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【医疗】老年医学医疗诊疗规范——第二篇 老年综合症 第三章 记忆障碍及老年痴呆
作者:王泓 日期:2014-06-20
一、定义
痴呆（dementia）是指获得性记忆力下降，并且至少有一种或多种认知功能（如语言、视觉-空间定向力、执行能力）下降的智能综合征，且影响日常生活。通常在60岁以后起病。
轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）是指患者有记忆或认知损害，但对日常生活能力无明显影响。MCI患者是痴呆的高危人群，发展成痴呆的危险性是正常老年人的10倍，部分MCI是痴呆的前期阶段，部分不发展为痴呆。
阿尔茨海默病（Alzheimefs disease，AD）是最常见的痴呆形式，约占病例总数的2/3，≥65岁的老年人患病率约为6%～8%。该病的患病率在60岁以后每5年增加1倍；据估计≥85岁的老年人患病率超过30%。血管性痴呆（vascu-lar dementia，VD）是第二常见病因，占总病例数的15%～25%。近年来，路易体痴呆（dementia with Lewy body，DLB）和额颞叶痴呆（frontotemporal dementia，FTD）日益受到关注，诊断率也日益增高。神经退行性疾病，如Huntington病、帕金森病、脑外伤或其他代谢性疾病，如甲状腺功能异常和酒精中毒也可引起痴呆综合征。
二、临床表现特点
不同病因的痴呆也各有特点，几种常见类型痴呆的临床表现总结如下：
（一）AD
以记忆力障碍为突出表现，伴有语言、视觉—空间定向力障碍、淡漠、错觉及兴奋性症状。
（二）FTD
可有明显的人格改变、执行能力障碍、多食，而视觉-空间定向力相对正常。
（三）DLB
可有生动的视幻觉、错觉、锥体外系症状，认知功能障碍有波动，对精神作用药物敏感。病程通常2～3年。
（四）VD
突然起病，呈阶梯式恶化，可有明显的局灶性症状和体征，如失语症和运动系统体征。
三、诊断和鉴别诊断
痴呆的诊断思路大体分三个步骤：
（一）判断是否为痴呆
主要根据美国精神病学会《精神疾病诊断与统计手册》第4版（ DSM-Ⅳ），要点有4点：①记忆力减退；②其他认知功能下降；③认知衰退足以影响社会功能；④排除意识障碍、谵妄等导致上述症状。
（二）寻找引起痴呆的原因
根据患者的临床表现，如认知障碍的起病形式、各认知域和精神行为损害的先后顺序、伴随症状和病程发展特点以及既往史和体格检查，综合分析作出初步诊断。几种常见的痴呆鉴别诊断如图2-3-1，实验室和影像学检查有助于痴呆的病因诊断和鉴别诊断。
1．血液学检查 初诊患者要进行以下血液学检查：血常规、ESR、TSH、维生素B12、叶酸、血清钙、肝肾功能、电解质、梅毒血清学筛查和艾滋病筛查。
2．遗传学检查 目前尚未用于临床，早老素1基因（PS1，在第14号染色体上）、早老素2基因（PS2，在第1号染色体上）以及淀粉样前体蛋白（APP）与家族性早发性AD有关，而APOE-4基因是晚发性AD的危险因子。
3．脑脊液检查
（1） AD患者脑脊液中β淀粉样蛋白Aβ42降低，总tau蛋白（T-tau）水平升高，磷酸化tau蛋白（P-tau）水平升高，P-tau/T-tau 比值升高。Aβ42和P-tau是目前AD与非AD痴呆早期鉴别的最有效的生物标志物，联合检测敏感性和特异性均可达80%～90%。对拟诊AD的患者推荐进行脑脊液T-tau、P-tau和Aβ42检测。另外，对遗忘型MCI患者进行脑脊液T-tau和Aβ42检测，可以早期发现AD。
（2）脑脊液14-3-3蛋白水平升高提示急性脑损害和神经元丢失，有助于诊断散发性克雅病（Creutzfeldt-Jakob disease，CJD），敏感性和特异性分别为90%～100%和84%～96%，但脑梗死、脑肿瘤和快速进展性AD也可出现阳
图2-3-1 痴呆的鉴别诊断流程图
注：皮质性特征：失语、失用、失认和失算等
皮质下特点：淡漠、反应迟钝
运动障碍：舞蹈样动作、震颤、不自主运动和共济失调
血管性痴呆：因病变部位不同，可兼具皮质和皮质下损害特点
性。当疑诊CJD时，应结合EEG、MRI、脑脊液14-3-3蛋白综合判断。
（3）脑脊液压力、常规、生化和病原学检查：有助于排除中枢神经系统炎症、脱髓鞘疾病、感染性疾病和血管性疾病引起的非AD痴呆。
4．影像学检查 神经影像学检查除可排除肿瘤、硬膜下血肿、脑积水等可治疗的痴呆外，也有助于各种痴呆的诊断和鉴别诊断。
