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【医管】美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准——第一部分：以患者为中心的标准

作者:王泓 日期:2014-06-18

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    International Patient Safety Goals （IPSG）
    概述
    本章阐述了“国际患者安全目标”（ IPSG）。自2011年1月1日起，所有接受美国医疗机构评审国际联合委员会（ Joint Commission International，JCI）依据《国际医院标准》进行评审的医疗机构，都应执行这些目标要求，达到这些目标的要求。
    IPSG的目的是促进患者安全得到切实的改进。这些目标突显了医疗服务中可能存在问题的领域，并针对这些问题在循证和专家共识的基础上提出公认的解决方案。鉴于健全的系统设计对于提供安全、优质的医疗服务来说是极为重要和必不可少的，这些目标通常尽可能侧重从整个系统的层面提出可行的解决办法。
    本章“目标”的阐述结构与其他“标准”的方式相同，包括标准（目标阐述）、含义的阐述和衡量要素。评价是否达到目标的方法类似于其他标准，如“达到（目标）”、“部分达到”或“未达到”。“评审决定规则”包括遵从IPSG是一项独立的决定规则。
    目标
    以下是所有目标的一览表。为便于读者阅读，本节未附其要求、含义或衡量要素。关于这些目标的更多详细信息，请见本章下节：“目标、要求、含义和衡量要素”。
    IPSG.1 正确识别患者
    IPSG.2 改进有效的沟通
    IPSG.3 改善高警示用药的安全性
    IPSG.4 确保手术部位正确、操作正确、患者正确
    IPSG.5 减少医疗相关感染的风险
    IPSG.6 减少患者跌倒所致伤害的风险
    目标、标准、含义和衡量要素
    目标1：正确识别患者
    标准IPSG.1
    医疗机构要制订相应措施，提高患者识别的准确性。
    IPSG.1的含义
    患者识别的错误事实上几乎在诊断和治疗的各个方面和整个过程中都会发生。患者可能服用了镇静剂，迷失方向，或不完全清醒反应迟钝；患者可能改变了床位、病室或医院内的其他地点；患者可能有感觉能力方面的障碍，或可能有导致错误识别患者的其他情况。这一目标的含义是双重的：第一，要可靠地确认将接受服务或治疗的患者本人；第二，要为该患者提供相符的服务或治疗。
    通过合作制订规章制度和／或程序以改进患者识别的过程。尤其，应改进以下操作中的患者识别过程：给药、输血或使用血制品；采集供临床检验使用的血液和其他标本；提供其他治疗或操作。这些规章制度和／或程序要求至少以两种方式来确认一个患者，例如患者的姓名、身份证号码、出生日期、条形码腕带或其他方式。患者的病房号或地点不得用于识别。规章制度和／或程序要明确规定，在医疗机构的不同地点要使用两种不同的标识，例如非住院医疗或其他门诊服务、急诊室或手术室。识别没有身份证明的昏迷患者也包括在内。要通过一个合作的过程来制定规章制度和／或程序，使其能适应所有可能涉及身份识别的情况。
    IPSG.1的衡量要素
    □ 1.患者由两种标识进行认定，但不包括使用患者的病房号或地点。
    □ 2.在为患者给药、输血或使用血制品前应识别患者。
    □ 3.在采集供临床检验（参见AOP.5.6，衡量要素2）使用的血液和其他标本前应识别患者。
    □ 4.在为患者进行治疗和操作前应识别患者。
    □ 5.规章制度和／或程序要支持在任何环境和地点下持续的标识识别的应用。
    目标2：改进有效的沟通
    标准IPSG.2
    医疗机构要制订相应措施，改进医护人员之间沟通的效果。
    IPSG.2的含义
    有效沟通是指沟通及时、准确、完整、毫不含糊、易于被对方明白。有效沟通能减少失误，从而改善患者的安全。沟通的形式可以是电子的、口头的或书面的等形式。最容易出错的沟通是口头和通过电话下医嘱（假如地方性法规和规章允许）。另一种容易出错的沟通是出现在回报关键性检验结果的过程中，例如临床实验室打电话给的病房报告一项STAT“立即”检验的结果。
    对于口头及电话医嘱，医疗机构要合作制订一项规章制度和／或程序，其中包括：接收该信息的人要把完整的医嘱或检验结果写下来（或输入计算机）；信息接收者要复述该医嘱或检验结果；确认已写下来的和复述的是准确的。规章制度和／或程序要确认可允许的一些替代方法，因为在某些状况下，例如在手术室，以及在急诊室或重症监护病房的紧急情况下，复述内容并非总是可能的。
    IPSG.2的衡量要素
    □ 1.医嘱或检验结果的接受者要把完整的口头和电话医嘱或检验结果写下来。 （参见MCI. 19.2，衡量要素1）。
    □ 2.医嘱或检验结果的接受者要复述完整的口头和电话医嘱或检验结果。 （参见AOP.5.3.1，含义陈述）。
    □ 3.医嘱或检验结果要经由下医嘱或报告检验结果的本人确认。
    □ 4.规章制度和程序支持核实口头和电话沟通准确性的规范操作。（参见AOP.5.3.1，含义陈述）
    目标3:改善提高高警示用药的安全性
    标准IPSG.3
    医疗机构要制订相应措施，改善提高高警示用药的安全性。
    IPSG.3 的含义
    药物治疗是患者治疗计划的组成部分，因此对药品的妥善管理是确保患者安全的关键。高警示用药指使用错误／警讯事件发生率高，副作用风险高，以及外观／药名发音近似容易混淆的药品。世界卫生组织或药品安全使用机构都有颁布“高警示用药目录”。一个经常被引用的安全用药问题是因疏忽而误用浓度过高的电解质溶液［例如，氯化钾（浓度大于或等于2mEq/ml）、磷酸钾（浓度大于或等于3 mmol/ml）、氯化钠（浓度高于0.9%）和硫酸镁（浓度大于或等于50%）］。当一个医护人员还没有完全熟悉病房情况，或使用合同护士而又尚未完全熟悉情况，或遇紧急情况时，这类错误就有可能发生。减少或消除发生这类错误最有效的办法就是制定一套高警示用药的管理办法，包括把浓缩电解质溶液从病房移至药房。
    医疗机构要通过合作制订一项规章制度和（或）程序，以自己的数据库为基础确定本组织的高警示用药目录。该规章制度和（或）程序也要基于专业实践和证据，确定临床必需备用浓缩电解质溶液的区域，如急诊室或手术室，并确定如何明确标记它们，以及在这些区域如何存放它们，适度限制使用，以防止因疏忽而误用。
    IPSG.3的衡量要素
    □ 1.制定规章制度和（或）程序，以明确高警示药品的辨别，存放位置、标签和储存的要求。
    □ 2.确保规章制度和（或）程序的执行。
    □ 3.浓度过高的电解质溶液不能存放在病房，除非临床上必需备用；在制度允许存放的那些区域要采取措施，以防止疏忽而误用。
    □ 4.浓度过高的电解质溶液存放在病房时，有清楚标签，取用设限。
    目标4:确保手术部位正确、操作正确、患者正确
    标准IPSG.4
    医疗机构要制订相应措施，确保手术部位正确、操作正确、患者正确。
    IPSG.4的含义
    手术部位错误、操作错误、患者错误这些事件在医疗机构惊人地常见。这些错误是由于在手术小组成员之间沟通效果不佳或不充分，在标记手术部位时患者没有参与，以及没有核实手术部位的程序所致。此外，患者评估不充分、患者病史记录核查不仔细、医疗机构或科室“文化”不支持手术小组成员之间坦诚沟通以及笔迹潦草和使用缩写等都是导致错误的常见因素。
    医疗机构需要合作制定一项规章制度和（或）程序来有效地消除这种令人不安的问题。这种规章制度要包含手术的定义，至少应包括下列操作，如因查明和／或治疗疾病、功能紊乱的需要而进行的诊断性或治疗性切开、切除、改变、植入操作。此规章制度适用于机构内任何地方的操作步骤。
    要应用循证规范，如美国联合委员会《通用方案》所提出的防止手术部位错误、手术程序错误以及手术患者错误的那些建议。
    《通用方案》提出的基本程序是：
    ●标记手术部位；
    ●拟订一项术前核查程序；
    ●在即将开始手术之前进行一次“暂停”（ time - out）。
    标记手术部位需要患者参与，而且要做个一目了然的标记。该标记在整个医疗机构应该是一致的，应当由施行手术的人标记，标记应该在病人清醒和知道的情况下进行，并且如有可能的话，在作好患者术前准备和盖好消毒盖布后，该标记必须是明显可见的。所有的手术部位都要标记，包括：偏侧部位、多部位（手指，脚趾，病变部位）或多节段（脊柱）等。
    术前核查程序的目的是：
    ●核实正确的手术部位，手术程序和接受手术的患者；
    ●确保所有有关文件、影像学和检查资料齐备，准确标明并显示；
    ●核实所需的特种用途器械和／或植入物是否齐备。
    “time - out暂停”可使任何未答复的问题或疑惑得以解答。“time - out暂停”是在手术场所、即将开始手术之前进行，并且要求整个手术小组参与。医疗机构要确定如何简要记录“time - out暂停”过程。
    IPSG.4的衡量要素
    □ 1.医疗机构要使用一个一目了然的标记确认手术部位，在这一标记过程中患者要参与。
    □ 2.医疗机构要制定一个核对清单或其他程序以便术前核实正确部位、正确操作和正确患者，确保所有必需的文件和器械已齐备，并且是正确和可以使用的。
    □ 3.整个外科手术团队在手术即将开始之前执行“time - out暂停”程序并做记录。
    □ 4.制定规章制度和工作步骤来支持统一程序，以便确保正确部位，正确操作和正确病人，这包括在手术室之外的内科和牙科操作。
    目标5：减少医疗相关感染的风险
    标准IPSG.5
    医疗机构要制订相应措施减少医疗相关感染的风险。
    IPSG.5的含义
    对于大多数医疗机构来说，感染的预防与控制都是严峻的挑战。医疗相关感染率上升是患者和医疗从业人员严重关切的问题。医疗机构常见的院内感染包括导尿管引起的泌尿道感染、血流感染和肺炎（常因机械通气所致）。
    正确的手部卫生是消除上述感染和其他感染至关重要的措施。国际上认可的一些手部卫生指南，包括世界卫生组织（ WHO）、美国疾病控制和预防中心（US CDC）以及其他各国和国际组织所制定的指南所提出的建议。
    医疗机构要通过一个合作的过程来制定规章制度和（或）程序，改编或采用目前已出版和普遍认可的手部卫生指南，并在医疗机构实施该准则。
    IPSG.5的衡量要素
    □ 1.医疗机构已经采用或改编目前已出版和普遍认可的手部卫生指南。
    □ 2.医疗机构贯彻执行有效的手部卫生方案。
    □ 3.制定规章制度和（或）操作程序以支持持续减少医疗相关感染。
    目标6:减少患者跌倒所致伤害的风险
    标准IPSG.6
    医疗机构要制订相应措施，降低患者由于跌倒造成伤害的风险。
    IPSG.6的含义
    “跌倒”在住院患者受到的伤害中占了相当一部分比例。医疗机构在其服务的人群、所提供的服务及设施方面，应评估患者出现跌倒的风险，并采取行动以减少患者跌倒的风险，以及减少患者由于跌倒受到的伤害。评估应包括患者以往跌倒的病史、用药和饮酒的情况、步态和平衡测试以及用于患者的扶手设施等。医疗机构要基于相应的规章制度和／或程序，制定一个降低跌倒风险的方案。该方案要监测减少跌倒措施引致的预期和非预期后果。比如，不恰当的限制身体活动，或入液量限制而导致的伤害，或循环系统受损，或皮肤完整性受损害。这一方案要付诸实施。
    IPSG.6的衡量要素
    □ 1.医疗机构要实施一项程序，对患者的跌倒风险进行初步的评估，此外，当患者的病情身体状况、用药等方面有所变化时，对患者也要重新进行评估。（参见AOP.1.6，衡量要素4）
    □ 2.对那些经过评估存在的风险，要对相关隐患采取措施以降低患者跌倒的风险。（参见AOP.1.6，衡量要素5）
    □ 3.监测预防跌倒措施的预期及非预期后果。
    □ 4.规章制度和（或）程序支持在机构内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。
    Access to Care and Continuity of Care （ACC）
    概述
    医疗机构应把它所提供的医疗服务看作是由服务、医务人员和各层次的诊疗形成的有机体的一部分，构成连续的医疗服务。其目的是使现有的服务与患者的医疗需要相匹配，协调本院为患者提供的各种服务，并做好出院与随访计划。最终结果是改进患者的治疗结果和提高现有资源的使用效率。
    信息对于以下情况做出正确判断是非常重要的：
    ●医疗机构能满足患者的哪些需要；
    ●向患者提供高效的服务流程；以及
    ●合理地安排病人转诊或出院。
    标准
    以下列出的是实现本功能的所有标准。为便于读者阅读，本节未附其含义或衡量要素。关于这些标准的详细信息，请见本章下节：标准、含义和衡量要素。
    医疗机构对患者的接受
    ACC.1 医疗机构要依据患者明确的医疗需求和本院的功能任务及医疗资源来决定患者入院接受住院治疗或登记接受门诊服务。
    ACC.1.1 医疗机构要有收治住院患者及登记门诊患者的程序。
    ACC.1.1.1 急诊或急需的患者要给予优先评估和诊治。
    ACC.1.1.2 依据住院患者入院时的病情状况，决定采取何种优先措施，如预防性、姑息性、治疗性和康复性等。
    ACC.1.1.3 当患者接受的诊断和／或治疗服务需要等待或延迟时，医疗机构应考虑到患者的临床需要。
    ACC.1.2 住院患者入院时，患者及家属应收到关于医疗方案、预期结果和任何预计治疗费用的信息。
    ACC.1.3 医疗机构要努力减少患者在获得服务时身体、语言、文化和其他方面的障碍。
    ACC.1.4 患者收入或转入、转出重症监护病房或特殊专科服务病房，要根据已建立的标准来确定。
    医疗服务的连续性
    ACC.2 医疗机构要设计和实施相应程序来保证医疗服务的连续性和医务人员之间的协调。
    ACC.2.1 在住院治疗的各个阶段，要明确一名具有资质的人员负责患者的治疗。
    出院，转诊，及后续治疗
    ACC.3 有制度来指导患者的转诊或出院。
    ACC.3.1 医疗机构与相关的执业医师及院外机构合作，以确保患者及时和恰当地转诊转院。
    ACC.3.2 住院患者病历包括1份出院小结副本。
    ACC.3.2.1 住院患者的出院小结应是完整的。
    ACC.3.3 门诊患者进一步治疗时，其病历应包括已有重要的诊断，药物过敏史，目前用药，及所有既往手术史和住院治疗情况的小结。
    ACC.3.4 应向患者，及家属给予通俗易懂的下一步就诊指导。
    ACC.3.5 医疗机构应有程序来管理和随访那些不接受医疗建议，自行离院的患者。
    患者转诊
    ACC.4 根据患者情况及持续诊疗的需求来转诊患者到其他医疗机构。
    ACC.4.1 转出的医疗机构确认接受医疗机构能满足患者连续的医疗需要。
    ACC.4.2 转出医疗机构向接受医疗机构提供患者病情及治疗情况的书面小结。
    ACC.4.3 在直接转院过程中，由1名具有资质的人员监护患者病情。
    ACC.4.4 转院过程记入病历。
    转运
    ACC.5 无论是住院患者还是门诊患者，都有程序应对其转院、转诊，或出院过程，包括对满足患者转运交通需求的规划。
    标准、含义和衡量要素
    医疗机构对患者的接受
    标准ACC.1
    医疗机构要依据患者明确的医疗需求和本院的功能任务及医疗资源来决定患者入院接受住院治疗或登记接受门诊服务。
    ACC.1的含义
    医疗机构通常在首诊时，通过筛检获取患者的需要与病情状况等信息，以决定该医疗机构的功能任务与资源能否满足患者的需要。筛检方法有分诊标准、视诊、体检，或之前做过的身体的、心理的、临床化验或诊断性影像评估等。筛检可以在转诊机构、急诊转运过程中或患者到达机构时进行。重要的是，只有在得到筛检评估结果后方可做出治疗、转院或转诊的决定。医疗机构收治的入院或登记接受门诊服务的患者，指的是该机构的临床能力能够满足其需求，并与机构的使命一致的就医人群。如医疗机构在收治入院或登记患者之前要求做特别的筛查或评估，应有书面制度说明（参见AOP.1，含义陈述）。
    ACC.1 的衡量要素
