇体温，心率，宫缩，白细胞计数，C-反应蛋白等变化，及早发现感染体征。
5.破水后立即听胎心，注意羊水量及其性状，以了解有无胎儿宫内窘迫现象。
6.每日测体温3次，观察体温变化，及早发现有无感染征象。
7.保持外阴清洁，每日用1: 40聚维酮碘液冲洗会阴3次，同时勤换会阴垫，防止逆行感染。
8.每日查血常规，注意胎心变化，每日做胎心监护1次。
9.护士应督促孕妇每3～4小时排小便1次，防止发生尿潴留。
10.健康指导
（1）指导孕妇及家属一旦发生胎膜早破，应立即平卧，抬高臀部，尽快送往医院。
（2）向孕妇解释胎膜早破的发生原因及对妊娠的影响。让孕妇积极参与护理。
（3）指导孕妇保持会阴部清洁，会阴垫保持干燥，预防感染。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：感染 与胎膜破裂有关。
2.有胎儿受损的危险 与脐带脱垂及胎儿宫内窘迫有关。
3.生活自理能力缺陷 与绝对卧床有关。
4.焦虑 与担心胎儿预后有关。
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，具有起病急、发展快的特点，若处理不及时可危及母儿生命，胎盘早剥的发病率：国外1%～2%，国内0.46%～2.1%。
一、护理措施
1.监测生命体征，注意休克的早期症状，胎盘早剥易引发凝血功能障碍，应密切观察全身性出血倾向，准备充足的抢救物品及药品，警惕DIC的发生。
2.注意腹痛、出血情况，观察腹痛性质、程度，用甲紫在腹部标出宫底位置，指示宫底高度变化，了解内出血情况，保留会阴垫以查看阴道出血量及凝血功能。
3.对已经诊断为胎盘早剥的孕妇，应纠正休克。护士应迅速建立静脉通路，积极补充血容量，同时监测胎儿状况。
4.严密观察病情变化，及时发现并发症。严密观察血压、脉搏、呼吸、胎心的变化。凝血功能障碍表现为皮下、黏膜或注射部位出血，子宫出血不凝，有时有尿血、咯血及呕血等现象；急性肾衰竭表现为少尿或无尿。护士应高度重视上述症状，一旦发现，及时报告医师。观察子宫收缩强度、宫底高度及宫体压痛等情况。
5.密切观察产程进展及胎心情况，做好急诊手术准备及新生儿抢救准备工作。
6.心理护理 给产妇以心理支持，解释治疗及护理措施的目的，减轻孕妇的恐惧心理。
7.预防感染，保持外阴清洁，合理使用抗生素。
8.预防产后出血 胎儿娩出后容易发生产后出血，因此分娩后应及时给予宫缩剂，并配合按摩子宫。产后要加强生命体征的观察，预防晚期产后出血的发生。
9.产褥期护理 加强营养，纠正贫血。保持会阴清洁，防止感染。指导母乳喂养，死产者及时给予退乳处理。
10.健康指导
（1）指导产妇采取合理的避孕措施。
（2）根据产妇情况给予母乳喂养指导，及时指导对死产者采取退乳处理。
（3）指导产妇产后42天及时到门诊复查。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：弥散性血管内凝血。
2.有胎儿受损的危险 与胎盘功能障碍有关。
3.焦虑／恐惧 与胎盘早剥起病急、进展快，危及母儿生命有关。
妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，成为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期阴道出血最常见的原因。
一、护理措施
1.孕妇应绝对卧床，采取左侧卧位，血止后方可轻微活动。
2.定时间间断吸氧每日3次，每次1小时，以提高胎儿血氧供应。
3.密切观察阴道出血量，保留会阴垫，估计出血量，加强生命体征的监测，注意休克的早期症状，有异常者立即通知医师。禁止阴道检查及肛查。
4.护士应加强巡视，了解产妇心理和生活需要，主动给予生活照顾和精神安慰。
5.观察产程进展及胎心情况，发现异常及时处理。
6.预防产后出血及感染 产妇回病房后应严密观察生命体征及阴道流血情况，发现异常及时报告医师。
7.及时使用宫缩剂预防产后出血，产后应密切观察宫缩情况及出血量。
8.预防感染，合理使用抗生素，及时更换会阴垫，保持外阴清洁、干燥。
9.增加营养，纠正贫血，适当延缓下床时间。
10.健康指导
（1）指导病情稳定的孕妇多休息，避免剧烈活动，指导孕妇自我监测胎动，定期产前检查，发现异常应随时就诊。
（2）产褥期禁止盆浴及性生活，保持会阴部清洁，防止感染。
（3）做好避孕工作，产后42天及时来院复查。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：出血性休克。
