【医论】新英格兰医学杂志病例讨论 - 第七次投票结果

作者:王泓日期:2014-06-19

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新英格兰医学杂志病例讨论-第七次投票结果

CSCCM

2014年02月27日

病例摘要

一名77岁男性患者，既往史包括高血压和高脂血症（均控制良好），严重酗酒及轻度认知障碍。患者因乙状结肠穿孔导致粪性腹膜炎，接受了Hartmann手术后从手术室收入ICU。入住ICU时，患者接受机械通气，并处于感染性休克状态。患者接受Hartmann氏液和5%人白蛋白进行液体复苏。患者血压依靠去甲肾上腺素维持。除静脉抗生素外，患者还接受皮下注射普通肝素（5000 U每日2次）。入ICU当日，患者血压稳定，去甲肾上腺素逐渐减量。持续输注吗啡进行镇痛。然而，尽管镇痛充分，患者仍间断需要小剂量异丙酚以耐受气管插管。（在前一次有关谵妄治疗以及镇静药物使用的投票中，共有3894人参与。共有15%的人主张间断静脉使用劳拉西泮，28%主张持续静脉输注异丙酚以便每日中止镇静，36%建议静脉输注α2-肾上腺能受体激动剂如右美托咪啶并每日中止，18%建议不使用镇静治疗）。

护士发现患者腹部伤口以及动静脉置管部位出血。早晨的实验室检查结果显示肝功能正常，血红蛋白8.9 g/dL，血小板计数54,000/mm3，INR 1.6，aPTT 52秒，纤维蛋白原1.7 g/L。

问题

对于患者的出血，你如何评估并治疗？

答案

时间截止2014年2月26日，全球共有4272人投票

实验室检查结果提示患者血小板缺乏，且凝血指标轻度异常。另外，手术伤口和皮肤穿刺部位有轻微出血。然而，患者休克并未加重，提示可能存在腹腔内大出血。

危重病患者凝血异常十分普遍，且多由一种以上原因导致。本例患者罹患感染性休克，这是播散性血管内凝血(DIC)最常见的原因。实验室检查显示血小板减少，PT延长，符合早期或轻度DIC表现。需要进行的其他检查包括血涂片确诊血小板缺乏，以及检查D二聚体和纤维蛋白降解产物水平。

DIC是一种临床病理诊断，要求患者具有已知导致DIC的病因。国际血栓和止血学会的评分系统可用于确诊患者是否符合DIC的实验室诊断标准。1 DIC的治疗强调基础病因的处理。凝血功能障碍和出血的治疗指南主要依据专家意见，对于有出血表现的患者主张补充凝血因子和血小板。指南还建议输注血小板以维持血小板计数在50,000/mm3以上，输注新鲜冰冻血浆以维持PT和APTT在正常对照的1.5倍以内，输注纤维蛋白原以维持纤维蛋白原水平超过1.5 g/L。治疗DIC时禁忌适用抗纤溶药物，这是由于此时需要纤溶作用以便在恢复期保证广泛存在的纤维蛋白溶解。治疗DIC时还应当考虑其他可能诱因。PT延长可能与既往酗酒造成的肝功能不全有关，血小板计数减少可能与门脉高压导致的脾功能亢进有关，但是由于其他肝功能检查结果正常，且患者没有肝硬化病史，因此上述可能性不大。

患者接受了普通肝素的治疗，如果既往曾使用肝素，则可能为肝素诱导的血小板缺乏(HIT)。如果患者既往未曾使用肝素，则仅仅使用1天肝素后发生HIT的可能性很小。HIT的筛查试验，如通过酶联免疫吸附试验检测血小板因子4，目前已得到广泛应用，但是多达80%的患者可能出现假阳性结果，因此当筛查试验阳性时应进行确证试验（如血清素释放试验）。2

由于本例患者很可能为DIC且仅仅合并少量出血，因此有理由不给予肝素，在8 - 12个小时后重复实验室检查，若有出血加重的表现时可尽快复查。

参考文献

1. Toh CH, Hoots WK. The scoring system of the Scientific and Standardisation Committee on Disseminated Intravascular Coagulation of the International Society on Thrombosis and Haemostasis: a 5-year overview. J Thromb Haemost 2007;5:604-6.

2. Berry C, Tcherniantchouk O, Ley EJ, et al. Overdiagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in surgical ICU patients. J Am Coll Surg 2011;213:10-7.