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【护理】临床护理规范——第二十五章妇科恶性肿瘤化疗护理常规
作者:王泓 日期:2014-06-15
化学治疗是妇科恶性肿瘤的主要治疗手段，随着科学技术的进步及发展，化疗对越来越多的恶性肿瘤可以起到很好的治疗效果。
一、护理措施
1.热情接待患者，鼓励患者树立战胜疾病的信心。正视现实，忍受暂时的痛苦，只有及时、足量、正规的化疗才能缩短病程，尽快治愈。
2.做好健康宣教 护士要向患者讲解化疗会出现哪些不良反应，化疗期间饮食、休息、睡眠、活动、排泄的注意事项，如何准确记录出入量。
3.化疗前和疗程过半时，准确测量体重。
4.严格三查七对，遵医嘱严格用药，保证剂量准确，避免药物的浪费。
5.保护血管，选择较粗直、易固定的血管，避免使用有炎症、硬结、关节处、前臂内侧的血管，如果发生药物渗漏，及时处理。积极开展PICC导管和输液港的植入。
6.加强巡视，随时调整补液速度。
7.注意患者主诉，观察用药后的副作用。
8.准确记录出入量，观察出入量是否平衡，及时补充液体。
9.监测电解质水平，遵医嘱及时补充电解质。
10.监测血象，若出现骨髓Ⅳ度抑制，需实施保护性隔离。
11.健康指导
（1）化疗前的注意事项：①尽量放松心情，对化疗及减轻化疗的副作用有一定的帮助；②饮食应以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、猪肉、豆制品，补充一些高热量的水果，如香蕉、芒果；③准备有刻度的水杯一个（以便记录饮水量）、带盖儿塑料小桶一个（呕吐时用）、如需要记录尿量再准备一个带盖儿的小桶（容量约3000ml）；④化疗前需要测量身高体重，以计算用药量，脱掉鞋和外衣，只穿贴身衣裤测量。
（2）化疗中的注意事项：①病室每日通风两次，每次15～30分钟，保持空气清新，减少气味刺激。②饮食多吃各种蔬菜、水果、豆类等植物性膳食，主食宜选用粗粮，像南瓜粥、山楂、萝卜，金橘、酸梅汁等能有效促进消化。应多吃煮、炖、蒸等易消化的食物，不吃辛辣、油煎食物。③配合护士记录出入量。④输液时注意保持管路通畅，如输液手臂出现疼痛、红肿等不适，及时告知护士。⑤用药期间会有恶心、呕吐等胃部不适，呕吐严重，用药期间有腹泻（大便超过3次）、便秘（3天未解大便），告知医护人员。⑥化疗患者抵抗力低下，住院期间请尽量避免陪伴，减少探视，以防感染，注意保暖和个人卫生，预防感冒和感染。
（3）化疗后的注意事项：①回家后请注意开窗通风，保持空气清新，温湿度适宜。②适当锻炼身体，注意休息，保证睡眠，增强抵抗力，少去人多的地方。③饮食多吃香菇、银耳、黑木耳、薏仁粥可升高白细胞。多食蔬菜如菠菜、芹菜、番茄；水果可吃红枣、菠萝、杨梅、橙子、橘子、柚子。④保持良好的卫生习惯，勤洗澡，勤更衣。⑤遵医嘱复查，如果出现异常情况及时到医院就诊。
二、主要护理问题
1.黏膜完整性受损 与化疗药引起的口腔溃疡有关。
2.排便异常 与化疗药引起的腹泻或便秘有关。
3.有受伤的危险 与化疗药损伤血管有关。
4.有感染的危险 与化疗药引起白细胞减少有关。
5.潜在并发症：出血 与化疗药引起血小板减少有关。
6.营养失调：低于机体需要量 与化疗药引起恶心、呕吐、食欲减退有关。
7.自我形象紊乱 与化疗药引起脱发、色素沉着有关。
假膜性肠炎的护理
假膜性肠炎是化疗引起的一种严重并发症，是难辨梭状芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌所致的肠道急性炎症。病变可发生在整个肠道或肠道的某一部分，并可呈节段性分布。主要表现为应用化疗药物后（特别是应用氟尿嘧啶）出现腹痛和腹泻，而且症状逐渐加重，腹泻次数增多，粪便由黄色稀便逐渐转变为米汤样或海水样，上浮有灰白色或黄绿色假膜，患者因大量体液丢失引起严重的脱水及水、电解质紊乱，以致循环衰竭而死亡。
一、护理措施
1.患者化疗期间（特别是应用氟尿嘧啶的患者）认真记录每日排便的次数，排便次数增多及时通知医师，给予相应处理。
2.及时、准确留取粪便标本，可疑假膜性肠炎的患者要留取粪便做厌氧菌培养，并及时送检（要在30分钟内）。
3.大便次数多且病情严重的患者要严密观察病情变化，准确记录出入量（包括粪便量及性质），密切注意水、电解质平衡，防止脱水，遵医嘱静脉输入液体，并给予对症的抗生素，如万古霉素、甲硝唑等。
