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【医疗】老年医学医疗诊疗规范——第一篇老年患者的评估与管理第八章老年人的筛查和预防措施

作者:王泓日期:2014-06-20

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第八章老年人的筛查和预防措施

一、宗旨

老年医学的目标是改善老年人的功能状态、生活质量，针对老年人的筛查和预防也应遵循这一原则，即所做的筛查和预防是让老年人获益。如果筛查以及对结果的处理不能使患者获益，即使可以明确诊断，对患者而言只是承受了检查过程的风险和痛苦，增加了医疗花费。

应当根据不同老年人的个体差异，综合考虑功能状态、伴随疾病、预期寿命、经济状况，以及价值观和喜好，有针对性地进行筛查和预防。不提倡撒网式的体检套餐，在进行有创性检查前要充分考虑到风险／获益比，并做充分的告知。

二、肿瘤的筛查

评判肿瘤筛查效果的指标，主要是早期发现和治疗可使肿瘤造成的死亡率下降，而看到这个有效指标往往需要等待5年以上。所以老年人的肿瘤筛查要考虑到该老年人的预期寿命，是否有足够的生存期获益。如果患者的预期寿命不够长，或者患有多种疾病、衰弱，不足以耐受肿瘤治疗，那么肿瘤筛查则没有必要。

目前有临床证据证实明确获益的筛查包括乳腺癌、宫颈癌和结肠直肠癌的筛查。

（一）乳腺癌筛查

目前推荐40～74岁女性每2年筛查1次乳腺钼靶相，对于75岁以上的女性进行钼靶相是否获益证据尚不充分，但是只要该女性的预期寿命超过4年就可以考虑筛查。磁共振（ MRI）比钼靶相敏感性高，但特异性差，对于高风险者（如BRCA基因突变、10～30岁期间因病接受过胸部放疗）可考虑MRI检查。

（二）宫颈癌筛查

建议对适龄女性（21岁以上）每年进行1次宫颈巴氏涂片检查。如结合HPV-DNA检测，则可每3年筛查1次。对于做过子宫全切术的女性则停止筛查。对于≥65岁的妇女，如果近期连续2～3次巴氏涂片检查结果正常，则可以考虑终止筛查。

（三）结肠直肠癌筛查

①建议普通人群从50岁开始进行结肠直肠癌筛查。对76～85岁的老年人进行有选择性筛查，对于≥85岁的老年人则不再进行筛查。②有效筛查手段：粪隐血试验（ FOBT）、乙状结肠镜、结肠镜、双对比钡灌肠（DCBE）。③合理的筛查方案：FOBT每年1次，或者乙状结肠镜每5年1次，或者结肠镜每10年1次，或者DCBE每5年1次。CT结肠重建也是可选择的方案之一，可考虑每5年检查1次，对于检出的直径＞6mm的病变应进行结肠镜检查。④目前公认结肠镜的敏感性和特异性最高，获益最大，但并发症也最多。所以对于老年患者选择结肠镜检查，应区分高危人群（有溃疡性结肠炎、家族性息肉病和结肠直肠腺瘤等病史）和普通人群，根据患者具体情况调整筛查间隔。

（四）前列腺癌筛查

①前列腺特异性抗原（ PSA）是最常用的前列腺癌筛查手段。目前认为，PSA检查有助于早期发现前列腺癌，但是随着年龄的增长，PSA特异性降低，因此在老年人中，假阳性所致的穿刺活检以及反复检查的风险性也增高。目前的证据不足以证明所有男性可以通过PSA筛查获益。②普通人群PSA筛查可从50岁开始，每年进行1次PSA检测及经直肠的前列腺指诊。③高风险人群（近亲在65岁以前患前列腺癌）开始筛查的年龄可提前至40岁。由于前列腺癌筛查使死亡率降低，至少要10年后才能显现，对于预期寿命＜10年的老年人，可不再进行PSA筛查。

（五）子宫内膜癌筛查

现有证据不支持在绝经后女性或者高风险女性中筛查子宫内膜癌。建议对绝经后妇女，应当告知子宫内膜癌的风险和症状，一旦出现阴道流血等异常症状应及时就诊。

（六）卵巢癌筛查

早期发现卵巢癌是非常困难的。没有证据表明CA125、B超或经阴道B超、盆腔触诊等筛查方法可以降低卵巢癌的死亡率。在普通人群中，通过这些手段筛查出的卵巢问题多数为假阳性结果。

