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如何治疗患者的急性肝功能衰竭？

答案

生化指标异常表明存在急性重症肝脏坏死，ALT和AST同时升高提示为肝细胞源性。同时存在的凝血功能异常是肝脏合成凝血因子功能障碍，凝血因子产生和释放减少的结果，反映了肝脏损伤的程度以及临床意义。

这一临床病例表明了临床工作中急性肝脏功能衰竭的复杂性，既往病史增加了患者的易感性，多种病理过程可能同时造成了肝脏损伤。

本例患者由于存在脂肪肝（肝脏脂肪变性）甚至酒精性肝硬化，从而大大增加了患者对肝脏毒性损伤敏感性，并影像到随后的肝脏细胞再生。认知功能障碍以及继发性营养不良也可以导致谷胱甘肽缺乏，并增加扑热息痛的肝脏毒性。尽管扑热息痛的剂量在临床指南推荐的范围内，但仍应根据患者体重以及肝脏的敏感性进行个体化治疗，同时考虑到静脉制剂生物利用度较高的情况。

对于病情不佳且易感性较高的患者（如本例患者）仅给予常规剂量的扑热息痛即可导致严重的肝细胞毒性肝损伤1，但是，也需要考虑到其他临床情况，例如右心功能不全导致的缺血性肝炎，低血压或低心排造成的肝脏充血及血流减少等。腹腔感染的并发症（包括急性门静脉血栓形成，门脉脓毒症以及肝脓肿），其他药物导致的肝损害，以及腹腔内压升高导致的肝脏低灌注等也可以造成肝脏损伤。这种情况下病程进展迅速，可能表明乙肝病毒携带状态或其他感染的复燃。

无论扑热息痛是否为肝脏损伤的主要原因，均应停药。即使可能存在其他病因，也应开始乙酰半胱氨酸的治疗，因为这一治疗不会产生危害2,3。同时还应考虑使用维生素K，因为凝血功能异常可能提示维生素K缺乏而非肝细胞合成功能障碍。

应当寻找导致肝脏损伤的其他原因：进行心脏超声检查评估心脏结构和功能并优化心输出量。进行超声和多普勒检查评估肝脏血管阻塞情况。为尽可能减少其他药物损伤的可能，应停用所有不必要的药物。还应监测腹腔内压并作出相应处理。

单纯根据肝脏功能的实验室指标难以作出准确的预后判断，尽管患者的年龄和疾病严重程度造成其死亡的可能性极高。需要根据肝脏功能实验室指标的动态变化，评价肝脏功能不全对死亡风险的影响。随着肝脏细胞的再生，超急性肝脏损伤可以迅速缓解，但是如果凝血功能障碍持续存在，黄疸进行性加重，则提示再生功能不良，预后极差。

相关综述

请参见新英格兰医学杂志2013年12月26日发表的危重病医学系列文章之五，由W. Bernal和J. Wendon撰写的Acute Liver Failure