    □ 1.无论是在医疗机构内部还是外部，在首诊时应进行筛查。
    □ 2.在筛查结果的基础上，确定医疗机构的功能任务和资源是否满足患者需要（参见GLD.3.2，衡量要素2）。
    □ 3.医疗机构只有在能够提供必要的服务和适当的门诊或住院诊疗场所时，才能收治患者。
    □ 4.有程序将诊断检查结果提供给那些负责确定患者是否入院、转院或转诊的人员。
    □ 5.有规章制度明确规定入院前哪些筛查和诊断检验是必做标准检查。
    □ 6.在决定是否入院、转院或转诊所需的检查结果出来前，不得将患者收治入院、转诊或转院。
    标准ACC.1.1
    医疗机构要有收治住院患者及登记门诊患者的程序
    ACC.1.1的含义
    有书面规章制度和程序规范化收治入院患者和登记门诊患者进行诊疗的过程。负责该过程的人员应熟悉和遵循该标准化的过程。
    规章制度与程序规定：
    ●挂号登记门诊诊疗或收治入院治疗；
    ●直接从急诊室入院到病房；
    ●患者留院观察的程序。
    制度还规定在住院设施有限或无空床或无适当科室安置时，应如何安置管理患者。 （参见COP.1，衡量要素1）
    ACC.1.1 的衡量要素
    □ 1.有规章制度与程序规范门诊患者登记过程。
    □ 2.有制度与程序规范住院患者入院过程。（参见GLD.6.1，衡量要素3）
    □ 3.有制度与程序管理急诊患者进收治入病房。
    □ 4.有制度与程序规定患者的留院观察。
    □ 5.有制度与程序规定相应科室或医院内没有空床时如何处理好患者。
    □ 6.应有书面制度和程序来规范住院患者和门诊患者的收治过程。
    □ 7.工作人员熟悉并遵循这些规章制度和程序。
    标准ACC.1.1.1
    急诊或紧急、立刻需要救治的患者应得到优先检查和治疗。
    ACC.1.1.1的含义
    急诊或紧急、立刻需要救治的患者（例如经空气传染的患者）应由基于循证的分诊程序进行确认。一旦被确认为急诊或紧急、立刻需要救治的患者，应尽可能快地对其进行评估和治疗。这类患者应优先尽快地获得医师或其他有资质的人员的评估、诊断检查与及时治疗。必要时，分诊程序还包括基于生理状况的标准。医疗机构培训员工如何甄别需要紧急处置的患者，并对他们予以优先治疗。
    当医疗机构不能满足患者的急诊需求或患者需要转院到上一级医疗机构进行诊疗时，转诊医疗机构在患者转运之前应尽其所能给予患者医疗救治以稳定其病情。
    ACC.1.1.1 的衡量要素
    □ 1.医疗机构应有基于循证的分诊程序优先处理急诊患者。
    □ 2.员工已接受培训使用该标准。
    □ 3.依据患者需要的紧急程度优先安置患者。
    □ 4.转运急诊患者前，医疗机构应评估该患者并尽其所能给予患者医疗救治以稳定其病情。
    （参见ACC.4，衡量要素1，2，和5，和ACC.4.2，衡量要素3和4）
    标准ACC.1.1.2
    依据住院患者入院时的病情状况，决定采取何种优先措施，如预防性、姑息性、治疗性和康复性等。
    ACC.1.1.2的含义
    当患者需要入院时，对患者的筛查评估有助于医务人员明确患者的需要及需要优先采取的医疗措施，如预防性、治疗性、康复性和姑息性等医疗服务，并选择最适当的科室或病房来满足患者最紧急或优先的需求。
    ACC.1.1.2的衡量要素
    □ 1.筛查评估帮助医务人员明确患者的医疗需求。  
    □  2.根据筛选评估结果为患者选择诊疗服务或收治科室，以满足其需求。
    □ 3.确定优先采取的医疗措施，以满足患者对于预防性、治疗性、康复性和姑息性医疗服务的需求。
    标准ACC.1.1.3
    当患者接受的诊断及／或治疗服务需要等待或延迟时，医疗机构要考虑患者的需要。
    ACC.1.1.3 的含义
    当诊断及／或医疗服务已被确知有一个长时间的等候，或计划安排的医疗服务需要排队，患者应被告知相关信息。医疗机构应告诉患者延迟或等候的相关原因，及可行的替代诊疗方案。这项要求适用于接受住院治疗和门诊治疗及／或诊断的患者；如果住院治疗或门诊治疗仅稍有延迟，例如医生没及时按日程安排所导致的延迟则不属此列。对于某些医疗服务而言，例如肿瘤治疗或移植手术，其延迟可能与相关服务在该国的正常标准有关，因此须与其他类服务（如诊断）的延迟区别对待。
    ACC.1.1.3的衡量要素
    □ 1.护理和／或治疗服务有延迟时，应告知住院患者和门诊患者。
    □ 2.医疗机构应告知患者延迟或等候的原因，及提供能满足其临床需求的替代诊疗服务项目的信息。
    □ 3.有关延迟的信息应记录在患者病历中。
    □ 4.书面的制度和／或程序支持此规范操作。
    标准ACC.1.2
    住院患者入院时，患者及家属应收到关于医疗方案、预期结果和预计治疗费用的信息。
    ACC.1.2含义
    在入院过程中，患者及家属应能收到足够的信息以便做出知情决定。医疗机构所提供的信息应包括治疗建议、预期结果和医保之外患者或家属须承担的预期费用。若有关治疗造成经济困难时，医疗机构寻求克服这些困难的途径。所提供的信息可以是书面的或口头的并记入病历。
    ACC.1.2 的衡量要素
    □  1.入院时，医疗机构应向患者及家属提供信息。（参见MCI.2，含义陈述）
    □ 2.信息包括治疗建议。（参见MCI.2，衡量要素1和2）
    □ 3.信息包括预期结果。
    □ 4.信息包括由患者或家属承担的所有医疗费用。
    □ 5.该信息足够患者和家属做出知情决定。（参见AOP.4.1，衡量要素3）
    标准ACC.1.3
    医疗机构要努力减少患者在获得服务时身体、语言、文化和其他方面的障碍。
    ACC.1.3的含义
    医疗机构经常为社区的不同人群提供服务。患者可能是老年人、残疾人、使用不同语言或方言、或具有不同文化背景、或有其他障碍，使患者就医存在较大困难。医疗机构应确认这些障碍并采取相应措施为患者消除或减少这些障碍，以及尽力减少这些因素对医疗服务的负面影响。
    ACC.1.3的衡量要素
    □ 1.医疗机构的领导和员工了解其患者人群中最常见的就医障碍。
    □ 2.有程序克服或减少就医患者的这些障碍。
    □ 3.有程序减少这些障碍对医疗服务的负面影响。
    □ 4.这些程序被贯彻执行。
    标准ACC.1.4
    患者收入或转入、转出重症监护病房或特殊专科服务病房，要根据已建立的标准来确定。
    ACC.1.4的含义
    重症监护（如外科手术后重症监护病房）或一些特殊专科治疗（如烧伤或器官移植病房）通常费用昂贵且床位和人员有限。另外，急诊留观室和临床研究单位必须确保恰当选择收治患者。所有医疗机构必须制定标准来确定哪些患者需要上述科室和级别的治疗。为了保证一致性，该标准应基于生理状况并具可操作性。急诊科、重症或特殊专科病房应有适当人员参与制定该标准。该标准用于判定患者是否适宜直接收入此类病房，如从急诊直接转入。该标准也用于判定患者在医院内、外的转诊。该标准同样也用来确定患者何时不再需要此类治疗并可以转到其他级别的治疗。
    医疗机构在进行某种研究或提供特殊医疗服务或项目时，必须建立相应的标准或研究方案来确定患者是否适合收入或转入这类项目。应有该研究或其他项目的适当人员参与制定该标准或研究方案。患者参与这些项目应在病历上记录，并且包括标准或研究方案所规定的患者收治或转入条件。
    ACC.1.4的衡量要素
    □ 1.医疗机构已制定重症或特殊专科治疗的收治和／或转入标准，包括研究和其他满足特殊患者需求的项目。
    □ 2.根据生理状况制定合理可行标准。
    □ 3.由熟悉专业的适当人员参与制定该标准。
    □ 4.已培训员工应用该标准。
    □ 5.收治或转入重症和特殊专科治疗的患者应符合收治标准，并在病历中记录。
    □ 6.不再符合入住重症和特殊专科治疗标准的患者，应转出或出院，并在其病历中做相应记录。
    医疗服务的连续性
    标准ACC.2
    医疗机构要设计和实施相应程序来保证医疗服务的连续性和医务人员间的协调。
    ACC.2的含义
    患者从入院至出院或转院期间，可能会涉及多个科室与部门以及众多不同的医务人员。在治疗的各个阶段，医疗机构应提供适宜的内部资源，有时包括外部资源以满足患者的需要。医院需要利用已建立的标准或规章制度来规范医疗机构内的转科程序（参见ACC.1.4中关于重症监护或特殊专科病房的收治或转出标准）。
    为使患者的治疗无缝化，医疗机构应设计并实施相关程序，保证医师、护士以及其他医务人员提供以下服务时的连续性和协调性：
    ●急诊与入院；
    ●诊断与治疗；
    ●手术与非手术治疗；
    ●门诊治疗项目；以及
    ●其他医疗机构和其他治疗场所。
    不同部门的领导应共同设计并实施上述程序。这些程序有明确的转科或转院标准或相应规章制度、流程或指南的支持。医疗机构指定专人协调各项服务。由这些人员负责协调所有患者的治疗（如科室之间）或个别患者的治疗（如病例管理）。
    ACC.2 的衡量要素
    □ 1.不同部门的领导设计并实施各项程序以支持治疗的连续性和协调性，包括含义陈述中指明的那些内容。
    □ 2.有标准或规章制度保障院内转科的适宜性。
    □ 3.能证明连续性与协调性贯穿于患者治疗的各个阶段。
    □ 4.患者能感受到治疗的连续性与协调性。（参见PFR.2，衡量要素1，和PFR.2.1，衡量要素2）
    标准ACC.2.1
    在住院患者治疗的各个阶段，要明确一名具有资质的人员负责患者的治疗。
    ACC.2.1的含义
    为了保障患者整个住院期间的治疗连续性，对患者的治疗负有全面协调和连续性责任或对患者某一阶段负有责任的医务人员应能清晰地加以确定。此人可以是医师，也可以是其他具有资质的人员。这个责任人应反映在病历中或其他方式使医疗机构的员工知晓。责任人能够提供与患者诊疗方案相关的全部文字资料。由单一医务人员监管整个住院期间的治疗将有助于改善医疗服务的连续性、协调性、患者满意度、质量以及可能的预后；这样也有利于某些复杂患者和医疗机构确定的其他患者。这个责任人还需要与其他医务人员配合与沟通。另外，当责任人放假，度假或有其他不在岗位时间时，医疗机构应有相关制度来规范将患者由该责任人转交到另一个责任人的过程。制度还要确定相关会诊医生、值班医师、医师临时代理人及其他相关人员，并规定他们如何来承担责任，及记录他们的参与情况／负责内容。
    患者从一个治疗阶段进入另一个治疗阶段时（如从手术到康复治疗），患者的责任医务人员可以改变，也可以由同一个人继续监管患者的整个治疗。
    ACC.2.1 的衡量要素
    □ 1.住院患者的全部医疗过程需明确责任人负责协调患者的医疗服务。（参见COP.2.1，衡量要素5医师的责任，及PFR.6.1，衡量要素2）
    □ 2.此人有资格承担患者治疗的责任。
    □ 3.此责任人应被本院员工知晓。
    □ 4.责任人能提供患者诊疗方案相关的全部临床记录。
    □ 5.医疗机构的规章制度应明确患者责任人发生改变时，责任人之间有交接的责任。
    出院、转诊和随访
    标准ACC.3
    有制度来指导患者恰当的转诊或出院。
    ACC.3的含义
    根据患者的健康状况和连续治疗或服务的需要，患者转诊或出院至院外其他医疗专业人员、医疗机构或回家。负责患者治疗的医师或责任人，基于医院所制定的转诊和出院标准，以决定患者是否可以出院。标准也可用于判断患者是否可以出院。连续性需要可以是转诊到某专科医生、康复治疗师，甚至是在家里由家属协助进行一些预防保健措施。整个过程需要是有组织的，以确保适当的专业人员或其他医疗机构能满足患者的连续性需要。需要时，该过程还包括将患者转至区域外其他可以提供医疗的地方。一旦确定，医疗机构尽早制定患者继续治疗的计划。根据患者的需要，家属应参与制定出院计划。
    若医疗机构允许患者临时离院一段时间，如周末“请假”，应有制度和程序指导这一过程。
    ACC.3的衡量要素
    □ 1.转诊和／或出院是根据患者病情和连续性治疗的需要。 （参见AOP.1.10，衡量要素1；AOP.1.11，衡量要素1；和GLD.6.1，衡量要素3）
    □ 2.患者是否出院取决于是否符合相关标准及确保患者安全的指征。
    □ 3.在治疗早期就制定转诊和／或出院计划。适当时，让家属参与。（参见AOP.1.11，衡量要素2；AOP.2，衡量要素2；及PFR.2，衡量要素1）
    □ 4.患者是否转院和／或出院根据他们的需要。（参见AOP.1.11，衡量要素2；AOP.2，衡量要素2）
    □ 5.医疗机构有政策指导患者在计划疗程中经批准作短期的“请假”离院。
    标准ACC.3.1
    医疗机构与相关的执业医师及院外机构合作以确保患者及时和恰当地转诊转院。
    ACC.3.1的含义
    需要制定计划，及时将患者转诊至其他能最佳满足患者连续性需要的执业医师或医疗机构。医疗机构应熟悉其社区内的其他医疗服务提供者，了解他们所治疗患者的类型和所提供服务的类型，并与他们建立正式或非正式的关系。如果患者来自于其他社区，医疗机构应将患者转诊至其居住社区的具有资质的医务人员或医疗机构。
    另外，患者出院时可能需要支持性服务与医疗服务。例如，患者可能需要社会的、营养的、经济的、心理的或其他方面的支持。这些支持性服务的可得性与实际利用，在很大程度上决定着患者对连续性医疗服务的需要。出院计划应考虑所需支持性服务的类型和这类服务的可得性。
    ACC.3.1的衡量要素
    □ 1.出院计划考虑支持性服务与连续性医疗服务两方面的需要。
    □ 2.医疗机构了解其社区中与本院服务及患者群最相关的医疗服务提供者、机构和人（参见PFE.3，衡量要素2）
    □ 3.转诊应尽可能考虑转至患者居住社区的具体人员和机构。
    □ 4.转诊时应尽可能考虑提供支持服务。
    标准ACC.3.2
    患者病历包括1份出院小结副本。
    ACC.3.2的含义   
    医疗机构应为出院患者准备出院小结。任何有资质的人员均可撰写出院小结，如患者的主管医师、住院医师或秘书。
    出院小结的副本应载于患者病历中。依据医疗机构的制度或符合法律和文化的常规做法，应提供1份出院小结副本给患者或恰当的家属。出院小结的副本同样也要提供给将要负责患者连续性治疗或随访的医务人员。
    ACC.3.2的衡量要素
    □ 1.出院时由具有资质的人员准备出院小结。
    □ 2.出院小结包括随访内容。
    □ 3.病例中存有1份出院小结副本。
    □ 4.除非有悖于医疗机构的制度、法律或文化，患者应得到1份出院小结的副本。
    □ 5.出院小结副本应提供给负责患者连续或随访的医务人员。
    □ 6.有制度和程序规定出院小结必须完成并且载于病历中。
    标准ACC.3.2.1
    住院患者的出院小结应是完整的。
    ACC.3.2.1的含义
    出院小结是对患者住院期间诊疗情况的一个概括。出院小结能够帮助为患者提供后续医疗服务的医师。出院小结包括下列内容：
    a）入院原因、诊断及并发症。
    b）重要的体检和其他发现。
    c）已施行的诊断性和治疗性操作。
    d）重要的药品治疗，包括出院带药（即所有带回家的药物）。
    e）患者出院时的状态。
    f）随访指导。
    ACC.3.2.1的衡量要素
    □ 1.出院小结包括入院原因，诊断及并发症。
    □ 2.出院小结包括重要的体检和其他发现。
    □ 3.出院小结包括已施行的诊断性和治疗性操作。
    □ 4.出院小结包括重要的药品治疗，包括带回家的药物。
    □ 5.出院小结包括患者出院时的状态。
    □ 6.出院小结包括随访指导。
    标准ACC.3.3
    门诊患者接受持续诊疗服务时，其病历包括有1份所有已知的重要诊断、药物过敏史、目前的用药情况，以及所有既往手术史和住院情况的病史总结。
    ACC.3.3的含义
    当医疗机构为门诊患者提供持续的医疗服务时，随着时间的推移，必然累积了一定的诊断，用药，及病情变化记录和体检结果。保持患者现有病史的总结对于向患者提供持续的医疗服务具有非常重要的意义。病史总结包含下列内容，例如：
    ●重要的诊断；
    ●药物过敏反应；
    ●现行用药情况；
    ●既往手术史；
    ●既往住院情况。