4.患者大量腹泻、体力消耗导致生活不能自理，护士要做好生活护理，满足患者的基本生理需要，保护患者防止发生意外，有条件时应专人护理。
5.病情较轻者可进流食，多喝酸奶，以增加肠道内革兰阴性杆菌。病情严重者禁食，静脉补充液体，维持水、电解质平衡及热量。同时要遵医嘱口服乳酶生或地衣芽孢杆菌（整肠生）。
6.假膜性肠炎患者要实施消化道隔离，防止交叉感染。便盆每日消毒，床边备有消毒液，护理人员及家属接触患者后要泡双手。
二、主要护理问题
1.腹泻 与假膜性肠炎有关。
2.潜在的皮肤完整性受损 与腹泻引起的肛周皮肤受损有关。
口腔溃疡的护理
口腔溃疡是化疗常见的副作用，一般发生在化疗的5～6日后，患者先感唇舌麻木，唇及颊黏膜发红，舌苔减少，2～3日后出现溃疡，通常在停药1周内可逐渐愈合。严重的口腔溃疡可持续1个月左右。口腔溃疡引起疼痛，患者很难进食，此时，白细胞下降期，细菌易由溃疡面侵入机体，引起全身感染乃至败血症的发生。
一、护理措施
1.护理人员要了解各类化疗药物引起口腔溃疡的好发部位，以利于患者化疗期间的观察和护理。例如，抗代谢药引起的口腔溃疡多发生在颊黏膜，常较表浅；放线菌素D引起的口腔溃疡主要在舌边及舌根，且溃疡较深。
2.注意观察化疗患者口腔黏膜的变化，注意倾听患者的主诉，黏膜发红及患者主诉唇舌麻木时，及时给予生理盐水漱口，保持口腔清洁。
3.根据口腔溃疡的部位及程度，每日为患者进行口腔治疗1～4次，以清除溃疡表面的腐败组织，保持口腔清洁，预防感染发生，并促进黏膜再生。
4.口腔治疗时，护士要了解患者病情，特别是患者血小板计数。对于骨髓抑制，血小板低的患者，动作要轻柔，防止溃疡面出血不止。
5.患者口腔溃疡严重时，遵医嘱静脉输入维生素C，以促进黏膜再生，加速溃疡愈合。
6.患者多进流食，避免过热或刺激性食物，防止加重溃疡及疼痛，平时鼓励患者尽量多说话，多用生理盐水漱口，保持口腔清洁，减少细菌在口腔生长繁殖的机会，防止感染发生。
7.密切注意患者血象及体温的变化，每日测3次体温，以便及时发现感染征兆。
8.严重口腔溃疡患者疼痛剧烈时，遵医嘱餐前给予0.03%丁卡因合剂喷洒口腔，减轻疼痛，促进食欲。
二、主要护理问题
1.有感染的危险 与口腔溃疡及白细胞减少有关。
2.疼痛 与口腔溃疡有关。
骨髓抑制患者的护理
化疗药对造血细胞的损伤，引起的骨髓抑制，可分为四度（见表25-1）。
表25-1 骨髓抑制分度
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分度
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WBC（×10↑9↑／L）
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GR（×10↑9↑／L）
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PLT（×10↑9↑／L）
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Ⅰ度
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4～3
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2～1.5
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100～75
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Ⅱ度
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3～2
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1.5～1
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75～50
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Ⅲ度
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2～1
