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【医疗】老年医学医疗诊疗规范——第三篇老年人常见疾病的诊治要点第六章神经系统疾病

作者:王泓日期:2014-06-20

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第六章神经系统疾病

第一节帕金森病

一、定义

帕金森病（Parkinson's disease，PD）又称震颤麻痹，是一种进展性的神经系统变性疾病，主要引起运动障碍症状，包括运动迟缓、静息性震颤、肌强直和姿势步态异常，核心症状是运动迟缓。

二、流行病学和发病机制

帕金森病的发生率随着年龄增长而增加，人群的患病率为15～328／10万，≥55岁人群患病率为1%，年发病率为10～21／10万。

PD的病因和发病机制尚不明确，目前认为PD的发生是人体、环境和药物相互作用的结果，发病机制可能与氧化应激反应、线粒体功能障碍、泛素蛋白酶功能障碍、兴奋型氨基酸毒性和炎症及免疫反应有关。其病理改变是中脑黑质致密部和蓝斑核神经元色素脱失，黑质色素变淡，出现细胞内包涵体——路易体。黑质纹状体系统中多巴胺缺乏，与多巴胺功能拮抗的乙酰胆碱作用则相对亢进，从而引起运动障碍。

三、临床表现

帕金森病发病隐匿，且非对称性起病。

（一）主要临床症状

1．运动迟缓是核心症状，运动时启动困难，动作缓慢。PD的最初表现为精细活动困难，如系纽扣、鞋带困难，小写症。因为面部活动减少，呈“面具脸”；因口咽部肌肉运动迟缓而说话犹豫、语音低平、言语含混、呛咳、流涎。

2．静止性震颤典型的表现为一侧为主的手指搓丸式运动。震颤（频率4～6Hz）通常在静止时出现或明显，而且随着主动、目的性的活动而减轻。部分患者也可表现为姿势性或运动性震颤。

3．肌强直通常在肢体的被动活动时明显，可以是齿轮样或铅管样肌张力增加，患者感到肢体僵硬、动作不灵活。

4．姿势步态异常多身体前倾，慌张步态，转身动作分解，且平衡反射障碍，后拉试验阳性。

（二）非运动症状

1．自主神经功能障碍顽固性便秘、出汗异常、性功能障碍、脂溢性皮炎、直立性低血压。

2．睡眠障碍。

3．情感异常（抑郁或焦虑）和认知障碍等。

（三）检查

PD的常规头CT和MRI扫描无特异性表现，通常用于排除其他原因引起的继发性帕金森综合征以及帕金森叠加综合征。

四、诊断

目前国际上应用最多的是英国脑库的PD临床诊断标准。我国2006年制订的PD诊断标准与之相似，包括纳入标准、支持标准和排除标准。

（一）纳入标准

1．运动迟缓

（1）启动困难（如开始行走时呈胶着步态，迈第一步困难）。

（2）重复动作的速度和幅度逐渐下降（如拇指和食指对捏）。

（3）不同运动形式之间的转变困难（如在步态检查时，转身动作分节）。

2．至少存在1项下列特征

（1）肌强直（如齿轮征）。

（2）4～6Hz的静止性震颤。

（3）姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑和脊髓本体感觉障碍造成）。

（二）支持标准

必须具备≥3项下列特征：

1．单侧起病。

2．静止性震颤。

3．逐渐进展。

4．发病后多为持续的不对称受累。

5．对多巴胺治疗反应良好（70%～100%）。

6．左旋多巴导致严重的异动症。

7．左旋多巴治疗有效可持续≥5年。

8．临床病程持续≥10年。

（三）排除标准

下列症状或体征不支持PD，可能为帕金森叠加综合征或继发性帕金森综合征。

1．反复的卒中发作史，伴帕金森症状呈阶梯状进展。

2．反复的脑外伤史。

3．明确的脑炎病史。

4．精神症状出现时有镇静药物治疗史。

5．症状持续缓解。

6.3年后仍表现为严格的单侧症状。

7．核上性眼肌麻痹。

8．小脑性共济失调。

9．早期严重的自主神经功能障碍。

10．早期严重的痴呆，有记忆、语言和行为异常。

11．锥体束征阳性。

12．CT扫描发现小脑肿瘤或交通性脑积水。

13.大剂量左旋多巴治疗无效（排除吸收不良）。

14.大量1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氢吡啶（MPTP）接触史。

五、鉴别诊断

1．震颤的鉴别诊断及处理见表3-6-1。

表3-6-1 震颤的分类及处理

震颤类型	频率（Hz）	相关疾病	临床特征	治疗
小脑性原发性	3～5 4～12	小脑疾病 50%有家族史	仅在运动时出现：意向性震颤，接近目标时震颤幅度增大震颤幅度变化较大；常见于上肢、头部和颈部；在抗重力活动、意向性、应激时可加重	控制症状长效的普萘洛尔和阿替洛尔；或扑米酮（扑痫酮）；或加巴喷丁