    医疗机构必须规定病史总结的格式和内容，以及哪种接受连续性治疗的患者要开始写病史总结（如患者由于很多问题接受了很长时间的治疗，多次往返不同的科室等等）。医疗机构也要对现有病史做出定义，以及病史总结如何保持更新，由谁来更新。
    ACC.3.3 的衡量要素
    □ 1.医疗机构要确定针对哪些接受连续性治疗的患者需要写病史总结。
    □ 2.医疗机构要确定病史总结如何保持更新及由谁来更新。
    □ 3.医疗机构已明确规定病史总结的格式和内容。
    □ 4.医疗机构须对现有病情做出定义。
    □ 5.病历包括机构所规定完整的完整病史总结列表。
    标准ACC.3.4
    向患者及恰当的家属提供清晰明了的随访指导。
    ACC.3.4的含义
    对于不是直接转诊或转院到另一医疗服务提供者的患者，应给予清晰明了的随访指导，包括在何地、如何接受继续治疗，这对于保障最佳的治疗效果、满足患者的全部治疗需求是必不可少的。
    该指导包括继续治疗的地点、名称，是否需要返回原医疗机构进行后续诊疗，以及何时需要紧急治疗。如果患者因病或能力有限不理解随访指导，家属应参与进来。如果家属在连续治疗过程中也发挥了重要作用，应将他们包括在内。
    医疗机构提供给患者和家属的指导应该简单、易于理解，这种指导以书面或最易理解的形式提供给患者。
    ACC.3.4的衡量要素
    □ 1.随访指导以易于理解的形式和方式提供给患者和／或家属。
    □ 2.指导包括返院进行随访治疗。
    □ 3.指导包括何时需要紧急治疗。
    □ 4.针对患者的病情，同时对患者家属进行适宜的指导。
    标准ACC.3.5
    医疗机构已有程序对拒绝诊疗建议、自行离院的患者进行管理和随访。
    ACC.3.5的含义
    当住院或门诊患者拒绝诊疗建议而自行离院时，因未进行完全地治疗，极有可能给患者带来永久伤害甚至是死亡。医疗机构需要了解患者拒绝诊疗建议的原因以更好地与他们进行沟通。如果医疗机构能联系到该患者的家庭医师，应通知该医师，以减少患者受到伤害的风险。该程序应与法律和规章制度保持一致性。
    ACC.3.5衡量要素
    □ 1.医疗机构有程序来对拒绝诊疗建议、自行离院的门诊或住院患者进行管理或随访。（参见PFR.2，衡量要素1，和PFR.2.2，含义陈述）
    □ 2.如果有可联系到患者的家庭医师，应通知该医师。（参见PFR 2.2，衡量要素1和2）
    □ 3.该程序与法律和规章制度保持一致性。
    患者转院
    标准ACC.4
    根据患者的状况和其连续的医疗需要决定患者的转院。
    ACC.4的含义
    依据患者的病情与连续性治疗需要决定患者转院与否。转院可能是为了向患者提供专科会诊和治疗、紧急治疗或降级别医疗服务如亚急性治疗或长期康复治疗。（参见ACC.1.1.1，衡量要素4）应有转诊程序以确保其他医疗机构能满足患者连续治疗的需要。这种程序强调：
    ●医务人员间和医疗机构间医疗责任如何转移；
    ●何时必须转院以满足患者医疗需求的标准；
    ●转运过程由谁负责；
    ●转运过程中需要哪些设备与供应；及
    ●不能转运到其他医疗机构时该如何处置。
    ACC.4 的衡量要素
    □ 1.转院是根据患者连续治疗的需要。（参见ACC.1.1.1，衡量要素4，和GLD.6.1，衡量要素3）
    □ 2.有程序要强调相关人员或机构间责任的转移。 （参见ACC.1.1.1，衡量要素4，和GLD.6.1，衡量要素3）
    □ 3.有程序强调转院期间由谁负责，及要准备哪些供应和设备。（参见GLD.6.1，衡量要素3）
    □ 4.有程序强调不能转院的情况。（参见GLD.6.1，衡量要素3）
    □ 5.患者被妥善地转院至其他医疗机构。（参见ACC.1.1.1，衡量要素4）
    标准ACC.4.1
    转出医疗机构确认接受医疗机构能满足患者连续的医疗需要。
    ACC.4.1的含义
    将患者转院时，转出机构必须确认接受机构提供的服务能满足患者的需要，且有能力接受患者。应事先进行确认，并在正式或非正式的附件或协议中描述接受患者的意愿和转诊条件。这种事先的确认能保证治疗连续性并满足患者的治疗需要。
    ACC.4.1的衡量要素
    □ 1.转出医疗机构确认接受医疗机构有能力满足转诊患者的需要。
    □ 2.如经常将患者转诊到某些接受医疗机构，应与这些接受机构签订正式或非正式的协议安排。
    （参见GLD.3.3.1，含义陈述）
    标准ACC.4.2
    转出医疗机构向接受医疗机构提供患者病情及治疗情况的书面小结。
    ACC.4.2的含义
    为保障治疗连续性，患者信息随患者同时转移。出院小结副本或其他书面临床小结随患者转诊提供给接收医疗机构。小结包括患者的临床病情或状态、已施行的操作和其他干预措施，以及患者的连续性治疗需要。
    ACC.4.2的衡量要素
    □ 1.患者的临床信息或临床小结随患者一同转移。
    □ 2.临床小结包括患者状况。
    □ 3.临床小结包括已施行的操作和其他干预措施。（参见ACC.1.1.1，衡量要素4）
    □ 4.临床小结包括患者的连续性治疗需要。（参见ACC.1.1.1，衡量要素4）
    标准ACC.4.3
    在直接转院过程中，由1名具有资质的人员监护患者病情。
    ACC.4.3的含义
    对一个神智清楚且能表述的患者而言，其转院过程可能是比较简单的。而对一个昏迷患者则需要连续的护理或医疗监护。尽管两者均需监护，但监护者水平要求有很大不同。因此，要根据患者病情合理配备具有相应资质的监护人员。
    ACC.4.3的衡量要素
    □ 1.所有患者在直接转院过程中都要有监护。
    □  2.监护人员的资质要符合患者病情。
    标准ACC.4.4
    转院过程记入病历。
    ACC.4.4的含义
    转院患者的病历中应有转院记录。记录内容包括同意接受患者的机构名称和人员姓名，转院的原因，以及转院的所有特殊情况（如接受方何时有空床，或患者状态）。同样，要注明在转运过程中患者病情变化（如患者死亡或需要复苏）。医疗机构制度规定的其他记录（如接收护士或医师签名，转运过程中监护人员姓名）均包括在病历中。
    ACC.4.4的衡量要素
    □ 1.转院记录中注明同意接受患者的医疗机构的名称和人员姓名。
    □ 2.转院记录包括转出医疗机构的制度所要求的其他信息。
    □ 3.转院记录注明转院原因。
    □ 4.转院记录注明与转院有关的所有特殊情况。
    □ 5.转院记录注明转院过程中患者病情或状况的任何变化。
    交 通
    标准ACC.5
    无论是住院患者还是门诊患者，其转院、转诊，或出院的程序中都包括为如何满足患者的交通需求的计划。
    ACC.5的含义
    机构所制定的患者转诊、转院、出院的程序均应考虑到患者转运的交通的需求。转运的交通工具多种多样，可以是医院的救护车或其他车辆，也可是家属或朋友提供的交通工具。交通工具的选择取决于患者的病情和状况。
    如果转运车辆属于医疗机构，车辆的驾驶、车况及保养均应按照适宜的法律和规章制度来执行。如果转运过程存在传染的风险，医疗机构应识别有感染风险的转运并运用相应策略来降低感染的风险。（参见PCI章节，应用适宜的感染控制标准）。转运患者的类型决定了转运车辆应配置哪些药物，药物治疗，及其他需要的用品。例如，把老年患者从门诊送往家里和把一位有传染性疾病或烧伤的患者送往另一家医院是有很大不同的。
    如果医院签约将转运工作外包出去，医院必须确认承包商有类似的保障患者和车辆安全的标准。
    医院负责评估所有转运服务的质量和安全，包括接受、评价转运及回应对转运安排的投诉。
    ACC.5的衡量要素
    □ 1.对患者转运需要进行评估，包括患者转送到另一部门、另一个机构，或住院或门诊病人计划返家时。
    □ 2.为患者提供的交通工具适合病情需要和患者状态。
    □ 3.医院转运车辆的驾驶、车况和保养符合相应的法律和规章制度要求。
    □ 4.外包的转运服务符合医院关于转院质量和安全的要求。（参见GLD.3.3.1，含义陈述）
    □ 5.所有用于转运的车辆，包括外包的或医院拥有的，都配备适宜的设备、供给和相应的药物来满足患者转运期间的需要。
    □ 6.有程序来监测医院提供或安排的转运过程中的质量和安全问题，包括投诉程序。（参见GLD.3.3.1，含义陈述）
    Patient and Family Rights （PFR）
    概述
    每个患者都各不相同，有其各自的需求、能力、价值观和信仰。医疗机构要与患者建立互信，开展坦诚的沟通，并且理解和维护每个患者在文化、社会心理以及精神上的需要。
    如果患者（必要时，包括其家属或能代表患者为其治疗作决定的人）以适合他们文化习俗的方式参与治疗的决策和过程，患者治疗的效果会更好。
    为保障医疗机构内患者的权利，医疗机构首先要明确规定这些权利，并对患者和医疗机构的员工进行相关教育。应告知患者他们有哪些权利以及如何行使这些权利。要教育员工理解并尊重患者的信仰与价值观，向患者提供周到、体贴、能够维护患者尊严的医疗服务。
    本章重点阐述以下程序：
    ●明确、维护和促进患者的权利；
    ●告知患者他们应享有的权利；
    ●必要时，患者的家属应参与有关患者治疗的决定；
    ●获得知情同意；
    ●对员工进行有关患者权利的教育。
    这些程序在一个医疗机构内如何实施，取决于所在国的法律、法规以及国家批准的有关人权方面的国际公约、协定或协议。
    这些程序关系到一个医疗机构如何根据所在国的医疗服务系统的结构和医疗服务的筹资机制，公平地提供医疗服务。此外，本章还将阐述临床研究以及人体器官和组织的捐献和移植所涉及的患者与家属的权利问题。
    标准
    以下列出的是实现本功能的所有标准。为便于读者阅读，本节未附其含义或衡量要素。关于这些标准的详细信息，请见本章下节：“标准、含义和衡量要素”。
    PFR.1 医疗机构负责提供相应程序以支持患者及其家属在接受医疗服务期间的权利。
    PFR.1.1 医疗服务对患者关爱体贴，并尊重其个人的价值观和信仰。
    PFR.1.1.1 医疗机构有相应的程序，对患者及其家属的牧师服务或类似的有关患者精神和宗教信仰方面的要求做出回应。
    PFR.1.2 医疗服务尊重患者隐私。
    PFR.1.3 医疗机构采取措施保护患者的财物免于失窃或丢失。
    PFR.1.4 保护患者人身不受到伤害。
    PFR.1.5 儿童、残疾人、老年人以及其他高危人群受到适当的保护。
    PFR.1.6 患者的信息要保密。
    PFR.2 医疗机构支持患者及其家属参与治疗过程的权利。
    PFR.2.1 医疗机构以患者和家属明白的语言及方式告知有关的程序，包括：他们如何获知患者的病情和任何已确定的诊断，如何获知医疗服务与治疗计划，以及如何参与医疗决策和想要参与的程度。
    PFR.2.1.1 医疗机构告知患者及其家属如何获知治疗与护理的结果（包括意外结果），以及由谁来告诉他们。
    PFR.2.2 医疗机构告知患者及其家属拒绝或终止治疗的权利和责任。
    PFR.2.3 医疗机构尊重患者拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的愿望和选择。
    PFR.2.4 医疗机构支持患者要求对其疼痛进行适宜评估和处理的权利。
    PFR.2.5 医疗机构支持患者在临终时要求获得有尊严的和富有同情心的医疗服务的权利。
    PFR.3 医疗机构告知患者及其家属本机构受理投诉、纠纷和针对医疗的不同意见的程序，以及患者参与这些过程的权利。
    PFR.4 教育员工如何理解患者的价值观和信仰并维护患者的权利。
    PFR.5 以患者能够理解的方式和语言，告知所有患者他们应有的权利和责任。
    知情同意
    PFR.6 按照医疗机构规定的程序，并由受过培训的医务人员以患者能够理解的语言进行沟通获得患者的知情同意。
    PFR.6.1 患者及其家属能获知有关疾病、治疗计划和医护人员的充分信息，以便其对治疗做出决定。
    PFR.6.2 如由他人而非患者本人授予知情同意，医疗机构依据现行的法律和文化习俗制定相应的程序。
    PFR.6.3 患者被收治住院或首次门诊就诊时，医院对治疗的一般知情同意有明确的范围和限定。
    PFR.6.4 在手术、麻醉、输血、使用血制品以及其他高危治疗和操作前，获得患者的知情同意。
    PFR.6.4.1 医疗机构列出需要获得特定知情同意的治疗和操作类目。
    研究工作
    PFR.7 医疗机构告知患者及其家属，如何参与以人体为对象的临床研究、调查或临床试验。
    PFR.7.1 医疗机构告知患者及其家属，在选择参与临床研究、调查或临床试验时患者将如何得到保护。
    PFR.8 在患者参与临床研究、调查和试验前，获得患者的知情同意。
    PFR.9 医疗机构设有一个委员会或以其他方式，监督所有在医疗机构内进行的以人体为对象的研究。
    器官捐献
    PFR. 10 医疗机构告知患者及其家属，如何决定捐献人体器官和其他人体组织。
    PFR.11 医疗机构对人体器官和组织的摘取和移植进行监督。
    标准、含义和衡量要素
    标准PFR.1
    医疗机构负责提供相应程序以支持患者及其家属在接受医疗服务期间的权利。
    PFR.1的含义
    医疗机构领导层的首要责任是确定医疗机构如何对待其患者。因此，领导者需要知道并理解患者与家属的权利以及医疗机构在法律和法规上所应承担的责任。领导者应指导医疗机构内的全体员工承担起维护患者及其家属权利的职责。为了有效地维护和促进患者的权利，领导者要与医疗机构所服务的社区加强合作并了解应承担的职责。
    医疗机构应尊重患者（在某些情况下也包括患者家属）决定哪些与医疗服务相关的信息以及在何种情况下这些信息可以提供给患者家属或其他人的权利。例如，患者可能不希望将某一诊断结论告知其家属。
    患者与家属的权利是医疗机构、员工和患者及其家属之间所有关系的基本要素。因此，要制定并实施相应的制度和程序，保证医疗机构的所有员工在与患者沟通和为其提供医疗服务时，了解患者与家属应有的权利并对其做出回应。医疗机构要通过一个合作和广泛参与的过程来制定相应的制度和程序，必要时，患者及其家属应参与这个过程。（参见ACC.6.1，衡量要素7）
    PFR.1的衡量要素
    □ 1.医疗机构的领导者通过加强合作，致力于维护和促进患者及其家属的权利。
    □ 2.领导者了解法律和法规所规定的以及与医疗机构所服务的社区或个人的文化实践有关的患者与家属的权利。（参见GLD.6，衡量要素1）
    □ 3.医疗机构尊重患者（在某些情况下也包括患者家属）决定哪些与医疗服务相关的信息以及在何种情况下这些信息可以提供给患者家属或其他人的权利。
    □ 4.医疗机构的员工熟知有关患者权利的制度和程序，并能说明他们在维护患者权利方面的责任。
    □ 5.制度和程序指导和支持患者及其家属在医疗机构的权利。
    标准FR.1.1
    治疗要对患者关爱体贴，并尊重其个人的价值观和信仰。
    标准PFR.1.1.1
    医疗机构有相应的程序，对患者及其家属的牧师服务或类似的有关患者精神和宗教信仰方面的要求做出回应。
    PFR.1.1和PFR.1.1.1的含义
    每一名患者都有其自己的一套价值观和信仰，并影响他们的医疗过程。某些价值观和信仰通常为所有的患者都持有，并通常起源于文化习俗和宗教。而有些价值观和信仰则是某名患者特有的。应鼓励所有的患者在尊重他人信仰的基础上表达他们的信仰。
    强烈持有的价值观和信仰可能影响医疗过程以及患者对医疗服务的反应。因此，每名医疗服务从业人员都应力求在了解患者的价值观和信仰的基础上提供医疗服务。
    如果患者或其家属想要与某位与其宗教信仰或精神需要相关的人员进行交谈，医疗机构应制定相关程序对这方面的要求做出回应。这个程序可能会通过所在医疗机构的宗教人员、本地的或由家属请来的宗教人员来进行。但是，如果患者或其家属提出的要求可能涉及医疗机构或国家并未正式“承认”的某种宗教或信仰，或没有相应的宗教服务人员，做出回应的程序就会较为复杂。
    PFR. 1.1的衡量要素
