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【医疗】老年医学医疗诊疗规范——第二篇 老年综合症 第四章 抑郁、焦虑障碍
作者:王泓 日期:2014-06-20
抑郁障碍（depression disorder）和焦虑障碍（anxiety disorder）是老年人最常见的精神障碍。
第一节 老年抑郁障碍
一、定义
（一）抑郁
以心境低落为主，与处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。有些病例的焦虑与精神运动性激越很显著。
（二）老年抑郁障碍
1．广义的老年期抑郁障碍 指见于老年期（≥60岁）这一特定人群的抑郁病症，既包括老年期首次发作的抑郁障碍，也包括老年期前发病持续到老年期或老年期复发的抑郁障碍，还包括见于老年期的各种继发性抑郁障碍。
2．狭义的老年期抑郁障碍 是特指老年期首次发病的原发性抑郁障碍，以持久的抑郁心境为主要临床表现，临床特征以情绪低沉、焦虑、迟滞和繁多躯体不适为主。精神障碍不能归因于躯体疾病或脑器质性疾病。一般病程较长，具有缓解和复发的倾向，部分病例预后不良，可发展为难治性抑郁症。
二、流行病学特点
国外对社区居民进行的流行病学研究显示，65岁以上的老年人中仅有1%～2%的女性和不足1%的男性符合抑郁症诊断标准，但在老年人中具有抑郁症状而不能满足抑郁症诊断的情况还是很常见的，约占15%，称为亚临床抑郁。我国的一些小规模研究显示65岁以上老年人抑郁症患病率为1.57%～5.2%，没有显著性性别差异。
三、病因及发病机制
目前抑郁症病因尚不明确，可能与性格、遗传和社会心理因素等有关。多数人发病前有社会心理诱发因素，环境变化、病前性格、以往痛苦遭遇和原有的健康状况等促使其发生心理方面的改变，从而导致老年抑郁症的发生。
在生理解剖方面有研究显示，老年抑郁症常伴有多种脑部异常，如脑室扩大、白质密度增强；亦常并存血管性疾病，并伴有大脑基底节和前额区损伤；研究也表明老年人因胆碱能系统和肾上腺素能系统的退化，导致认知功能受损，而脑组织中的单胺类神经递质的下降则引起抑郁焦虑增加。
四、临床表现，诊断与鉴别诊断
老年期抑郁症很容易漏诊，抑郁情绪常被身体其他不适症状所掩盖，目前国际和国内尚无老年期情感障碍的疾病分类，对老年期首次起病的各种精神障碍的诊断参照国际和国内现行的分类与诊断标准。
（一）抑郁发作的诊断标准（ICD10:F32）
包括三种不同形式的抑郁发作：轻度（F32.0）、中度（F32.1）、重度（F32.2和F32.3）。
心境低落、兴趣与愉快感丧失、易疲劳这几条通常视为最典型的抑郁症状，要作出确定的诊断，轻度抑郁发作要求应至少存在上述症状中的两条，再加上两条其他常见症状（见下）：
1．集中注意和注意的能力降低。
2．自我评价和自信降低。
3．自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）。
4．认为前途暗淡悲观。
5．自伤或自杀的观念或行为。
6．睡眠障碍。
7．食欲下降。
低落的心境几乎每天一样，且一般不随环境而改变，但可显示出昼夜差异。临床表现可有明显的个体差异。某些病例中，焦虑、痛苦和运动性激越有时比抑郁更为突出。此外，心境改变也可能被易激惹、过度饮酒、戏剧性行为、原有恐怖或强迫症状恶化等附加特征或疑病性先占观念所掩盖。对于三种不同严重程度抑郁的诊断均要求至少持续两周，但如果症状格外严重或起病急骤，时间标准可适当缩短。非专科医师给出的诊断建议用抑郁状态来代替抑郁症，如有自杀倾向一定立即转精神心理专科诊治。
（二）评估
老年人抑郁障碍通常表现不典型，借助量表可对老年抑郁症进行筛查、评估和监测治疗。评估量表可提供心理和行为现象的量化表现，分为他评量表和自评量表，他评量表通常由医护人员完成，自评量表则由患者本人完成。
他评量表中最为常用的是汉密尔顿抑郁评估量表（ HAMD或HDRS），最常用、最经典，特别适用于了解抑郁症患者的生理症状。
自评量表常用Zung抑郁自评量表（表2-4-1），老年人专用的自评量表是老年抑郁量表（The Geriatric Depression Scale，GDS，表2-4-2）。
表2-4-1 Zung抑郁量表（self-rating depression scale,SDS）
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没有或
很少有
