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【护理】临床护理规范——第二十六章正常分娩护理常规
作者:王泓 日期:2014-06-15
妊娠满28周及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程，称为分娩。其过程共分三个产程。
一、护理措施
（一）第一产程护理
1.入院护理 产妇临产后住院，医护人员应主动热情介绍待产室及产房环境。详细交代使用呼叫器的方法，使产妇有安全感，同时协助产妇更换衣服、裤子、拖鞋。入院后，给予产妇测量体温、脉搏、呼吸、血压，如体温超过37.5℃，脉搏超过100次／分，应通知医师。初产妇常规外阴备皮，同时了解临产情况，如宫缩发动时间、频率、持续时间、胎膜有无破裂、阴道出血量等。
2.心理护理 医护人员应安慰产妇，解释临产各种征象和发展的正常生理过程，增强产妇对自然分娩的信心。对过去有异常妊娠及分娩史者要多加关怀。
3.下床活动及改变体位 产妇入院后，除非有不能下床的禁忌证（如破水，血压高，应用镇静剂等），应鼓励产妇下床活动，走动可以增加产妇的舒适度，并且促进子宫收缩。随着产程的进展，子宫收缩越来越频繁，产妇感到疲劳需要在床上待产以保存体力。护理时，应建议产妇采取左侧卧位，这样可减少子宫对下腔静脉的压迫。在待产过程中护理人员应根据产妇的自身情况提醒和指导产妇改变体位，以促进全身舒适和放松。
4.定期排空膀胱 临产后，鼓励产妇每2～3小时排尿1次，防止膀胱过度充盈影响胎头下降，延长产程，若有尿潴留，可在无菌操作下导尿或留置尿管至分娩。
5.排便观察 初产妇宫口开大＜3cm、经产妇宫口开大＜2cm、无灌肠禁忌证者，可用20%甘油灌肠剂110ml灌肠，以排除粪便，避免产时污染阴道和外阴。
6.胎心监护 潜伏期，每隔1～2小时在宫缩间歇时听胎心1次，进入活跃期后，宫缩频繁时每半小时听1次，正常在120～160次／分。
7.清洁卫生 临产后子宫收缩频繁，除全身出汗外，外阴部由于分泌物及羊水外溢使产妇感到不适及疲劳，应协助产妇洗脸、洗手、梳理头发、换干净衣服及床垫，清洁外阴部黏液，出汗多者需擦浴，使产妇感到舒适，并解除疲劳。
8.补充液体及能量 因待产过程大量的排汗，产妇会有口腔黏膜干燥的情形，鼓励产妇多进易消化、高营养的食物和多饮水，充分休息，保持体力。
9.呼吸控制及减轻疼痛 第一产程中，帮助产妇放松，正确的使用呼吸，可以提高产妇对疼痛的阈值，增加其适应子宫收缩的能力，达到放松的效果。正确的呼吸方法：应指导产妇用鼻吸气，嘴呼气。如果在第一产程末期宫口尚未开全时，产妇在宫缩时向下用力，护士应指导产妇用浅而快的呼吸。避免过早向下用力造成宫颈水肿。
10.初产妇宫口开全，经产妇宫口开大3～4cm，应送分娩室准备接生。
（二）第二产程护理
1.心理及生活护理 第二产程期间，医护人员应陪伴身旁，及时提供产程进展信息，给予产妇支持及鼓励，缓解产妇的紧张和恐惧。同时协助产妇饮水，擦汗等。
2.进入产房后，应为产妇建立静脉通路并给予鼻导管吸氧。
3.观察产程进展 观察子宫收缩情况，避免膀胱过胀影响胎头下降，每5～10分钟听胎心1次，或给予胎心监护。仔细观察胎儿有无急性缺氧情况。
4.指导产妇用力 正确运用腹压是缩短第二产程的关键，指导产妇双足蹬在产床上，两手握产床把手，宫缩时深呼吸屏住，然后如解大便样向下用力屏气增加腹压。宫缩间歇时，产妇呼气并使全身肌肉放松。如此反复作屏气动作，能加速产程进展。
5.消毒外阴 产妇仰卧于产床，两腿屈曲分开，露出外阴，在臀下放便盆或垫布，用消毒海绵块蘸聚维酮碘擦洗外阴部，顺序是大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内1／3、会阴及肛门周围。然后用无菌生理盐水冲洗外阴。为防止冲洗液流入阴道，冲洗前应用消毒干纱球盖住阴道口。随后取下阴道口纱球和臀下便盆或垫布，铺消毒巾于臀下。
6.准备接生用物及新生儿抢救器械。准备开放暖箱及备好新生儿的抢救物品。
7.胎儿娩出后立即吸净口鼻喉黏液和羊水，使其呼吸道通畅，1分钟及5分钟分别给予Apgar评分。第二产程后，产妇常规肌注或静脉点滴催产素10U，帮助子宫收缩，预防产后出血。
8.胎儿娩出后立即早开奶30分钟，与产妇进行皮肤接触，可促进子宫收缩，预防产后出血，并促进早下奶。