    □ 1.有一种程序来确定并尊重患者（在适用情况下，包括其家属）的价值观与信仰。（参见PFE.2.1，衡量要素1和COP.7，衡量要素1）
    □ 2.员工要依照该程序，提供尊重患者价值观与信仰的医疗服务。
    PFR.1.1.1的衡量要素
    □ 1.医疗机构制定了对患者有关宗教或精神支持的常规／复杂要求做出回应的程序。
    □ 2.医疗机构对患者关于宗教或精神支持的要求做出回应。
    标准PFR.1.2
    医疗服务尊重患者隐私。
    PFR.1.2 的含义
    患者的隐私，尤其是在临床问诊、检查、操作／治疗以及转运的时候，是很重要的。患者可要求其隐私不为其他医务人员、其他患者、甚至其家属所知。此外，患者可能不愿意被拍照、被录音、或参与评审调查的访谈。尽管对于维护患者隐私有一些共通的方法，但是有的患者根据情况可能有不同的或另外的维护其隐私的期望和需求，而且这些期望和需求可能随着时间而改变。因此，医务人员在为患者提供治疗和服务时，应向患者询问有关治疗或服务对隐私的需求和期望。这种医务人员与其患者之间的沟通应基于互信和坦诚，并不需要加以记录。
    PFR.1.2的衡量要素
    □ 1.医护人员确定患者在护理和治疗时对隐私的期望和需求。（参见PFR.2.5）
    □ 2.在所有的临床问诊、检查、操作／治疗以及转运时，患者表达的对隐私的需求受到尊重。
    标准PFR.1.3
    医疗机构要采取措施保护患者的财物免于失窃或丢失。
    PFR.1.3的含义
    医疗机构要将其保护患者财物安全的职责（如果有的话）告知患者及其家属。医疗机构应对患者带入医疗机构的任何或所有个人财物的安全负责，为此应制定相应的程序负责这些财物的安全，确保它们不致丢失或被窃。该程序要顾及急症患者、非住院手术患者、住院患者以及无其他妥善保管办法的患者和不能对他们的财物做出决定的患者。
    PFR.1.3的衡量要素
    □ 1.医疗机构对保护患者财物安全所承担的责任范围已做出明确规定。
    □ 2.患者应获知医疗机构对保护个人财物的责任范围。
    □ 3.无论医疗机构负责还是在患者无能力负责的情况下，患者的财物都得到保护。
    标准PFR.1.4
    保护患者人身不受到伤害。
    PFR.1.4的含义
    医疗机构要负责保护患者人身不受到探视者、其他患者和员工的伤害，尤其是婴儿、儿童、老年人以及其他无能力保护自己或发出求助信号的人。医疗机构要通过制定的程序努力预防人身伤害的发生，例如对在医疗机构内无身份证明的人要进行查问，对医疗机构的僻静或隔离区要进行监控，以及对有可能受到伤害的人员及时采取措施。
    PFR.1.4的衡量要素
    □ 1.医疗机构已制定保护患者不受伤害的程序。
    □ 2.制定的程序尤其要强调保护婴儿、儿童、老年人以及其他低能或无能力保护自己的患者。
    □ 3.对无身份证明的人进行查问。
    □ 4.对医疗机构的僻静或隔离区进行监控。
    标准PFR.1.5
    儿童、残疾人、老年人以及其他高危人群要受到适当的保护。
    PFR.1.5的含义
    每一医疗机构都要确定其弱势和高危患者人群，并制定程序保护这些人群中每一个人的权利。弱势的患者人群和医疗机构的职责须以法律或法规做出规定。员工应了解他们在这些程序中的职责。至少，儿童、残疾人、老年人和其他高危患者人群，包括在医疗机构内就诊的昏迷患者以及精神或情感异常患者都要受到保护。对这些弱势的患者人群，除了保护其不受到人身伤害以外，还要保护其他方面的安全，例如避免遭受虐待、治疗疏忽、拒绝服务或发生火灾时不予援救。
    PFR.1.5的衡量要素
    □ 1.医疗机构确定其弱势的患者人群。（参见COP.3.1-COP.3.9）
    □ 2.儿童、残疾人、老年人以及其他由医疗机构确定的患者人群都受到了保护。 （参见COP.3.8）
    □ 3.医疗机构的员工了解他们在这些保护程序中所承担的职责。
    标准PFR.1.6
    患者的信息要保密。
    PFR.1.6的含义
    记载和收集的患者医疗与其他的健康信息，对于随时了解患者及其需求和为其提供医疗服务都是很重要的。此类信息可以书面形式或电子方式或两者结合的方式记载。这些信息是机密的，医疗机构要视这些信息为保密信息，并通过实施制度和程序，保护此类信息不致丢失或滥用。该制度和程序还要反映出：按照法律法规的要求披露信息。
    医疗机构的员工要尊重患者的秘密，不得将患者保密的信息张贴在病室门上或护理站，不得在公共场所讨论有关患者的事情。员工应了解有关信息保密性的法律法规，并告知患者医疗机构将如何尊重信息的保密性，以及在什么时候和在什么情况下可能披露信息，并说明如何获得患者的许可。
    医疗机构应制定规章制度，说明患者是否有权看到本人的健康信息；如获得允许，将通过何种途径。（参见MCI. 10，衡量要素2和MCI. 16，含义陈述）
    PFR.1.6的衡量要素
    □ 1.要告知患者他们的信息将如何保密，以及有关披露患者信息及其保密要求的法律和法规。
    □ 2.对除法律法规规定以外的患者信息的公开，也征得患者的同意。
    □ 3.医疗机构应尊重患者的健康信息，并予以保密。
    标准PFR.2
    医疗机构要支持患者及其家属参与治疗过程的权利。
    PFR.2的含义
    患者及其家属应参与治疗的过程，如参与医疗决策、询问其医疗问题、甚至可拒绝接受诊断操作和治疗。医疗机构要制定并实施相关的制度和程序，支持和促进患者及其家属参与其治疗的各个方面。规章制度和程序应明确患者有权寻求第二种专家意见而无需害怕会影响在本医疗机构内或机构外的医疗。对所有的员工都要进行有关这些制度和程序及其职责的培训，以支持患者及其家属参与治疗过程的权利。
    PFR.2的衡量要素
    □ 1.制定制度和程序，支持和促进患者及其家属参与治疗过程。（参见ACC.2，衡量要素4；ACC.3.5，衡量要素1；COP.7.1，衡量要素5；PFE.2，衡量要素5；PFE.5，衡量要素2；PFR.2，和ACC.3，衡量要素3）
    □ 2.规章制度和程序应表达患者有权在本医疗机构内或机构外寻找第二种专家意见而无需害怕影响目前的医疗。
    □ 3.对员工要进行有关制度和程序及其职责的培训，支持患者及其家属参与治疗过程。
    标准PFR.2.1
    医疗机构应以患者及其家属能够明白的方式和语言告知有关的程序，包括：他们如何获知患者病情和任何已确定的诊断，如何获知医疗服务与治疗计划，以及如何以他们想要参与的程度来参与医疗决策。
    PFR. 2.1的含义
    由于患者及其家属须参与医疗决策，他们需要了解有关其医疗的基本信息，如：在患者评估时获得的医疗情况，适当的时候，包括任何已确定的诊断，以及其医疗服务与治疗计划。患者及其家属需要了解他们什么时候可获知这些信息以及由谁负责告诉他们。患者及其家属需要了解，就其医疗必须做出哪些决定，以及如何参与这些决策。另外，患者及其家属需要了解医疗机构有关获得知情同意的程序以及哪些医疗过程、检验、操作和治疗须经得他们的同意。
    虽然有些患者本人未必想知道已确定的诊断或参与关于其医疗的决策，但是他们可以选定一位家属、朋友或代理人参与决策。（参见PFE.5，衡量要素3）
    PFR.2.1的衡量要素
    □ 1.患者及其家属了解他们如何以及什么时候获知有关其医疗的情况（适当的时候）及其任何已确定的诊断。（参见AOP.4.1，衡量要素2和PFE.2，衡量要素6）
    □ 2.患者及其家属了解他们如何以及什么时候获知治疗与治疗计划。（参见AOP.4.1，衡量要素3和ACC.2，衡量要素4）
    □ 3.患者及其家属了解什么时候须获得他们的同意，以及签署知情同意书的程序。 （参见PFE.2，衡量要素4）
    □4.患者及其家属了解，他们有权参与治疗决策和想要参与的程度。（参见PFR.2，衡量要素1；AOP.4.1，衡量要素3；COP.7.1，衡量要素5；ACC.3，衡量要素3；和PFE.2，衡量要素7）
    标准PFR.2.1.1
    医疗机构要告知患者及其家属如何获知治疗与护理的结果（包括意外结果），以及由谁来告诉他们。
    PFR.2.1.1的含义
    在医疗过程中，患者（有时也包括其家属）有权获知治疗与护理计划的结果。而且，很重要的是他们还应被告知治疗与护理的任何意外结果，例如在手术中、或由于处方用药、或其他治疗发生意想不到的事件。患者应该清楚，他们如何获知以及由谁来告诉他们预期的和任何未预料到的结果。
    PFR.2.1.1的衡量要素
    □ 1.患者及其家属了解，他们如何获知以及由谁来告诉他们治疗与护理的结果。 （参见COP.2.4，衡量要素1）
    □ 2.患者及其家属了解，他们如何获知以及由谁来告诉他们治疗与护理的任何意外结果。（参见COP.2.4，衡量要素2）
    标准PFR.2.2
    医疗机构要告知患者及其家属拒绝或终止治疗的权利和责任。
    PFR.2.2的含义
    患者或那些能代替他们做决定的人在患者的治疗或护理已经开始后，可以决定不继续进行计划中的治疗或护理，或继续治疗或护理。医疗机构要告知患者及其家属做出这些决定的权利、可能的结果以及由此承担的责任。应告知患者及其家属现有可供选择的任何其他护理和治疗方案。（参见ACC.3.5，衡量要素1）
    PFR.2.2的衡量要素
    □ 1.医疗机构要告知患者及其家属拒绝或终止治疗的权利。（参见ACC.3.5，衡量要素2）
    □ 2.医疗机构要告知患者他们所做决定的后果。（参见ACC.3.5，衡量要素2）
    □ 3.医疗机构要告知患者及其家属做出这些决定应承担的责任。
    □ 4.医疗机构要告知患者现有的可供选择的治疗和护理方案。
    标准PFR.2.3
    医疗机构应尊重患者拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的愿望和选择。
    PFR.2.3的含义
    关于拒绝复苏或放弃、停止维持生命治疗的决策是患者、家属、医务人员和医疗机构面临的最困难的选择之一。没有一个程序可以预料必须做出这种决策的各种情况。因此，重要的是医疗机构为做出这种困难的决策要制定一个框架。这一框架：
    ●要帮助医疗机构确定对这些问题的立场；
    ●确保医疗机构的立场符合当地公众的宗教和文化习俗以及任何法律或法规的规定，尤其是当法律有关复苏的规定不符合患者的意愿时；
    ●认识到在治疗过程中决定发生变化的情况；
    ●指导医务人员处理在执行这样的患者意愿的过程中遇到的伦理和法律问题。
    为确保执行患者意愿的决策程序能连贯一致地得以实施，医疗机构要通过一个有许多专业人员参与、听取各方意见的过程来制定相应的制度和程序。该制度和程序要明确各种义务和责任，以及如何将相关过程记入患者病历。
    PFR.2.3的衡量要素
    □1.医疗机构对患者拒绝复苏，放弃或停止维持生命治疗的决定有明确的立场。
    □ 2.医疗机构的立场符合当地的宗教和文化习俗以及法律法规的规定。
    □ 3.医疗机构指引医务专业人员在考虑伦理和法律的前提下完成患者的心愿。
    □ 4.患者或者家属关于复苏服务的决定被记录于病历。
    □ 5.规章制度和程序能支持持续性工作。
    标准PFR.2.4
    医疗机构要支持患者要求对其疼痛进行适宜评估和处理的权利。
    PFR. 2.4的含义
    疼痛是患者常见的一种感受，持续的疼痛会对身体和心理产生不利影响。患者对疼痛的反应常受社会准则、文化和宗教习俗的影响。因此，应鼓励和支持患者诉说疼痛。医疗机构的治疗程序应认识到和反映所有患者要求对其疼痛进行适宜评估和处理的权利。（参见COP.6）
    PFR.2.4的衡量要素
    □ 1.医疗机构要尊重和支持患者要求对其疼痛进行适宜评估和处理的权利。（参见COP.7.2，衡量要素1）
    □ 2.医疗机构的员工了解到个人、文化和社会影响到患者诉说疼痛的权利，并准确地评估和处理其疼痛。
    标准PFR.2.5
    医疗机构要支持患者在临终时要求获得有尊严的和富有同情心的医疗服务的权利。
    PFR.2.5的含义
    临终患者特别需要获得有尊严的和富有同情心的医疗服务。应考虑患者的舒适和尊严，以此规范临终期间的各项医疗服务。为此，所有的员工都要知道患者在临终时的特殊需求。这些需求包括：对原发和继发症状的治疗；疼痛处理（参见COP.6）；对患者及其家属关心的心理、社会、情感、宗教和文化方面的问题做出回应（参见PFR.1.1和PFR.1.1.1）；以及参与医疗的决定（参见COP.7）。
    PFR.2.5的衡量要素
    □ 1.医疗机构认识到临终患者具有一些特殊需求。
    □ 2.医疗机构的员工应尊重临终患者在治疗过程中满足其特殊需求的权利。
    标准PFR.3
    医疗机构要告知患者及其家属本机构受理投诉、纠纷和针对医疗的不同意见的过程，以及患者参与这些过程的权利。
    PFR.3的含义
    患者有权对医疗服务进行投诉，且有权要求医疗机构受理并（在可能时）解决这种投诉。医疗决定有时也会引发问题、纠纷以及其他困扰医疗机构和患者、家属或其他的决策人的难题。这些问题可能形成于就医、治疗或出院等过程。有些问题有时非常棘手，例如可能涉及患者拒绝复苏或放弃或停止维持生命治疗等问题。
    医疗机构要制定相应的程序，努力解决这种难题和投诉，并在制度和程序中确定由谁来负责处理，以及患者及其家属如何参与。
    PFR.3的衡量要素
    □ 1.患者应被告知如果要投诉、有冲突和不同意见的表达程序。
    □ 2.投诉、冲突和不同意见应由医疗机构调查核实。
    □ 3.在医疗期间的投诉、冲突和不同意见应及时解决。
    □ 4.患者应参与解决过程；适当时，家属也参与其中。
    □ 5.规章制度和程序支持规范操作。
    标准PFR.4
    教育员工如何理解患者的价值观和信仰并维护患者的权利。
    PFR.4的含义
    医疗机构要对全体员工进行有关患者及其家属权利的教育。通过教育要使员工理解在医疗服务中他们持有的价值观和信仰可能与患者不同。该教育包括如何使每一位员工在医疗服务过程中了解和尊重患者的价值观及信仰。
    PFR.4的衡量要素
    □ 1.医疗机构的员工理解要在医疗过程中确定患者及其家属的价值观和信仰，并知道如何尊重这些价值观和信仰。
    □ 2.医疗机构的员工要理解他们在维护患者及其家属权利中的职责。
    标准PFR.5
    要以患者能够理解的方式和语言，告知所有患者他们应有的权利和责任。
    PFR.5的含义
    到医疗机构就医时，无论住院患者或是门诊患者常感到惊恐和迷惑，他们很难在就医过程中了解和行使自己的权利，明白自己的责任。因此，医疗机构要为患者准备一份有关患者及其家属权利和责任的书面告示，在他们住院或在门诊就诊时给他们，并在每次就诊或住院时都能看到。例如，该告示可以张贴在医院内。
    该告示要适合患者的年龄、理解能力和语言。当书面沟通无效或不适宜时，要以他们能够理解的方式和语言告知患者与家属的权利和责任。（参见MCI.3，衡量要素1和2）
    PFR.5的衡量要素
    □ 1.对每一位患者都要以书面形式告知他们的权利和责任。
    □ 2.患者权利和责任的声明应张贴出来或随时可从员工处获取。
    □ 3.当书面沟通无效或不适宜时，医疗机构要以其他方式告知患者他们应享有的权利和责任。
    知情同意
    标准PFR.6
    按照医疗机构规定的程序，并由受过培训的医务人员用患者可以理解的语言交流获得患者的知情同意。
    PFR.6的含义
    患者参与其治疗决策的一个主要方式就是享有知情同意权。要患者同意某项治疗决定，他必须知道与该治疗计划有关的那些因素。知情同意可在医疗过程的某几个环节获得。例如，在患者收治住院时，以及在某些高危操作或治疗前。知情同意的过程要由医疗机构在制度和程序中做出明确规定。这些制度和程序要符合相关的法律和法规。
    要告知患者及其家属，哪些检验、操作和治疗需要获得患者同意，以及他们以什么方式给予同意（例如，口头同意、签署知情同意书、或通过某些其他的方式）。患者及其家属要知道除了患者本人外，还有谁可以给予同意。要对指定的医务人员进行有关告知患者、获得患者同意以及提供文件证明患者同意等制度和程序的培训。
    PFR.6的衡量要素
    □ 1.医疗机构要在制度和程序中明确规定知情同意的过程。
    □ 2.为实施这些制度和程序，要对指定的医务人员进行培训。