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有时有
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经常
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持续
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1 我感到情绪沮丧、郁闷
2 我感到早晨心情最好
3 我要哭或想哭
4 我夜间睡眠不好
5 我吃饭像平时一样多
6 我的性功能正常
7 我感到体重减轻
8 我为便秘烦恼
9 我的心跳比平时快
10 我无故感到疲劳
11 我的头脑像往常一样清晰
1 2 我做事情像平时一样不感到困难
13 我坐卧不安，难以保持平静
14 我对未来感到有希望
15 我比平时更容易激怒
16 我觉得决定什么事很容易
17 我感到自己是有用的和不可缺少的人
18 我的生活很有意义
19 假若我死了，别人会过得更好
20 我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西
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1
4
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4
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4
1
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1
1
4
4
4
4
1
1
4
1
4
1
1
1
4
1
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注：将20个项目的各个得分相加，用粗分乘以1. 25取整数，得到标准分（分界值为50分），50～59分：轻度抑郁；60～69分：中度抑郁；70分及以上：重度焦虑
表2-4-2 老年抑郁量表（GDS）
选择最切合您一周来的感受的答案，在每题序号后［ ］内答“是”或“否”。
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1.［ ］
2.［ ］
3.［ ］
4.［ ］
5.［ ］
6.［ ］
7.［ ］
8.［ ］
9.［ ］
10.［ ］
11.［ ］
12.［ ］
13.［ ］
14.［ ］
15.［ ］
16.［ ］
17.［ ］
18.［ ］
19.［ ］
20.［ ］
21.［ ］
22.［ ］
23.［ ］
24.［ ］
25.［ ］
26.［ ］
27.［ ］
28.［ ］
29.［ ］
30.［ ］
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你对生活基本上满意吗？*
你是否已放弃了许多活动与兴趣？
你是否觉得生活空虚？
你是否感到厌倦？
你觉得未来有希望吗？*
你是否因为脑子里一些想法摆脱不掉而烦恼？
你是否大部分时间精力充沛？*
你是否害怕会有不幸的事落到你头上？
你是否大部分时间感到幸福？*
你是否常感到孤立无援？
你是否经常坐立不安、心烦意乱？
你是否愿意待在家里而不愿去做些新鲜事？
你是否常常担心将来？
你是否觉得记忆力比以前差？
你觉得现在活着很惬意吗？*
你是否常感到心情沉重、郁闷？
你是否觉得像现在这样活着毫无意义？
你是否总为过去的事忧愁？
你觉得生活很令人兴奋吗？*
你开始一件新的工作很困难吗？
你觉得生活充满活力吗？*
你是否觉得你的处境已毫无希望？
你是否觉得大多数人比你强得多？
你是否常为些小事伤心？
你是否常觉得想哭？
你集中精力有困难吗？
你早晨起来很快活吗？*
你希望避开聚会吗？
你做决定很容易吗？*
你的头脑像往常一样清晰吗？*
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注：标注*为反向评分
要求受试者回答“是”或“否”。30个条目中的10条用反序计分（回答“否”表示抑郁存在），20条用正序计分（回答“是”表示抑郁存在）。每项表示抑郁的回答得1分，0～10分：正常范围，即无抑郁；11～20分：提示轻度抑郁；21～30分：提示中重度抑郁。
（三）鉴别诊断