续表

震颤类型	频率（Hz）	相关疾病	临床特征	治疗
帕金森心因性	4～6 8～12	帕金森病、帕金森综合征正常	搓丸征；静息时出现；情感应激或当检查者要求其注意时，情况加重；常为非对称性幅度变化较大；应激、焦虑、情感沮丧、睡眠不足，疲劳加重	见帕金森病治疗伴随的焦虑、抑郁

2．早期AD和其他帕金森综合征的鉴别诊断见表3-6-2。

表3-6-2 帕金森病早期和其他帕金森综合征的鉴别诊断

疾病	震颤	不对称性	早期跌倒	早期痴呆	直立性低血压
帕金森病药物引起的帕金森综合征血管性帕金森综合征路易体痴呆进行性核上性麻痹多系统萎缩	+ +/- +/- - -	+ - +/- +/- +/-	- - +/- +/- + +/-	- - +/- + +/- -	- - - +/- - +

注：+，常常或总是出现；+／-，有时出现；-，不出现（引自Chritine CW，Aminoff MJ. Am J Med 2004,117:412-419．）

六、治疗

目前无有效的针对PD病因治疗的药物。PD的治疗是对运动症状和非运动症状的综合治疗，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗和护理等。

（一）治疗原则

1．帕金森病代偿期（疾病尚未影响患者的日常生活和工作能力）主要应用物理治疗和功能锻炼。

2．在功能失代偿的早期应尽可能选用非左旋多巴类药物，如多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶-B抑制剂等，疗效不佳时再加用或换用左旋多巴类药物。但年龄≥65岁的患者应首选左旋多巴（早期PD的用药策略见图3-6-1）。

图3-6-1 帕金森病早期的治疗策略

3．经规范的药物治疗后无效或疗效明显减退，患者有明显致残性症状时，可选择外科治疗，进行深部脑刺激和核团毁损。

（二）康复和物理治疗

主要目的是恢复患者走路和保持平衡的自信心，并且教会他们处理不可预知的和使他们无力的冻结发作的简单方法。必要时也可选择大小和重量合适的手杖或者助行器。OP进行家访帮助制订环境改造计划，如无障碍化、安装扶手和其他的辅助设备等，以减少摔倒的发生。

（三）运动症状的药物治疗（表3-6-3）

1．症状引起功能障碍时开始治疗。

2．方案个体化，从小剂量开始，滴定增量；警惕直立性低血压。

3．单药不能维持疗效时可联合用药。

（四）非运动症状的处理

1．便秘增加水果和膳食纤维的摄入，喝足够的饮料，必要时应用渗透性泻药。

表3-6-3 帕金森的药物治疗

药物种类	起始剂量	剂型	评价（代谢，清除）
多巴胺左旋多巴／多巴丝肼（美多巴） √卡比多巴- 左旋多巴控释片*（息宁控释片）多巴胺受体激动剂 √普拉克索（森福罗）吡贝地尔（泰舒达）儿茶酚-氧位- 甲基转移酶抑制剂 √恩他卡朋（珂丹）抗胆碱能药物苯海索（安坦）其他金刚烷胺	1／4片（25／100）q12～24h 每日1片 0.125mgtid 50mgqd 200mg对应每剂左旋多巴 2mg每日2～3 次 100mgq12～ 24h	T:10mg/100mg.25mg/ 100mg、25mg/250mg T:25mg/100mg、50mg/ 200mg T:0.25mg、1mg 50mg T:200mg T:2mg T:100mg	是帕金森病治疗的主要药物；每1～2周增加1/2～1 片，最小的目标剂量1／2 片，每日3～4次控制症状；然后根据需要逐渐滴定增加剂量；警惕胃肠道副作用、直立性低血压、意识模糊（L）在每日多巴胺需要量超过 300mg时应用；较美多巴吸收慢，但作用时间较长，可改善症状的波动性（L）中枢神经系统副作用较多巴胺多逐渐增加至有效剂量（0.75～1.5mg／d）逐渐增加至有效剂量（50～ 150mg/d）和左旋多巴联合使用警惕恶心和直立性低血压（K），有增加剂峰异动的风险可引起意识模糊和谵妄，禁用于闭角型青光眼，老年前列腺增生患者容易加重尿潴留对早期和晚期的帕金森病有效；密切注意中枢神经系统副作用，如睡眠障碍和精神症状；不要突然停药（K）

