【谈医改】批评医改怪圈

作者:王泓日期:2011-11-29

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批评医改怪圈
王　泓

    从2005再次拉开了医改的大幕。到今天医改的学术争论没完没结。大家围绕着两大问题争论，一是医疗模式，二是经费怎样支付更为合理。争论了3年，还在争论中，我国医改进入了学术讨论的怪圈。
    真正的医改是预防为主还是以治疗为主的争论。学术争论都跑题了。所以我在这里说是医改怪圈。在开讲前，先给辛勤工作在医改一线的同志们赔礼道歉，乱放炮，打着谁了请原谅！
    利用媒体炒作，以偏概全。我国医改发展到今天，不客气的说，我国的宣传部门有一定责任，一些干部利用了媒体进行反复炒作以偏概全，以争取更多的国家卫生财政经费，本来出发点是好的，但没有考虑后果。没有想到把600万医务工作者当了替罪羊。我国600万医务工作者从2003年的白衣天使，变成2005年的过街老鼠，搞到了，今天谁也不愿意看到这不可收拾的地步。这样的惨痛的代价，我国医改千呼万唤还是出不了台。
    我国医改走了30年，应该是喜忧参半，我认为这样的评价才是正确的。我国公共卫生事业发展的脉络是非常非常清晰的，关键是要目标明确、重建秩序、调整政策、理顺关系。我国公共卫生三级管理体系是以国家三级行政管理体系为基础的。SASR期间我国三级公共卫生防疫网的确还没有完全恢复，那时我国的公共卫生工作有失误。五年过去了，我国公共卫生事业有了突飞猛进的发展。我国再用3-5年的时间就会拿出21世纪中国公共卫生事业的经典之作。我国将以法律的形式给中国人民一个永久的交待。
    我国公共卫生事业现在是填平补齐的工作，是继续发展的工作，并不向媒体炒作的那样，需要从头再来的工作。我国公共卫生事业是有基础的。我国现在需要开展如下工作：
    1、根据我国实际情况建立自己的医疗模式，建立以预防为主的国家公共卫生防御体系；调整公共卫生和基本医疗服务的发展政策；
    2、建立健全国家公共卫生医疗法律体系和国家公民福利待遇法律体系；
　　3、完善国家卫生经费预算方法,按人均年度卫生经费计算。按年度把以往公共欠公共卫生事业的债，填平补齐。从1980年到2005年25年计算，分5年还清欠债。
　　4、调整基本医疗服务价格，建立国家购买公共卫生服务和基本医疗服务的制度；取消公费医疗制度，统一城市人口基本医疗保险制度。基本医疗保险经费来源：国家+国家政府机构、企事业单位+个人，共同承担的基本医疗保险费用。鼓励国家积极参加商业保险。
　  5、建立健全农村合作医疗制度，国家加大对农村卫生经费的投入。特别要加大对贫困地区的投资的力度，为统一全国基本医疗保险制度奠定基础；
    6、建立国家预防医学和临床医学质量标准化保障体系；
    7、解决国家医疗人力资源不足，恢复医生按级别、按地区行医制度，取消医生医院所属制度；完善我国医疗人力资源薪酬制度，彻底改变我国医疗人力资源薪酬严重不合理的问题；
    8、统一国家税收政策，公共卫生服务和基本医疗服务全部免税，特许医疗范围全部上税，公立医疗机构与民营医疗机构一视同仁。
    9、国家大力发展民营医疗机构，国家制定放水养鱼的政策，同时建立严格的准入制度和监管制度，使我国民营医疗机构健康发展；
　　10、整顿医疗物资供应领域，放弃以药养医的政策，统一医疗物资招标方式，合理调整医疗药品、试剂、耗材、医疗仪器设备价格，建立国家医疗物资供应体系。