1．慢性疾病 如阻塞性肺气肿、心力衰竭、胰腺癌、内分泌疾病（甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退）、贫血和维生素缺乏等均能引起抑郁症状。老年甲状腺功能亢进患者可能表现为感情淡漠和精力下降等类似于抑郁症的表现，但可以保留感受愉快的能力。
2．器质性脑病 Alzheimer病和帕金森病患者早期均可出现抑郁症状，通常起病缓慢，在抑郁症状出现之前就已存在记忆力和定向力障碍；患者亦有相应的神经系统表现以及特征性神经病理学改变，CT/MRI可发现弥散性脑萎缩和脑室扩大；抗抑郁药物治疗无效。抑郁症患者因合并记忆力下降及注意力不集中，也会难以完成简单的认知测试。痴呆合并抑郁患者的认知能力下降与抑郁症同时发生，当情绪得到改善时认知能力也恢复。脑血管疾病方面，特别是额叶皮质和皮质下的血管病变可引起抑郁症状，一般急性起病，病情波动，抑郁症状亦有波动性；常有高血压、脑动脉硬化病史或多次卒中发作史，通常存在局限性神经系统症状和体征。
3．药物 如利血平、胍乙啶、α-甲基多巴、奎尼丁、普萘洛尔、糖皮质激素和抗肿瘤药物（甲氨蝶呤、长春新碱、天冬酰胺酶、丙卡巴肼等）都是诱发抑郁的常见药物。
4．居丧反应 在老年人中较为常见。居丧的人常见悲伤情绪、睡眠紊乱以及食欲下降，通常有时间限制，可于几个月内得到恢复。约14%的居丧成年人会在亲人亡故2年内发展为抑郁症。居丧反应发展为抑郁症往往出现病态的内疚、自杀等先占观念。另外，居丧反应并不表现为持续的功能缺失，因此显著的自我照料下降可能预示抑郁症。
五、治疗
分为急性期、巩固期、维持期治疗。急性期治疗为逆转当前发作；巩固期治疗包括为期6个月的抗抑郁药物治疗以稳定抑郁症状的缓解；维持期治疗（3年以上）针对有抑郁复发病史的患者，应根据发作频率和严重程度而定，如果患者反复发作并伴有自杀观念或行为，提示应进行终身治疗。
对于老年抑郁患者有效的治疗手段包括心理治疗、抗抑郁药物治疗以及电痉挛治疗（ECT）。
（一）心理治疗
包括认知行为治疗、人际关系治疗以及问题解决治疗。老年患者及其照料者都能够通过心理治疗获益。同时予抗抑郁药物治疗有助于在急性发作过后更长时间缓解。心理治疗合并抗抑郁药物治疗推荐用于所有严重的、有自杀倾向的老年患者。
（二）抗抑郁药物治疗
适用于轻、中、重度抑郁。如患者为首次发作，在症状缓解后至少应治疗6～12个月；多数重症抑郁老年人需维持治疗。
从低剂量开始，缓慢加量。要保证初次治疗期达到4～6周。如果疗效不满意，应考虑换其他一线或二线治疗药物或请精神科会诊。
1．选择性5-羟色胺受体再摄取抑制剂（SSRI） 为目前抗抑郁药物的首选，以舍曲林（佐洛复）和西酞普兰（喜普妙）为代表。
例如：初治老年患者，常先进行6～12周的SSRI治疗，如舍曲林，50～100mg，qd。如果不能耐受或6～12周后没有达到满意效果，可改用文拉法辛（怡诺思）150mg，qd，持续6～12周。如果症状仍不能缓解，可以考虑合并用药。
副作用：低钠血症、恶心、呕吐、性功能受影响，长期服用可出现体重增加，与多巴胺阻滞剂（如甲氧氯普胺）合用时可导致帕金森综合征或其他运动障碍；抑制各种P450酶，影响代谢途径相关的药物浓度（表2-4-3）；骤停时有5-HT撤药综合征。
表2-4-3 SSRI类药物与P450酶底物的相互作用
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SSRI类药物
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被抑制药物
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导致结果
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可能原因
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氟西汀
氟伏沙明
帕罗西汀
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利培酮
三环类抗抑郁药
氟哌啶醇
苯妥英钠
华法林
茶碱
米氮平
奥氮平
氯氮平
华法林
三环类抗抑郁药
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血药浓度升高
血药浓度升高
阻碍代谢，不产生药物不
良反应
血药浓度升高，出现毒性
反应
抗凝作用增强
血药浓度升高，产生毒性
反应
血药浓度增高3～4倍
血药浓度增高12%～
112%