    □ 3.患者给予知情同意要符合制度和程序。
    标准PFR.6.1
    患者及其家属能获知有关疾病、治疗计划和医疗从业人员的充分的信息，以便其对治疗做出决定。
    PFR. 6.1的含义
    医务人员要向患者，必要时要向其家属清楚地解释任何治疗计划或操作。提供的信息包括：
    a）患者的病情。
    b）治疗计划。
    c）提供治疗的人员姓名。
    d）可能的治疗效果和缺点。
    e）可供选择的方案。
    f）成功的可能性。
    g）有关恢复期可能出现的问题。
    h）不进行治疗可能产生的结果。
    医务人员 还要告知患者对其治疗负首要责任的医师或其他相关医师或实施操作或治疗的主管医师的名字。患者对其主管医师的经验以及在本机构工作多长时间等问题通常会很关心，医疗机构需要有程序对于患者所要求的有关其主管医师的额外信息做出反应。
    PFR.6.1的衡量要素
    □ 1.通过上述a）至h）的要素告知患者相关的病情和治疗计划。
    □ 2.患者知道负责其治疗的医师或其他相关医师的名字。（参见ACC.2.1，衡量要素1）
    □ 3.有程序对患者关于其主管医师的额外信息的咨询做出反应。
    标准PFR.6.2
    如由他人而不是患者本人授予知情同意，医疗机构要依据现行的法律和文化习俗制定相应的程序。
    PFR.6.2的含义
    在就患者的治疗作决定时，有时需要由其他人员而不是患者本人（或，除患者以外还需有其他人共同）授予知情同意。这在以下情况尤其适用：患者在精神上或身体上没有能力做出治疗决定；文化或习俗要求由其他人就其治疗作决定；或，患者系一名儿童。当患者不能就其治疗作决定时，代替作决定的人要予以确认。在由他人而不是患者本人授予知情同意时，该人应记入患者病历。
    PFR.6.2的衡量要素
    □ 1.医疗机构要针对由他人而不是患者本人授予知情同意的情况制定相应的程序。
    □ 2.该程序尊重法律、文化和习俗。
    □ 3.代替患者授予知情同意的人记入患者的病历。
    标准PFR.6.3
    某个患者被收治住院或首次门诊就诊时，医院对治疗的一般知情同意有明确的范围和限定。
    PFR.6.3的含义
    许多医疗机构在患者被收治住院或首次门诊就诊时，都获得患者对治疗的一般知情同意（而不仅仅依据暗示同意）。在获得一般知情同意时，要告知患者有关一般知情同意的范围，例如一般知情同意包括哪些检验和治疗。还要告知患者那些需要分别获得知情同意的检验和治疗。如有医学生及其他实习医生参与医疗过程，该一般知情同意也应予以说明。医疗机构应明确规定，一般的知情同意将如何记入患者病历。
    PFR.6.3的衡量要素
    □ 1.在医疗机构获得一般知情同意时，告知患者及其家属一般知情同意的范围。
    □ 2.医疗机构要明确规定一般知情同意应如何记入患者病历。
    标准PFR.6.4
    在手术、麻醉、输血、使用血制品以及其他高危治疗和操作前，要获得患者的知情同意。
    PFR.6.4的含义
    如果计划的治疗方案包括手术或创伤性操作、麻醉（包括中度和深度镇静）、输血、使用血制品或其他高危治疗或操作，要分别获得患者的知情同意。该知情同意程序要提供PFR.6.1标准规定的信息，并以书面的形式记录该信息提供者的身份。
    PFR.6.4的衡量要素
    □ 1.在手术或创伤性操作前，要获得知情同意。（参见ASC.7.1的含义）
    □ 2.在麻醉（包括中度和深度镇静）前，要获得知情同意（参见ASC.5.1的含义和衡量要素1）。
    □ 3.在输血和使用血制品前，要获得知情同意。
    □ 4.在实施其他高危操作和治疗前，要获得知情同意。
    □ 5.向患者及其家属提供这些信息的人员身份要记入患者的病历。（参见PFR.8，衡量要素2）
    □ 6.知情同意要以签署知情同意书或口头同意记录的方式，记入患者病历。（参见PFR.8，衡量要素2）
    标准PFR.6.4.1
    医疗机构列出需要获得特定知情同意的治疗和操作类目。
    PFR.6.4.1的含义
    并非所有的治疗和操作都需要分别获得特殊的知情同意。每一个医疗机构都要确定那些高危的、易出问题的或其他必须获得知情同意的操作和治疗。医疗机构要列出这些操作和治疗的目录，并指导医务人员如何确保获得知情同意的程序的一致性。该目录要由那些医师和其他提供这些治疗或施行这些操作的医师合作制定。该目录应包括在门诊患者和住院患者基础上提供的操作和治疗。
    PFR.6.4.1的衡量要素
    □ 1.医疗机构要列出需要分别获得知情同意的操作和治疗目录。
    □ 2.该目录要由医师和其他提供这些治疗或施行这些操作的医师合作制定。研究工作
    标准PFR.7
    医疗机构要告知患者及其家属，如何参与以人体为对象的临床研究、调查或临床试验。
    PFR.7的含义
    一个医疗机构要进行以人体为对象的研究、调查或临床试验，须向患者及其家属提供如何参与和患者治疗需要有关的那些活动的信息。当要求患者参与时，患者需要获得相关信息以决定是否参与。这些信息包括：
    ●预期效果；
    ●可能的不适和风险；
    ●其他可能有助患者治疗的可供选择的方案；
    ●必须遵循的程序。
    要告知患者，他们可以拒绝或终止参与，并且他们的拒绝或终止不会影响其获得该医疗机构的服务。
    医疗机构要制定向患者及其家属提供这些信息的制度和程序。
    PFR. 7的衡量要素
    □ 1.确定合适的患者及其家属，并告知他们如何参与和患者治疗需要相关的研究、调查或临床试验。
    □ 2.把预期的效果告知参与的患者。
    □ 3.把可能的不适和风险告知参与的患者。
    □ 4.把其他可能有助他们治疗的替代方案告知参与的患者。
    □ 5.把应遵循的程序告知参与的患者。
    □ 6.向患者保证，他们拒绝或终止参与研究不会影响其获得该医疗机构的服务。
    □ 7.以制度和程序指导信息的提供和决策过程。
    标准PFR.7.1
    医疗机构要告知患者及其家属，在选择参与临床研究、调查或临床试验时患者将如何得到保护。
    PFR.7.1的含义
    医疗机构要进行以人体为对象的研究、调查或临床试验，必须知道其首要责任是要保护患者的健康与福利。
    医疗机构要预先告知患者及其家属已制定的下列程序：
    ●审查研究方案；
    ●权衡参与对象的风险和利益；
    ●获得参与对象的知情同意；
    ●终止参与。
    这些信息要与患者及其家属进行沟通，以便帮助他们决定是否参与。
    PFR.7.1的衡量要素
    □ 1.把医疗机构审查研究方案的程序告知患者及其家属。
    □ 2.把医疗机构权衡参与对象的利益和风险的程序告知患者及其家属。
    □ 3.把医疗机构获得知情同意的程序告知患者及其家属。
    □ 4.把医疗机构终止参与的程序告知患者及其家属。
    标准PFR.8
    在患者参与临床研究、调查和试验前，获得患者的知情同意。
    PFR.8的含义
    如果患者及其家属决定参与临床研究、调查或临床试验，要授予知情同意。在决定患者参与时，向患者提供的信息要符合知情同意的基本要求（参见PFR.6的含义）。提供信息者和获得知情同意者均要记入患者的病历。
    PFR.8的衡量要素
    □ 1.在患者决定参与临床研究、调查或临床试验时，获得患者的知情同意。
    □ 2.记录“知情同意”的决定，注明日期，并遵循PFR.6.4，衡量要素5和6规定的信息。
    □ 3.提供信息者和获得知情同意者均记入患者病历。
    □ 4.知情同意要以签署知情同意书或口头同意记录的方式，记入患者病历。
    标准PFR.9
    医疗机构要设有一个委员会或以其他方式，监督所有在医疗机构内进行的以人体为对象的研究。
    PFR.9的含义
    如果医疗机构要进行以人体为对象的临床研究、调查或试验，须建立一个委员会或其他机制，监督所有在医疗机构内进行的这类活动。医疗机构要明确阐述监督活动的目的。监督活动包括对所有研究方案的审查程序，衡量患者相对风险和利益的程序，以及有关研究信息保密和安全的程序。
    PFR.9的衡量要素
    □ 1.医疗机构设立一个委员会或其他机制，监督所有在医疗机构内进行的研究。
    □ 2.医疗机构要明确阐述监督活动的目的。
    □ 3.监督活动包括审查程序。
    □ 4.监督活动包括衡量患者相对风险和利益的程序。
    □ 5.监督活动包括提供研究信息的保密和安全程序。器官捐献
    标准PFR.10
    医疗机构要告知患者及其家属，如何决定捐献人体器官和其他人体组织。
    PFR. 10的含义
    医疗机构要支持患者及其家属为医学研究和人体器官移植捐献人体器官和其他人体组织的选择。要提供相关信息，其中既包括捐献程序，也包括说明该医疗机构是否系纳入社区、地区或国家的人体器官获取机构或网络的获取点。
    PFR. 10的衡量要素
    □ 1.医疗机构支持患者及其家属捐献人体器官和其他人体组织的选择。
    □ 2.医疗机构提供支持这种选择的信息
    标准PFR.11
    医疗机构应对人体器官和组织的摘取和移植进行监督。
    PFR. 11的含义
    制度要符合法律、法规*，并尊重当地公众的宗教及文化习俗。医疗机构要对医务人员进行实施这些制度和程序的培训，以支持患者及其家属的选择。对医务人员还应就当前人体器官捐献与移植体的可获得性等问题进行培训，例如，人体器官和组织供体短缺、非法买卖人体器官以及未经同意从死囚或死亡患者摘取人体器官。医疗机构有责任确保获得活体器官捐赠者的有效知情同意书，并且有效保护患者避免迫于压力而捐献器官。医疗机构要与社区内其他负责人体器官的获得、储存、运输或移植的全部或部分过程的组织和机构合作。
    PFR. 11的衡量要素
    □ 1.制度和程序要规范人体器官获得和捐献的程序。
    □ 2.制度和程序要规范人体器官移植的程序。
    □ 3.要对医务人员进行这些制度和程序的培训。
    □ 4.对医务人员就当前人体器官捐献与移植体的可获得性等问题进行培训。
    □ 5.医疗机构要获得活体捐赠者的知情同意书。
    □ 6.医疗机构要与社区内有关的组织和机构合作，尊重和实施捐献人体器官的选择。
    Assessment of Patients（AOP）
    概述
    有效的患者评估过程可以决定患者是否需要进行急诊、择期或计划诊疗等迫切的和持续性治疗的需要，即使在患者的病情发生变化时也可作为判断依据。患者评估是一个连续、动态的过程，在住院和门诊以及科室和诊所各环节中进行。患者评估包括3个基本程序：
    ●收集患者的身体、精神、社会状况以及病史的信息和数据；
    ●分析数据和信息，包括实验室和影像诊断检查结果，以确定患者的诊疗需求；
    ●制订诊疗计划以满足所确认的患者需要。
    只有充分考虑到患者的病情、年龄、健康需要以及他或她的要求与偏好时，对患者的评估才是合适的。只有与患者相关各专业医务人员共同协作，这些程序的实施才能最为有效。
    标准
    以下列出的是关于（患者评估）功能的所有标准。为便于读者阅读，本节未附其含义或衡量要素。有关这些标准的详细信息，请见本章下节：“标准、含义和衡量要素”。
    AOP.1 医疗机构依据已建立的评估程序来确定其所服务的所有患者的医疗需求。
    AOP.1.1 医疗机构根据适用的法律、法规和专业标准，决定评估最基本的内容。
    AOP.1.2 每一位患者的初始评估包括对身体、心理、社会及经济等诸因素的评估，包括体格检查和健康史病史询问。
    AOP.1.3 通过初始评估确定患者的医疗和护理需求并记录在临床记录中。
    AOP.1.3.1 急诊患者的初始医疗和护理评估是基于患者的需求和病情状况。
    AOP.1.4 在医疗机构规定的时间框架内完成评估工作。
    AOP.1.4.1 初始医疗和护理评估在患者入院后24小时内完成，或根据患者的病情或医院的制度在更短时间完成。
    AOP.1.5 评估所见记入患者病历，随时供患者责任医护人员查阅。
    AOP.1.5.1 初始医疗评估在麻醉或手术前完成记录。
    AOP.1.6 对患者的营养状况和功能康复需求进行筛查，必要时请专科会诊作进一步评估和治疗。
    AOP.1.7 所有的住院患者和门诊患者均要进行疼痛筛查和有疼痛时要进行评估。
    AOP.1.8 医疗机构对本机构服务的特定人群进行个体化的初始评估。
    AOP.1.9 对濒临死亡的病人和他们的家属要根据他们的个性化需求进行评估和再评估。
    AOP.1.10 初始评估包括确定是否需要增加专科评估。
    AOP.1.11 初始评估包括确定是否需要制订出院计划。
    AOP.2 所有患者都要在适当的时间间隔内基于他们的病情和治疗进行再评估，以判定他们的治疗效果，并制订进一步的治疗或出院计划。
    AOP.3 由具有资质的人员进行评估和再评估。
    AOP.4 医生、护士和其他负责患者治疗的人员和部门合作对患者评估进行分析和整合。
    AOP.4.1 要确认最紧急或重要的治疗需要。
    实验室服务
    AOP.5 可以提供实验室服务以满足患者的需要，而且所有这些服务都符合适用的地方和国家标准、法律和法规。
    AOP.5.1 有实验室安全方案，遵照执行并记录在案。
    AOP.5.2 由适当资质和经验的人员负责实施检验并且解释其结果。
    AOP.5.3 按医疗机构规定的时间范围及时获得实验室检验结果。
    AOP.5.3.1 有危急检验结果的报告程序。
    AOP.5.4 对所有使用的实验室设备进行定期检查、维护和校准，并对这些活动保留适当的书面记录。
    AOP.5.5 基本试剂和其他供应品均可定期获得并对保证检验结果准确度和精确度进行评价。
    AOP.5.6 遵循规定的程序进行标本的收集、核对、处理、安全转送以及销毁工作。
    AOP.5.7 使用已建立的参考值和范围解释并报告临床实验室检验结果。
    AOP.5.8 由具有资质的人员负责管理临床实验室服务或病理实验室服务工作。
    AOP.5.9 有实验室质控程序，遵照执行并记录在案。
    AOP.5.9.1 有实验室室间质控程序。
    AOP.5.10 医疗机构定期审核外部实验室服务的质控结果。
    AOP.5.11 必要时，医疗机构有获得专科诊断专家服务的渠道。
    放射及影像诊断服务
    AOP.6 放射和影像诊断服务可满足患者需要，而且所有这些服务均符合适用的地方和国家标准、法律及法规。
    AOP.6.1 医疗机构提供放射和影像诊断服务，或者有可以利用外部资源获得这些服务。
    AOP.6.2 有放射安全方案，遵照执行并记录在案。
    AOP.6.3 由具有适当资质和经验的人员负责做影像诊断、解释结果、并报告结果。
    AOP.6.4 按医疗机构规定的时间范围及时获得放射和影像诊断结果。
    AOP.6.5 对所有放射和影像诊断设备进行定期检查、维护和校准，并对这些活动保留适当的记录。
    AOP.6.6 X线胶片和其他供应品均可定期获得。
    AOP.6.7 由具有资质的人员负责管理放射和影像诊断服务工作。
    AOP.6.8 有质量控制程序，遵照执行并记录在案。
    AOP.6.9 医疗机构定期审核所有外部机构诊断服务的质控结果。
    AOP.6.10 必要时，医疗机构有渠道获得专科诊断领域的专家服务。
    标准、含义和衡量要素
    标准AOP.1
    医疗机构依据已建立的评估程序来确定其所服务的所有患者的医疗需要。
    AOP.1的含义
    门诊患者或住院患者到医疗机构登记或入院后，医务人员应对其全面评估以确认患者就医原因。医疗机构在这个阶段需要的具体信息，以及获取这些信息的步骤取决于患者的需求和提供医疗服务的场所（例如，是住院还是门诊诊疗）。医疗机构的制度和程序规定了该过程如何进行以及需要收集和记录什么信息。（参见ACC.1，含义陈述）。
    AOP.1的衡量要素
    □ 1.医疗机构的制度和程序对住院患者获取评估信息有规定。
    □ 2.医疗机构的制度和程序对门诊患者获取评估信息有规定。
    □ 3.医疗机构的制度有明确规定要记录评估信息。
    标准AOP1.1
