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【医疗】老年医学医疗诊疗规范——第二篇老年综合症第十三章营养不良

作者:王泓日期:2014-06-20

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第十三章营养不良

营养不良（ malnutrition）是指能量、蛋白质及其他营养元素缺乏或过剩，对机体功能乃至临床结局产生不良影响。衰老对营养不良的评价有很大影响：衰老与身体结构的变化密切相关，骨密度、肌肉量、身体含水量都有所下降，与此同时，脂肪含量升高，常有腹部脂肪堆积；衰老同样影响了器官功能；但这些改变的个体差异较大；而器官功能的下降又影响了对营养的评价和干预。

一、老年人营养不良的类型

（一）营养不良（ undernutrition）

1．分型

（1）消瘦型：以能量不足为主，体重指数（BMI）＜18.5kg/m²。

（2）水肿型：以蛋白质缺乏为主。

（3）混合型：既缺乏能量，又缺乏蛋白质。

2．病因

（1）原发性营养不良：多为进食不足所致。

（2）继发性营养不良：多为器质性疾病导致能量和蛋白质摄入不足所致。

老年人营养不良的主要原因包括老年人胃肠功能减退、认知功能减退，伴随的慢性疾病、食欲下降、牙齿功能减退、药物性因素以及医源性原因等。

（二）营养过剩（ overnutrition）

肥胖的老年人并不少见。过度肥胖与一些疾病相关，如高血压、糖尿病、心脏病、骨关节病等。BMI＞35kg/m²的老年人其功能状态可能会变差，相关疾病的风险也增加。对于肥胖的老年人，单独的年龄并不是限制其减肥的因素，但应当充分评估减肥的风险及获益，重点不是减少多少体重，而是达到一个较为健康的体重。可以考虑给予适合的饮食、行为，以及体力活动方面的指导；但是对于那些肥胖的衰弱老年人来讲，重点不是去刻意减肥，而是如何去保持身体的力量和柔韧性，以维持其生活质量。

二、老年人营养不良的评定

（一）概要

营养评定是指临床营养专业人员通过膳食调查、人体组成测定、人体体格测量、生化检查、临床检查及复合营养评定，对患者营养代谢和机体功能进行检查和评估，用于制订特殊患者营养支持计划，考查适应证和可能的不良反应，监测营养支持的疗效。

目前临床上常用主要筛查工具有：

1．主观全面评定（subjective globe assessment，SGA）

2．微型营养评定（mini nutritional assessment，MNA）

3．营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tools，MUST）

4．营养风险筛查（malnutrition risk screening，NRS 2002）

（二）主要内容

1．病史及查体应重视体重、饮食习惯和胃肠道功能的改变，基础疾病的性质、种类和严重程度，特殊的饮食习惯或限制。除与疾病相关的临床检查外，应注意有无牙齿松动或脱落、口腔炎、舌炎、皮肤黏膜和毛发的改变、水肿、腹水、恶病质、伤口愈合情况等。体重在1个月内减少5%，或在6个月内减少10%，就被认为是病态表现。当BMI＜18.5kg/m²时，就有出现疾病的高风险。

2．功能评价因营养不良引起的精神和身体功能异常。

3．实验室检查炎症和疾病严重程度的重要量化指标；将临床表现与生化指标相结合，综合分析和评价患者的营养状况。

（1）血清白蛋白含量：目前被认为是反映疾病预后的一个预测因子，在老年人中，低白蛋白血症与功能受限、肌量减少、住院日延长，增加并发症、再住院率和死亡率等相关。但是低白蛋白血症对于指示营养不良不具有特异性和敏感性，因其受创伤、疾病和炎症反应的影响较大；随着增龄，白蛋白会轻度下降。前白蛋白半衰期较短，能够反映体内蛋白合成的短期变化情况；但是作为评价营养状态的指标，其局限性和白蛋白是一样的。

（2）血清胆固醇水平：低胆固醇血症提示患者的临床预后常常不良。病重老年人（如晚期肿瘤）的胆固醇水平通常在4.14mmol/L（160mg/dl）以下。但是研究也发现，低胆固醇血症有时和营养的摄入无关，它只是一个非特异性的反映身体状态差或炎症反应前期的标志。