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1～0.5
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50～25
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Ⅳ度
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＜1
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＜0.5
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＜25
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严重的骨髓Ⅳ度抑制，需实行保护性隔离。
一、护理措施
1.患者住单人房间，房间内每日开窗通风2次，每次30分钟。保持室内适当的湿度；房间内墙面、桌面、地面每日用含氯的消毒液擦拭。
2.保持床单位的清洁、整齐，污染后及时更换。
3.限制家属探视，做好家属的解释工作。房间内备好隔离衣。
4.严格执行无菌技术操作 操作前，护士要彻底洗手，且护士本身不能患有感冒或其他传染病。
5.每日测4次体温，监测体温变化，若体温升高超过38.5℃，需做各种培养，寻找感染病灶。给予抗生素，观察用药效果。
6.监测血象变化。
7.遵医嘱给予升血象药，注射时避免药物的浪费。
8.随时观察有无出血倾向，包括牙龈、鼻腔、皮下瘀斑、血尿或便血，以及脑出血、腹腔内出血等。
9.嘱患者减少活动，防止意外伤害，必要时绝对卧床休息。
10.避免肌内注射及静脉注射，慎用止血带，注射完毕需压迫针眼5分钟。
11.嘱患者保持良好的生活习惯，用软毛牙刷刷牙，积极治疗口腔溃疡，嘱患者饭后、睡前漱口。不用手挖鼻孔。
二、主要护理问题
1.有感染的危险 与白细胞减少有关。
2.潜在并发症：出血 与血小板减少有关。
紫杉醇化疗的护理
一、护理措施
1.紫杉醇是紫杉醇类的化疗药，内含酒精，它主要的副作用有过敏反应及对心脏传导功能的损害。
2.用紫杉醇前12小时和6小时口服地塞米松20mg，用紫杉醇前30分钟肌注苯海拉明50mg，静脉入壶西咪替丁300mg，预防过敏反应。
3.当紫杉醇与其他化疗药联合应用时，一般先输入紫杉醇。
4.先将紫杉醇30mg加入0.9%NaCl 100ml中，静滴30分钟，若无不良反应再将余量加入0.9%NaCl 500ml中，切不可把药一次全部溶化，以免发生过敏反应造成药物的浪费。紫杉醇应输注3～5小时。
5.应用紫杉醇时给予心电监护，无仪器时应有专人看护，第1小时内每15分钟测心率、血压1次，以后每30分钟测量1次至用药结束。
6.用药过程中若出现心悸、憋气等症状，立即停药，通知医师，并给予吸氧。
7.输完紫杉醇后应用生理盐水将输液管中的紫杉醇冲洗干净，以确保剂量准确。
8.化疗时有渗漏，立即行局部封闭处理。
二、主要护理问题
潜在的并发症：过敏反应 与紫杉醇输注有关。
表阿霉素化疗的护理
一、护理措施
1.表阿霉素是抗生素类化疗药，对血管的刺激性非常强。它主要的副作用是对心肌细胞的损害，症状有心律改变，心电图异常，严重时发生心力衰竭、心肌梗死。因此，化疗前要检查心功能，有异常者慎用。
2.用药前需用生理盐水建立静脉通路，因表阿霉素易溶于生理盐水，如溶于5%葡萄糖溶液则发生絮状沉淀。
3.建立静脉通路时应选择较粗直、易固定、组织保护丰厚、远离关节处的血管，药物输注时一定要避免药物外渗，防止外渗引起皮肤组织坏死，溃烂，给患者造成不必要的痛苦。
4.用药前应由2名护士同时观察血管情况，见回血后方可用药，1人用药，1人随时观察血管。表阿霉素静脉入壶快速给药，避免在血管中停留时间过长，对血管过度刺激。
5.用药后用生理盐水冲洗输液管道，药物全部输注完毕后，护士方可离开。
6.化疗时如有渗漏，立即行局部封闭处理。
7.给药后护士应加强巡视，观察用药后的反应。用药后患者尿液出现红色，嘱其不要紧张，这是药物的正常反应。
二、主要护理问题
潜在的并发症：血管损伤 与输注表阿霉素有关。
顺铂化疗的护理
一、护理措施
1.顺铂属重金属铂类化疗药，由肾脏排出，在肾小管聚积，药物潴留对肾脏造成不可逆的损害，肾功能不好者应避免使用。
