【谈医改】   再论我国公共卫生和医疗问题

        我们大家来谈谈我国公共卫生医疗问题。
    我国医疗本来没有多大问题，我们把本来简单的问题炒作的复杂化了。我国在在现有的卫生工作的基础上把三级医疗防御网恢复起来，再调整一下就可以了。我国的公共卫生医疗是有非常雄厚的基础的。国家的公共卫生医疗是建立在地方政府的管辖之下的，没有那么复杂的问题。
    关键是让公共卫生医疗的投入从计划经济体制中走出来，改为公共卫生医疗投入为市场经济体制，即：政府向医疗机构购买医疗服务。
    国家按时规范向公共卫生医疗注入资金，把以前欠的债给补上，问题就解决了。他本来非常简单的事情，我们人为的复杂化了。
    医疗改革问题不在卫生部，问题出在发改委，是发改委把医疗盘子给搞乱了，板子该打发改委，发改委为发展医药产业，给医药产业找市场，让医院以药养医，是发改委把公共卫生医疗资金抽走去搞地方工业，让医院自己养活自己，全部政策都是发改委制定的。现在医疗改革问题仍然出在发改委，发改委、财政部负责分盘子，社会劳动保障部负责执行。卫生部是医疗管理、医疗质量、医疗服务。我们现在连责任都没有分清楚，板子乱打一气，卫生部太冤枉。
    我们现在是自己和自己找麻烦，没有搞懂我们医疗出了什么问题？问题有多大？社区卫生是什么，就开始动了，等等急什么？现在可好，新社区医疗中心政策坑死人了，这回可真乱了。关键是我们自己根本也没有这个财力，这不是打肿脸冲胖子吗？社区医疗中心的钱是长流水，不能终止，收支两条线，这不是自己给自己不是添乱吗？
     非常简单的事情，找统计局，要人口数据，五年人口规划数据，要上年人口数据，问他们每年增加多少女55岁，男60岁的人，找计生委要人口出生规划数据，找发改委要政策、要“粮票”，拿着发改委给的“粮票”找财政部要钱、问他们有多少钱？找社会劳动保障部，问他们钱怎么花？找卫生部，让他们提建设性意见。社会劳动保障部出政策，社会劳动保障部代表政府向医院购买医疗服务，医疗经费社会劳动保障部统管。
    现在问题出来了，卫生部不管钱，由卫生部排兵布阵，还不乱了，逻辑错了。我们现在出台的政策非常被动。一边是地方政府，一边是老百姓。是两边都骂。
    我们的经济体制已经变了。我们的体制没有给卫生部权利，现在权利在财政部、社会劳动保障部。应该准确的说：权利在社会劳动保障部，这次医改是改政策、改体制。本应该社会劳动保障部出的政策，让卫生部给出了。
    这回我们卫生部把自己的经济体制变为双轨制了。关键是经济体制乱了，全乱来！从根上就错了。
我来谈谈自己的看法，乱放炮，请原谅！
一、我国公共卫生医疗的根本问题
    我国公共卫生医疗的根本问题是：是以治疗为主，还是以预防为主的问题，我们应该是以预防为主。只有这样我们的医疗压力才能真正的缓解。把建立以预防为主的医疗防御体系作为解决国家公共卫生医疗的核心根本问题来抓。
    打个比喻:家中跑水了,我们正常人思维就是马上去关水龙头。而现在我们的公共医疗卫生不是这样。跑水了，我们是非正常思维，不是去关水龙头，而是派人去扫水。病人是水，水无止无尽的流淌，医生忙着扫水。病人、疾病到处蔓延，水到处流淌。这就是我国以治疗为主的医疗现状。多么简单的思维，关了水龙头，水就不流了。病人就自然少了。这就是以治疗为主和以预防为主的根本区别。建立以预防为主的医疗防御体系就等于关闭水龙头。如果我们不关闭水龙头，那我们财政有多少经费去填这个无穷无尽的大窟窿？国家建立以预防为主的国家医疗防御体系，强化预防医学建设，加大对预防医学的投入是解决问题我国医疗现状的根本。
二、老龄化社会与慢病预防管理问题
　　从根本上说现在医疗问题是老龄化社会与慢病预防管理问题，如果现在是40年前，就是医疗资金再不到位，也没有这个社会问题，因为我们的社会平均年龄结构在30-40岁。现在我们的社会平均年龄结构在45-55岁。这是全国医疗面临的根本问题。
