上一篇 |

医疗

【医疗】老年医学医疗诊疗规范——第三篇老年人常见疾病的诊治要点第五章泌尿系统疾病

作者:王泓日期:2014-06-20

字体大小: 小中大

第五章泌尿系统疾病

一、肌酐清除率

从40岁开始肾功能下降，除了增龄之外，与老年人的身体素质、有无疾病及药物等多种因素有关。

肾小球滤过率（ GFR）是实用的评估肾功能指标，肌酐清除率（CrCl）多用于调整用药剂量。Cockcroft-Gault公式：肌酐清除率＝（140-年龄）×体重（女性×0.85）／72×血肌酐（体重kg、肌酐mg／100 ml，1mg/dl＝88.41μmol／L）。

早期发现肾脏功能减退，尽早诊断及治疗病因。如果不能去除病因，就要尽可能的延缓病程进展。

二、肾病综合征

（一）发病情况

老年人肾病综合征最常见的病因是膜性肾病（35%），其次是微小病变（16%）和原发性淀粉样变（12%）。与青年人相比，老年人膜性肾病、新月体肾炎、淀粉样变的发病率更高，系膜增殖性肾小球肾炎和IgA肾病发病率较低，微小病变性肾病发病率相当高，但大大低于儿童。

（二）病因

1．膜性肾病可能病因包括药物（如非甾体抗炎药、青霉胺）、恶性肿瘤、乙肝病毒感染等。

2．糖尿病肾病是老年人肾病综合征最常见的病因。糖尿病肾病的诊断通常需要有长期（15～20年）糖尿病病史，同时有糖尿病视网膜病变，不一定要做肾活检。控制血压对延缓肾功能减退很重要。ACEI或ARB可以扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球毛细血管压，延缓肾功能的衰退，即使对于血压正常的糖尿病患者也有效。

3．继发于系统性疾病也很常见，如淀粉样变、血管炎、多发性骨髓瘤等。

三、急性肾衰竭

肾功能在短时间（几小时至几天）内突然下降而出现的临床综合征，表现为尿量减少和（或）肾功能指标升高。

（一）病因

1．低灌注或肾毒性物质引起的急性肾小管坏死。

2．药物如氨基糖苷类、造影剂、NSAIDs、ACEI。

3．多发性骨髓瘤。

4．尿路梗阻如良性前列腺增生、尿路结石、肿瘤等。

5．血管因素如血栓。

6．容量不足或细胞外液的重分布（如肝硬化、烧伤）。

7．横纹肌溶解如制动、感染性疾病、卒中、高渗状态、低钠血症、高钠血症、继发于摔倒肌肉损伤。

（二）评估

1．补液试验。

2．回顾用药史。

3．导尿，泌尿系超声+残余尿测定。

4．尿液检测，见表3-5-1。

5．必要时行肾脏活检。

表3-5-1 急性肾衰竭时尿常规的临床意义

尿检结果	可能诊断
血尿、红细胞管型、大量蛋白尿颗粒或上皮细胞管型、游离上皮细胞脓尿、白细胞管型、颗粒或蜡块管型少量蛋白尿／无蛋白尿尿检正常	肾小球疾病或血管炎急性肾小管坏死急性间质性肾炎、肾小球肾炎、血管炎、尿路梗阻、肾梗死肾前性原因、尿路梗阻、高钙血症、多发性骨髓瘤、急性肾小管坏死

（三）治疗

1．纠正可逆性因素去除可能与急性肾衰竭相关的药物，纠正电解质、酸碱平衡紊乱，积极控制感染，避免使用造影剂。

2．肾前性因素引起的急性肾衰竭在心力衰竭控制基础上适当扩容，500～1000ml液体在30～60分钟内输注；如果没有反应，可静脉应用呋塞米利尿。

3．尿路梗阻所致肾后性肾衰竭导尿，必要时手术干预。

4．急性肾小管坏死详细记录出入量、测体重。

每日液体入量计算公式＝尿量+其他排出液体量+500ml不显性失水

5．透析指征不能纠正的严重高钾血症、酸中毒或容量过多，或者出现尿毒素综合征（如心包炎、凝血功能障碍或脑病）。

6．避免医源性的急性肾衰竭监测患者出入量、体重、不同体位的血压，衰弱的老年人血容量不足时易出现肾功能异常、跌倒等并发症。外科手术术中和术后的低血压，术后体液的丢失和心律失常均可引起肾功能恶化，应加强营养支持、避免低血压、预防和治疗术后感染、合适的药物剂量以及水化。