2.建立静脉通路时应选择有弹性，较粗直的血管。开始补液时速度可稍快。
3.粉剂顺铂需溶于3% NaCl中，水剂顺铂需溶于0.9%NaCl中。因顺铂溶化后不稳定，不能提早溶药。
4.用顺铂前尿量应大于100ml／h，用镇吐药后才能溶药，20～30分钟后即可用顺铂。顺铂应快速滴入。
5.用药期间应准确记录出入量，若呕吐量超过300ml，应监测电解质水平，及时补充液体。下午5点总结出入量时，若尿量少于1000ml，应及时通知医师，给予处理。
6.用药期间嘱患者少量多次饮水，多排尿，保证24小时尿量大于3000ml，以免毒素蓄积。水化液应维持15～16小时，匀速滴入，保证肾脏的持续灌入。
7.健康指导 嘱患者1周内均要多饮水；选择清淡、易消化饮食，少食多餐，即使恶心、呕吐也要坚持进食。
二、主要护理问题
潜在的营养失调：低于机体需要量 与恶心呕吐引起入量不足有关。
在妇产科疾病诊治中，血管性介入技术主要应用在选择性或超选择性盆腔动脉造影、动脉药物灌注和栓塞等方面。
一、护理措施
（一）插管前护理
1.化疗前对患者全身情况进行全面测定，监测生命体征、血尿常规及电解质。
2.术前1日按手术常规准备会阴部皮肤，做碘过敏试验，以防对造影剂过敏。
3.术日晨患者禁食水，肌内注射甲氧氯普胺10mg、地西泮10mg，并口服苯海拉明50mg，起到镇静、止吐、抗过敏的作用。
4.遵医嘱留置尿管。
（二）插管后护理
1.物品准备 应准备好床单位、电源、动脉输液泵及液体，注意安装正确，以便患者返回后及时接上动脉液体，防止等待时间过长，导管阻塞。
2.患者由导管室返回后，护士应主动向医师询问动脉造影及插管过程中有无特殊情况，是否行动脉栓塞或保留导管，护理上有无特别注意的问题。
3.穿刺部位及皮肤的监测 患者返回病房后立即接好输液管，测量血压，同时观察穿刺点有无渗血、皮下有无淤血、足背动脉搏动及双下肢温度、颜色是否正常，并做记录。遵医嘱双腿制动或一条腿制动。
4.遵医嘱拔除尿管。
5.教会患者轴向翻身的方法及床上排尿的方法，防止导管移位，影响化疗效果。
6.化疗过程中要严格按医嘱给药，加强巡视，注意观察臀部皮肤情况，若有臀红及时报告医师。
7.发现血栓及导管阻塞情况 每天交接班时观察足背动脉搏动及双下肢的温度、颜色，若双侧足背动脉搏动有差异，下肢皮温低、颜色异常，可能是血栓形成或导管阻塞，应立即报告医师，停止化疗。
8.穿刺部位隔日换药1次，换药时严格无菌操作，动作轻柔，以免带出导管，同时观察患者穿刺局部有无感染迹象。
9.生命体征的监测 每日测体温3次，测血压1次。如有异常及时报告医师。
（三）拔管后护理
拔管后穿刺部位加压包扎24小时，卧床24小时，继续观察双下肢皮肤的温度、颜色及足背动脉搏动情况，及时发现血栓形成。
二、主要护理问题
1.潜在的并发症：肺栓塞 与栓塞脱落有关。
2.潜在的并发症：出血 与经股动脉插管有关。
3.生活自理能力受限 与插管术后肢体制动有关。
1.了解用药目的，操作前工作人员应洗手、戴口罩，并认真核对患者床号姓名、营养素名称、给药途径、用量及输入时间。
2.向患者及其家属解释用药方法和目的，取得合作与理解。
3.配制胃肠营养液必须使用专用营养液输入装置（配套营养袋），标记明显，与静脉补液分别挂在不同输液架上。
4.检查鼻饲／造瘘管的固定及通畅情况，防止滑脱移动。
5.输入营养液前用温生理盐水20ml冲洗鼻饲／造瘘管。
6.胃肠营养液应保持适宜的温度（38～42℃），过凉引起腹泻、肠痉挛，过热发生黏膜损伤。夏季可室温下直接输入，冬季用热水袋置于管周。
7.严格按照输入要求调节速度。速度过快可发生腹泻、腹痛、恶心、呕吐等不良反应，而过慢无法满足患者营养需要，必要时使用电脑输注泵控制速度，每天总入量应从少到多，逐渐过渡至需要量。
8.输入期间记录24小时出入量，定时巡视患者，观察速度、温度、固定情况以及患者主诉，观察患者有无口渴、皮肤黏膜弹性及尿量变化，患者发生腹泻或腹痛等情况应及时终止输入，并通知医师。
9.输入完毕用生理盐水100ml冲洗鼻饲／造瘘管，预防营养液残留造成堵塞，并妥善固定。
10.营养治疗期间定期检测患者营养状况，如肝肾功能、白蛋白、血糖、血脂等，检测并评价肠内营养效果。
11.胃肠营养输入装置24小时更换1次。
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