（七）皮肤癌筛查

皮肤癌多见于老年人，通过全身皮肤的检查或自查有可能发现黑色素瘤、基底细胞癌以及鳞癌，目前的证据尚不足以评估其益处。但考虑到这些检查方式安全、易行，可以每年筛查1次。

（八）胰腺癌筛查

胰腺癌早期发现非常困难且预后差。不建议在普通人群中通过腹部触诊、B超，以及血清标志物来筛查胰腺癌，其有效性未被证实。

（九）肾癌筛查

有数据表明大部分肾癌是无意中发现的，但是无意中发现的肾癌其分期与有症状才发现的并无差异。B超检查可以及时方便地发现肾脏肿物，可考虑定期行肾脏BUS检查。

三、非肿瘤疾病的筛查

在老年人中筛查非肿瘤疾病仍需要考虑其预期寿命、身体状态，比较风险／获益比，还要尊重本人的意愿。许多疾病筛查的益处可能短时间就能凸显，有些疾病筛查不像肿瘤筛查那样以提高生存率为目标，而是以改善生活质量和防止功能衰退为目标，这样的筛查值得提倡和鼓励。

高血压、高血糖、高血脂、高尿酸血症、肥胖、营养不良、骨质疏松。

及时发现和处理这些常见的疾病，短期内就可以让老年人获益，因此建议每年体检筛查这些问题。

1．冠心病心电图或运动平板试验筛查冠心病，其敏感性和特异性均有限，不建议作为筛查手段。用冠心病的危险因素来评估发生冠心病的风险，并对可疑患者进行相关检查（如CT冠状动脉重建、腺苷心肌核素显像）可能更为有效。

2．腹主动脉瘤有吸烟史、腹主动脉瘤家族史的65～75岁男性是高风险人群。建议在该人群中用BUS筛查腹主动脉瘤，其敏感性为95%，特异性接近100%。

3．甲状腺疾病甲状腺功能亢进和减退的发生率与年龄呈正相关。亚临床型甲状腺功能亢进与房颤、痴呆有关，并且可能与骨质疏松有关。由于甲状腺疾病发生率高，并且在老年人中其症状容易被忽视，可以考虑筛查甲状腺功能。在疑有甲状腺疾病的人群中，通过TSH检测来诊断甲状腺疾病的敏感性为98%，特异性为92%。

甲状腺结节的发生率很高，BUS检查有助于判断结节的良恶性；具有以下表现的甲状腺结节应予以重视：单发实性结节≥1cm、多发结节最大的≥2cm，有钙化、异常血流、伴有周边淋巴结肿大，应请外科会诊。

四、常见老年问题腙合征的筛查

筛查常见的老年问题，目的是改善或者防止老年人功能状态的下降，对于不能纠正的失能，通过辅助器械或手段来纠正，保持老年人的生活独立性，改善其生活质量，其重要性绝不亚于疾病的筛查。

（一）视力／听力

视力或听力下降会导致老年人与社会隔绝，造成抑郁、认知能力下降，诱发谵妄等。推荐老年人每年进行1次视力及听力筛查，可以发现潜在的可以被纠正的疾病，如屈光不正、青光眼、白内障等，或通过佩戴眼镜、助听器等手段纠正这些异常。

（二）抑郁

抑郁症或抑郁状态容易被忽视，但会影响健康状态，增加花费及死亡率。老年人抑郁症发病率为11%～45%。建议有条件确诊并治疗抑郁症的医疗场所均进行抑郁筛查（详见第二篇第四章）。

（三）老年痴呆

老年痴呆的发病率与年龄呈正相关，阿尔茨海默病（AD）在≥65岁和≥85岁老年人中的发病率分别约为8%和3014。早期的改变是短期记忆下降，并影响生活。早期发现痴呆（“记忆问题门诊”），进行早期治疗、教育和咨询可以使患者及家属受益（详见第二篇第三章）。