（3）水平衡：注意机体有无水肿及脱水情况。

（4）人体组成测定：总体脂肪、总体水和瘦体组织测定等。

三、老年人的营养支持

（一）原则

1．尽早纠正低血容量以及酸中毒、低钠、低钾等水、电解质及酸碱平衡紊乱。

2．根据年龄、BMI、是否禁食、原发病及同一疾病的不同病程、引流量和是否伴随心、肺、肾疾病，选择合适的营养支持途径、适量的热量和营养物质，制订个体化营养支持方案。

3．首选肠内营养，有利于维持肠道功能，实施方便，并发症少，易于长期应用。若不能耐受或无法进行时才选用肠外营养。

4．纠正老年人的营养不良不可操之过急，尤其是严重营养不良时，先补给所需营养素的半量，再逐步增至全量。

5．在纠正营养不良的同时，积极治疗原发疾病，才能更好地纠正营养不良。

（二）老年患者不需要营养支持的情况

1．不可治愈、临终患者，不可逆转的昏迷患者，以及有生前预嘱放弃使用营养支持的患者。在与患者及家属或法定代理人充分沟通、取得同意后，可考虑放弃或终止营养支持（参见第一篇第六章相关内容）。

2．需急诊手术的患者，术前暂不实施营养支持。

（三）老年人营养支持要点（部分引自《肠内肠外营养操作指南2004》）

1．由于老年人个体差异较大，食物选择需个体化。一般建议：

（1）适当摄入水、纤维、钙、维生素D和维生素B₁₂。

（2）减少胆固醇、饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入。

（3）碳水化合物应占总热量的45%～65%，脂肪占总热量的20%～35%。

（4）蛋白质摄入0.8g／（kg·d），占每日总热量的10%～35%。在应激和创伤的情况下，蛋白质增至1. 5g/（kg·d），但患有肝肾疾病的患者要依据病情调整蛋白质摄入量。

（5）＞60岁的男性摄入纤维量＞30g/d，女性＞21g/d。

2．老年人脱水并不少见，衰老过程中常伴随口渴感减退，摄水减少，导致血浆黏稠度增加，尿浓缩，最后导致脱水。一些疾病也会导致摄水量减少，如认知功能下降或者功能状态下降，使得老年人无法感觉或表达口渴、不能自主取水和饮水。老年人需要保证30ml／（kg·d），或者1ml/（kcal·d）的摄水量。当发热、感染或使用利尿剂时，摄水量还应增加。需要警惕的是，老年人对液体负荷量过多的耐受性下降，在纠正脱水的同时，应注意监测患者的出入量，注意观察有无水负荷过多的表现。

3．肠内营养途径尽可能口服，应选择适合老年人口味、浓度高的流质饮食。若口服饮食不及需要量的50%，需给予管饲饮食。管饲时首选鼻饲，应采用匀速滴入的方法，从低浓度、低剂量开始，逐渐增加。病情重且需营养支持较久时，可考虑造口术，包括内镜辅助下的胃／空肠造口（percutaneous endoscopic gastrostomy/with jejunal extension tube，PEG／PEG-J），或开腹手术做胃或空肠造口术。

4．肠内营养制剂的选择依据老年人特点，多选用平衡饮食，富含蛋白质、糖和少量脂肪以及易于消化吸收的含纤维饮食。

5．肠外营养支持老年人常需限制液体摄入量，往往需要输入高渗性液体。由于其外周血管条件较差，应考虑合适的静脉通路，如外周中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC），或深静脉插管，但应注意可能发生的血栓、导管相关感染等并发症。

6．肠外营养液应配制成混合营养液输入，从低热量开始，可按25kcal/（kg·d），糖：脂=2：1，氮0.16g/（kg·d）给予。同时供给足量的维生素（包括水溶性和脂溶性）、电解质及微量元素。肝病患者应加用支链氨基酸。

7．患有慢性疾病，长期服药的患者，应考虑营养与药物的相互作用关系。

8．无论是口服营养饮食、管饲营养还是肠外营养，均应随着需求量的改变而改变。

9．预防胜于治疗尽可能根据老年人对食物的喜好加强食物摄入；可以通过改变食物的色泽、质地、温度和设计，并加用一些调味剂来弥补老年人因衰老而退化的味觉和嗅觉，同时也可以减少盐和糖的摄入；除非是临床上必需的，否则尽量避免治疗性饮食。进食时，老年患者应先完成餐前准备，如佩戴眼镜、义齿、洗手、漱口等，并处于比较舒服的进食体位，进食时应保证充足的休息时间。

（李磊朱鸣雷）