四、造影剂肾病

1．高危患者［Cr＞1.5mg/dl，GFR＜60ml／（min·1.73m²）］检查48小时前停用NSAIDs、利尿剂及二甲双胍。

2．使用低渗透压的非离子型造影剂，尽量减少造影剂用量，并避免短时间内重复进行。

3．避免入量不足；水化，术前2～12小时开始静脉注射生理盐水1ml/（kg1·h），持续24小时，但是要注意心脏功能。

4．术前1天和当日口服乙酰半胱氨酸600mg，q12h（存在争议）；术后24～48小时复查血肌酐，密切注意出入量。

五、慢性肾衰竭

各种慢性肾脏病进行性进展引起肾单位和肾功能不可逆性丧失，导致以代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征的临床综合征，常进展为终末期肾衰竭。

（一）评估

1．病史及体检有无糖尿病、高血压、血管疾病、心力衰竭、肾小球肾炎、多发性骨髓瘤；是否曾使用过NSAIDs及造影剂，有无在造影过程中出现脂肪栓塞；有无良性前列腺增生、泌尿系结石及肿瘤引起的尿路梗阻；是否曾或正在使用肾毒性药物；遗传性肾脏疾病（如多囊肾）等。

2．辅助检查 ①血液检查：血常规、血脂、血沉、蛋白电泳、计算肌酐清除率及肾小球滤过率。若GFR＜ 30ml／（min·1.73m²），请肾内科会诊；若15～59ml／min，测定内源性PTH;如果PTH ＞100pg／ml，测定25羟基维生素D。②尿液检查：尿常规及尿蛋白定量、尿免疫电泳等。③超声检查：泌尿系、肾动脉。④必要时肾活检。

（二）治疗

延缓肾衰竭进展，缓解症状及预防并发症。

1．控制血压若蛋白尿或肌酐升高，血压控制目标值为＜125／75mmHg。

2．蛋白尿或合并糖尿病 ①应用ACEI或ARB;②控制血糖HbA_1c＜7.0%。

3．饮食控制中等程度限蛋白质饮食［0. 8～1.0g/（kg·d）］，若为4～5期，则蛋白质0.6g／（kg·d）；适量应用α酮酸制剂；控制血脂，脂肪摄入量不超过总热量的30%;补充叶酸、水溶性维生素等。

4．戒烟；避免多重药物。

5．如可能，控制尿蛋白＜1.0g/d（或基线水平下降60%）。

6．治疗高钾血症，纠正钙磷代谢紊乱。

7．治疗维生素D缺乏 GFR＜30ml／min，iPTH＞100pg/ml，血25羟基维生素D＜ 30ng／ml，每日口服维生素D₂50000U共6个月；若iPTH继续＞100pg/ml，则应给予骨化三醇0.25μg/d;治疗继发性甲状旁腺功能亢进：骨化三醇降低PTH。

8．纠正代谢性酸中毒血HCO₃^-目标值≥22mmol／L。

9．纠正贫血铁剂或促红细胞生成素。

10.减少容量负荷。

11.治疗及预防心血管疾病，控制LDL＜100mg/dl。

12.准备进行肾脏替代治疗

（1）对患者进行教育，帮助其选择替代治疗模式（血液透析、腹膜透析或肾移植）。

（2）透析指征：严重的高钾血症、酸中毒及过多的容量负荷通过一般治疗不能纠正，或出现尿毒症症状。

（3）透析前需要注射乙肝疫苗（若乙肝表面抗原及抗体均为阴性）。

（4）如果GFR＜25ml／min，推荐开始评估能否建立动静脉瘘；如果GFR＜20ml／min，可考虑列入肾移植名单（表3-5-2）。

六、良性前列腺增生（BPH）

（一）定义与流行病学

BPH主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻（ bladder outlet obstruction，BOO）。BPH的发病率与增龄相关，60岁以上老年人中患病率＞50%，80岁以上高达83%。

表3-5-2 慢性肾衰竭的治疗方案

分期	GFR［ml/（min·1.73m²）］	治疗计划
1 2 3 4 5	≥90 60～89 30～59 15～29 ＜15或透析	病因的诊断和治疗、治疗合并症、延缓疾病进展、减少心血管疾患危险因素评估疾病是否进展及进展速度评估和治疗并发症准备肾脏替代治疗肾脏替代治疗