　  没有扎实的调查工作基础。我国医改工作不深入，不扎实。国家公共卫生防御体系必须建立在深入基层，深入群众，情况真实，数据清楚，决策果断的基础之上。数据是从基层来的，是自下而上。我国医改现在是强化媒体炒作，拿来主义、以外改内、转嫁危机、团体主义、以部门为核心、不切实际、脱离实际、人为复杂化、在吵吵闹闹中进行改革。医改远离公共卫生宏观一线，更远离公共卫生微观一线，不了解滕尼斯是怎样论述社区的，不知道各省的卫生厅长们在想什么？各市的卫生局长们在想什么？各区县的卫生局长们在想什么？三级医院的院长们在想什么？二级医院的院长们在想什么？一级医院的院长们在想什么？城市社区卫生服务中心的院长们在想什么？城市社区卫生服务站的站长们在想什么？农村县医院的院长们在想什么？农村乡卫生院的院长们在想什么？村卫生站的医生们在想什么？全国各级CDC的工作人员在想什么？流通领域的老板们在想什么?这样没有基础不扎实的调研工作是我国医改工作一直没有头绪的结症之所在。
    我国医改学习外国什么？这是关键。我国应该学习他们公共卫生法制化，学习他们先进的预防医学的理念，学习他们先进的医疗质量标准化的经验，而不是他们的医疗模式。
    公共卫生发展终极目标模糊。我国的公共卫生终极目标是什么？没有定论。我国医改终极目标模糊不清楚。医改一直围绕着各式各样的医疗模式和由谁买单方面展开，而没有人去考虑医改的终极目标。不去考虑这个问题，卫生经费再多也不能够达到我国公共卫生的终极目标。公共卫生问题是人生命健康问题，是人们健康意识方面的问题。我国医疗经费供不应求主要是30年来没有把卫生防病健康教育工作做好。如果我国认认真真让全国13亿人民都具有正确的健康意识，都具有正确生活方式、都具有正确的饮食习惯和都具有正确的体育运动习惯，我们能象今天这样着这么大急吗？这些问题不解决，国家投入再多卫生经费也无济于事。思想意识问题的是用多少钱买都买不来的。
    我国是人口大国，国家的公共卫生首先要把建立国家正确的健康意识放在第一位，我国的医改终极目标定位就是建立国家公共卫生防御体系，防病工作从娃娃抓起。建立以预防为主的国家公共卫生防病宣传体系，让国家人人都应该知道以防病为主，防病是第一位的。
    医疗改革关键的是建立以预防为主的国家公共卫生防御体系。这样定位，从根本上解决了国家的总体健康问题，国民的健康是第一位的。人的身体健康从根本上说是人的意识和认识问题。我国解决卫生经费的最佳途径就应该从公共卫生防病宣传开始，这是公共卫生永久坚不可摧的基石，这是一劳永逸解决问题的办法。我国通过1-2年的强化性的公共卫生防病宣传，我国的公共卫生问题就会自然得到缓解。这也是老龄化社会解决公共卫生经费的一大法宝。国家人人都健康，那有看病难，看病贵的问题。国家人人都健康，我国的卫生经费不足的问题自然而然的就得到了缓解。
　  医改在经济问题方面上是不能够搞大跃进的，而医改中第一层面是国家防病健康教育，国家防病健康教育是必须要搞大跃进，这是医改的大序幕。国家要有一个统计，我国进行两年国家强化性防病宣传，我国的发病率下降了多少，特别是慢病的发病率下降了多少？这项工作一两年就可以见成效。两年国家强化性防病宣传的结果这个数据决不能忽视，我国医改需要这个数据。这数据决定着我国公共卫生政策的制定。
    我国现在是国家防病健康教育迟迟不能够规模性的开展起来，大家都却围绕者医疗模式没完没了的争论。我国应该精力集中到防病宣传上去，把能够抓起来的事情，先抓起来抓好，把国家慢病健康教育、国家饮食健康教育、国家体育运动健康教育先抓起来。我国不需要多大投入，我国国家的电视媒体、报刊媒体、广播电台媒体只要加上健康栏目，有计划的加大宣传力度，中央电视台建立健康频道，各省电视台建立健康频道请我国国家医疗各路神仙来进行健康讲座，国家防病意识、国家健康情况就一定会有非常大的改善。
    我国医疗改革的终极目标是：建立以预防为主的国家公共卫生防御体系。
    不切合实际的医疗模式之争。我国医改四大派系：美国医疗模式派、德国医疗模式派、英国医疗模式派、新加坡医疗模式派，四大派系自有自的立论，但就看不见中国医疗模式派。中国医改必须从这四大医疗保险模式中选择吗？这个玩笑可就开大了。在这四大派系国家加起来的人口总和才4亿，我们怎么向他们学习，我们是不是在做梦？现在英国医疗模式派占上峰。今天就讨论英国医疗模式是否符合中国国情。我国真可以选择和英国一样国家免费医疗的政策吗？以2006年两国的人口数据和税收数据来分析：