     我们简单的计算一下，1949年-1959年出生人口有多少,现在的实际年龄是多大，我们就可以清楚的看到全国社会老龄化所带来的一系列问题，医疗问题只是老龄化社会问题之一。
现在社会人口年龄结构变了，每年的退离休人员总数大于新生儿出生总数，我们的预防医学仍停留在传染   病预防、新生儿计划免疫60年代的预防医学中。21世纪的中国的预防医学重点是传染病预防、新生儿计划免疫、老年慢病预防与管理和健康教育宣传。
    目前老龄化社会所产生的老年慢病用去了我们绝大部分的社会医疗保险基金，而我们的卫生管理者根本没有意识到老年慢病预防与管理的重要性。如果我们再不抓老龄化社会慢病管理问题，我们的经济建设将被老年大军拖垮，我们的负担将直比逼1：8。
    现在出生的人口将越来越少，退离休的老人将越来越多，中国提前进入了老年社会。这种现象要维持30年到45年，我们的人口结构才能发生变化。在今后的30-45年内老年社会的医疗问题将会非常突出。关键是老年人的慢病预防与管理问题。现在我们还没有认识到慢病预防与管理问题的紧迫性，每年慢病病人增长率是上年慢病病人总数的7.8%，多么可怕的数据。只有加强慢病预防与管理才是解决看病难的根本出路。否则国家投入多少资金也解决不了这个根本问题。
    政府应该把老龄化社会与慢病预防和管理问题提到公共医疗卫生的首位。政府财政预算应该按每年老龄社会医疗就医的群体增长率来调整公共卫生医疗经费投入比例。这组数据统计局应该提前5年提供给政府决策。
三、社区医疗政策问题
现在我国社区医疗试行政策是错误的，我们自己给自己出了一个大难题，我们东西部地区发展极不平衡，有钱的地区可以收支两条线，你財大气粗，没有钱的地区怎么办？不发达地区怎么办？
返回来，看看经济发达地区的社区医疗政策到底能坚持多少时间。不按经济规律办事，我国的经济政策是要从市场经济回归到计划经济吗？我们怎么可以再回到双轨制的老路上去呢？我们社区工作政策上了出了问题，起码是卫生经济工作系统逻辑出了问题。
    我们国家的腐败就是从80年代初双轨制开始的，没有从80年代初的双轨制就没有现在全国的腐败。双轨制是腐败的基础。现在我国的卫生系统试行双轨制，重蹈覆辙80年代初的一幕。政府经济制度错位了。
我们政府有多少钱？老龄化社会的进程速度是怎样的比率？今年过去了明年怎么办？今后45年怎么办？我们不能只管今天，不管明天。我们的规划必须有15年后的前瞻性，我国老龄化社会刚刚开开始，我们要走45年，老龄化社会的人口统计数据在国家统计局，看一看就明白了。社区医疗政策错误必须及时纠正，否则后果不堪设想。
    国家医疗政策（包括社区医疗政策）就一句话：政府向医院购买医疗服务，谁来完成承担政府的公共卫生疾病预防和基本医疗保险，并且按照政府要求的医疗成本考核合格，政府就买单。
政府向购买医疗服务的政策运行3-5年我们国家的公共卫生医疗服务形象就会大有改观，我们国家经济体制已经是市场经济，我们制定的政策就必须符合市场经济规律。
三、现行的二级医院政策问题
    现行的二级医院政策有问题，二级医院的划分是根据国家三级医疗防御网而来的，它属于医疗管理部分，现行的政策是上合、下分。取消二级医院的设想是错误的。现在二级医院闹的是人心惶惶，现行的二级医院政策也是错误的。
三级公共卫生医疗防御网的城市行政管理部分和医疗管理部分为：
行政管理部分：市、区、街道，
医疗管理部分：三级医院（市属）、二级医院（区属）、一级医院（区属街道）
我们没有理由把国家建立起来的三级公共卫生医疗防御网体制给破坏了。破坏了就是犯罪。
四、社区医疗中心建设问题
    国务院城市社区卫生医疗政策是：恢复国家城市卫生三级医疗防御基础网，真正的建立以预防为主的国家医疗防御体系，这是国家对公共卫生医疗的基本指导思想。