    医疗机构根据适用的法律、法规和专业标准，确定评估的最基本的内容。
    AOP. 1.1的含义
    为规范地评估患者需要，医疗机构有制度规定医生、护士和其他医务人员对患者进行最基本的评估内容。每个专业要根据它的从业范围、执照、适用的法律法规或资质证明进行评估。只有合格的人员才能进行这些评估。任何评估形式都应在该制度规范下进行。医疗机构规定对住院和门诊患者的评估要在提供诊疗服务地点进行。医疗机构规定所有评估的基本共同内容，如允许，要对普通诊疗和专科诊疗服务评估范围差别明确界定。制度规定的评估可以由多个具有资质的人员且在不同的时间点完成。所有评估内容必须在治疗开始以前完成。
    AOP. 1.1的衡量要素
    □ 1.有制度规定各临床科室实施评估并具体说明所要求病史和体格检查要素的评估的最基本内容（参见ASC.3，ME3，ASC.4，衡量要素1）。
    □ 2.只有具有执业资质、适当的法律法规允许的人员才能实施这种评估。
    □ 3.住院病人实施评估的最基本的内容在制度上有规定。（参见AOP.1.2，衡量要素1）
    □ 4.门诊病人实施评估的最基本的内容在制度上有规定。
    标准标准AOP.1.2
    每一位患者的初始评估包括对身体、心理、社会及经济等诸因素的评估，包括体格检查和病史询问。
    AOP.1.2的含义
    一个门诊或住院患者的初始评估对于确认他／她的医疗需求及开始诊疗过程是极为重要的。初始评估提供以下信息以便：
    ●了解患者就医需求；
    ●为患者选择最佳的诊治场所；
    ●形成初步诊断；
    ●了解患者以往治疗的效果。
    为了提供这些信息，初始评估包括通过体格检查和病史询问获得的对患者病情状况的评估。心理评估确定患者的情感状况（例如，他或她是否处于抑郁、恐惧或易激惹状态，是否会自伤或他伤的情况）。收集患者的社会信息并不意味着将患者进行“分等级”，而是因为患者的社会、文化、家庭和经济状况都是影响他们对疾病和治疗反应的重要因素。家属在患者的愿望和偏好评估领域及在评估过程中了解它们是非常有帮助的。在住院或即将出院时，如果患者或其家属需要承担全部或部分医疗费时，经济因素可作为社会评估的一部分或可单独进行评估。许多不同的具有资质的医务人员可能参予评估的过程。最重要的因素是评估结果是完整的并可随时提供给负责患者治疗的医务人员使用。（参见AOP.1.7，衡量要素1，关于疼痛评估）
    AOP.1.2的衡量要素
    □ 1.所有住院和门诊患者要有一个初始评估，包括符合医疗机构制度要求的病史询问和体格检查。（参见AOP.1.1，衡量要素3）
    □ 2.每位有需要的患者接受初始心理评估。
    □ 3.每位有需要的患者接受初始社会和经济状况评估。
    □ 4.通过初始评估得出初步诊断。
    标准AOP.1.3
    通过初始评估确定患者的医疗和护理需要并记录在临床记录中。
    AOP.1.3.1
   急诊患者的初始医疗和护理评估是基于患者的需要和病情状况。
    AOP.1.3和AOP.1.3.1的含义
    从患者初始评估中得到的基本结果是了解患者医疗和护理需求，从而开始医疗护理工作。为了完成这项工作，医疗机构明确初始医疗、护理和其他评估的最基本内容（参见AOP.1.1）、完成评估的时间框架（参见AOP.1.4）及对评估进行记录的要求（参见AOP.1.5）。医疗和护理评估对于启动诊疗来说是基本的，也可以有其他医疗服务从业人员提供的附加评估，包括特殊评估（参见AOP.1.8）和个性化评估（参见AOP.1.7）。这些评估必须予以整合（参见AOP.4），并且确定最迫切的诊疗需要（参见AOP.4.1）。
    急诊时，初始医疗和护理评估可仅限于患者外显性的需求和病情状况。此外，如果急诊患者急需手术，没有时间记录完整的病史和体格检查，手术前也要有简短记录和术前诊断记录。
    AOP.1.3的衡量要素
    □ 1.通过初始评估、所记录的病史和体格检查以及基于患者已确定需求的其他评估来确定患者的医疗需求。
    □ 2.通过护士所记录的初始评估、医疗评估及基于患者需求所进行的其他评估确定患者的护理服务需求。
    □ 3.所确定的患者医疗需求要记录在患者的临床记录中。
    □ 4.所确定的患者护理需求要记录在患者的临床记录中。
    □ 5.规章制度和程序支持所有服务领域的规范操作。
    AOP.1.3.1的衡量要素
    □ 1.急诊患者的医学评估基于他们的需求和病情状况。
    □ 2.急诊患者的护理评估基于他们的需求和病情状况。
    □ 3.急诊手术时，在术前至少要记录简要病史和术前诊断。
    标准AOP.1.4
    在医疗机构规定的时间框架内完成评估工作。
    AOP.1.4的含义
    为了尽快开始正确的治疗，初始评估必须尽快完成。医疗机构规定完成评估的时间框架，特别是医疗和护理评估。精确的时间框架取决于各种因素，包括医疗机构所服务的患者类型、复杂性及其诊疗时间跨度，以及诊疗期间的病情变化情况。根据这些医疗机构可以针对不同专科领域或服务项目制定不同评估时间框架。
    当部分或全部评估在医疗机构外部完成时（例如在某外科医生诊所），住院患者入院时要审核和／或核实所有的评估所见，以准确反映患者从院外评估到入院时（参见AOP.1.4.1）的变化、重要的检查发现、患者的复杂性以及所制定的诊疗和治疗计划（例如，通过审核明确诊断和诊治疗计划；手术所需的放射影像备齐；病情是否变化如血糖控制情况等；以及确定需要重做的关键实验室检查项目）。
    AOP.1.4的衡量要素
    □ 1.对所有诊治场所和服务项目规定了适当的评估时间框架。
    □ 2.在医疗机构规定的时间框架内完成评估。
    □ 3.在住院患者入院时，审核和／或核实所有院外评估发现。（参见AOP.1.4.1中对超过30天的医学评估须部分更新或重复；参见MCI.6，衡量要素1）
    标准AOP.1.4.1
    初始医疗和护理评估在患者入院后24小时内完成，或根据患者的病情或医院的制度在更短时间内完成。
    AOP.1.4.1的含义
    在患者入院后24小时内完成医疗和护理评估，供所有提供患者诊疗的医务人员使用。如果患者的病情需要，则应在更短时间内完成初始的医学和／或护理评估。因此，急诊患者要立即评估，并有制度规定哪些患者人群应该在短于24小时内得到评估。
    在医师的私人诊所或其他医院门诊进行的初始医疗评估必须是在入院前30天之内完成的。如果住院时患者的医疗评估超过30天，病史必须要更新并且体格检查重新进行。对于在入院前30天以内完成的医疗评估，入院时必须注明上次评估以后发生的所有显著变化。上述病史更新和重复体检可由具有资质的医务人员完成（参见AOP.4的含义陈述）。
    AOP.1.4.1的衡量要素
    □ 1.初始医疗评估已在住院患者入院后24小时内完成或根据患者病情或医院制度的要求在更短的时间内完成。
    □ 2.初始护理评估已在住院患者入院后24小时内完成或根据患者病情或医院制度的要求在更短的时间内完成。
    □ 3.入院前或在本院门诊完成的初始医学评估有效期为30天，否则需更新病史且重复体格检查。
    □ 4.对于30天内的评估，自上次评估以后到入院时，患者病情发生的任何明显变化都已记入患者病历。
    标准AOP.1.5
    评估所见记入患者病历，随时供患者责任医护人员查阅。
    AOP.1.5的含义
    评估所见用于整个诊疗过程以评价患者的病情进展并了解是否需要再评估。因此，医疗、护理和其他有意义的评估信息记录完好是基础并使患者的责任医护人员能够快速容易地从患者病历或所规定其他地方查阅到并用于诊疗。特别是患者的医疗和护理评估要在住院患者入院后24小时之内记入病历。这并不排除将其他更加详细的评估信息置于病历以外的地方，只要这些评估结果能随时提供给那些责任医务人员所用即可。
    AOP.1.5的衡量要素
    □ 1.评估发现已记入患者病历。（参见MCI. 19.1，衡量要素1）
    □ 2.责任医护人员需要时能够从病历或其他规定的地方发现和查阅评估结果。（参见MCI.7，衡量要素2）。
    □ 3.医疗评估在入院后24小时内记入患者病历。
    □ 4.护理评估在入院后24小时内记入患者病历。
    标准AOP1.5.1
    初始医疗评估在麻醉或手术前完成记录。
    AOP.1.5.1的含义
    在实施麻醉或手术操作前，医学评估和诊断性检查结果记入患者病历。
    AOP.1.5.1的衡量要素
    □ 1.择期手术患者在术前已完成医学评估（参见ASC.7，衡量要素1和2）。
    □ 2.手术患者在术前已完成医学评估的记录。
    标准AOP.1.6
    对患者的营养状况和功能状况需求进行筛查，必要时请专科会诊作进一步评估和治疗。
    AOP.1.6的含义
    根据筛查标准，初始医学和（或）护理评估中收集的信息可能提示患者需要作进一步或更深入的营养状况或者功能状况的评估，包括跌倒／坠床风险评估。更深入的评估可能是必要的以确定需要营养干预的患者和需要康复服务的患者，或确定需要其他帮助他们恢复独立功能或挖掘最大潜力的相关服务的患者。
    确认患者营养状况或功能需求的最有效方法是制定筛查标准。例如，初始护理评估表要包含筛查标准。由具有资质的人员制订筛查标准，这有助于对每一病例作进一步评估，并在必要时提供所需要的患者治疗。例如，营养风险筛查标准由使用该标准的护士、能提供膳食干预建议的膳食师和能够整合患者的营养需求要与其他需要的营养师来共同制定。（参见COP.5）
    AOP.1.6的衡量要素
    □ 1.由具有资质的人员制订标准，筛查患者是否需要进一步营养评估。
    □ 2.患者营养风险筛查要作为初始评估的一部分。
    □ 3.根据筛查标准，有营养问题风险的患者接受营养评估。
    □ 4.由具有资质的人员制订标准，筛查患者是否需要进一步功能评估。（参见IPSG.6，衡量要素1，关于跌倒风险评估）
    □ 5.筛查患者是否需要进一步功能评估要作为初始评估的一部分。（参见IPSG.6，衡量要素2）
    □ 6.根据筛查标准，需要做功能评估的患者已接受专科会诊。
    标准AOP1.7
    对所有住院和门诊患者进行疼痛筛查，有疼痛时要进行评估。
    AOP.1.7的含义
    在初始评估期间和任何一次再评估过程中，使用筛查程序来确认有疼痛的患者。疼痛确认后，患者可以在该医疗机构接受治疗或转院治疗。根据诊疗场所和所提供的服务决定治疗范围。
    若患者在本院治疗，应进行更加全面的评估。评估应适合患者的年龄并测量疼痛的强度和性质，如疼痛的特征、频率、部位和持续时间。根据本院制定的标准和患者需求记录评估的结果，以利于定期的再评估和随访。AOP.1.7的衡量要素
    □ 1.对患者进行疼痛筛查。（参觅COP.6，衡量要素1）
    □ 2.当初步筛查确认存在疼痛时，患者被转诊或医疗机构进行一次适合患者年龄、并测量疼痛强度和性质的全面的评估，如疼痛的特征、频率、部位和持续时间。
    □ 3.根据本院制定的标准和患者需记录评估的结果，以利于定期的再评估和随访。
    标准AOP.1.8
    医疗机构对本机构服务的特定人群进行个体化的初始评估。
    AOP.1.8的含义
    在医疗机构服务的社区中，需要对某些类型患者或某些特定患者群体的初始评估程序进行调整。这种调整应依据各患者人群的独特的特征或需求。每个医疗机构了解这些特定患者团体或患者群体的特殊情况，并适当地调整其评估程序以满足他们的特殊需求。特别是当医疗机构，为下列人群提供服务时，医疗机构应为他们做如下的个性化评估：
    ●儿童
    ●青少年
    ●虚弱的老人
    ●临终期患者
    ●有强烈或慢性疼痛患者
    ●产妇
    ●终止妊娠孕妇
    ●有情感或精神疾患的患者
    ●疑似药物和（或）酒精依赖的患者
    ●遭受虐待和忽视的受害者
    ●有感染性或传染性疾病患者
    ●接受化疗和放疗患者
    ●免疫系统缺乏免疫力的患者
    对疑似药物和（或）酒精依赖患者的评估及对遭受虐待和忽视的患者的评估往往受患者群文化特征的影响。这些评估的目的并不在于积极主动地发现病例，而是用一种文化上可接受的并予以保密的方式对患者的需要和病情状况做出反应。
    对评估程序的调整应符合当地有关这些人群和情况的法律、法规和专业标准并在适当或必要时有家属参与。
    AOP.1.8的衡量要素
    □ 1.医疗机构有明文规定在什么情况下需要进行额外的、专科的或更深层特殊需求的评估。
    □ 2.对特殊需求患者群体的评估程序适当地进行调整以反映他们的需求。
    标准AOP.1.9
    对濒临死亡的病人和他们的家属要根据他们的个性化需求进行评估和再评估。
    AOP.1.9的含义
    在患者生命进入终末期时，评估和再评估要个性化以满足患者和家属的需求。对患者病情进行的评估和再评估应根据患者的下列情况：
    a）恶心和呼吸窘迫症状；
    b）缓解和加重身体症状的因素；
    c）当时症状处理和患者的反应；
    d）患者和家属的宗教信仰以及参与过任何宗教组织（视情况而定）；
    e）患者和家属精神上的考量或需求，如绝望、痛苦、有罪感或宽恕；
    f）患者和家属心理社会状况，如家庭关系、如在家庭提供护理服务家庭环境是否适宜、应对机制以及患者和家庭成员对疾病的反应；
    g）患者、家属或其他看护人员对生命支持性或延缓期间的服务需求；
    h）需要另选其他诊疗场所或护理级别；
    i）幸存者风险因素，如家庭应对机制和病理性哀伤反应的可能性。
    AOP.1.9的衡量要素
    □ 1.对濒临死亡的病人和他们的家属根据其确定的需求，从a）到i）陈述的要素进行评估和再评估。
    □ 2.评估结果指导诊疗和所提供的服务。（参见AOP.2，衡量要素2）
    □ 3.评估结果要记录在病历中。
    标准AOP.1.10
    初始评估包括确定是否需要增加专科评估。
    AOP.1.10的含义
    初始评估过程中可发现需要开展的其他评估，如牙科、听力、眼，等等。如果病人在医疗机构或社区内，医疗机构直接向患者问诊这些评估的情况。
    AOP.1.10的衡量要素
    □   1.当需要对患者增加专科评估时，可将患者转到机构内（其他科室）或机构外进行诊疗。（参见ACC.3，衡量要素1）
    □ 2.完成了在医疗机构内所进行的专科评估并记入患者病历。
    标准AOP.1.11
    初始评估包括确定是否需要制订出院计划。
    AOP.1.11的含义
    治疗的连续性要求为某些患者做好特殊准备和考虑，例如制订出院计划。医疗机构建立一种机制，如一份标准的清单，以确认需要制订出院计划的患者，特别是由于年龄、行动不便、需要连续的医疗和护理以及日常生活辅助等因素，他们的出院计划至关重要。安排出院可能需要一些时间，所以评估过程和制订计划过程应在患者一入院就尽快启动。
    AOP.1.11的衡量要素
    □ 1.有程序确认对于哪些患者安排出院计划是至关重要的。（参见ACC.3，衡量要素2）
    □ 2.在这些患者入院后尽早开始制定出院计划。（参见ACC.3，衡量要素4）
    标准AOP.2
    所有患者都要在适当的时间间隔内基于他们的病情和治疗进行再评估，以判定他们的治疗结果，并制订进一步的治疗或出院计划。
    AOP.2的含义
    再评估是所有诊治过该病人的医务人员了解治疗决策是否恰当和有效的关键。在整个治疗过程中，基于患者的需要和诊疗计划，或医疗机构的制度或程序所规定，每隔一段适当的时间间隔进行一次再评估。患者再评估的结果记入病历，以便所有责任医护人员使用。（参见MCI. 19.1，衡量要素5）
    医师进行再评估是患者继续治疗的有机组成部分。医师对急性期患者的评估至少每天进行一次，包括周末，以及患者病情发生显著变化时。
   再评估完成后应将其结果记入患者病历：
    ●治疗过程中定期进行（如护理人员根据患者病情状况定期记录生命体征）；
    ●医师对急性期患者每天进行再评估或按医疗机构规定的时间进行；
    ●对患者病情状况的明显变化做出反应；
    ●如果患者的诊断发生改变，就要修订治疗计划；
    ●确定药物治疗或其他治疗是否成功，患者是否可以转院或出院。
    AOP.2的衡量要素
    □ 1.患者进行再评估以判定他们对治疗的反应。（参见ASC.5.3，衡量要素1和2；ASC.7.3，衡量要素1和2；MMU.7，衡量要素1；COP.5，衡量要素3）
