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【护理】临床护理规范——第十三章肝脏外科护理常规
作者:王泓 日期:2014-06-15
肝癌包括原发性肝癌和继发性肝癌（即转移性肝癌）。原发性肝癌是指发生于肝细胞与肝内胆管上皮细胞的癌变。继发性肝癌是指全身各器官的原发癌或肉瘤转移至肝脏所致的癌肿。国内外大量研究资料显示，肝癌发生的原因主要有以下几种：①病毒性肝炎：主要是乙型与丙型肝炎病毒感染；②黄曲霉毒素（AFT）：以黄曲霉毒素B为最重要的致癌物质；③化学致癌物质，如亚硝胺和亚硝酰胺等；④酒精中毒；⑤遗传因素等。其首发症状以肝区疼痛最为常见。除此之外患者还会出现消化道症状，常常表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐等。早期患者消瘦、乏力不明显，晚期患者可出现腹水和黄疸，体重进行性下降，也可有出血、贫血、水肿等恶病质表现。晚期肝癌的患者肝脏呈进行性肿大、质地较硬、表面高低不平，有明显的结节或肿块。
一、护理措施
（一）术前护理
1.心理护理 由于较重的疼痛、发热、黄疸、营养不良，或由于患者对治疗方案及手术预后的顾虑，患者常有复杂的心理状态，如焦虑、恐惧或绝望。在做好对症护理以减轻患者痛苦的同时，应对患者多加体贴及安慰。
2.注意观察病情的突然变化 原发性肝癌破裂出血时，突然发生急性腹膜炎及内出血，部分患者可发生上消化道大出血、肝性脑病等，少数患者亦可因胆道出血而表现出上消化道出血症状。
3.改善肝功能及全身营养状况 术前应注意休息，并积极纠正营养不良、贫血、低蛋白血症及凝血功能障碍，采取有效保肝措施。
4.手术的相关准备 术前常规禁食、禁水6～8小时，目的是以防止麻醉或手术中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。术前一日给予肠道准备。给予备皮。手术当日遵照医嘱放置胃管和尿管。
（二）术后护理
1.严密观察病情变化 严密监测患者生命体征、意识变化。记录患者出入量。观察患者电解质、酸碱平衡指标的测定结果以及肝、肾功能检查的结果。如有异常，及时通知医师，给予处理。
2.伤口的护理 严密观察患者伤口敷料，注意有无渗血、渗液情况的发生，如有异常及时通知医师，给予相应处理。
3.引流管护理 应保持各种引流管通畅，妥善固定。详细观察并记录引流量和内容物的性状以及变化情况，如有异常，及时通知医师给予处理。每日更换引流袋时，注意无菌操作。
4，活动 术后鼓励患者活动，但要循序渐进，注意安全。一般不宜过早起床活动，尤其是肝叶切除术后过早活动，易致肝断面出血。但可卧床活动。鼓励深呼吸及咳嗽，防止肺炎、肺不张等并发症的发生。
5.采取保肝措施 广泛性肝叶切除或肝血管血流阻断术后应间歇性吸氧2～4天，吸氧可以促进肝脏组织的恢复。应用保肝药，可输入适量血浆、白蛋白、氨基酸等。
6.营养支持 术后患者禁食、禁水，给予输液支持。待胃肠功能恢复后嘱其遵医嘱逐步进流食、半流食、普食。
7.警惕并发症的出现 特别是广泛性肝叶切除后易发生诸多并发症，其死亡率甚高。
（1）腹腔内出血：因凝血机制障碍或肝叶切除后肝断面的血管出血引起。
（2）胃肠出血：肝癌多有肝硬化，术后因诱发门静脉高压，导致食管曲张静脉破裂，引起胃肠出血，或由应激性溃疡引起。
（3）肝功能衰竭或肝性脑病。
（4）腹水：因肝功能不良、低蛋白血症所致。
（5）胆汁渗漏：为肝断面组织坏死或小胆管结扎线脱落所致，可引起胆汁性腹膜炎。
（6）腹腔感染：因腹腔渗血、渗液、引流不畅所致。
（三）健康指导
1.戒烟，戒酒。
2.遵医嘱适当休息，劳逸结合。
3.调节饮食，加强营养。
4.遵医嘱用药。
5.定期随诊复查，了解肝功能变化及病情复发情况。术后还应注意甲胎蛋白追踪检查结果，或注意观察有无肝癌的转移。
二、主要护理问题
1.焦虑 与疾病和手术有关。
2.知识缺乏 与不了解手术相关知识有关。
3.疼痛 与手术伤口有关。
4.清理呼吸道无效 与全麻气管插管、留置胃管有关。
5.生活自理能力部分缺陷 与术后留置引流管有关。