血药浓度升高5～10倍
抗凝作用增强
血药浓度升高
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抑制CYP2D6,3A4
抑制CYP2D6
抑制CYP2D6
抑制CYP2C9
抑制CYP2C19,3A4
抑制CYP1A2
抑制1A2、2D6
抑制CYP1A2
抑制CYP1A2、2C19、
2C9、2D6、3A4
抑制CYP1A2、2C19、
2C9、3A4
抑制CYP2D6
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续表
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SSRI类药物
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被抑制药物
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导致结果
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可能原因
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舍曲林
西酞普兰
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氯氮平
2代三环类抗抑郁药
华法林、卡马西平
茶碱
三唑仑
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血药浓度升高并产生药
物不良反应
血药浓度升高
药代动力学无变化，或有
轻微的变化
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抑制CYP286、CYP2C9、
CYP2C19、CYP2D6 和
CYP3A4
对CYP1A2、2C19、2D6
产生轻度抑制
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2．三环类抗抑郁药 如阿米替林和多塞平，其副作用主要为抗胆碱能副作用、镇静作用和奎尼丁样作用。
3．其他抗抑郁药物 如安非他酮、文拉法辛、度洛西汀、米氮平等。
4．老年人应慎用的抗抑郁药物及其不良反应
（1）阿米替林：抗胆碱能作用、镇静、低血压。
（2）阿莫沙平（氯氧平）：抗胆碱能作用、镇静、低血压，也与锥体外系症状有关，迟发性运动障碍和神经阻滞剂恶性反应综合征。
（3）多塞平：抗胆碱能作用、镇静、低血压。
（4）丙米嗪（米帕明）：抗胆碱能作用、镇静、低血压。
（5）马普替林（路滴美）：抽搐、皮疹。
（6）丙氨环庚烯（普罗替林）：严重的抗胆碱能作用；有兴奋作用。
（7）圣·约翰草（路优泰）：光过敏、轻度躁狂。
（8）曲米帕明（三甲丙咪嗪）：抗胆碱能作用、镇静、低血压。
（三）电痉挛治疗（electric convulsive treatment，ECT）
具有显著精神病性特征的老年抑郁症患者对于抗抑郁药物的有效性和耐受性都比较差，当患者对药物治疗反应不佳时，在与患者及其家属讨论后，可考虑使用电痉挛治疗（ECT）。请精神科医师会诊。
第二节 双相情感障碍
一、临床特点
1．占老年心境障碍的5%～19%。
2．通常在成年早期起病，有家族史。10%在50岁以后发病。
3．躁狂发作期可表现为明显异常而持续的情绪高涨，夸大的和易激惹的情绪状态超过1周。症状可包括：思维奔逸、自觉语速跟不上思维、睡眠需求降低、注意力不集中、夸大妄想。
4．有一次躁狂发作，如能排除继发原因，即可诊断。
5．晚发的躁狂症可能继发于颅外伤、卒中、谵妄、其他神经系统疾病、酒精滥用、药物所致（糖皮质激素、左旋多巴、甲状腺素）。
6．老年人的类躁狂综合征可为意识混乱，经常提示有潜在认知障碍（如痴呆早期）。
二、治疗
1．急性躁狂发作期可应用抗癫痫药物（如丙戊酸钠、卡马西平）；根据患者临床严重程度合并应用或单独使用非典型抗精神病药物（如阿立哌唑、奥氮平、富马酸喹硫平、利培酮或齐拉西酮）；停用所用抗抑郁药物。
2．双相情感障碍出现抑郁症状，拉莫三嗪治疗有效。
3．电痉挛疗法是自杀、抑郁导致威胁生命的拒食、妄想型抑郁患者的一线治疗，有效率约80%。
第三节 老年焦虑障碍
一、定义