续表

药物种类	起始剂量	剂型	评价（代谢，清除）
MAOB抑制剂司来吉兰联合制剂卡比多巴-左旋多巴+恩他卡朋（Stalevo）	5mgbid 每日1片	T:5mg T:12.5mg/50mg/200mg 25mg/100mg/200mg 37.5mg/150mg/200mg	作为多巴胺的辅助用药（L，K）仅在卡比多巴、左旋多巴和恩他卡朋的单药剂量明确后使用

注：√，老年患者较喜欢用；*，一线治疗

2．失眠个体化治疗。如果患者因为感到严重的僵硬感和不适感而影响睡眠，则应增加左旋多巴剂量或者应用缓释左旋多巴制剂。如果患者因为左旋多巴的副作用白天睡得太多致夜间失眠，则应减少左旋多巴的剂量，并且纠正颠倒的睡眠-唤醒周期。

3．精神症状精神症状的出现多与应用的抗帕金森药物有关，应该首先停用抗胆碱能药物（如苯海索和金刚烷胺），可用司来吉兰、多巴胺激动剂，最后是左旋多巴。必要时可应用抗精神病药物来治疗精神异常（如氯氮平、喹硫平等）。

4．直立性低血压 ①是最常见的致残原因之一。非药物治疗包括少食多餐、缓慢起立、避免过度用力排便、穿紧身衣和弹性袜子、加盐液体的摄入等，都可改善直立性低血压的症状。②可能有效的药物包括米多君和氟氢可的松。使用这些药物偶尔导致仰卧位高血压，需要密切监测血压。

（王秋梅，王含审阅）

第二节脑血管疾病

一、定义

脑血管疾病（cerebral vascular disease）又称为卒中（stroke），是各种病因使脑血管发生病变，引起脑部疾病的总称。临床上分为缺血性脑血管病（脑血栓形成、脑栓塞及短暂脑缺血发作）和出血性脑血管病（脑出血和蛛网膜下腔出血）。

二、流行病学及危险因素

（一）流行病学

脑血管病是老年人最主要的致残和致死原因之一，其发生率随着年龄的增长而增加，大约每10年翻1倍。男性卒中的发生率在55～64岁、65～74岁和75～84岁分别为0.21%、0.45%和0.93%。女性的卒中发生率较同龄男性低25%～30%，但是≥85岁女性的发生率更高。

（二）危险因素

1．不可控性危险因素年龄、性别和家族史。

2．可控性危险因素高血压、心脏疾病（冠心病、左心室肥大、瓣膜性心脏病、瓣膜置换术、心房纤颤）、2型糖尿病、高同型半胱氨酸血症、肥胖、高血脂、吸烟和饮酒。控制血压可明显降低卒中的风险，治疗老年人单纯收缩期高血压可将卒中风险下降近40%。糖尿病可使卒中风险增加2～4倍。吸烟作为独立危险因素，可使卒中的风险提高3倍；但是在戒烟2年后明显下降，5年后风险水平可以相当于非吸烟者。发达国家50年来卒中发生率下降，主要是因为可逆性的卒中危险因素得到了很好的控制。

三、脑梗死

（一）定位诊断

1．颈内动脉闭塞因视网膜和大脑半球皮质的血供均来源于颈内动脉，故颈内动脉病变可以表现为视力障碍、完全偏瘫，或者偏身感觉缺失、同侧偏盲、失语症、失用和意识障碍。

2．大脑中动脉闭塞

（1）主干闭塞：可出现完全的三偏、失语或偏身忽视，并可有意识障碍。

（2）皮质支闭塞：上千闭塞可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍，面部和上肢重于下肢，Broca失语或忽视；下干闭塞可出现精神行为障碍、Wernicke失语和命名性失语。