6.潜在并发症：出血、感染、肝性脑病。
7.营养失调：低于机体需要量 与肝功能不良，胃肠消化吸收功能不良有关。
肝血管瘤是肝内最常见的良性肿瘤，包括硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤。以肝海绵状血管瘤最常见。一般来说，早期小血管瘤患者多无症状，故早期不易发现，常于正常体检或检查其他病变时偶然发现肝血管瘤。较大血管瘤可有肝区胀痛。右上腹可触及包块、肝大。一般多认为肝血管瘤的形成、发生是胚芽的错构所致，即中胚层的血管糸组织在胚胎发育时发生障碍和异常。肝血管瘤最危险的并发症就是肿瘤增大破裂出血，危及生命，应尽早治疗。
一、护理措施
（一）术前护理
1.饮食指导 注意营养合理，多吃高蛋白、多维生素、易消化的食物及新鲜水果、蔬菜，不吃陈旧变质或刺激性的东西，少吃薰、烤、腌、油炸、过咸的食品，主食粗细粮搭配，以保证营养平衡。
2.心理护理 做好患者思想工作，克服恐惧心理，保持乐观、平和心态，树立战胜疾病的信心；可酌情讲解手术相关情况，使患者了解，减轻心理负担，术前一晚可口服镇静安眠药物，保证睡眠。
3.手术相关准备 术前常规禁食、禁水6～8小时，目的是以防止麻醉或手术中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。术前一日给予肠道准备。给予备皮。手术当日遵照医嘱给予放置胃管和尿管。遵医嘱配血。
（二）术后护理
1.生命体征的观察 患者术后安返病室，遵医嘱予以吸氧、心电监护，观察生命体征和意识的变化。监测血常规及肝、肾功能，凝血情况。准确记录出入量及引流量情况。
2.伤口的护理 腹部伤口覆盖敷料，腹带包扎，观察有无渗血、渗液情况，发现异常，通知医师及时给予处理。
3.管路的护理 根据术中情况留置胃管、尿管、腹腔引流管等。胃管妥善固定，定时冲洗保证通畅，观察引流液的性质、颜色和量，做好口腔护理，清除口腔分泌物，增加患者舒适感。尿管妥善固定，观察尿液性质、颜色和量，定时给予会阴冲洗，预防感染。妥善固定各腹腔引流管，严密观察引流液的颜色、性质和量，定时予以挤压，保证通畅，如引流液颜色突然鲜红或暗红色，量突然增多（大于100ml／h），及时通知医师给予处理。更换引流袋时注意无菌操作。
4.术后活动 患者术后活动遵守循序渐进、注意安全的原则。当天卧床，活动四肢，适当翻身；术后第一天可抬高床头，加强床上活动；之后根据患者恢复情况，协助患者在床上坐起，床旁站立直至床旁活动。
5.疼痛的护理 教会患者及家属使用止痛泵，未安装止痛泵的患者，根据疼痛情况给予止痛剂。
6.营养支持 术后禁食、禁水，给予静脉营养支持。待患者排气后，医师根据情况拔出胃管，遵医嘱可少量饮水，无不适反应可由流食过渡到半流食，根据患者恢复情况过渡到普食。此阶段注意加强活动，促进肠蠕动。
（三）健康指导
1.注意伤口敷料，若有红肿、渗血、渗液等异常现象，及时就诊。
2.注意均衡饮食，加强营养。
3.保持良好的情绪，劳逸结合。
4.遵医嘱口服保肝药。
5.定期随诊复查，注意有无血管瘤复发。
二、主要护理问题
1.知识缺乏 与不了解手术相关知识有关。
2.疼痛 与手术伤口有关。
3.生活自理能力部分缺陷 与术后留置引流管有关。
4.潜在并发症：出血、感染。
肝受感染后形成脓肿，称为肝脓肿，属于继发感染性疾病。一般根据病原菌的不同分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿。临床上细菌性肝脓肿较多见。细菌性肝脓肿系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染，最常见的致病菌为大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌。由于肝有双重血液供应，又通过胆道与肠道相通，因而受细菌感染的机会多。细菌侵入肝后，即引起肝的炎症反应。在机体抵抗力低下，治疗又不及时的情况下，炎症将进一步扩散。随着肝组织的感染和破坏，可以形成单发或多发的脓肿。寒战和高热是最常见的早期症状。最常见的体征为肝区压痛和肝大。阿米巴性肝脓肿是肠道阿米巴病常见的并发症，可有高热或不规则的发热、盗汗。