焦虑症（anxiety），是以广泛性焦虑或发作性惊恐状态为主要临床表现的神经症。常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运动性不安等；但并非由实际威胁所致，或其紧张惊恐程度与现实情况很不相称。女性多于男性。病前的心理、社会或躯体方面的诱因大多是日常生活中常见的刺激。
二、临床表现与诊断
（一）分型
老年人中较为常见的焦虑障碍是广泛性焦虑障碍及继发于躯体疾病的焦虑障碍。老年广泛性焦虑障碍分2型：①青中年时期的广泛性焦虑障碍延续至老年，具有一般广泛性焦虑障碍的特点；②老年期初发的广泛性焦虑障碍，除了具有一般广泛性焦虑障碍的特点外，疾病的发生、发展、转归与患者的躯体情况、家庭经济、人际关系及性格特点等有关。
（二）基本特征（ICD-10）
泛化且持续的焦虑，不局限于甚至不主要见于任何特定的外部环境（即“自由浮动”）。如同其他焦虑障碍，占优势的症状高度变异，但以以下主诉常见：常感到神经紧张、发抖、肌肉紧张、出汗、头重脚轻、心悸、头晕、上腹不适。患者常诉及自己或亲人很快会有疾病或灾祸临头，这一障碍在女性更为多见，并常与应激有关。病程不定，但趋于波动并成为慢性。
（三）诊断要点
一次发作中，患者必须在至少数周（通常为数月）内的大多数时间存在焦虑的原发症状，这些症状通常应包含以下要素：
1．恐慌（为将来的不幸烦恼，感到“忐忑不安”，集中注意困难等）。
2．运动性紧张（坐卧不宁、紧张性头痛、颤抖、无法放松）。
3．自主神经活动亢进（头重脚轻、出汗、心动过速、呼吸急促、上腹不适、头晕、口干等）。
（四）鉴别诊断
1．混合性焦虑抑郁 如果焦虑和抑郁同时存在，但两个症状分别考虑时均不足以符合相应的诊断，应考虑采用这一混合性类别。若抑郁和焦虑综合征均存在，且各自足以符合相应的诊断，不应采用这一类别，应记录两个障碍的诊断。
2．痴呆 痴呆患者常出现焦虑症状，有时焦虑可以是痴呆的早期症状。认知功能检查，尤其是记忆功能检查对于明确诊断有所帮助。
3．内科疾病 内科疾病与焦虑共病的患者很常见，可以同时发生，也可以相互作用。某些疾病因合并焦虑而导致症状加剧，如合并焦虑，可导致普通上呼吸道感染或流感的症状加剧；严重焦虑也可以促进某些疾病（如心绞痛或者心肌梗死）的发生。常伴发焦虑障碍的情况有：心血管疾病、肺部疾病（COPD、哮喘、肺栓塞）、内分泌疾病（甲状腺功能亢进、低血糖、嗜铬细胞瘤）；药物（如甲状腺素、糖皮质激素、抗精神病药、咖啡因、茶碱、SSRI等）的副反应或者药物的相互作用，以及药物的戒断反应（酒精、镇静药、催眠药、苯二氮■类、SSRI）等。当焦虑与内科疾病共存时，临床表现复杂，在进行治疗之前进行全面的评估是十分必要的。
（五）评估
1．过去的精神疾病史，药物回顾（含酒精、咖啡因）。
2．认知能力评价。
3，体检关注焦虑的表现（快速性心律失常、过度通气、出汗、震颤）。
4．实验室检查（血常规、血糖、TSH、维生素B12、ECG、氧饱和度、药物和酒精筛查）。
5．焦虑量表 常用的是Zung焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS），见表2-4-4。
表2-4-4 Zung焦虑自评量表
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没有或很
少时间
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小部分
时间
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相当多
时间
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绝大部分时间
或全部时间
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1 我觉得比平常容易紧张和着急
2 我无缘无故地感到害怕
3 我容易心里烦乱或觉得惊恐
4 我觉得我可能将要发疯
5 我觉得一切都不好，会发生什么不幸
6 我手脚发抖打颤
7 我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼
8 我感觉容易衰弱和疲乏
9 我觉得心平气和，并且容易安静坐着
10 我觉得心跳得很快
11 我因为一阵阵头晕而苦恼
12 我有晕倒发作或觉得要晕倒似的
13 我吸气呼气都感到很容易
14 我手脚麻木和刺痛
15 我因为胃痛和消化不良而苦恼
16 我常常要小便
17 我的手常常是潮湿的
18 我脸红发热
19 我容易入睡，并且一夜睡得很好