我国人口13.14亿，英国人口6021万我国人口比英国多近12.4亿人口。我国人口是英国人口的21.9倍。我国年度税收：37636.亿元 RMB，我国年度人均创税:2864.23元RMB，英国年度税收64811.50亿元RMB，英国年度人均创税:107642.42元RMB，我国年度税收比英国少27175.5亿元RMB，英国年度税收是我国的1.72倍。英国年度人均创税是我国人均创税的37.58倍。从数据中我国可以看出两个国家无论从人口上没有可比性，从经济状况更没有可比性。
我国怎么学习英国医疗模式。英国人均年公共卫生经费12596.4元RMB，我国13.14亿人口,按照这个数据我国年财政需要支出16.553万万亿元RMB,而我国2006年度税收才：37636亿元 RMB，从数据看真是天方夜谭，这样的数据我们还讨论吗？我们学习国外的先进理念是好的，如果我们不按国情办事势必要闹出笑话。
中国医疗模式----即国家合作医疗模式。个人基本医疗保险由政府、企事业单位和个人共同买单。
不切合实际国家财政全部买单论。国家财政买单论，已经吵吵了多年了，有人谈医疗费用国家全部买单，异想天开。第一个问题就是国家资金在那里？就以2006年为人口基数13.14亿人口，如果每人每年卫生经费是100元，国家财政卫生经费每年需要拨款1314亿元；如果是200元，每年需要拨款2628亿元；如果是300元，每年需要拨款3942亿元；如果是400元，每年需要拨款5256亿元。我国设定国家年度卫生经费5256亿元，13亿人口的基本医疗费用能够包下来吗？2006年度我国卫生总费用8660亿元，占全国总税收的23%。请大家看清楚这组数据。我们国家不发展了，人们不吃不喝了，就看病！这不是我们医改的初衷吧？
根据我国的国情，2008年度-2010年度人均年公共卫生经费为125元-150元，国家年度卫生经费维持在1642.5亿元-2010亿元这个水平之间就够了。谁来当这个卫生部长都是轻轻松松的。国家1984年财政总收入的1465亿元， 2008年度-2010年卫生经费预算是国家1984年财政总收入的112%-137%。我国国家卫生经费预算应该按年度财政总收入的3%-3.8%计算。因为我国中国医疗模式是国家合作医疗模式。
　卫生部卫生经费年年有结余，卫生经费如此紧张，怎么能够有结余上缴财政呢？要来的钱又花不出去，这不是前后矛盾吗？只能说明我国卫生经费总体规划使用性差，大家都当伸手掌柜的，谁来当管家？这就是运行机制的问题。
    回避医患关系的不对等的特性，加大医患矛盾。我国医改最大的怪圈是建立在我国医务工作者妖魔化的基础之上,从2005年到今天，医改不成功的文章发表了，矫枉过正也可以。但已经3年了，我国600万医务工作者在什么样环境中工作大家知道吗?国家知道吗？这不是挑动群众斗群众吗？全国医务界连续三年在搞"文化大革命",国家的医改一定要建立在600万人的痛苦之上吗？奇怪。我们这个国家好像不需要医生，自己都会看病。在医改讨论，利用媒体炒作，完全回避了医患关系的不对等的特性。医疗事业是一个特殊的群体，医生与病人有强烈的不对等性，有强烈的排他性，有强烈的唯一性，是治疗与被治疗关系。在救死扶伤的现场时候有四个有不可争性：对病人的诊断检查的不可争的特性；对病人确诊的不可争的特性；对病人治疗的不可争特性；对病人护理与转移的不可争特性。医生与病人之间的不对等性存在是永恒的，是拯救生命的天性。医患关系不能建立在破坏医生与病人的不对等性基础之上，那就等于最大的损害了患者的最根本利益。
    我国国家的腐败就是从80年代初双轨制开始的，没有从80年代初的双轨制就没有现在全国的腐败。双轨制是腐败的基础。现在我国的卫生系统试行双轨制，重蹈覆辙80年代初的一幕。政府经济工作制度错位了。