一、护理措施
（一）术前护理
1.心理护理 患者多缺乏有关疾病知识，得知手术时，表现为恐惧、焦虑；对腹腔镜手术方式不了解，担心是否安全及预后效果，咨询医护人员手术能否成功，有无先例等。针对患者的心理特点，通过与其交谈，建立友善的护患关系，缓解其心理压力和紧张、焦虑的情绪。宣教有关疾病知识，讲解腹腔镜手术方式、优点，介绍成功的病例及医师的技术经验，建立患者对手术成功的信心。
2.病情观察 加强对生命体征和腹部体征的观察。注意脓肿是否破溃引起腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染等严重并发症。肝脓肿若继发脓毒血症、急性化脓性胆管炎或出现中毒性休克征象时，可危及生命，应立即抢救。
3.营养支持 肝脓肿系消耗性疾病，应鼓励患者多食高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的食物，保证足够的液体摄入量；必要时经静脉输注血制品或提供肠内、外营养支持。
4.手术的相关准备 术前常规禁食、禁水6～8小时，目的是以防止麻醉或手术中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。术前一日给予肠道准备。给予备皮。手术当日遵照医嘱给予放置胃管和尿管。
（二）术后护理
1.生命体征的观察 患者术后安返病室，遵医嘱予以吸氧、心电监护，观察生命体征变化。术后体温高，可行物理降温，大于38.5度时，及时通知医师给予酎隋处理，安慰患者及家属不要过于担心，术后吸收热，体温增高属正常情况。监测血常规及肝肾功能，凝血情况。准确记录出入量及引流量情况。
2.伤口的护理 腹部伤口敷料覆盖观察有无渗血、渗液情况。若有异常及时通知医师给予处理。
3.引流管护理 应保持各种引流管通畅，妥善固定。详细观察并记录引流量和内容物的性状以及变化情况，如有异常及时通知医师给予处理。每日更换引流袋时注意无菌操作。
4.疼痛的护理 教会患者及家属学会使用止痛泵，如未安装止痛泵的患者，根据疼痛情况给予患者使用止痛剂。
5.营养支持 术后患者禁食禁水，给予输液支持。待胃肠功能恢复后嘱其遵医嘱逐步进流食、半流食、普食。
6.活动 术后鼓励患者活动，但要循序渐进，注意安全。一般不宜过早起床活动，尤其是肝叶切除术后过早活动易致肝断面出血。但可卧床活动，鼓励深呼吸及咳嗽，防止肺炎、肺不张等并发症发生。
（三）健康指导
1.监测体温变化。
2.调节饮食，加强营养。
3.遵医嘱适当休息，劳逸结合。
4.定期随诊复查。
二、主要护理问题
1.体温过高 与脓肿及其产生的毒素吸收有关。
2.潜在并发症：腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克。
3.营养失调：低于机体需要量 与进食减少、感染引起分解代谢增加有关。
肝囊肿是一种常见的肝脏良性病变，分为真性肝囊肿（也称先天性肝囊肿）和假性肝囊肿（由炎症、创伤、寄生虫所致），可单发也可多发，其中以先天性肝囊肿最为常见。先天性肝囊肿是由于胚胎时期肝内胆管或淋巴管发育异常造成的；后天性肝囊肿可能是肝脏管道发生退行性改变的结果。先天性肝囊肿生长缓慢，小的囊肿可无任何症状，临床上多数是在体检B超时发现，当囊肿增大到一定程度时，可因压迫邻近脏器而出现症状，常见有食后饱胀、右上腹不适和隐痛等。少数可因囊肿破裂或囊内出血而出现急腹症。体检时右上腹可触及肿块和肝大，肿块随呼吸上下移动，表面光滑，有囊性感，无明显压痛。
一、护理措施
（一）术前护理
1.心理护理 患者因对手术不熟悉，恐惧心理时断时续，护士要耐心细致宣传教育，介绍术后的患者进行现身说教，缓解其心理压力，为手术作准备。
2.各种检查的护理 患者入院后会进行相关检查，护士要及时详细的向患者介绍检查的目的、方法、作用，使患者积极配合检查。
3.手术的相关准备 术前常规禁食禁水6-8小时，目的是防止麻醉或手术中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。术前一日给予肠道准备。给予备皮，清洁脐部并用棉签蘸汽油擦拭，再用湿棉签清洁干净。手术当日遵照医嘱放置胃管和尿管。