    目前改造城市一级医院和农村乡镇卫生院迫在眉睫，城市一级医院和农村乡镇卫生院现的现状是：医疗人力资源匮乏，医疗质量，医疗环境、医疗设备都非常差，得不到人民群众的信任。改造城市一级医院和农村乡镇卫生院是一个系统工程，包括：医疗人力资源队伍基本素质和技术的培训、医疗环境的改造，医疗设备的更新、医疗服务质量的提高。建立社区医疗中心全科医生是人力资源的基础，我们根本没有全科医生，全国全科医生少的可怜，各城市连一个区都武装不起来。我们有什么力量再让每个社区医疗中心去建5-7个社区卫生站，人在那里？我国就没有培养过全科医生，现在培养出来的全部是抢培的，为了社区医疗抢培的。
    我们国家的医生晋升体制是：住院医生、专科主治医生、专科副主任医生、专科主任医生。国际的医生晋升体制是：预防保健医生、住院医生、全科医生、专科主治医生、副主任医生、专科主任医生。我们国家医生晋升体制缺少两大关键等级。
医疗是靠医疗人力资源、靠医疗财政资金，现在我们是要人、人没有，要钱，没有钱。我们利用5年时间把社区医疗中心办成让人民群众信的过的社区医疗中心这已经是很困难的事情了。而我们的政策是每一个社区医疗中心要再建立5-7个社区卫生站，把有现的资金化整为零，大部分资金分流到社区卫生站的建设中去了，现在社区卫生站的医疗功能是零，这样使用资金，我们的社区卫生中心建立在沙滩上了。我们的医疗资金流向出了大问题。
    人民群众对城市一级医院和农村乡镇卫生院医疗质量早已给亮了黄牌警告，现在每一个城市一级医院和农村乡镇卫生院都要去建立5-7个社区卫生站，新建的社区卫生站，人力资源没有保障，医疗质量就没有保障。现实的医疗质量问题摆在我们的面前。我国一级医院改造需要5年才能完成，现在我们应该集中力量完成一级医院改造，而不是去建立无功能的社区卫生站，每1个社区卫生站5-7人的编制，收支两条线。城市一级医院和农村乡镇卫生院医疗问题还没有解决，钱就没有了。
解决公共医疗问题需要正确的政策和财政资金保证、医疗人力资源的保证，解决公共卫生医疗问题需要时间，解决公共卫生医疗问题不能放卫星，不能急于求成。
四、农村合作医疗存在的问题
    目前我们农村合作医疗问题是头痛医头，脚痛医脚。总体规划不到位，农村合作医疗资金问题是关键，农村医疗的人力资源问题更突出。中国13亿人口，600万医务人员，400万医务人员为5亿城市人口服务，200万医务人员为8亿农村人口服务。
农村合作医疗存在三大问题：农村合作医疗资金问题，农村医疗的人力资源问题和农村健康教育问题。
    1、农村合作医疗资金问题
    农村合作医疗的资金国家投入不够，根据2007年国家财政收入发达地区农村合作医疗资金解决方案：农民自己缴纳20元钱、中央财政拿40元、地方财政拿60元，解决农村合作医疗资金问题不发达地区农村合作医疗资金解决方案：农民自己缴纳10元、中央财政拿70元、地方财政拿30元，解决农村合作医疗资金问题。
    2、农村医疗的人力资源问题
    我们应该学习626精神，培养一大批新农合乡村医生和培养一大批新农合乡村卫生健康宣传员，加大农村中医建设，真正的做到中西医相结合，解决农村医疗问题。
    3、农村健康教育问题。
    农村健康教育是解决农村卫生工作的根本，健康教育必须从娃娃抓起，健康教育必须走进农户。
五、医疗队伍稳定问题
    目前我们的医疗队伍稳定性出现了问题。现在医生为了规避风险，可治可不治的病，不治；有医疗风险的一定不治；有医疗责任的不治；医疗环境决定医务人员的心态。为了规避风险，改善自己的工作环境，弃医从商的现象的各医院都有。
以药养医是国家一个时期的医疗国策，现在医院存在问题的弊端是国家政策问题，目前整顿医院的办法有问题，国家为了发展大制药业为制药业开拓市场，医院就是国家药业市场目标，国家政策让医院为制药大工业服务。
20年了中国的医生是最没有价值的，医院门前的停车费，从20年前的0.1元,提高到今天的1小时5元钱。医院的挂号费从20年前的3. 5-14元，到今天还是3. 5-14元。这是国家医疗政策的重大失误，这是我国医学界留不住人才的一个主要原因，医生自身价值根本得不到体现。
    医生是救死扶伤的职业，现在医生自身价值到了非解决的时候了。如果医院生存的大环境再不得到解决,我们医改很难进行。我们政府新闻媒体, 真正到医院暗访3个月就清楚了，我国卫生系统的人力资源政策，我国医务工作者生存的大环境。我国医务工作者生存的政策必须调整。