（二）临床表现

1．排尿期症状（梗阻症状）排尿踌躇、费力，尿线变细，尿流无力，终末滴沥，排尿时间延长，尿潴留及充溢性尿失禁等。

2．储尿期症状（刺激症状）尿频、尿急、夜尿及急迫性尿失禁等。

3．并发症 ①可出现急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、尿路结石、肾功能损害、疝气、膀胱憩室等直接并发症；②患者夜间频繁起夜，增加了跌倒的风险；冬季可诱发呼吸道感染；睡眠时间较正常人减少了20%;限制正常的社会活动，许多患者产生了焦虑抑郁的情绪；严重影响了生活质量。

（三）诊断

以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者应首先考虑BPH的可能，并作以下临床评估明确诊断：

1．病史询问 ①下尿路症状的特点、持续时间及伴随症状；②有无糖尿病、神经系统疾病等既往史，手术、外伤史；③用药史：是否服用影响膀胱出口功能的药物（如奥西那林、舒喘平等）；④国际前列腺症状评分（表3-5-3）：BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映，亦可作为疗效的评估；⑤良性前列腺增生患者的生活质量评估（表3-5-4）。

2．查体 ①直肠指诊；②局部神经系统检查，包括感觉和运动。

3．辅助检查 ①尿常规；②血清PSA;③超声检查：前列腺、膀胱残余尿量，有无泌尿系积水、结石或占位性病变；④尿流率：最大尿流率和平均尿流率。

表3-5-3 国际前列腺症状评分（IPSS）表

在最近1个月内，您是否有以下症状	无	在5次中					症状评分
少于一次	少于半数	大约半数	多于半数	几乎每次
1．是否经常有尿不尽感 2．两次排尿间隔是否经常＜2小时 3．是否曾经有间断性排尿 4．是否有排尿不能等待的现象 5．是否有尿线变细的现象 6．是否需要用力才能开始排尿 7．从入睡到早起一般需起来排尿几次症状总评分＝	0 0 0 0 0 0 没有	1 1 1 1 1 1 1次	2 2 2 2 2 2 2次	3 3 3 3 3 3 3次	4 4 4 4 4 4 4次	5 5 5 5 5 5 5次

注：0～7分，轻度症状；8～19分，中度症状；20～35分，重度症状

表3-5-4 良性前列腺增生患者的生活质量（QOL）评分表

高兴	满意	大致满意	还可以	不太满意	苦恼	很糟
如果在您今后的生活中始终伴有现在的排尿症状，您认为如何？	0	1	2	3	4	5	6

生活质量评分（QOL）＝

4．部分患者需进一步检查 ①排尿日记；②血肌酐；③静脉肾盂造影；④尿道造影；⑤尿动力学检查；⑥膀胱镜检查。

（四）治疗

BPH的治疗取决于患者的生活质量。

所有患者均应接受生活方式的指导，如液体调整、避免饮用含有咖啡因的饮料、避免某些药物（抗胆碱能药）等加重症状。轻中度患者仅仅通过生活方式的改变可能就会获益。药物治疗见表3-5-5。外科手术的适应证包括由前列腺梗阻引起的患者不能耐受的顽固性尿潴留、肾功能不全、膀胱结石、反复尿路感染和血尿等。

表3-5-5 良性前列腺增生的治疗

类别	措施	原理	注释
生活方式的调整药物治疗手术	减少晚上液体摄入量以减少夜尿避免膀胱刺激剂（如咖啡、酒精、尼古丁） α肾上腺素能拮抗剂选择性α₁：阿夫唑嗪长效选择性α₁:特拉唑嗪、多沙唑嗪长效选择性α_1A亚型：坦索罗辛 5α-还原酶抑制剂：非那雄胺、度他雄胺经尿道前列腺切除术经尿道前列腺切开术开放性前列腺切除术经尿道前列腺汽化术支架放置	泌尿道外部因素松弛增生前列腺、前列腺囊、膀胱颈部平滑肌组织，减轻尿流阻力降低双氢睾酮水平，缩小前列腺体积切除尿道周围的前列腺组织，减轻尿道梗阻	常用于较轻症状患者、中重度症状患者的补充处理不良反应：头晕、无力、头痛、直立性低血压、异常射精、鼻炎适用于前列腺体积较大者（＞40g），显效需服用 ≥6个月适应证：BPH导致的反复尿道感染、反复肉眼血尿、膀胱结石、肾功能不全