9.新生儿护理 用气门芯套扎法结扎脐带，有效地预防脐带出血。擦净全身血迹，用润肤油纱布轻轻擦去胎脂，尤其皮肤皱褶处，预防眼炎。检查外观有无明显的畸形，测量身长和体重，系手腕条，填写婴儿病历，印好脚印，包好并注意保暖，放入小床内。
（三）第三产程护理
1.胎儿娩出后立即在臀部下放置量血器以正确估计出血量。
2.胎盘剥离征象 子宫底上升，子宫变硬而圆，阴道有少量出血，阴道口脐带自行下降，在耻骨联合上方挤压子宫下段，宫体上升而阴道口脐带不再回缩。
3.协助胎盘娩出并检查 正确处理胎盘娩出可减少产后出血的发生。接产者切忌在胎盘尚未完全剥离时用手按揉、下压宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。确定胎盘已剥离，嘱产妇稍加腹压，接生者一手挤压子宫底但不能用力过猛，避免子宫内翻（腹部有消毒巾），一手轻拉脐带协助胎盘娩出，达到阴道口时，应用双手托住胎盘顺一个方向转动，并向下、向外牵引使胎盘胎膜完整娩出，并检查胎盘胎膜是否完整。
4.检查软产道有无损伤 用纱布擦净外阴血渍，检查外阴、会阴、阴道有无裂伤及其程度，如有损伤应按层次由深到浅，由里到外修补缝合，记录外缝丝线针数。缝合后常规查肛，检查有无缝线穿过直肠。
5.产后继续在产房内观察2小时，重点观察子宫收缩情况、宫底高度、阴道出血量、测量体温、脉搏。嘱产妇及时排空膀胱。为产妇擦汗更衣，及时更换床单及会阴垫，提供清淡、易消化流质饮食，帮助产妇恢复体力。
6.若无异常将母婴送至休养室。在产妇和新生儿转出产房前，护理人员应仔细核对新生儿。核对新生儿腕条上的信息，与产妇确认及与病历记录相符无误后方可推出产房。
二、主要护理问题
1.疼痛 与逐渐加强的宫缩有关。
2.恐惧 与长时间的疼痛有关。
3.知识缺乏 缺乏分娩的相关知识。
4.有受伤的危险 与分娩中可能的会阴裂伤、婴儿产伤有关。
5.胎儿受损 与宫内缺氧有关。
6.外周组织灌注无效 与产后出血有关。
从胎盘娩出至产妇全身各器官（除乳腺外）恢复至正常未孕状态所需的一段时期，称为产褥期，通常规定为6周。
一、护理措施
（一）观察生命体征
每天测量体温、脉搏、呼吸，如体温超过38℃，应加强观察。
（二）饮食
产后1小时可让产妇进流食或清淡半流饮食，以后可进普通饮食。食物应富含营养、足够热量和水分。忌食辛辣等刺激性食物。
（三）排便及排尿
及时补充水分，保持排尿通畅。产后2～4小时要鼓励产妇自行排尿。产后6小时有尿仍不能自解者，应采取措施帮助排尿。必要时在无菌操作下进行导尿并留置尿管。鼓励产妇多饮水，多吃蔬菜和含纤维素的食物，以保持大便通畅。
（四）活动
自然分娩者12小时，剖宫产24小时可下床活动，以增强血液循环，促进伤口愈合，促进排气。预防下肢静脉血栓形成。
（五）会阴部护理
保持外阴清洁，嘱产妇尽可能健侧卧位，避免向切口侧卧位，及时更换会阴垫。伤口拆线前，每天用1: 40聚维酮碘温开水进行会阴冲洗2次。
（六）子宫复旧
胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底在脐下1指，以后每日下降1～2指，至产后10日子宫降入骨盆腔，于耻骨联合扪不到宫底。产后2小时内极易发生因子宫复旧不良导致的产后出血，应在产房即刻、30分钟、1小时、2小时、3小时观察宫缩及阴道出血一次，有异常者连续观察并通知医师，积极处理。
（七）产后宫缩痛
在产褥早期，宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛，称为产后宫缩痛。于产后1～2天出现，持续2～3天自然消失。
（八）恶露的观察
产后随子宫蜕膜的脱落，血液、坏死蜕膜组织经阴道排出称为恶露。如恶露有异味，常提示有感染的可能。配合医师做好血及组织培养标本的收集和抗生素的应用。
（九）产褥期保健操
产褥期保健操可促进腹壁、盆底肌肉张力的恢复，避免腹壁皮肤过度松弛，预防尿失禁、膀胱直肠膨出及子宫脱垂。根据产妇的情况，运动量由小到大，由弱到强循序渐进练习。
（十）观察情绪变化
经历妊娠及分娩的激动与紧张后，对哺育新生儿的担心；产褥期的不适等，这些均可造成产妇情绪不稳定，尤其在产后3～10天，可表现为轻度抑郁。护士应帮助产妇减轻身体不适，并给予精神关怀、鼓励、安慰、使其恢复自信。