    □ 2.患者进行再评估以规划继续治疗或出院。（参见ACC.3，衡量要素2和3；以及COP.7.1，衡量要素2；ASC.5.3，衡量要素1和2；及AOP.1.9，衡量要素2）
    □ 3.患者定期再评估，时间间隔基于患者的病情状况以及当他们的病情、诊疗计划、个人需要有显著变化时或者按照医疗机构的规章制度和程序。（参见ASC.3，衡量要素1；ASC.5.3，衡量要素1）
    □ 4.医师对急性期的患者至少每天进行一次再评估，包括周末。
    □ 5.对非急性期患者，医疗机构要规定哪些情况、患者或患者群的类型需要医师的评估可以少于每天一次，并且明确规定对这些患者进行再评估的最低时间间隔。
    □ 6.再评估记入患者病历。
    标准AOP.3
    由具有资质的人员进行评估和再评估。
    AOP.3的含义
    患者的评估和再评估是关键程序，需要经过专门教育、培训、知识和技能。因此，对每一类型的评估，要以书面形式明确规定实施评估的具有资质的人员以及他们的职责。尤其是，对那些从事急诊评估或护理需求评估的人员资质要明确规定。在每个专业进行评估要在其执业务、执照、适用法律法规或认证资格的范围内进行。
    AOP.3的衡量要素
    □ 1.医疗机构对进行患者评估和再评估的具有资质的人员有确定。
    □ 2.只有那些符合执照、适用法律法规或认证资格的人员才能进行患者评估。
    □ 3.由具有资质的人员进行急诊评估。
    □ 4.由具有资质的人员进行护理需求评估。
    □ 5.对实施患者评估和再评估工作的具有资质的人员要以书面形式明确他们的职责（参见SQE.1.1，衡量要素1和2；SQE. 10，衡量要素1）
    标准AOP.4
    医生、护士和其他负责患者治疗的人员和部门合作对患者评估进行分析和整合。
    标准AOP.4.1
    要确认最紧急或重要的治疗需求。
    AOP.4和AOP.4.1的含义
    一位患者可能会接受院内和院外不同部门和服务项目的多种评估。因此，该患者病历中可能有许多不同的信息、检验结果和其他数据。（参见AOP.1.4.1的含义陈述）当负责患者诊疗的医护人员一起工作、分析评估所见并将这些信息整合成患者的整体情况，患者受益最大。通过合作，可以明确患者的需求、确定诊疗的优先顺序并做出治疗决策。此时，整合评估结果有利于协调治疗工作。（参见COP.2）
    如患者需求不复杂，合作的过程就比较简单，也不那么正式。如患者需求较复杂或不明确时，则可能需要采用正式的治疗小组会议、患者病情讨论会诊以及查房等。需要时，患者及其家属和其他患方决策人都应适当地参与决策过程。
    AOP.4的衡量要素
    □ 1.对患者的评估数据和信息进行分析和整合。（参见COP.1，衡量要素1）
    □ 2.负责患者诊疗的医护人员参与该过程。
    AOP.4.1的衡量要素
   □ 1.根据评估结果对患者需求进行优先排序。
    □ 2.在适当的时候，告知患者及其家属评估结果及已确定的诊断。（参见PFR.2.1，衡量要素1）
    □ 3.告知患者及其家属治疗计划，使其参与决定哪些需求应优先满足。（参见PFR.2.1，衡量要素2和4和ACC.1.2，衡量要素5）
    实验室服务
    标准AOP.5
    有实验室服务满足患者的需要，而且所有这些服务都符合适用的地方和国家标准、法律和法规。
    AOP.5的含义
    医疗机构根据患者群体、所提供的临床服务和医务人员临床需要、建立实验室服务体系，包括临床病理服务。组织和提供实验室服务要符合适用的地方和国家标准、法律和法规。
    实验室服务，包括急诊需要的，可由本院提供或通过合同关系由外院提供，或两者并存。正常工作时间之外要保证为急诊患者提供实验室服务。
    外部实验室服务对患者要方便可得。医疗机构基于实验室主任或其他负责人的推荐选择外部服务。外部实验室服务符合适用的法律法规并有可接受的准确和及时服务的良好记录。如转诊医师是外部实验室服务所有者时应告知患者。
    AOP.5的衡量要素
    □  1.实验室服务符合适用的地方和国家标准、法律和法规。
    □ 2.有足够的、常规的和方便的实验室服务满足需要。
    □ 3.有急诊实验室服务，包括正常工作时间之外。
    □ 4.外部实验室服务的选择依据可接受的记录并遵守法律法规。
    □ 5.告知患者转诊医师与外部实验室服务之间的任何关系。（参见GLD.6.1，衡量要素1）
    标准AOP.5.1
    有实验室安全方案，有执行并记录在案。
    AOP.5.1的含义
    根据实验室的风险和危害程度，实验室有相应级别的有效的安全方案。该方案强调安全操作和对实验室人员、其他人员和患者的预防措施（如洗眼装置、溢洒处理套件等等）。该方案与全院的安全管理方案协调一致。
    实验室安全管理方案包括：
    ●保证遵守适用标准和法规的书面制度和程序；
    ●处理和销毁感染和危险材料的书面制度和程序（参见FMS.5，衡量要素2，和PCI.7.2，衡量要素1和2）；
    ●根据实验室操作及暴露的危害，配备相应的安全防护设施；
    ●所有实验室人员均接受安全程序和操作的岗前培训；
    ●对新程序及新获得或新发现的危险材料进行在岗培训。
    AOP.5.1的衡量要素
    □ 1.实验室安全方案阐明实验室内外提供服务的地点的潜在安全风险的应对。（参见FMS.4和FMS.5）
    □ 2.该方案是医疗机构安全管理方案的一部分，且向机构安全组织至少进行年度报告或有安全事件时即时报告。（参见FMS.4，衡量要素2）
    □ 3.有书面制度和程序阐明感染和危险材料的处理和销毁。（参见FMS.5，衡量要素2）
    □ 4.通过特定程序及／或设施降低已经确定的安全风险。（参见FMS.5，衡量要素5）
    □ 5.实验室人员接受过安全程序和操作的岗前培训。（参见FMS. 11，衡量要素1和GLD.5.4，衡量要素1和2；和GLD.6.1，衡量要素1）
    □ 6.实验室人员接受关于新程序和新获得或新发现的危险材料方面的教育。（参见SQE.8，衡量要素3和4）
    标准AOP.5.2
    由适当资质并富有经验的人员负责实施检验并且解释检验结果。
    AOP.5.2的含义
    医疗机构明确哪些实验室人员能够开展检验，哪些被指定从事床边筛查检验（ POCT），以及哪些负责指导和监管实施检验工作的人员。实验室管理人员和技术人员经过良好和适当的培训，有经验和技术，并且受过岗前教育。对技术人员的工作安排要符合其培训内容和经验。此外，需要有数量充足的人员及时完成检验工作，并在整个工作时间和急诊时间提供必要的实验室人员配备。
    AOP.5.2的衡量要素
    □ 1.明确哪些人员从事检验工作和哪些人员负责指导与监管检验工作。
    □ 2.有适当资质和有经验的人员从事检验工作。（参见SQE.4，衡量要素1）
    □ 3.有适当资质和有经验的人员解释检验结果。（参见SQE.4，衡量要素1）
    □ 4.有足够的工作人员满足患者的需求。
    □ 5.监管人员有适当的资格和经验。
    标准AOP.5.3
    按医疗机构规定的时间范围及时获得实验室检验结果。
    AOP.5.3的含义
    医疗机构规定实验室检验结果的报告时间。检验结果报告的时间规定要依据患者需求、提供的服务和临床人员的需求，包括急诊检验、下班后和周末检验的需要。紧急检验结果，例如来自急诊、手术室和重症监护病房的检验结果要在质量监测过程中给予特别关注。此外，通过合同由外部机构提供实验室服务时，也要按本院规定或合同及时报告结果。（参见AOP.5.3.1）
    AOP.5.3的衡量要素
    □ 1.医疗机构已规定预期的报告结果的时间。
    □ 2.对报告紧急或急诊检验结果的及时性有监控。
    □ 3.实验室检验结果已在满足患者需求的时间框架内进行报告。（参见ASC.7，衡量要素1）
    标准AOP.5.3.1
    有对诊断性检验危急结果的报告程序。
    AOP.5.3.1的含义
    诊断性检验危急值的报告是对患者安全有重要意义。明显超出正常值范围的结果可能表示高度危险或危及生命的情况。建立一个正式报告系统明确规定如何让医务人员知道诊断性危急值及怎样记录此项沟通对医疗机构很重要。（参见IPSG.2，衡量要素2和4，以及AOP.5.3）
    针对诊断性检验危急值管理，医疗机构要制定流程指导医务人员在急诊或STAT情况下如何要求与获取检验结果。该流程也包括每种类型的重要检验和危急值的定义、危急检验结果报告者和接获者，以及监测流程遵守情况的方法。（STAT由拉丁词“statim”衍生，是“立即”的意思。）
    AOP.5.3.1的衡量要素
    □ 1.要用协作方式建立报告诊断性检验危急值的流程。
    □ 2.该流程对每种检验危急值进行界定。
    □ 3.该流程确定诊断性检验危急值报告者和接获者
    □ 4.该流程确定记录在病历中的内容
    □ 5.该程序对流程遵守情况进行监测并根据监测结果进行修正。
    标准AOP.5.4
    对所有的实验室设备进行定期检查、维护和校准，并对这些活动保留适当的书面记录。
    AOP.5.4的含义
    实验室人员的工作要确保所有的设备，包括床旁检查（ POCT）所用的设备，运行于可接受的功能水平并且处于对操作者安全的运行方式。实验室设备管理方案提供：
    ●选择和采购设备；
    ●确认和编制设备库存清单；
    ●通过检查、测试、校准和维护评估设备使用情况；
    ●监测设备危险警报、召回、事故报告、问题和故障，并采取措施；
    ●记录这些管理活动。
    测试、维护、校准工作的频率取决于这些设备在实验室的使用情况以及记录的使用年限。
    AOP.5.4的衡量要素
    □ 1.有实验室设备管理方案并且得到执行。（参见FMS.8，衡量要素1）
    □ 2.该方案包括设备的选择和采购。
    □ 3.该方案包括列出设备库存清单。（参见FMS.8，衡量要素2）
    □ 4.该方案包括设备的检查和测试。（参见FMS.8，衡量要素3）
    □ 5.该方案包括设备的校准和维护。（参见FMS.8，衡量要素4）
    □ 6.该方案包括设备的监测和追踪。（参见FMS.8，衡量要素5）
    □ 7.设备的所有的测试、维护和校准工作都完整地记录在案。（参见FMS.8.1，衡量要素1）
    标准AOP.5.5
    基本试剂和其他供应品均可定期获得且接受评估，以保证检验结果的准确度和精确度。
    AOP.5.5的含义
    医疗机构已确认定期提供患者实验室服务所必需的试剂和供应品。订货或确保基本试剂和供应品的程序是有效的。所有试剂的储存和分发都依照规定的程序。对所有试剂定期进行评价以确保结果的准确和精确。有书面指南确保试剂和溶剂的标签完整和准确以及所有结果的准确性和精确性。
    AOP.5.5的衡量要素
    □ 1.基本试剂和供应品已确认。（参见FMS.5，衡量要素1）
    □ 2.基本试剂和供应品保证供应，试剂无法取得时有相应的程序来处理。
    □ 3.所有试剂根据制造商的指南或包装说明书储存和分发。（参见FMS.5，衡量要素2）
    □ 4.实验室持有且遵循对所有试剂进行评价的书面指南，确保检验结果的准确性和精确性。
    □ 5.所有试剂和溶剂都有完整和准确的标签。（参见FMS.5，衡量要素7）
    标准AOP.5.6
    遵循规定的程序进行标本的采集、核对、处理、安全转送以及销毁工作。
    AOP.5.6的含义
    为以下目的制订和执行有关程序：
    ●开具检验医嘱；
    ●采集并核对标本；
    ●运送、储藏和保存标本；
    ●接收、登记和追踪标本。
    当送标本到外部机构做检验时，同样遵守这些程序。
    AOP.5.6的衡量要素
    □ 1.有程序指导开具检验医嘱。
    □ 2.有程序指导标本的采集和核对。（参见IPSG.1，衡量要素3）
    □ 3.有程序指导标本的运送、储藏和保存。
    □ 4.有程序指导标本的接收和追踪。
    □ 5.程序得以执行。
    □ 6.当利用外部机构的实验室服务时仍遵守这些程序。
    标准AOP.5.7
   使用已建立的参考值和范围解释并报告临床实验室检验结果。
    AOP.5.7的含义
    对每一个检验项目，实验室都有参考值区间或“正常值”范围。这个范围包括在临床记录中，既可作为检验报告的一部分，也可另附一份实验室主任批准的参考值清单。由外部机构完成检验项目时，由其提供参考值范围。这些参考值范围符合医疗机构所在地的地理和人口学特征并在检验方法改变时进行审核和更新。
    AOP.5.7的衡量要素
    □ 1.实验室已建立每个检验项目的参考值范围。
    □ 2.报告检验结果时，临床报告中已包括参考值范围。
    □ 3.由外部机构完成检验项目时，由其提供参考值范围。
    □ 4.参考值范围符合医疗机构所在地的地理和人口学特征。
    □ 5.必要时对参考值范围进行审核和更新。
    标准AOP.5.8
    由具有资质的人员负责管理临床实验室服务或病理实验室服务工作。
    AOP.5.8的含义
    临床实验室服务的负责人应具有资质，具备有记载的培训、专业知识和经验，并且符合适用法律和法规。该负责人员对实验室设施及在该实验室内外提供的服务承担专业责任，包括床旁检验（ POCT）。监管实验室外的检验工作包括确保全院范围内制度和程序的一致性，例如培训、供应管理及其他等，而不是对这些活动的日常监管。日常监管是开展这些检验项目部门或单位领导的职责。
    该人员若提供临床咨询和医学建议，他或她应是一位临床医师，最好是一位病理学医师。专科和亚专科实验室服务应在具有相应资质的人员指导下进行。实验室主任的职责包括：
    ●制订、实施和完善制度和程序；
    ●行政监管；
    ●完善必要的质量控制方案；
    ●推荐外部的实验室服务机构；
    ●监督和审核所有实验室服务项目。
    AOP.5.8的衡量要素
    □ 1.全院的临床实验室和其他实验室服务在一个或多个具有资质的人员的指导和监管之下。（参见GLD.5，衡量要素1）
    □ 2.制订、实施和维持制度与程序的责任明确并被遵照执行。
    □ 3.行政监管的责任明确并被遵照执行。
    □ 4.维持质量控制方案的责任明确并被遵照执行。
    □ 5.推荐外部实验室服务的责任明确并被遵照执行。    （参见GLD.3.3，衡量要素4；GLD.3.3.1，衡量要素2）
    □ 6.监督和审核所有院内外的所有实验室服务的责任明确并被遵照执行。（参见GLD.3.3，衡量要素1和3；GLD，3.3.1，ME1）
    标准AOP.5.9
    有实验室质控程序，有执行并记录在案。
    AOP.5.9.1
    有实验室室间质控程序。
    AOP.5.9和AOP.5.9.1的含义
    健全的质量控制系统对于提供优质的病理学和临床实验室服务是至关重要的。质量控制程序包括：
    ●验证所使用检验方法的准确性、精确性和报告值范围；
    ●由具有资质的实验室人员对结果进行日常监测；
    ●发现缺陷时及时予以纠正；
    ●试剂的测试（参见AOP.5.5）；
    ●结果和纠正措施的记录。
    室间质控（ PT）是判定一个实验室的检验结果与其他使用同样方法的实验室的检验结果之间的可比性。这样的测试能发现内部机制不能发现的操作问题。所以，实验室应尽可能参加一个已批准的室间质控项目。如没有已批准的项目，作为替代方案，实验室可与另一机构的实验室交换标本，以达到同行比对检验的目的。实验室应保存参加室间质控的累积记录。所有专科实验室项目都应尽可能参与室间质控项目或替代方案。
    AOP.5.9的衡量要素
    □ 1.有临床实验室的质量控制方案。
    □ 2.该方案包括检验方法的验证。
    □ 3.该方案包括对检验结果的日常监测。
    □ 4.该方案包括对缺陷的及时纠正。
    □ 5.该方案包括对结果和纠正措施的记录。
    □ 6.含义陈述中描述的a）至e）部分得以执行。
    AOP.5.9.1的衡量要素
    □ 1.实验室参加室间质控项目或替代项目，包括所有专科服务和检验项目。
    □ 2.保存所有参与室间质控的累积记录。
    标准AOP.5.10