（1）头CT:AD患者可见脑萎缩、脑回变窄、脑沟加深增宽、脑室扩大，但特异性不高。VD表现为脑白质低密度、多发腔隙性脑梗死或认知相关脑区的梗死灶，以颞叶、顶叶、枕叶、丘脑及基底节为主。
（2）头MRI:能更准确显示AD患者的脑萎缩，如内侧颞叶的萎缩，可目测进行海马萎缩的定性分级，也可进行海马体积测量；FTD患者MRI表现为额叶和前额叶显著局限性萎缩；进行性核上性麻痹（progressivesupranuclearpalsy，PSP）的MRI矢状位可见中脑显著萎缩如尖细的鸟嘴，称“鸟嘴征”。
（3）正电子发射断层显像（PET）：可早期诊断AD，并可发现可以转化为AD的MCI患者。β淀粉样蛋白的PET显像（PIB）有助于AD的特异性诊断，AD患者的额叶、顶叶、颞叶、部分枕叶和纹状体PIB的摄取明显增加，还可用于AD与其他类型痴呆，如FTD的鉴别。各类型痴呆在常用的18F-FDG PET的表现如表2-3-1。
表2-3-1 各类型痴呆及其他疾病18F-FDG PET显示的代谢异常表现
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痴呆类型
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18F-FDGPET显示的代谢异常的脑区
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AD
DLB
FTD
VD
抑郁症
帕金森病
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颞顶叶和扣带回皮质代谢异常，较早受累；楔前叶和额外侧皮质也可受累
与AD的上述表现相似；初级视觉皮质受累；小脑可能受累
额叶内侧、额叶外侧、颞叶受累
皮质、皮质下和小脑等部位出现斑片状低代谢和低灌注区，与结构异常病变
部位相吻合
全脑低代谢，有时有额叶代谢增强表现
皮质代谢异常区域与DLB类似，累及初级视觉皮质，代谢异常多不累及颞叶
内侧
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（三）痴呆严重程度评估
评估痴呆的严重程度和有无精神行为异常，了解患者目前需要处理的主要问题。
1．认知功能评估 总体认知功能评估方面，如简易精神状态量表（ MMSE）最常用来进行痴呆的筛查和评估；蒙特利尔认知评估（MoCA）用以筛查轻度认知功能障碍患者。临床工作中最常用临床痴呆评定量表（Clinical dementia rat-ing scale，CDR）或总体衰退量表（Global deteriorate scale，GDS）来判断痴呆的严重程度；ADAS-Cog用于AD和VD的药物疗效判断。另外，可应用专业量表对患者的记忆力、执行功能、视空间-结构能力和语言功能进行详细的评估，这有助于疾病的鉴别诊断和病情严重程度的判断。
2．日常生活能力评估 可应用标准的量表定期评估，如阿尔茨海默病协作研究日常能力量表（ADCS-ADL）、Lawton工具性日常活动能力量表，有助于明确是否存在功能受损、病情进展情况、治疗疗效和制订或调整护理计划。
3．精神行为症状评估AD患者最常见的精神行为症状为淡漠（72%）、激越（60%）、抑郁焦虑（48%）和易怒（42%）。人格改变和社会行为异常是FTD的最早、最突出的表现。反复发作的生动的视幻觉是DLB的核心症状之一。最常用的是神经精神症状问卷（NPI），可以了解症状的频率、严重程度以及对照料者造成的负担。
四、治疗
治疗的主要目标是改善患者的生活质量，通过加强认知功能、情绪和行为治疗而最大限度的维持功能状态。
（一）根据引起痴呆的不同病因进行针对性治疗
如血管性痴呆应针对脑血管病的危险因素进行二级预防治疗；如甲状腺功能减低引起的痴呆，应进行甲状腺素替代治疗；叶酸和维生素B12缺乏引起的痴呆，应予以补充叶酸和维生素B12；酒精中毒引起的痴呆，应补充维生素B1；神经退行性疾病引起的痴呆目前尚无针对病因的有效治疗。下面着重介绍最常见的痴呆类型——阿尔茨海默病的治疗。
（二）阿尔茨海默病的治疗
1．治疗总则
（1）诊断并处理共存的躯体疾病（如高血压、糖尿病）。
（2）通过锻炼、平衡膳食、减少应激来促进脑健康。
（3）避免抗胆碱能药物，如苯扎托品、苯海拉明、羟嗪、奥昔布宁、三环类抗抑郁药、氯氮■、硫利达嗪；限制临时的有影响精神作用的药物的使用。
（4）确定切实可行的治疗目标，将目标行为具体并量化。
（5）最大限度地维持功能。
（6）评价和监测心理状态。
（7）和患者及家属建立并维持合作。
（8）干预以减少走失和迷路风险。