（十一）健康指导
1.保证产妇充分休息和睡眠，进食高营养、高热量、高纤维食物。
2.病室环境保持空气清新，温湿度适中。
3.鼓励产妇尽早下地活动，产后第二天可进行盆底肌功能的锻炼。
4.避免重体力劳动及长时间站立及蹲位，以防子宫脱垂。
5.产褥期生殖器官尚未完全恢复前，不宜进行性生活，以免引起感染。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：出血 与产后宫缩有关。
2.潜在并发症：感染 与伤口及恶露有关。
3.知识缺乏 与缺少产褥期知识有关。
4.尿潴留 与产时损伤、活动减少及不习惯床上大小便有关。
5.母乳喂养无效 与喂养技能不熟有关。
纯母乳喂养是指出生4～6个月内的婴儿除母乳外，不添加任何母乳代用品及饮料，包括水。
一、护理措施
1.新生儿出生后立即放在母亲胸前进行皮肤与皮肤的接触，并进行早吸吮，接触时间不少于30分钟。剖宫产的婴儿一回到母婴同室病房立即进行皮肤接触，早吸吮。
2.母婴24小时在一起，每天分开时间不超过1小时。产妇应按需哺乳，每日喂母乳8～12次。
3.指导产妇掌握正确的喂养姿势 采取坐位或卧位，婴儿身体紧贴母亲，头与身体呈一直线，脸对乳房。婴儿含接姿势正确，即婴儿张口足够大，将乳头及部分乳晕含至口内，以达到有效吸吮且不损伤乳头的目的。
4.乳头皲裂的产妇可用新鲜乳汁涂抹数次，以促进创面愈合。
5.教会产妇手工挤奶的方法 拇指及示指放在乳晕上，两指相对，其他手指托着乳房。用拇指及示指向胸壁方向轻轻挤压，反复一压一放，一侧乳房至少挤压3～5分钟。
6.健康指导
（1）指导产妇最初六个月纯母乳喂养，并建议产妇坚持哺乳24个月以上，以此作为人类哺育婴儿的最理想方式，同时可以预防各种妇科慢性疾病甚至乳腺癌。
（2）母乳喂养应按需进行，不分昼夜。不得使用奶瓶、人造奶头或慰嘴器，以防发生乳头错觉。
（3）指导产妇哺乳时婴儿的正确含接姿势及母婴体位，提高母乳喂养成功率。
二、主要护理问题
1.母乳喂养无效 与母亲缺乏喂哺的技巧和知识及疲劳等因素有关。
2.乳房肿胀 与婴儿含接姿势不正确，没有按需哺乳有关。
3.乳头疼痛 与婴儿含接姿势不正确造成乳头皲裂有关。
剖宫产是指经腹切开子宫取出胎儿、胎盘的手术。剖宫产的适应证以骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常、初产臀位和胎儿宫内窘迫为主，其次为前次剖宫史、子宫肌瘤剔除史、前置胎盘、胎盘早剥及内科和产科的合并症。
一、护理措施
（一）术前护理
1.做好解释工作，消除孕妇紧张情绪。
2.常规手术者，术前1日备皮，遵医嘱配血，嘱孕妇晚10点30分后禁食，零点后禁水。术前半小时留置尿管。
3.通知配膳员改术后饮食。
4.准备婴儿小车。车内装棉被1个，中单1个，抢救盒1个，腹带1个，卫生巾2个，产妇病历，手术用药。双胎、心脏病、巨大儿、羊水过多等产妇，应备沙袋，需留脐血者备试管。
5.准备麻醉床，备好听诊器、血压计、沙袋、会阴垫、产妇上衣。
6.接手术时，取下义齿、发卡、手表、首饰等物品，交家属妥善保管。
（二）术后护理
1.产妇返回病室后立即测血压，腰硬联合麻醉需去枕平卧6小时，腹部压沙袋6小时，向手术医师了解手术情况。
2.解释术后注意事项，取得家属及产妇配合。
3.保留尿管长期开放，于次日拔管，观察尿色、尿量。
4.定时检查宫底高度，观察阴道出血情况、伤口情况，并在护理记录单上记录。
5.回病室后即刻进行婴儿与母亲皮肤接触，早吸吮，协助哺喂新生儿。
6.术后3日内，每日测体温、脉搏、呼吸3次，以后改为1次／日，若体温＞37.5℃，则改为3次／日。
7.活动 鼓励早期活动，术后当日鼓励翻身，术后第1日应尽早下床活动，有利于恶露排出，促进排气，预防静脉血栓形成。
8.饮食 手术当日禁食，术后第1日流食，术后第2日半流食，术后第3日普食。
9.其他同产褥期护理。
二、主要护理问题
1.疼痛 与腹部伤口有关。
2.潜在并发症：出血 与术后子宫收缩有关。
3.潜在并发症：感染 与手术伤口及恶露有关。
4.焦虑 与伤口疼痛不能很好的照顾婴儿有关。
5.知识缺乏 与缺乏术后注意事项及母乳喂养相关知识有关。
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