（二）术后护理
1.生命体征的监测 手术后定期监测血压、脉搏、呼吸、体温，如有异常，及时通知医师给予处理。
2.体位 全麻患者未清醒前应去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，完全清醒后可垫枕。第一天取半坐位，第二天可床旁活动。
3.伤口护理 认真观察并记录伤口敷料有无渗血、渗液，术后如有恶心、呕吐，咳嗽，应用双手压迫伤口，以减轻伤口张力。
4.引流管的护理 同外科护理常规。
5.术后活动 患者术后由于伤口疼痛或内心恐惧常不敢活动，术后当天应鼓励患者床上翻身，并协助患者床上被动肢体活动。患者适当多活动，一方面可促进排气，另一方面可预防静脉血栓形成。之后可循序渐进：床旁坐起、床旁活动、下地活动。活动要注意保护患者的安全。
（三）健康指导
1.出院后在整洁舒适的环境中休息1～2周，保持心情舒畅。
2.术后恢复期选择丰富纤维素、蛋白质的饮食，以补充能量增强体质。
3.术后可适当增加体育锻炼，避免过劳过累。
4.伤口如出现红肿、有硬结、疼痛或发热症状时可能为伤口感染，需及时就诊。
5.定期复查。
二、主要护理问题
1.疼痛 与手术创伤有关。
2.知识缺乏 与缺乏疾病和手术的相关知识有关。
3.潜在并发症：腹腔内出血 与手术创伤有关。
4.潜在并发症：感染 与手术创伤有关。
20世纪80年代早期的研究发现，当碘化油被注入肝动脉后，会选择性的保留在新生血管系统和富含血管的肝癌组织，此后应用碘化油混合各种不同的抗癌剂的经肝动脉栓塞化疗（trancatheter hepatic arterial chemoembolization TACE）常用于不能切除的或术后复发的肿瘤，有时也可联合应用明胶海绵栓塞。TACE术已被作为有效缓解病情的治疗方法，甚至对可用于切除的肿瘤治疗。
一、护理措施
（一）术前护理
1.心理护理 术前应重视思想工作，鼓励患者正确对待疾病，具有战胜疾病的信心，对患者态度要和蔼，尽量避免可能造成患者心理障碍的语言行为。使用通俗易懂的语言说明手术中可能出现的感觉（如注射造影剂的温热感等）以及简单的手术操作步骤，以取得患者的良好配合。
2.手术的相关准备 术前常规禁食禁水6～8小时；避免术后感染，做好下腹、外阴及大腿上1／3皮肤准备；术前完善各项检查；询问有无药物过敏史、遵医嘱进行碘过敏试验。
（二）术后护理
1.术后病情观察 患者介入治疗完毕回病房后，监测体温、脉搏、呼吸、血压、足背动脉搏动及双下肢的皮温情况。如有异常，及时通知医师给予处理。
2.穿刺伤口护理 严密观察穿刺处伤口敷料情况，注意有无渗血，如发现异常，及时报告医师，并采取有效处理措施。
3.患肢护理 术后患肢制动，目的是预防穿刺处出血。为了防止血栓的形成可以使患肢被动活动。
4.并发症护理
（1）发热护理：早期发热多为坏死组织吸收所致，如体温在38.5℃以上或高热不退，可行药物降温，吲哚美辛栓塞肛效果较好。
（2）胃肠道反应护理：介入治疗后出现的恶心、呕吐等胃肠道症状多为化疗药物的副作用，症状较重者给予肌注甲氧氯普胺10mg、静脉注射昂丹司琼等药物止吐。并嘱患者饮食清淡、少量多餐。
（3）疼痛护理：介入化疗后由于肿瘤组织缺血坏死，炎症刺激肝包膜可致肝区疼痛，故应严密观察疼痛部位、强度、持续时间等。轻微疼痛无须处理，严重疼痛可用止痛剂，但应排除肝脏、血管破裂等情况。
（三）健康指导
1.注意穿刺点伤口有无渗血、渗液情况的发生，如有异常及时就诊。
2.体温升高可遵医嘱口服退烧药，注意保暖和出入量情况。
3.定时服用保肝药。
4.劳逸结合，保持乐观情绪。
5.定期复查。
二、主要护理问题
1.焦虑 与疾病和手术有关。
2.知识缺乏 与不了解手术相关知识有关。
3.潜在并发症：出血、感染。
4.体温升高 与栓塞肿瘤缺血坏死有关。
5.疼痛 与栓塞肿瘤缺血坏死有关。