（9）告知患者和家属关于驾车的风险。
（10）针对护理和支持资源、财务和法律问题，为患者家属提供建议。
2.非药物治疗
（1）改善功能的措施：①改变行为方式，固定时间如厕，对尿失禁患者定时提醒排尿；②分级护理支持，对力所能及的日常生活活动尽可能不予帮助，练习和鼓励以提高患者的生活独立性。
（2）针对有问题的行为：①用餐和沐浴时放音乐；②行走和小量的运动锻炼；③用录像和录音模拟家属的出现；④宠物疗法；⑤在患者可以理解的水平说话；⑥光线明亮，无噪声（如低水平背景噪声）。
3．药物治疗
（1）轻中度AD患者应该接受胆碱酯酶抑制剂治疗，可提高脑内的乙酰胆碱水平。多奈哌齐也被批准用于重度AD患者（表2-3-2）。胆碱酯酶抑制剂和安慰剂的对照研究，于1年后发现治疗组认知功能、情绪、行为症状和日常功能有适度改善。开放试验显示用药可获益3年，10%～25%服用胆碱酯酶抑制剂的患者有临床改善，80%的AD患者功能下降减缓。
（2）初步研究发现，帕金森病、路易体痴呆和脑血管病相关的痴呆患者均可从此类药物中获益。
（3）胆碱酯酶抑制剂未被明确证实可以延缓MCI转化为AD，但早期治疗能使功能维持在较高的水平更长时间。
（4）胆碱酯酶抑制剂可缓解非认知功能症状，而延迟入住护理机构的时间。
（5）观察药物反应：①动员护理人员参与观察患者的行为（警觉性、主动性），随访患者的功能状态（ADL和IADL）。②通过护理者的反映或系列认知功能评价（如Mini-Cog和MMSE）随访患者的认知功能状态（改善或稳定）。
（6）美金刚单药或与多奈哌齐合用，与安慰剂比较在中重度AD患者有适当疗效。
（7）维生素E 10001U q12h可延缓AD患者的功能下降（注意：心血管疾病患者要慎用，因为≥4001U可增加死亡率）。
（8）银杏叶提取物通常不建议使用。
表2-3-2 认知功能增强剂
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药物
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剂型
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剂量（代谢）
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多奈哌齐（安理
申）a,b
加兰他敏d
加兰他敏片（力
益临、施维宝）
利斯的明（艾斯
能）a
美金刚（NMDA
拮抗剂）b
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T:5mg、10mg
T:4mg、8mg、12mg；
S:4mg／ml
T:4mg
T:3mg、4.5mg
T:5mg、10mg
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起始剂量：5mg/d，1个月后增加至10mg/d
（CYP2D6，3A4）（L）
起始剂量：4mgq12h，4周后增加至8mgq12h，
建议剂量8～12mgq12h（CYP2D6，3A4）（1）
4mgbid，4周后可加量至8mgbid，再4周后可
至最大剂量12mgbid;肝肾功能损害者慎用
起始剂量：1.5mgq12h，逐渐滴定至最小有效剂
量3mgq12h，如能耐受滴定至6mgq12h;贴剂：
4.6mg/d开始，可在至少4周后加量至9.5mg/d
（推荐的有效剂量）；停药后需要再次滴定（K）
起始剂量：5mgqd，每周增加5mg至最大剂量
10mgq12h；肾功能损害者减少剂量（K）
|
注：T，片剂；S，液体；C，胶囊
a，胆碱酯酶抑制剂，如果症状有改善或稳定，继续使用；停止用药可引起快速功能下降。副作用随剂量的增加而增多。可能的副作用包括恶心、呕吐、腹泻、消化不良、厌食、体重下降、腿痉挛、心动过缓、失眠、激惹
b，FDA批准用于中重度AD
c,ODT，含片（oral disintegrating tablet）
d，在对照研究中，增加轻度认知功能损害者的死亡率
（三）兴奋症状的处理
1．首先明确和检查患者行为发生的情景（是否对患者或他人有害）和环境的促发因素（如过度刺激、陌生的周围环境、使其有挫败感的刺激）；排除潜在的躯体不适（如疾病或用药）；考虑非药物治疗措施。
2．认知功能增强剂可能延缓功能恶化，如果停药也可引起兴奋症状加重。小剂量的抗精神病药疗效有限，但可能是必需的（如奥氮平和利培酮）。具体用药见表2-3-3。
表2-3-3 兴奋性症状治疗指南