20 我作恶梦
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1
1
1
1
4
1
1
1
4
1
1
1
4
1
1
1
1
1
1
1
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2
2
2
2
3
2
2
2
3
2
2
2
3
2
2
2
2
2
2
2
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3
3
3
3
2
3
3
3
2
3
3
3
2
3
3
3
3
3
3
3
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4
4
4
4
1
4
4
4
1
4
4
4
1
4
4
4
4
4
4
4
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注：包含20个项目，采用4级评分，将20个项目的各个得分相加，用粗分乘以1. 25取整数，得到标准分（分界值为50分），50～59分：轻度焦虑；60～69分：中度焦虑；70分及以上：重度焦虑
三、治疗
对老年患者的治疗通常综合使用各种行为手段。
（一）心理治疗
可能单独起效，但多与药物治疗合用。
1．放松训练 音乐治疗、视觉意向、芳香疗法或指示语。
2.认知重建 有助于患者识别那些维持焦虑的诱发因素和刺激因素，并帮助他们逐渐获得更多对刺激源的控制力。
3．暴露治疗和控制防御反应 对惊恐障碍和强迫障碍尤其有效。
（二）药物治疗
1．强迫障碍、惊恐障碍 舍曲林、帕罗西汀；二线用药包括β受体阻滞剂和非典型抗精神病药。
2．社交恐惧症 帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛缓释剂。
3．广泛性焦虑障碍 度洛西汀、艾司西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛缓释剂。
4．创伤后应激障碍 帕罗西汀、舍曲林。
5．苯二氮■类
（1）常用于急性焦虑、广泛性焦虑障碍、惊恐、强迫障碍（表2-4-5）。
表2-4-5 推荐用于老年人焦虑症的苯二氮■类药品
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药物
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剂量
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剂型
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劳拉西泮（罗拉）
奥沙西泮（舒宁）
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0.5～2mg，每日2～3次
10～15mg q8～12h
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0.5mg片剂
2mg（2ml）注射液
15mg片剂
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（2）选择半衰期短且经肝脏直接结合灭活的苯二氮■类药物，因其受年龄影响较小。避免半衰期长的药物（如氟西泮、地西泮、氯氮■）。
（3）可引起认知功能障碍、摔倒、过度镇静、精神运动障碍。
（4）药物依赖、耐药和戒断反应，在短效的苯二氮■类更常见；阿普唑仑撤退有抽搐发作的风险。
（5）和酒精或中枢神经系统抑制剂合用有潜在的致死性。
（6）仅建议短期使用（60～90天）。
6．非苯二氮■类催眠药 唑吡坦（思诺思）、扎来普隆、佐匹克隆（三辰）不用于治疗焦虑障碍，可用于改善焦虑障碍患者的睡眠。
7．丁螺环酮（希德） 推荐老年剂量：7. 5～10mg q12h。
（1）5-羟色胺1A部分激动剂，对广泛性焦虑障碍和躯体疾病伴发的焦虑症状有效（尽管老年医学的证据有限）。
（2）对急性焦虑、惊恐发作或强迫障碍无效。
（3）可能需要2～4周才能起效。
（4）无药物依赖、耐药、戒断反应、中枢神经系统抑制或明显的药物相互反应。
8．抗组胺药，非典型抗精神病药。
（曾平，洪霞审阅）
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