射频消融（radiofrequency ablation，RFA）通过射频波／交变电流波，引起组织内极性分子的震动摩擦，产生热能而破坏肿瘤细胞。当肿瘤细胞温度升高（超过45～50℃时），向外周传导，局部组织加热。细胞内蛋白质变性并凝固坏死，细胞膜双脂质膜溶解，导致细胞膜破坏，从而改变细胞结构。射频消融技术通过使细胞内温度超过60℃，而达到破坏肿瘤细胞，达到治疗的目的。肝癌射频消融的适应证：①不愿手术的原发性早期肝癌患者；②不宜手术的原发性肝癌患者；③不能手术的原发性中晚期肝癌患者；④转移性肝癌；⑤姑息性射频减瘤治疗。
一、护理措施
（一）术前护理
1.心理护理 肝癌患者一般都对原发病预后有焦虑、恐惧，对射频消融治疗不甚了解，容易造成紧张心理。巨大的心理压力使其丧失治疗信心，加之对手术方法、效果缺乏了解，使之产生悲观、恐惧、紧张心理。患者的心理状态是保证手术顺利进行的关键。因此，护理人员需向患者解释射频消融术的原理、方法、效果及其微创、安全、并发症少的优点，使患者做好充分的思想准备，消除恐惧、紧张、忧虑等不良心理，树立战胜疾病的信心，积极主动配合治疗。同时，对不了解病情者，与家属及医师共同做好保护性医疗措施。
2.术前的相关准备
（1）术前常规检测心电图、胸部X线摄片、血常规、凝血酶原时间、肝肾功能。
（2）术前6小时禁食、禁水。
（3）腹部备皮。
（4）做碘过敏试验。
（5）为防止患者过分紧张，术前30分钟给予地西泮10mg肌内注射。
（6）凝血功能差、低蛋白血症的患者术前应补充新鲜冰冻血浆及白蛋白。
（二）术后护理
1.一般护理 术毕嘱患者平卧6小时，保持呼吸道通畅，常规低流量吸氧，密切观察患者神志及生命体征变化。嘱患者6小时后可以进水、清淡流食。如患者出汗较多，有明显疲乏感，术后需注意保暖，适量补液并进行饮食指导，鼓励患者进高热量、高维生素、易消化的营养饮食，提高机体抵抗力，以利于疾病的恢复。
2.局部皮肤的观察 观察穿刺部位皮肤有无红肿、淤血、胆漏、感染。保持伤口敷料干燥，如有渗血、渗液，及时通知医师更换。
3.发热的护理 一般在术后2天内出现，多为中度发热，持续1周左右。多为射频治疗后细胞蛋白变性、凝固、坏死吸收引起，及时给予冰袋、温水擦浴、吲哚美辛栓塞肛等处理，体温均可降至正常。发热有利于调动免疫功能，对机体产生有利影响。在护理方面应注意监测体温变化，每4小时1次，并对患者做好解释安慰工作，嘱其卧床休息，保持室内空气流通，多饮水，出汗时及时更换衣服，保持皮肤清洁。如体温高于38.5℃，可行物理降温或药物降温；如持续数天高热，应检查有无感染，相应给予抗感染治疗。
4.腹痛的护理 可出现肝区、剑突下及右肩背部疼痛。一般术后24～48小时达高峰，3～4天缓解。这是因射频能量发射时刺激胸膜或肋间神经所致。可造成患者精神上的过度紧张和焦虑，认为病情加重，治疗效果不好，心情消极，烦躁不安。此时护士应懂得患者的心理，严密观察疼痛的部位、性质、程度及持续时间。对疼痛剧烈者，应及时通知医师，除外其他情况后给予有效的止痛剂，同时根据患者对疼痛的耐受力和感知程度进行必要的心理护理，如暗示转移注意力（听音乐、看电视、谈心），并调整舒适的体位，指导患者应用松弛疗法；并把有关知识介绍给患者，说明疼痛的原因及缓解时间或让其他术后患者现身说法，介绍缓解疼痛的经验，帮助患者解除疼痛。若不能耐受时及时给予肌内注射哌替啶50mg等止痛处理。
5.并发症：气胸 为锁骨下静脉穿刺的并发症，少量气胸可自行吸收，气体量大时可进行抽气引流。
6.血常规及肝、肾功能的监测 术后1周内注意肝功能变化，并应用保肝药，如多烯磷脂酰胆碱、复方甘草酸苷等。
（三）健康指导
1.注意休息，劳逸结合，生活规律，每日保证充足的睡眠，进行适当的体育锻炼，近期避免剧烈运动及负重。
2.戒烟酒、忌辛辣食物；选择易消化、高营养的清淡饮食。进食高热量、高维生素、高植物蛋白（动物蛋白可增加氨的产生，加重肝脏损害）、低脂肪的饮食，少食多餐。
3.保持稳定和乐观的情绪。
4.定期复查AFP（甲胎蛋白）、肝肾功能、血常规以及B超、CT等，了解病灶情况；门诊随诊决定进一步治疗。
二、主要护理问题
1.焦虑 与疾病和手术有关。
2.知识缺乏 与不了解手术相关知识有关。
3.疼痛 与手术伤口有关。
4.潜在并发症：出血、感染。