（3）深穿支闭塞：可引起对侧上、下肢瘫痪和（或）中枢性面舌瘫，对侧偏身感觉障碍、对侧同向偏盲。

3．大脑前动脉闭塞对侧偏瘫，以下肢为重，可有轻度感觉障碍、尿潴留、精神行为症状、无动性缄默。

4．大脑后动脉闭塞如皮质闭塞可出现同向偏盲或象限盲、视觉失认、命名性失语；如深穿支闭塞可引起丘脑综合征（对侧深感觉障碍、自发性疼痛、感觉过度、共济失调和不自主运动等）。

5．基底动脉闭塞

（1）主干闭塞：可引起广泛脑干梗死，出现眩晕、呕吐、昏迷、高热、脑神经损害、四肢瘫痪、瞳孔缩小等，病情危重，常可引起死亡。

（2）基底动脉尖端综合征：可出现眼球运动和瞳孔异常、意识障碍。

6．小脑后下动脉或椎动脉闭塞可引起延髓背外侧综合征，主要表现为眩晕、呕吐、眼球震颤、吞咽困难和构音障碍、同侧Homner征、同侧小脑性共济失调、交叉性痛温觉损害。

7.小脑上、后、前下动脉闭塞可引起眩晕、呕吐、眼球震颤、共济失调、肌张力降低等。可引起颅压增高和脑干受压。

（二）临床特点

1．可突然发病，也可在数日内逐渐进展至高峰。

2．有脑血病高危因素。

3．神经影像学检查 ①CT扫描：病灶为低密度改变，对超早期不敏感。②MRI扫描：长T1长T2改变，DWI为高信号，ADC信号降低。③血管彩超和经颅多普勒检查可发现颈动脉和椎动脉系统血管狭窄和监测栓子的来源。心脏彩超检查有助于明确心脏疾病和是否有心源性的栓子。

四、短暂性脑缺血发作

1．短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是由于脑动脉狭窄、闭塞或血流动力学异常导致的短暂性脑血液供应不足，出现一过性脑神经功能障碍。临床表现在数分钟内达到高峰，持续数分钟至1小时，症状和体征应该在24小时内完全消失。有反复发作的趋势，约10%的TIA患者1年内发生严重卒中。

2．多突然发作，可快速和完全恢复。

3．临床表现按照受累血管分为颈内动脉系统TIA和椎-基底动脉系统TIA。前者如一过性单眼黑嗦，偏侧肢体麻木、无力，失语；后者如眩晕、共济失调、复视、眼球活动障碍、构音障碍、猝倒等。

4．头CT无梗死灶形成。可以进行血管彩超、血管造影和UCG等明确脑血管的动脉粥样硬化程度和狭窄情况、是否存在心源性栓子等。

五、脑出血

1．最常见的脑出血原因是高血压，约75%～80%的病例有高血压。过度饮酒也与脑出血的发生有关。

2．高血压相关的脑出血常见部位是壳核、丘脑、大脑半球、脑桥和小脑，可引起相应的症状和体征。

3．首选CT检查，新鲜血肿为圆形或卵圆形均匀高密度影，可破入脑室。

老年患者中，脑叶出血的另一个常见原因是脑淀粉样血管病，这些病例有复发的趋势。

六、蛛网膜下腔出血

血液流入蛛网膜下腔。

1．老年人多为动脉粥样硬化导致，而在青壮年多是血管畸形破裂出血。起病急，重者病后短期内死亡。

2．最常见的症状是突然发作的剧烈头痛、恶心或呕吐、意识障碍。

3．发病前多有明显过度活动或用力的诱因。

4．查体可见脑膜刺激征（项强、Kernig征阳性、Brudzinski征阳性），出血量大者可出现视网膜和玻璃体积血及视盘水肿。

5．辅助检查 ①腰穿：脑脊液为均匀一致的血性，压力增高，蛋白增高，糖和氯化物正常。②头CT可见大脑外侧裂、前纵裂池、鞍上池和环池高密度出血影。③应在24小时内或4周后行数字减影脑血管造影（ DSA）明确动脉瘤的位置或是否存在其他疾病，如烟雾病等。

