【医论】新英格兰医学杂志病例讨论-第五次投票结果及答案

新英格兰医学杂志病例讨论-第五次投票结果及答案

如何治疗患者的急性肝功能衰竭

CSCCM

2014-06-17 


新英格兰医学杂志投票结果


全球投票人数:3120人


如何治疗患者的急性肝功能衰竭?



答案

生化指标异常表明存在急性重症肝脏坏死,ALT和AST同时升高提示为肝细胞源性。同时存在的凝血功能异常是肝脏合成凝血因子功能障碍,凝血因子产生和释放减少的结果,反映了肝脏损伤的程度以及临床意义。


这一临床病例表明了临床工作中急性肝脏功能衰竭的复杂性,既往病史增加了患者的易感性,多种病理过程可能同时造成了肝脏损伤。


本例患者由于存在脂肪肝(肝脏脂肪变性)甚至酒精性肝硬化,从而大大增加了患者对肝脏毒性损伤敏感性,并影像到随后的肝脏细胞再生。认知功能障碍以及继发性营养不良也可以导致谷胱甘肽缺乏,并增加扑热息痛的肝脏毒性。尽管扑热息痛的剂量在临床指南推荐的范围内,但仍应根据患者体重以及肝脏的敏感性进行个体化治疗,同时考虑到静脉制剂生物利用度较高的情况。


对于病情不佳且易感性较高的患者(如本例患者)仅给予常规剂量的扑热息痛即可导致严重的肝细胞毒性肝损伤1,但是,也需要考虑到其他临床情况,例如右心功能不全导致的缺血性肝炎,低血压或低心排造成的肝脏充血及血流减少等。腹腔感染的并发症(包括急性门静脉血栓形成,门脉脓毒症以及肝脓肿),其他药物导致的肝损害,以及腹腔内压升高导致的肝脏低灌注等也可以造成肝脏损伤。这种情况下病程进展迅速,可能表明乙肝病毒携带状态或其他感染的复燃。


无论扑热息痛是否为肝脏损伤的主要原因,均应停药。即使可能存在其他病因,也应开始乙酰半胱氨酸的治疗,因为这一治疗不会产生危害2,3。同时还应考虑使用维生素K,因为凝血功能异常可能提示维生素K缺乏而非肝细胞合成功能障碍。


应当寻找导致肝脏损伤的其他原因:进行心脏超声检查评估心脏结构和功能并优化心输出量。进行超声和多普勒检查评估肝脏血管阻塞情况。为尽可能减少其他药物损伤的可能,应停用所有不必要的药物。还应监测腹腔内压并作出相应处理。


单纯根据肝脏功能的实验室指标难以作出准确的预后判断,尽管患者的年龄和疾病严重程度造成其死亡的可能性极高。需要根据肝脏功能实验室指标的动态变化,评价肝脏功能不全对死亡风险的影响。随着肝脏细胞的再生,超急性肝脏损伤可以迅速缓解,但是如果凝血功能障碍持续存在,黄疸进行性加重,则提示再生功能不良,预后极差。


 

相关综述

请参见新英格兰医学杂志2013年12月26日发表的危重病医学系列文章之五,由W. Bernal和J. Wendon撰写的Acute Liver Failure



 



文章来自: 本站原创
引用通告: 查看所有引用 | 我要引用此文章
Tags:
相关日志:
评论: 0 | 引用: 0 | 查看次数: 1847