看病配药往返次数太多，配常用药也要反复排队、挂号、收费……针对市民长期以来的意见反馈，上海新医改方案提出：各级医疗机构对诊断明确、病情稳定、需长期服药的慢性病人，可开具二至四周处方用量。

该项便民措施在社区推广已见成效。然而，在多数三级医院，针对价格偏高的慢性病用药，“长处方”推广仍有难度。

慢性病药物开药受限

家住上海市杨浦区的吴老伯患帕金森病，需服用名叫“珂丹”的药物。因该药仅在大医院专科门诊有配，每次配药只够一周用，吴老伯每周必须从杨浦赶到华山医院配一次药，往返奔波，令他叫苦不迭。

无独有偶，市民王阿姨长期服用主治脑梗塞的药物“波立维”，但因价格较高，该药在三级医院单次配量不多。王阿姨直言：“来大医院就是为了配社区没有的药，但医生药开得少，只能多跑几次。”

上海新医改方案实施至今，各级医疗机构对诊断明确、病情稳定、需长期服药的慢性病人，可开具二至四周处方用量，但这一方便慢性病人的配药措施，在实际推进中却遇阻力，一些医疗单位以年度医保预算总额为由，继续限制慢性病人用药。部分价格较贵的药物仅能配一周。

相比西药，由于中医治疗的多为慢性病，因此患者反映开药量太少的问题在中医科就更为突出。“差不多有60%的患者都有这样的抱怨。”上海中医医院的一位医生对记者说。

一些患者还告诉记者，由于慢性病药物开药限量，一些药贩子就打起开药兜售的主意。他们想办法开出一些慢性病常用药，卖给因为路远开药不便的患者，以牟取利益。

上海市政协委员、中山医院副院长朱同玉教授认为，去年全市的门急诊量高达1.9亿人次，其中有相当比例是慢性病患者。这些患者每周都需上医院，就是为了配常用药。如心脏血管装了支架的病人，需长期服用“波立维”，由于价格昂贵，社区医院根本没有，不得不跑大医院。所以，大医院往往会人满为患。

“医保均次费用”卡得严

“不是我们不想开，而是用药有规定，不同级别的医院用的药物不一样。不同医疗机构使用不同的限级药品是为了保障百姓的用药安全，一些专业性较强或用量较少的药品，只限于大医院有相关病症诊疗经验的医生具有处方权。”一名医生解释。

某三级医院内科负责人说，尽管鼓励慢性病长处方，但医保控费原则未变，只是“均次费用”上有了缓和空间。不过，如果医生开具单张处方金额过高，仍有医保超标风险。另有一家医院副院长坦言：每年医保部门给我们医院的总额约为1800万元左右，“分摊”下来，医生均次费用须控制在200元不到，“如不控制均次费用，很可能医保总额到年底出现超标。”严控医保“均次费用”，成了价格较高药品无法普及长处方的关键。

那么，“均次费用”从何而来？业内专家分析，病人可自行选择就诊医院，导致每家医院就诊人数难以预计。上海市医疗机构根据医院门诊量，实行医保总额预付，渐渐发展成“超出罚款、结余自留”的模式。多年来，医保部门虽从未确定有“医保均次费用”提法，但在实际操作中，医院将预付额度“分摊”给各个科室医生，最终形成“均次费用”的指标。粗放式的预算额度、指标式的“分摊”，造成了一些病人往返奔波、就诊多有不便的现状。

指标设置应科学合理

医院管理专家表示，控制医保费用不合理增长与方便慢性病人配药，完全可以达到均衡。这方面，上海市第六人民医院的做法就值得推广。

据六院门急诊办公室主任陶敏芳介绍，新医改方案公布后，医院陆续调整了门诊慢性病用药处方限制，所有200余种慢性病常用药的电脑设置处方量都开放到4周。“像恩替卡韦、波立维以及糖尿病用药等价格较贵的20种药，病人个人要求或者医疗确实需要，全部开具2至4周用量。”

市六医院管理层表示，“均次费用”作为一个观察指标，初衷是考查是否合理用药，而非“一刀切”抑制病人合理需求。方便慢性病配药的新措施带来医保费用上升，由医院总盘子承担，通过进一步精细化管理，提高合理用药水平加以“内部消化”。

复旦大学公共卫生学院教授胡善联建议，如能添加复诊率、长处方应用率等指标，精细化管理处方应用，或将扭转现状。找寻更科学、更合理的绩效考核指标至关重要。此外，现有医院信息化管理系统，在病人需求与医保控费中也能发挥良好功效。通过测算不同种类慢性病的用药情况，制定合理的处方周期，完善医生开具处方的提醒、警告等功能，将可化解因药价等客观因素导致长处方难推广的尴尬。