六、国家公共医疗卫生解决问题的办法
    1、恢复公共医疗卫生三级防御网
政府建立预防为主的国家医疗防御体系；政府根据预防管理增加对预防保科慢病预防管理财政资金投入，强化慢病预防管理。（归口卫生部、CDC）
    2、调整医疗保险经费支付政策
    城市退离休人员：住院医疗费用调整到病人自己承担5%，门诊医疗费用调整到病人自己承担8%。实行重大疾病国家补助政策。
    城市在职人员：住院医疗费用调整到病人自己承担10%，门诊医疗费用调整到病人自己承担15%。实行重大疾病国家补助政策。
    只要这三种数据到位，城市居民的医疗经费负担从根本上解决了，我们的财力也够。（归口社会劳动保障部）
    3、调整医疗保险药品使用等级政策
    政府放开按医院级别用药的限制，是大医院病人分流的关键。目前出台了许多医疗政策，但大医院病人分流问题就是解决不了，大医院病人不分流是药品限制造成的。现在是一级医院买不到二级医院的药品，二级医院买不到三级医院的药品，不取消药品限制问题，就不能解决大医院病人分流问题。政府放开按医院级别用药的限制是关键。（归口社会劳动保障部）
    4、建立政府向基本医疗保险定点医院购买医疗服务政策
政府向基本医疗保险定点医院购买医疗服务，是解决医疗问题的关键。这样，一可以保证医疗质量，二可以保证降低医疗成本，三可以确保政府在统一的医疗经济体制下运行。这样政府用了最低的成本购买到了最大的医疗服务队伍。政府节约下来的钱，投入到医疗预防、医疗改造方面。政府根据医院年承担的基本医疗保险人数多少，医疗费用是否合理等考评标准，按年度向医院支付医疗服务费。这样我们的医疗服务体制和国际正式接轨。
国家对优秀的基本医疗保险定点医院给以特别奖励。（归口社会劳动保障部）
    5、大力推广实行扶植二级医院的政策
国家对二级医院实行采用扶植政策连续5年进行投入，每年投入10亿，按规模进行改造。国家向二级医院购买医疗服务。（归口财政部、卫生部、劳动和社会保障局）
    6、完成一级医院基础设施改造整顿政策
调整现在的社区医疗的政策，国家在5年内将一级医院全部改为社区医疗中心，政府集中力量改造整顿一级医院（社区医疗中心），每个医院国家按300万-500万进行投入。逐步把社区医疗中心规范化，使社区医疗中心真正成为三级防御网的基础网。国家向社区医疗中心购买医疗服务。（归口财政部、卫生部、劳动和社会保障局）
    7、合理组织农村合作医疗资金
    政府启动农村合作医疗补助工程，农村合作医疗年人均基础补助基数2008年为80元/人年、2009年为100元/人年。参加合作医疗的个人自筹部分，在贫困地区的农民为10元/人年，在发达地区的农民为20元/人年。农村合作医疗坚持以大病统筹为主，适当提高农民医疗费用的报销比例，将门诊的常见病、多发病、慢性病纳入到报销范围。（归口财政部、社会劳动保障部）
    8、政府加大健康教育宣传，国家建立宣传教育型社区卫生站
   政府加大健康教育宣传，通过电视改变成中央健康教育台，24小时连续向国民进行健康教育宣传。在国家建立中央健康教育台。改变现在的社区卫生站的职能，全国建立宣传教育型社区卫生站。（归口宣传部、卫生部）
    9、落实医务工作者的经济政策
国家购买医疗服务的经费，为治疗费补贴。国家购买的就是治疗费。一款二用，即解决了医院治疗费补贴，又解决了医生的自身价值问题，医务工作者的自身价值以经济形势得到了真正的体现。我们的医疗大环境从经济体制上这与国际正式接轨。（归口财政部、社会劳动保障部）
    这样我国公共卫生医疗将会良性运转。我们坚持5-10年，我国的公共卫生医疗将会从根本上得到解决。这样我们就会逐步从以治疗为主的医疗氛围，转向以预防为主的正确轨道上来。
　

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