肝内胆管结石的病因比较复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关。肝内胆管结石可弥漫存在于肝内胆管系统，也可发生在某肝叶或肝段的胆管内，且左叶明显多于右叶。在临床上，肝内胆管结石患者的症状一般不很典型，在病程的间歇期多无症状，或仅表现为右上腹部轻度不适；在急性期则可出现急性化脓性胆管炎的症状，如：黄疸、畏寒、发热等。
一、护理措施
（一）术前护理
1.心理护理 肝内胆管结石的患者心理负担较重，主要原因是由于胆管结石反复并发胆管炎，长期深受疾病的折磨，担心肝内结石复发或残留需要多次手术。针对患者的心理特点向患者耐心地解释肝叶切除手术的必要性和治疗效果，可能出现的并发症和防治方法，增强患者治疗的信心。
2.一般护理 嘱患者戒烟和戒酒，遵医嘱给予保肝药物，进高蛋白、高维生素、低脂饮食以增强机体抵抗力；了解肝功能、凝血功能状况；练习有效的深呼吸及咳嗽、咳痰方法；修剪指甲，防止抓伤皮肤。
3.手术的相关准备 术前常规禁食、禁水6～8小时，术前一日肠道准备、备皮。手术当日遵照医嘱放置胃管和尿管。
（二）术后护理
1.严密观察病情变化 严密监测患者生命体征、意识变化。记录患者出入量。注意观察患者电解质及酸碱平衡指标以及肝肾功能检查的结果。如有异常，及时通知医师给予酌情处理。
2.伤口的护理 严密观察患者伤口敷料，注意有无渗血、渗液情况的发生，如有异常，及时通知医师给予相应处理。
3.引流管的护理 各引流管及引流袋标志清楚，固定妥善，避免脱落、打折、受压、扭曲、堵塞，确保引流通畅，严密观察记录引流液的颜色、性状及量；定期更换引流袋，注意无菌技术操作、引流管的高度，平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于腹部手术切口，以防止引流液或胆汁反流，引起感染。
4.皮肤护理 胆管阻塞后血液中的胆盐浓度增高，刺激皮肤神经引起全身瘙痒，嘱患者不要搔抓，协助患者用温水擦身，勤换衣服，保持皮肤清洁，防止皮肤破溃，继发感染。肝叶切除术后低蛋白血症发生率较高，应加强压疮风险管理。
5.保持呼吸道通畅 由于全身麻醉、气管插管损伤气管黏膜、受凉、置入胃管、术后活动较迟等原因使呼吸道分泌物增多。及时帮助患者取半卧位及叩背，指导患者将痰咳出，术后可遵医嘱行雾化吸入。
6.并发症的观察
（1）出血：术后早期若患者腹腔引流管内引流出的血性液增多，每小时超过100ml，持续2小时以上，或患者出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示患者可能有腹腔出血，应立即报告医师，并配合医师进行相应的急救和护理。
（2）胆漏：胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管引流不畅等均可引起胆漏。术后应加强T管的观察及护理，当胆汁过多或过少时应报告医师查找原因及处理；若患者腹腔引流管引流出黄绿色胆汁样液体或出现腹痛、腹胀，体温、白细胞升高时，往往提示发生胆漏。
（3）感染：膈下脓肿是肝叶切除术后的严重并发症之一，多由于术后引流不畅，继发感染导致。当患者出现体温、白细胞升高，右上腹部、右季肋部疼痛及呃逆时，需警惕发生膈下脓肿。
（三）健康指导
1.遵医嘱适当休息，劳逸结合。
2.调节饮食，加强营养。术后恢复期选择丰富纤维素、蛋白质的饮食，以补充能量，增强体质。
3.术后可适当增加体育锻炼，避免过劳过累。
4.伤口如出现红肿、有硬结、疼痛或发热症状时，可能为伤口感染，需及时就诊。
5.定期复查。
二、主要护理问题
1.腹痛 与胆道系统结石、梗阻、感染有关。
2.体温过高 与全身炎症反应有关。
3.营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、发热、消化吸收障碍等因素有关。
4.有体液不足的危险 与禁食、呕吐、发热等有关。
肝移植术是将一个个体的肝脏通过外科手术植入到另一个体体内的方法。实施肝脏移植主要有两个目的：延长患者生存时间和改善患者生活质量。适应证：①良性终末期肝病；②肿瘤性疾病；③先天性、代谢性肝病。
一、护理措施