（四）跌倒

意外伤害在老年人的死亡原因中排在前5位；而意外伤害中最主要的就是跌倒。应当对老年人每年进行1次跌倒筛查．发现问题应及时予以干预（详见第二篇第十章）。

（五）衰弱

衰弱是老年人生理储备的丧失。衰弱的老年人容易发生功能障碍，可表现为疲乏无力、肌肉量减少、体重减轻、耐力下降、频繁跌倒、不能活动、慢性疾病不稳定等。可以通过锻炼和健康的饮食来预防或改善衰弱的状态（详见第二篇第十二章）。

五、预防措施

对于老年人，除了定期筛查和预防相关疾病外，还有一些有益的生活方式的改变，或者一些保健的内容，也应鼓励老年人采纳。

（一）合理的保健方式

1．戒烟在任何年龄戒烟，都可以减少慢性阻塞性肺疾病、多种肿瘤，以及冠心病的发生率。对于所有的老年吸烟者，每次就诊时都应鼓励他们戒烟。

2．口腔保健口腔问题可以对老年人的生活造成很大影响。许多常见问题，如牙周炎、口腔干燥症、口腔癌，都可以通过常规检查发现，并能被有效治疗。建议老年人每年进行1次口腔检查。

3．膳食平衡应当常规告知老年人平衡膳食的重要性。合理的膳食结构应当是适当的热量摄入、高水果和蔬菜的摄入、低脂肪和盐的摄入，并且要有足够的钙摄入。对于那些体重过低或衰弱的老年人，不应过度限制其膳食。建议营养师参与老年人的膳食计划（详见第二篇第十三章）。

4．体力活动体力活动对于躯体健康非常重要，体力活动与较好的功能状态相关。心血管疾病、高血压、2型糖尿病、跌倒、骨关节炎、骨质疏松、抑郁、疼痛、痴呆、心力衰竭、高血脂、肥胖等疾病的治疗指南均推荐适当的体力活动。应根据老年人的具体情况，制订一个平衡的锻炼计划，包括柔韧性（如伸展运动）、耐力（如行走或骑自行车）、力量（如举重训练）和平衡力（如打太极拳或舞蹈）。

5.预防意外伤害除跌倒外，其他一些与安全相关的技能和行为以及减少环境中的危险因素也应予以考虑。①在汽车内系好安全带。②对于老年司机应注意其反应能力、注意力和感知能力是否下降，老年人出现以下驾驶行为应予以警惕：突然或生硬的并线、刹车或加速，忘记使用或关闭信号灯、迷路、无法读懂交通指示或信号、混淆刹车和油门、频繁刮蹭、驾驶时感觉恐惧、驾驶后易疲劳等。③减少环境中的危害：对于有周围神经病变的老年人，应降低热水的温度（＜49℃）以防止烫伤；对于痴呆患者，应有人看护，避免让有记忆问题的患者使用明火、电器等。

（二）疫苗接种

不同于儿童的疫苗接种，有一些疫苗接种推荐老年人进行。

1．流感疫苗老年人接种流感疫苗可以减少呼吸系统疾病的发生率、减少住院次数、降低死亡率。所有≥65岁的老年人以及＜65岁有潜在内科疾病者，均应在流感季节前进行流感疫苗接种。由于流感病毒抗原的漂移，以及疫苗所提供的短期的保护作用（4～5个月），流感疫苗需要每年接种。对于老老年患者（≥85岁）和免疫力很差的衰弱患者，接种流感疫苗是否获益有待进一步的调查结果。

2．肺炎球菌疫苗肺炎球菌疫苗预防肺炎的效果不明确，但是有非常强的证据显示，肺炎球菌疫苗可以减少发生侵袭性疾病的风险（如菌血症），也就是说可以降低肺炎的严重程度。建议≥65岁的老年人或者＜65岁有多种疾病者应常规接种肺炎球菌疫苗1次。如果65岁以前接种过，但据初次接种已经超过5年，则应重复接种1次。

3．破伤风疫苗在儿童时接种的破伤风疫苗，在老年后其抗体的保护水平已经降低，推荐每10年强化接种破伤风疫苗1次。

总之，任何有关筛查和预防的建议，都应根据老年人的整体情况制订个体化方案。医师最好能够向老年人解释预防及筛查的意义和局限性，并且和老年人一起作出决定。合理的步骤为“评估、建议、达成一致、安排、随诊”。

（朱鸣雷）