2.有感染的危险 与胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入有关。
3.有胎儿受损的危险 与出血严重时胎儿发生宫内窘迫有关。
妊娠满28周至不满37周之间分娩者称为早产。此时娩出的新生儿称早产儿，出生体重多小于2500g，各器官发育尚不够成熟。据统计，早产儿中约有15%于新生儿期死亡。
一、护理措施
1.加强孕期保健工作，指导孕妇加强营养，保持心情愉快。避免抬举重物、性生活等。宫颈内口松弛者应于妊娠14～16周做官颈内口环扎术。
2.卧床休息，尽量左侧卧位。慎做肛查和阴道检查，积极治疗合并症。
3.应用抑制宫缩药物
（1）利托君加入5%葡萄糖静脉点滴，药物浓度遵医嘱。输液时注意孕妇心率、血压、宫缩的变化，并限制静脉输液量，防止发生肺水肿。心率若超过140次／分，应通知医师给予处理。出现胸痛，应立即停药并作心电监护。注意监测血糖。
（2）25%硫酸镁加入5%葡萄糖液静脉缓慢点滴，药物浓度遵医嘱。
（3）预防新生儿合并症的发生 保胎过程中，每日监测胎心，教会孕妇自数胎动。有异常及时通知医师并采取相应措施。在分娩前按医嘱给予地塞米松6mg，每12小时1次，连用2日。可促胎肺成熟，是避免发生新生儿呼吸窘迫综合征的有效方法。
（4）临产后通知儿科医师，准备暖箱、气管插管及其他抢救用品。
（5）分娩时应作会阴侧切，缩短第2产程，预防早产儿颅内出血，胎儿娩出后立即遵医嘱按新生儿体重肌内注射维生素K1。
（6）给予产妇心理支持，做好健康宣教。
（7）新生儿按早产儿护理常规护理。
4.健康指导
（1）加强孕期指导，保证休息，取左侧卧位为宜。积极防治妊娠合并症及并发症，降低早产的危险因素。
（2）告之孕妇早产的征象，若出现先兆早产症状及时就诊。
（3）为产妇提供早产儿的喂养知识及护理知识。
二、主要护理问题
1.有新生儿受伤的危险 与早产儿发育不成熟有关。
2.焦虑 与担心早产儿预后有关。
凡平时月经周期规律，妊娠达到或超过42周（≥294日）尚未分娩者，称过期妊娠。其发生率占妊娠总数的3%～15%。过期妊娠是胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息、围生儿死亡及巨大儿、难产的重要原因。
一、护理措施
1.仔细核对孕周，判断胎盘功能，根据胎盘功能及胎儿情况决定终止妊娠的方法，做好引产以及剖宫产的准备工作。
2.完成血尿常规、阴拭子的检查。护士应关心、体贴产妇，减少其紧张情绪，以取得配合。
3.引产护理 引产过程中应严密监测胎心、宫缩及产程进展。进入产程后，产妇应左侧卧位、吸氧。注意羊水性质，及早发现胎儿窘迫，并及时处理。
4.为预防感染，按无菌原则进行阴道操作引产。
5.随时做好新生儿窒息的抢救与急诊剖宫产的准备。
二、主要护理问题
1.有胎儿受损的危险 与胎盘功能减退及羊水减少有关。
2.焦虑 与担心胎儿健康有关。
一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿时称多胎妊娠。多胎妊娠易引起妊娠高血压疾病、妊娠肝内胆汁淤积症、贫血、胎膜早破及早产等。早产发生率及围生儿死亡率高，故属高危妊娠范围，临床上应给予足够重视。
一、护理措施
1.加强产前检查次数，注意多休息，尤其妊娠最后2～3个月，要求卧床休息，防止跌伤意外。卧床时最好左侧卧位。
2.加强营养，注意补充铁、叶酸及钙剂，预防贫血及妊娠期高血压疾病。
3.心理护理 帮助孕妇完成多次角色转变，保持愉快心情，积极配合治疗。指导家属按新生儿数目准备新生儿用物。
4.临产及分娩期
（1）临产后立即配血，用套管针输液，同时严密观察产程进展及宫缩情况。
（2）根据胎儿数，准备新生儿用物及抢救用品。
（3）预防产后出血 最后一个胎儿娩出后应立即静脉输入催产素加强宫缩，同时在腹部压沙袋，用腹带包扎6小时后取下，防止腹压骤降引起休克。
（4）如行剖宫产术前备沙袋，产后定时巡视，观察子宫收缩情况及阴道出血量。
（5）胎儿娩出后应做好标记，以便区分大小。
（6）产后仔细检查胎盘，以确定单卵或双卵双胎，遵医嘱胎盘送病理。
二、主要护理问题
1.潜在的并发症：早产、脐带脱垂或胎盘早剥。
2.有胎儿受伤的危险 与早产及胎膜早破有关。
3.潜在并发症：出血 与子宫张力过大影响子宫收缩有关。
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