【医论】新英格兰医学杂志病例讨论 - 第九次投票结果

病历摘要

一名营养正常的77岁男性患者，既往史包括高血压和高脂血症（均控制良好），严重酗酒及轻度认知障碍。患者因乙状结肠穿孔导致粪性腹膜炎，接受了Hartmann手术（直乙状结肠切除，远端直肠关闭，近端结肠造瘘）后从手术室收入ICU。入住ICU时，患者处于感染性休克状态，并接受机械通气，使用小潮气量及呼气末正压(PEEP)。患者的血压依靠去甲肾上腺素维持。持续输注吗啡进行镇痛。入住ICU后当日开始肠内营养，第6日达到目标热卡。未使用胃肠外营养。（在前一次有关营养支持策略的投票中，共有2906人参加。多数人[53%]主张在入住ICU的24至48小时内开始肠内营养，如果至第7天无法达到目标热卡，再开始胃肠外营养。另有30%的调查者主张患者入住ICU后立即开始胃肠外营养，待肠鸣音恢复后开始肠内营养，还有11%的人选择等待肠鸣音恢复后开始肠内营养。仅有4%的人主张在入住ICU后尽快开始完全胃肠外营养）。

问题

由于患者很可能在ICU停留很长时间，你应当采取何种措施以便患者的长期恢复？投票与评论目前已经结束。编辑的推荐意见如下。

答案

截至2014年4月23日，共有1937人参加了投票

长期入住ICU，尤其是长期机械通气，常伴有肌肉丢失及肌力显著下降，称之为ICU获得性肌无力。ICU获得性肌无力有多种发病机制，同一患者在ICU接受治疗期间可能有超过一种机制参与发病。.早期研究发现，危重病多发神经病的特征为去神经支配以及去神经支配萎缩导致的累及肢体近端肌肉的对称性肌无力。危重病多发神经病也可以累及呼吸肌肉，导致机械通气脱机延迟。危重病多发肌病是一种原发性肌病，与危重病多发神经病难以鉴别。危重病多发肌病更为常见，但两者可以表现为相似的肢体和呼吸肌肉无力。两种情况可以共存，尽管电生理检查和肌肉活检分析的特点具有显著差别可供鉴别，但是危重病患者常常难以实施上述检查。（多发神经病和肌病并存时也称为危重病神经肌病）。ICU获得性肌无力的危险因素包括炎症或全身性感染，制动，长期机械通气，未能控制的高血糖以及糖皮质激素或神经肌肉阻滞剂治疗。

尚无特异性治疗能够预防ICU获得性肌无力。在一项研究中，将危重病患者的血糖控制在正常范围（控制血糖水平80－110 mg/dl），危重病神经肌病发生率相应降低，长期机械通气的需求也显著减少1。同一作者的回顾性研究也得到了相似结果2，但是其他研究结果并不支持。由于认识到控制血糖水平在正常范围可能带来的不良反应，目前的指南推荐当血糖水平超过180 mg/dL (10 mmol/L)时开始使用胰岛素治疗，并将血糖水平维持在140-180 mg/dL（7.8 - 10 mmol/L）3,4 在一项安慰剂对照研究中，试验假设为生长激素能够改善氮平衡从而改善临床预后，结果显示，成年危重病患者使用生长激素显著增加病死率5

目前，有关预防ICU获得性肌无力以及促进危重病恢复的策略关注于如何尽可能减少镇静，并鼓励患者早期活动，即使患者仍在接受机械通气治疗6。对于无法活动的患者，被动锻炼也可能促进恢复7