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症状
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用药
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剂量
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剂型
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非急性精神障碍的
兴奋
急性精神障碍情况
下的兴奋，如果需要
肌注
抑郁情况下的兴奋
焦虑和轻中度激惹
明显兴奋和攻击性
的可能二线治疗
男性的性攻击和冲
动控制症状
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利培酮a（维斯通）
奥氮平a（再普乐）
喹硫平（思瑞康）a
阿立哌唑a
氟哌啶醇a
SSRI，如西酞普兰
（喜普妙）
曲唑酮
丁螺环酮（布斯帕）
双丙戊酸钠
卡马西平（得理多）
奥氮平（再普乐，肌
注）
非典型抗精神病药
或双丙戊酸钠
如果无反应，雌激素
（倍美力）
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0.25～1.5mg/d
2.5～10mg/d
25～400mg/d
5～10mg/d
0.5～2mg/db
10～30mg/d
50～100mg/de
30～60mg/dd
500～1500mg/de
300～600mg/df
2.5～5mgIM
见上述剂量
0.625～1.25mg/d
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T:0.25、0.5、1、2、3、4;
S:1mg/ml
T:2.5、7.5、10、15、20
T:OD;5、10、15、20
T:25、100、200、300
T:5、10、15、20、30
针剂:5mg/ml
T:20、40;S:2mg/ml
T:50、100、150、300
T:5、7.5、10、15、30
T:125、250、500;
S:糖浆250mg/ml
T:200:ChT:100
T:0.3、0.625、0.9、
1.25、2.5
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续表
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症状
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用药
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剂量
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剂型
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或甲地孕酮（狄波—普
维拉）
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100mgIM/wk
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针剂
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注：a，和安慰剂比较增加死亡率和脑血管病事件的风险；在脑血管病或低血容量患者尤其慎用；
b，在急诊情况下可能需要更高的剂量；仅限短期使用
c，日间小剂量和睡眠时的较大剂量，警惕过度镇静和直立性低血压
d，可间隔12小时给药，需要2～4周完成足够的试验治疗
e，可监测血清浓度；通常耐受性好；老年患者有粒细胞缺乏和血小板减少风险，查血常规、血小板
f，监测血清浓度，定期查血象、血小板计数，有继发粒细胞缺乏风险；注意药物—药物相互作用
（四）护理人员问题
1．超过50%患抑郁症。躯体疾病、孤独、焦虑和身心疲惫均常见。
2．给予护理人员精心的教育和支持，可能延缓痴呆患者人住照护机构的时间。如患者接受成人日间照料、护理和短期替代服务可以让护理人员得以休息。
3．医疗机构或AD协会可以向痴呆患者家属和护理人员提供支持和教育服务。
（王秋梅，王含审阅）
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