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【医疗】老年医学医疗诊疗规范——第一篇老年患者的评估与管理 第九章 整合门诊、团队会诊和会议召集
作者:王泓 日期:2014-06-20
老年患者常共存多种疾病及功能障碍，单一专业因病种受限而难以解决问题，作为一门新兴学科，老年医学以其整体性和连续性为主要特点，多学科协作是必不可少的。目前比较适合老年人的医疗模式是团队协作，其实际应用主要表现在整合门诊和团队会诊两个方面。
一、老年医学整合门诊
（一）定义
老年医学整合门诊是由老年科医师、临床药师、康复师、营养师和社会工作者组成的医疗团队，为门诊老年患者提供包括疾病诊治、疾病预防、健康保健、用药咨询在内的“一站式”服务，使老年患者看病更加便捷。
（二）内容
老年整合门诊为前来就诊的老年患者诊治老年病及老年问题，并进行全面、综合评估，提供预防策略，同时提供用药、康复及营养指导。
主要项目：
1．老年人常见疾病 如高血压、糖尿病、心脑血管病、骨质疏松和肿瘤、外周血管病。
2．老年常见问题／综合征 如衰弱、多重用药、跌倒骨折、痴呆、抑郁、谵妄、睡眠障碍、视力和听力障碍、压疮、尿／便失禁、便秘。
3．老年患者手术前全面评估和处理。
4．查体与预防 健康老年人的查体方案设计与疾病预防。
（三）工作流程
1．问卷自评，社工或医师做老年综合评估。
2．药师进行用药核查。
3．医师问诊、查体，作出全面诊断；解决主要疾病及老年问题；疾病预防指导。
4．医师与药师沟通后调整用药，降低用药风险；并对患者用药进行具体指导。
5．医师与营养师沟通后，营养师为患者进行健康饮食指导。
6．康复师对衰弱、部分功能残障的患者进行康复指导，或预约康复治疗。
二、老年医学团队会诊
（一）定义
老年医学团队会诊是由老年科医师、临床药师、康复师、营养师、护士和社会工作者组成的医疗团队，共同为老年患者提供疾病诊治、疾病预防、康复计划、用药咨询；以患者为中心个体化诊治。
（二）服务对象
服务对象为共存多种慢性疾病、伴有老年综合征、有部分功能残障或衰弱的老年患者。面向住院患者和院内外会诊。
（三）会诊内容
慢性病、共病、老年常见问题／综合征（如衰弱、多重用药、跌倒骨折、痴呆、抑郁、谵妄、睡眠障碍、视力和听力障碍、压疮、尿／便失禁、便秘）；老年患者围术期管理（手术前评估和术后的处理及出院后随诊）。
（四）工作流程
1．老年病房每周1次团队会诊；每次60～90分钟。老年医学组主任参加，病房主治医师主持。
2．院内会诊 老年科会诊医师首诊负责制。会诊医师收到会诊单后2日内会诊；骨折等急诊手术患者在工作时间内尽可能随叫随到。手术患者术后主动会诊3天，有问题则时间相应延长。需要时，团队其他人员随时会诊；困难问题由老年科会诊医师提交团队会议讨论。完善登记本记录，保存会诊医师值班表。
3．院外会诊 首诊由副主任医师以上人员出诊，随诊可由高年资主治医师出诊。老年科会诊医师负责制。困难问题由老年科会诊医师提交团队会议讨论，团队电话会诊（team phone call），并给出完整的会诊记录。完善登记本记录。
（曾平 刘晓红）
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