    我国国家的社区卫生工作是以公立医院为主体，我国学习的四个医疗模式国家社区卫生工作全部是以私人医疗为主体，政府和保险公司买单。多么大的差异。
　　此外，再看看政府有多少钱？我国老龄化社会的进程速度是怎样的比率？今年过去了，明年怎么办？今后45年怎么办？我们不能只管今天，不管明天。我国的规划必须有15年后的前瞻性，我国老龄化社会刚刚开开始，要走45年，老龄化社会的人口统计数据在国家统计局，看一看就明白了。社区卫生工作试行政策错误必须及时纠正，否则后果不堪设想。
    3年没有摸家清底，基本数据不清楚，医改方案怎么出台？再次医改3年，我国的家底还没有摸清楚，现在没有一个人能够把我们公共卫生事业的家底说清楚。我国年年看卫生部的统计报表，从宏观管理学的角度来看问题就大了。我国卫生经费投资年年上升，我国的医疗机构年年扩大，我国现在基础数据还是不清楚，大家天天要求医改出台，没有基础数据怎么出台？
    从1980年-2007年我国公共卫生有哪些成绩需要继续发扬光大的？我国缺失多少医疗法律基础？哪些公共卫生总体规划有需要修改调整？哪些公共卫生政策需要修改的？国家公共卫生经费实际总需求是多少？我国有多大的支付能力？从1980年到2007年我国对全国医疗机构欠债多少？怎么偿还？
    国家医疗人力资源数据不清楚，2000年我国多少卫生医疗工作人员？从2000年开始我国流失到海外有多少医疗人才？我国弃医经商有多少医疗人才？全国每年有多少人次医疗“走穴”？全国总人力资源总成本是多少？农村卫生院、一级、二级、三级医院、民营医院高层管理、医生、护士、后勤分别平均年薪是多少？全国公立医疗机构年流动资金需要多少？全国缺失多少护士？公共卫生人力资源应该如何分配？2050年我国需要多少医务工作者？心理有普吗？
    国家医疗机构总资产数据不清，我国公立医疗机构总建筑面积是多少万平方米？需要报损的是多少平方米？需要改造的是多少平方米？需要新建的是多少平方米？我国公立医疗机构的总资产是多少亿元？其中不动产总价值是多少亿元？医疗仪器设备是多少亿元？总固定资产是多少亿元？总低值易耗是多少亿元？总报损量是多少亿元？　　　
    国家医疗机构总体改造数据：全国我国公立医疗机构农村卫生院、一级、二级和三级医院5年内医疗设备改造经费分别投入了多少亿元？我国公立医疗机构农村卫生院、一级、二级和三级医院5年内医疗房屋改造经费分别投入了多少亿元？
    国家对民营机构的税收数据不清楚。我国营医疗机构5年的总税收是多少？占全国总税收的百分比是多少？这样的税收正确吗？
    全国医疗机构由于政策固定资产的损失数据不清楚。我国由于国家政策失误公立医疗机构医疗设备总损失价值是多少亿元？民营医疗机构医疗设备总损失价值是多少亿元？
    全国医疗物资供应数据数据不清楚。没有数据，就等于家底不清，医改的依据是什么？大家都定性去了，谁来定量？我国提出的建议依据在那里？。我国公共卫生单位是花钱单位，大家只管不见计成本的花钱，没有人来进行实时监督。我国现在每年拿出上千亿的资金，只有宏观预算规划，没有实际应用的微观检查和统计
　　公共卫生事业关系到全民的切身利益，我们没有一点快刀斩乱麻的劲，如同小脚老太太，没有一点痛快劲。能解决什么问题，就先解决什么问题，新农合干的多漂亮，都像新农合一样问题就都解决了。
　　在这里呼吁我国的医改走出怪圈，走出去，到人们群众中去，到基层去；走出去，到农村医疗机构中去；走出去，到城市医疗机构中去；走出去，到600万医务工作者当中去；走出去，到医疗物资供应企业去。扎扎实实的去搞调研。拿出准确的数据，拿出正确的政策，给全国人民一个满意的答卷。
　

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