（一）术前护理
1.协助采集各项血液标本，留取各项微生物学检查标本：尿、腹水、便、鼻腔、咽喉等处的标本培养，帮助患者完善各项实验室检查和辅助检查。
2.监测生命体征 测量体温至少1次／日；量血压1次／日，测量前休息10～15分钟。观察患者神志和情绪的变化，及时发现肝性脑病的早期表现。
3.如果患者有腹水、低蛋白血症，则需要每日测量腹围一次；应用利尿剂的患者需要每日监测尿量。
4.免疫抑制药应用 手术前开始口服环孢素17.5mg／kg，或静脉滴注5mg／kg。
5.术前饮食指导患者选择低脂、高维生素、易消化的食品。
6.手术的相关准备
（1）术前12小时禁食，6小时禁水。
（2）给予患者口服抗生素，以抑制肠道细菌，术前晚给予清洁灌肠。
（3）皮肤准备：每日观察患者皮肤、黏膜有无出血点、淤血等皮下出血的表现。有黄疸的患者注意观察皮肤、黏膜黄疸有无加重。手术前备皮范围上自下颌、下至大腿上三分之一，两侧至腋后线。
7.心理护理 向患者及家属进行健康宣教，解除思想顾虑，取得配合。
（二）术后护理
1.监测生命体征 包括心电图、血压、体温、脉搏、呼吸等的监测。术后24小时内密切观察各项生命体征。拔除气管插管后仍然注意观察呼吸频率、血氧饱和度、呼吸音、痰液性状的变化，以便及时发现肺水肿的表现。
2.监测神志和情绪的变化 术后48小时内每4小时测量一次患者的瞳孔大小，之后注意观察患者的神志变化和情绪波动，以便及早发现原发性移植肝脏无功能。
3.监测肾脏功能 术后3～7天内，严密观察尿量，每小时记录一次尿量；每日监测尿比重、血肾全等实验室检查指标。
4.保持出入量平衡 应用微量泵输入液体，保证入量准确。准确记录各项出入量，每4小时计算一次出入量平衡。术后4～5天后可逐渐改为每12小时计算一次出入量平衡。
5.观察引流液的变化 每6小时记录1次T形管引流量，要密切观察胆汁量和质的变化。如果胆汁量突然减少或颜色转为清亮等应及时通知医师。其他腹部引流管接闭式引流袋，每天记录1次引流量。典型的引流液是浆液性的，部分为血性；如可疑为新鲜出血，应每小时记录一次引流量，如果引流量＞200ml／h，应及时通知医师，准备再次手术。引流液偶尔为乳糜性的，可能发生于腹腔动脉周围剥离较多的患者，应及时对症补充患者丢失较多的血浆蛋白。
6.预防感染，严格保护性隔离
（1）每日早、晚（8am～2pm）各通风一次，每次30分钟。
（2）每日晨、晚护前用消毒液分别擦地一次（8am～2pm），擦病室内物品表面一次。擦地时用倒退式擦法，先擦内间，再擦外间。使用浓度1‰～3‰的洗消净消毒，即1000ml水中加入5～15ml洗消净。
（3）病室每日用紫外线消毒4次，每次30分钟（6am、2pm、6pm、10pm）。照射时保护好患者的眼睛、面部、皮肤，给予适当遮盖。
（4）进入病室前穿鞋套，戴好帽子、口罩，穿好隔离衣，将手消毒后，方可进入。应尽量减少进出病室的次数。
（5）肝脏移植患者用物与其他患者用物严格分开，主管护士领回药品后拆除外包装交给肝脏移植护士，无外包装的药品由主管护士放入酒精盒内，擦拭后交给肝脏移植护士。
（6）所有经外递入房间中的物品需用70%酒精擦拭物品表面后方可拿入房间内。
（7）家属探视时要穿隔离衣，有感冒者谢绝探视，探视时间每日30分钟。
（8）所有输液管路、注射泵管、三通应每日更换一次，如有污染、阻塞应及时更换。口服药需放入一次性口杯中，给药后即扔掉。各项操作严格遵守无菌原则。
（9）肝脏移植患者专用的方纱鼓、纱球鼓、持物钳应每日更换一次。
（10）患者用的便盆、量杯每日用0.5‰洗消净浸泡消毒一次，每次30分钟。
7.肝脏移植术后主要并发症的表现和观察要点
（1）出血：表现为穿刺点周围渗血、瘀斑增大，穿刺后按压时间延长，全身皮肤出现皮下出血；引流液颜色转红，量增多；血压下降、呼吸增快等。
（2）肝动脉栓塞：表现为高热，右腹疼痛，轻至中度的血转氨酶升高，胆汁分泌减少或停止，腹部彩色超声波检查可以确诊。
（3）原发性肝脏无功能：患者表现为昏迷，凝血功能不良，胆汁分泌停止，血谷草转氨酶（SGOT）、谷丙转氨酶（SGPT）迅速升高，进行性低血糖，酸中毒，高钾血症，休克，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