6．并发症 ①近期：再出血（好发于出血后1～2周）、脑血管痉挛（好发于发病后数分钟至数小时或4～12天）、消化道出血；②远期：脑积水。

七、硬膜下血肿

血液积聚于硬脑膜和蛛网膜之间形成血肿。

1．通常是由头部外伤引起，有时可以是轻微的外伤以至于患者当时没有任何不适感。

2．好发于老年人，约50%的患者没有头部受伤的病史。

3．大约15%的血肿是双侧的，多为慢性硬膜下血肿。

4．主要症状是头痛、轻度的或者严重的认知障碍和轻偏瘫。有一些患者可能有癫痫发作。

5．进行相应的实验室检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂，评估患者的危险因素。

八、处理

（一）急性卒中的治疗

需要神经科医师会诊或在卒中单元治疗。

1．第一步通过病史、查体、影像学和实验室检查完成病因诊断，并进行针对性干预（如溶栓、取栓或血管重建等）。

2．第二步支持性治疗

（1）如果血压SBP≤220mmHg或DBP＜120mmHg，不需要降压；若血压高于上述标准，则缓慢降压，目标是血压降低10 %～15%。

（2）纠正代谢和水失衡。

（3）发现和治疗冠状动脉缺血、心力衰竭和心律异常。

（4）监测、处理低氧血症和发热。

（5）警惕抑郁状态。

（6）当患者临床情况稳定可开始康复治疗。

3．第三步阻止和逆转病情进展。

（1）急性心源性或非心源性卒中、进展性卒中、逐渐进展的短暂脑缺血发作或短暂脑缺血发作：服用阿司匹林160～325mg/d，在起病48小时内开始应用。不推荐抗凝治疗。

（2）出血性卒中：支持治疗。

4．第四步进行全面的卒中二级预防治疗，包括：

（1）戒烟。

（2）控制血压，不超过140/90mmHg，理想血压＜120/80mmHg。

（3）治疗血脂异常。

（4）房颤患者予抗凝或抗血小板治疗。

（5）低钠（≤2～3g/d）、高钾（≥4.7g/d）饮食。

（6）运动锻炼（每日中强度运动≥30分钟）。

（7）控制体重（BMI＜25kg/m₂）。

（二）有TIA或卒中病史患者的抗血小板治疗

1．一线治疗阿司匹林81～325mg/d。

2．如果阿司匹林不耐受或无效，改用氯吡格雷（波立维）75mg/d；或噻氯匹定（抵克力得）250mg q12h，监测血常规和其分类；或加用阿司匹林和长效双嘧达莫合剂1片，q12h（T:25/200）可能会额外受益。

3．如无房颤，在预防卒中方面，华法林治疗较阿司匹林无更多受益，但引起出血的风险增加。

（三）颈内动脉狭窄的治疗选择（表3-6-4）

表3-6-4 颈内动脉狭窄的治疗选择

临床表现	狭窄程度（%）	治疗建议	评价
有TIA和卒中病史有TIA和卒中病史有TIA和卒中病史无症状者无症状者	50～69 ＜50 ≤80 ＜80	CA CE或MM MM CE或MM MM	CE仅在下列情况下可能优于药物治疗：患者手术风险很小并且手术并发症发生率低（＜6%）连续的颈动脉多普勒检查可发现快速进展的斑块这种情况未证实CE治疗可获益对非常健康的患者可考虑CE 这种情况未证实CE治疗可获益

注：CE，颈动脉内膜切除术；CA，对于有多种疾病和手术风险高的患者，行颈动脉血管成形术和支架置入术；MM，药物治疗

（四）蛛网膜下腔出血的治疗

蛛网膜下腔出血的发生与动脉瘤有关，需要进行血管手术和介入治疗。另外要应用钙拮抗剂预防血管痉挛。

（五）慢性硬膜外血肿的治疗

慢性硬膜外血肿的治疗取决于临床症状，如症状存在且有恶化，则应予以引流；若无症状或症状好转，也可临床继续观察。

九、预后

脑卒中预后取决于病变部位和严重性。

1．最重要的预测因素是神经体征的严重程度。卒中后神经功能损害的严重性可以应用NIH卒中评分进行评定（参考http://www. vh. org/adult/provider/neurology/Stroke/Scaleind. html或http://www. strokecenter. org/tri-als/scales/nihss. pdf）。评分的分值在0～42分之间，一般评分＜5分提示预后良好。评分＞20分提示预后非常差，而且很可能有严重并发症。

2．脑卒中导致的死亡原因包括脑损伤本身或者其导致的脑水肿，也可能是心肌梗死、心律失常、心力衰竭、吸入性肺炎和肺栓塞。老年卒中患者可从正规的康复训练中受益。

（王秋梅王含审阅）