（4）急性排斥反应：患者表现烦躁、高热、全身乏力、厌食、右上腹痛、背痛，血转氨酶、SGOT、SGPT、胆红素升高，肝大，胆汁清亮。
（5）感染：观察体温、血白细胞计数。
8.饮食 排气后即可给予流质饮食，然后根据患者情况逐渐恢复正常饮食。患者选择含低脂、高维生素、易消化的食品。
（三）健康指导
1.戒烟、戒酒，保持心情愉悦。
2.严格遵照医嘱服药 为了避免急性排斥反应、复发性肝病以及相关并发症，必须严格遵照医嘱服药。
3.T管护理 术后每天进行无菌操作更换引流袋，严格记录引流量，妥善固定引流袋位置，不能高于置管点。若有异常，及时与医师联系。
4.做好防护，预防感染 讲究个人卫生，室内经常通风换气。
5.做好口腔护理，选择柔软牙刷，以防损伤牙龈，饭后及时刷牙并用抗菌漱口液漱口。如有义齿，饭后彻底清洗干净。
6.定期门诊复查随诊。
二、主要护理问题
1.焦虑 与疾病和手术有关。
2.知识缺乏 与不了解手术相关知识有关。
3.疼痛 与手术伤口有关。
4.生活自理能力部分缺陷 与术后留置引流管有关。
5.潜在并发症：出血、感染、肝性脑病。
一、静脉选择
1.PICC常规选择肘窝部位，包括贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。
2.新生儿和儿童还可以选择头、颈部和下肢的静脉。
3.尽量避免在接受乳腺切除手术和腋窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧上肢置管。
4.在血管超声引导下选择上臂血管进行穿刺，极大提高静脉穿刺置管成功率。
二、置管原则
1.获得医嘱，与患者或家属谈话告知置管所有可能的不良反应和并发症，必须在患者签署知情同意后才能置管。
2.由受过专科培训、有资质的专科护士进行操作，按照置管操作规范实施置管。
3.必须严格遵守无菌操作和手卫生规范。
4.置管后常规行影像学检查，确定导管尖端位置位于上腔静脉中下l／3处。
5.置管后建立置管护理记录和PICC患者置管整体管理制度，并在数据库中保存。
三、置管后护理
（一）评估导管
每日评估穿刺点有无发红、肿胀、渗血及渗液，敷料有无潮湿、脱落、污染，是否到期。
（二）更换敷料
1.六步洗手法洗手，戴口罩。
2.备齐用物，携用物至患者床旁，核对床号、姓名。
3.测量臂围并记录。
4.患者臂下铺一次性治疗巾隔湿，暴露导管穿刺部位，自下而上去除敷料，注意切忌将导管引出体外。查看导管刻度。去除皮肤及导管上的胶布印痕。
5.免洗消毒液洗手，打开PICC换药包。
6.以穿刺点为中心环形消毒，上下各10cm，两侧至臂缘，自然风干。
7.更换敷料时，避免触摸穿刺部位，以防污染。
8.纱布敷料常规48小时更换1次，聚亚氨酯膜（TSM）至少每7天更换1次，敷料一旦潮湿松脱，需要及时更换。
9.无张力粘贴10cm×12cm透明敷料，排尽敷料下空气，皮肤、导管、敷料三者合一；抗过敏胶布蝶形交叉固定连接器；抗过敏胶布横向固定输液接头。
10.注明换药者姓名、日期和时间。
（三）导管冲洗
1.PICC在输液前、后，给药前、后脉冲式冲管。
2.适当的冲管可保证导管通畅和完整性。
3.脉冲式冲管不能使用小于10ml的注射器，且推注速度不能过快。小于5ml的注射器可产生较大的压力，如遇导管堵塞可导致导管破裂。
（四）封管
1.封管液浓度 一般每毫升生理盐水中含肝素10～100U。
2.导管液量 美国静脉输液护理学会（INS）推荐封管量应是“导管+延长管”容积的2倍。
3.正压封管方法 在封管时必须使用正压封管技术，以防止血液回流入导管尖端，导致导管堵塞。在注射器内还有最后0.5ml封管液时，以边推注药液边退针的方法，拔出注射器的针头。
四、导管拔除
导管的留置时间在有效期范围内使用。从穿刺点缓慢拔出导管后，立即按压局部10分钟止血，并用敷料封闭局部24小时。测量导管长度，观察导管是否有缺损、损伤或断裂。
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