    医疗机构定期审核所有外部实验室服务的质控结果。
    AOP.5.10的含义
    当医疗机构使用外部实验室服务时，他们应定期收到并审核外部实验室服务的质控结果。具有资质的人员审核质控结果。
    AOP.5.10的衡量要素
    □ 1.医疗机构决定外部实验室服务的质量控制数据的频率和类型。
    □ 2.由具有资质实验室质量控制负责人或指定人员负责审核外部实验室服务质量控制结果。
    □ 3.有资质的实验室质量控制责任人或指定人员根据质量控制结果采取行动。
    □ 4.要给领导提供外部实验室的质量控制数据年度报告以利于合同管理和续签。
    标准AOP.5.11
    必要时，医疗机构有获得专科诊断专家服务的渠道。
    AOP.5.11的含义
    必要时，医疗机构能够确定并联系到某些专科诊断领域的专家，例如寄生虫学、病毒学或毒理学。医疗机构应保留一份这些专家的名单。
    AOP.5.11的衡量要素
    □ 1.医疗机构已保留一份专科诊断领域的专家名单。
    □ 2.必要时联系到专科诊断领域的专家。放射和影像诊断服务
   标准AOP.6
    提供放射和影像诊断服务满足患者需要，而且所有这些服务均符合适用的地方和国家标准、法律及法规。
    标准AOP.6.1
    医疗机构提供放射和影像诊断服务，或者有可以利用外部资源获得这些服务。
    AOP.6和AOP.6.1的含义
    医疗机构根据患者群体、所提供临床服务及医务人员的临床需求，建立放射和影像诊断服务体系。放射和影像诊断服务符合所有适用的地方和国家标准、法律及法规。
    放射和影像诊断服务，包括急诊所需服务，既可由本院提供，也可通过协议由其他机构提供，或两者并存。对正常工作时间之外的急诊仍可提供放射和影像诊断服务。
    外部服务对患者方便可得，并可及时收到报告以支持服务的连续性。医疗机构根据放射和影像诊断服务主任或其他负责人的推荐选择外部服务。外部放射和影像诊断服务符合适用的法律和法规，并有可接受的准确和及时服务的记录。医师将患者转至其拥有的外部影像诊断服务机构时应告知患者。
    AOP.6的衡量要素
    □ 1.放射和影像诊断服务符合适用的地方和国家标准、法律和法规。
    □ 2.有适宜的、常规的和方便的放射和影像诊断服务满足患者需要。
    □ 3.正常工作时间之外的急诊患者也可以得到放射和影像诊断服务。
    AOP.6.1的衡量要素
    □ 1.外部服务机构的选择是根据主任的推荐和可接受的及时工作记录，并遵守适用的法律和法规。
    □ 2.患者已被告知转诊医师和外部放射和／或影像诊断服务机构之间的关系。（参见GLD.6.1，衡量要素1）
    标准AOP.6.2
    有放射安全方案，有执行并记录在案。
    AOP.6.2的含义
    医疗机构有现行的放射安全方案，包括全院所有放射和影像诊断服务的组成部分，如肿瘤放射学和心导管室等。根据面临的风险和危害程度，建立相应的放射安全方案。该方案强调安全操作和对放射和诊断影像工作人员、其他人员及患者的防护措施。该方案与全院的安全管理方案协调一致。
    放射安全管理方案包括：
    ●遵守适用标准、法律和法规的书面制度和程序；
    ●处理和销毁感染和危险材料的书面制度和程序；
    ●根据日常操作和暴露的危害，配备相应的安全防护设施；
    ●所有放射和诊断影像人员接受安全程序和操作的岗前教育；
    ●对新程序和新获得或新发现的危险材料的在岗教育。
    AOP.6.2的衡量要素
    □ 1.有放射安全方案来处理部门内外面临的潜在安全风险和危害。（参见FMS.4和FMS.5）
    □ 2.该安全方案是全院安全管理方案的一部分且向机构安全组织至少进行年度报告或有安全事件时即时报告。（参见FMS.4，衡量要素2）
    □ 3.书面制度和程序已阐明遵守适用的标准、法律和法规。
    □ 4.书面制度和程序已阐明感染和危险材料的处理和销毁。（参见FMS，5和衡量要素2和4）
    □ 5.通过减少安全风险的特定程序及／或设施（如铅围裙、放射标识等等）来降低已经确定的放射安全风险。（参见FMS.5，衡量要素5）
    □ 6.放射和影像诊断工作人员受过安全程序和操作的岗前教育。（参见FMS. 11，衡量要素5和GLD.5.4，衡量要素1和2）
    □ 7.放射和影像诊断工作人员接受关于新程序和危险材料方面的教育。（参见SQE.8，衡量要素3和4）
    标准AOP.6.3
    由具有适当资质并富有经验的人员负责做影像诊断、解释结果和报告结果。
    AOP.6.3的含义
    医疗机构确定哪些放射和影像诊断工作人员能够开展影像诊断、允许哪些人员实施床旁检查、哪些人员有资格解释结果或核实与报告结果，以及哪些人员负责指导和监管。监管人员和技术人员拥有充分的和适当的培训、经验和技术，并已受过岗前教育。技术人员的工作安排与他们所接受的培训和经验相符。此外，有数量充足的人员及时完成放射诊断、解释和报告，并能在整个工作时间及急诊时有必要的人员配备。
    AOP.6.3的衡量要素
    □ 1.确认了哪些人员可从事影像诊断及哪些人员从事指导或监管。
    □ 2.有适当资质和经验的人员从事影像诊断。（参见SQE.4，衡量要素1）
    □ 3.有适当资质和经验的人员解释诊断结果。（参见SQE.4，衡量要素1）
    □ 4.有适当资质人员核实和报告诊断结果。
    □ 5.有足够的工作人员满足患者需要。（参见GLD.5.2，衡量要素3，及SQE.6，衡量要素3）
    □ 6.监管人员有适当的资质和经验。
    标准AOP.6.4
    按医疗机构规定的时间范围及时获得放射和影像诊断结果。
    AOP.6.4的含义
    医疗机构规定报告放射诊断和影像诊断结果的时间周期。报告结果的时间框架要依据患者需求、提供的服务及临床人员的需要，也包括急诊和下班后以及周末时间的需要。紧急放射和影像诊断（如急诊室、手术室和重症监护病房的）的结果，应在质量监测过程中给予特别关注。通过合同由外部机构提供的放射和影像诊断，也要按本院制度或合同要求进行报告。
    AOP.6.4的衡量要素
    □ 1.医疗机构已规定预期的结果报告时间。
    □ 2.对紧急／急诊情况的结果报告的及时性有监测。
    □ 3.放射和影像诊断结果在预定的时间框架内报告以满足患者需要。（参见ASC.7，衡量要素1）
   标准AOP.6.5
    对所有用于放射和影像诊断设备进行定期检查、维护和校准，并对这些活动保留适当的记录。
    AOP.6.5的含义
    放射和影像诊断人员要确保所有设备处于可接受的功能水平运行，并保障操作者安全。放射和影像诊断设备管理方案要提供：
    ●选择和采购设备；
    ●确认和编制设备库存清单；
    ●通过检查、测试、校准和维护评估设备使用情况；
    ●监控并处理设备危险警报、召回、事故报告、问题和故障；
    ●记录该管理方案实施情况。
    测试、维护和校准工作的频率取决于设备的使用情况及其记录的使用年限。（参见FMS.8，含义陈述）
    AOP.6.5的衡量要素
    □ 1.有放射和诊断影像设备管理方案并贯彻执行。（参见FMS.8，衡量要素1）
    □ 2.该方案包括设备的选择和采购。
    □ 3.该方案包括列出设备库存清单。（参见FMS.8，衡量要素2）
    □ 4.该方案包括设备的检查和测试。（参见FMS.8，衡量要素3）
    □ 5.该方案包括设备的校准和维护。（参见FMS.8，衡量要素4）
    □ 6.该方案包括设备的监控和追踪。（参见FMS.8，衡量要素5）
    □ 7.设备所有测试、维护和校准都完整记录在案。（参见FMS.8.1，衡量要素1）
    标准AOP.6.6
    X线片和其他供应品均可定期获得。
    AOP.6.6的含义
    医疗机构确认为患者定期提供放射和影像诊断服务所必要的胶片、试剂和供应品。订货或确保基本胶片、试剂和其他供应品的程序是有效的。所有供应品的储存和分发都依照所规定的、结合供应商推荐意见的程序。根据供应商推荐意见，定期评价所有试剂以确保结果的准确性和精确性。（参见AOP.6.8，含义陈述）
    AOP.6.6的衡量要素
    □ 1.已确定基本的X线片、试剂和供应品。（参见FMS.5，衡量要素1）
    □ 2.保证基本的X线片、试剂和供应品供应。
    □ 3.所有供应品按指南储存和分发。（参见FMS.5，衡量要素2）
    □ 4.对所有供应品做定期评价确保检查结果的准确性。
    □ 5.所有供应品都有完整和准确的标签。（参见FMS.5，衡量要素7）
    标准AOP.6.7
    由具有资质的人员负责管理放射和影像诊断服务工作。
    AOP.6.7的含义
    医疗机构内任何场所提供的放射和诊断影像服务都应有一位具有资质，具备有记录的培训、专业知识和经验的人员来指导，且符合适用法律和法规。该负责人对放射和诊断影像服务设施及其所提供的服务承担专业责任。若该人员提供临床咨询或医学建议，他或她应是一名医师，最好是一名放射医师。放射治疗或其他专门服务应在具有相应资质的人员指导下进行。放射和影像诊断科主任的职责包括：
    ●制订、实施并完善制度和程序；
    ●行政监管；
    ●完善必要的质量控制方案；
    ●推荐院外放射和影像诊断服务；
    ●监督和审查所有放射和影像诊断服务项目。
    AOP.6.7的衡量要素
    □ 1.放射和影像诊断服务要在一个或多个具有资质的人员的领导下开展工作。（参见GLD.5，衡量要素1）
    □ 2.制订、实施和维持制度和程序的责任明确并被遵照执行。
    □ 3.行政监管的责任明确并被遵照执行。
    □ 4.维持质量控制方案的责任明确并被遵照执行。
    □ 5.推荐院外放射和影像诊断服务的责任明确并被遵照执行。（参见GLD.3.3，衡量要素4）
    □  6.监督和审核所有放射和影像诊断服务的责任明确并被遵照执行。（参见GLD.3.4，衡量要素1）
    标准AOP.6.8
    有质量控制程序，有执行并记录在案。
    AOP.6.8的含义
    健全质量控制系统对提供优质的放射和影像诊断服务是至关重要的。
    质量控制程序包括：
    ●校验检测方法的准确性和精确性；
    ●由具有资质的放射学人员进行日常影像诊断结果的监测；
    ●发现缺陷时及时纠正；
    ●对试剂和溶剂进行测试（参见AOP.6.6）；
    ●结果和纠正措施的记录。
    AOP.6.8的衡量要素
    □ 1.有放射和影像诊断服务的质量控制方案并贯彻执行。
    □ 2.质量控制包括校验检测方法。
    □ 3.质量控制包括对影像诊断结果进行日常监测。
    □ 4.质量控制包括及时纠正发现的缺陷。
    □ 5.质量控制包括测试试剂和溶剂。
    □ 6.质量控制包括记录结果和纠正措施。
    标准AOP.6.9
    医疗机构定期审核外部机构诊断服务的质控结果。
    AOP.6.9的含义
    当医疗机构使用外部放射和影像诊断服务时，定期收到并审查外部放射服务的质量控制结果。由合格人员审查该质量控制结果。难以获得外部诊断影像的质量控制时，主任制定替代措施监管质量。
    AOP.6.9的衡量要素
    □ 1.医疗机构确定外部放射服务的质量控制数据的类型和频率。
    □ 2.由具有资质的放射质量控制负责人或指定人员审核外部放射服务质量控制结果。
    □ 3.责任人和有资质指定人员根据质量控制结果采取行动。
    □ 4.外部放射服务质量控制数据年度报告提供给领导以利于合同管理和续签。
    标准AOP.6.10
    必要时，医疗机构有渠道获得专科诊断领域的专家服务。
    AOP.6.10的含义
    必要时，医疗机构能够确认和联系到专科诊断领域的专家服务，例如放射物理学、放射肿瘤学或核医学。医疗机构保留这些专家的名单。
    AOP.6.10的衡量要素
    □ 1.医疗机构保留专科诊断领域的专家名单。
    □ 2.医疗机构必要时联系专科诊断领域的专家。
    Care of Patients（COP）
    概述
    医疗机构主要目的是为患者诊疗。在一个支持性环境中针对每个患者独特的需求提供最适宜的诊疗服务需要高水平的计划和协作。患者的诊治过程中有些活动是基本的。为患者提供诊疗的所有科室都包含这些基本活动：
    ●为每一位患者制定并实施诊疗计划；
    ●监测患者了解诊疗结果；
    ●必要时修订诊疗计划；
    ●完成诊疗计划；
    ●制定随访计划。
    许多医生、护士、药剂师、康复治疗师和其他医务人员都要完成这些任务。每个医务人员在患者治疗中都有一个明确的角色。其角色定位取决于相应的执照、证书、资格、法律法规、个人特殊技能、知识和经验以及机构规章制度或岗位职责。有些护理可由患者、家属或其他受过训练的陪护人员来执行。
    患者评估（AOP）标准（参见第67 -90页）描述了提供医疗服务的基础——根据对每个患者需求评估而制订的一套诊疗方案。该医疗服务可以是预防性的、姑息性的、根治性的或康复性的，可以包括麻醉、手术、用药、支持疗法或这些方法的组合。仅有治疗方案还不足以取得理想的预后。医疗服务必须将为患者提供服务的所有人员给予协调与整合。
    标准
    以下列出的是实现本章功能的所有标准。为便于读者阅读，本节未附其含义或衡量要素。关于这些标准的详细信息，请见本章下节：“标准、含义和衡量要素”。
    对所有患者的诊疗服务
    COP.1 有规章制度和程序和适用法律法规指导对所有患者统一规范的诊疗。
    COP.2 对每个患者的诊疗有整合与协调流程。
    COP.2.1 对每个患者要有诊疗计划并写入病历。
    COP.2.2 有权给患者开具医嘱者应在病历统一位置书写医嘱。
    COP.2.3 执行过的操作要写入病历。
    COP.2.4 患者和家属应知情诊疗结果包括意外结果。
    高风险患者的诊疗和高风险服务的提供
    COP.3有规章制度和程序指导高危患者的诊疗和高风险服务的提供。
    COP.3.1 有规章制度和程序指导急诊患者诊疗。
    COP.3.2 有规章制度和程序指导全院的心肺复苏服务。
    COP.3.3 有规章制度和程序指导血液及血液制品的处理、使用和输入。
    COP.3.4 有规章制度和程序指导依赖生命支持患者或昏迷患者的治疗。
    COP.3.5 有规章制度和程序指导传染病患者和免疫抑制患者的治疗。
    COP.3.6 有规章制度和程序指导透析患者的治疗。
    COP.3.7 有规章制度和程序指导约束具的使用和对使用约束具患者的治疗。
    COP.3.8 有规章制度和程序指导老年患者、残疾人、儿童和易受虐待人群的治疗。
    COP.3.9 有规章制度和程序指导化疗或其他高风险用药患者的治疗。
    食物和营养治疗
    COP.4 根据患者的营养状况及其临床治疗需要，为患者常规提供多种多样和适宜的食物选择。
    COP.4.1 食物准备、处理、储存和派送应是安全的并遵守法律、法规和目前惯例。
    COP.5 存在营养风险的患者能接受到营养治疗。
    疼痛管理
    COP.6 患者获得有效疼痛管理的支持。
    临终关怀
    COP.7 医疗机构提供临终关怀服务。
    COP.7.1 对临终患者的治疗应最大程度地满足其舒适和尊严。
    标准、含义和衡量要素
    对所有患者的诊疗服务
    标准COP.1
    有规章制度和程序和适用法律法规指导对所有患者统一规范的治疗。
    COP.1的含义
    有同样健康问题和诊疗需求的患者有权接受到整个医疗机构同样质量的服务。贯彻“同等水平医疗质量”的原则需要医院领导规划和协调患者的诊疗。特别是就诊在不同科室的相似患者群体接受的服务应有规章制度和程序的指导，以确保服务的统一性。另外，医院领导应确保每周的每一天和每天的所有工作班组都有同等水平的医疗护理。那些规章制度和程序符合适用的法律法规，该法律法规是在广泛合作的基础上制订出来用于指导医疗服务过程。统一规范的患者诊疗主要反映在以下方面：
    a）就医可及性和医疗护理的适宜性与患者的支付能力或支付来源无关。
    b）在每周每日每时刻都能获得具有资质的医务人员的适宜医疗服务。
    c）病情急重程度决定资源分配以满足患者需要。
    d）整个医疗机构为患者均提供同等水平的治疗（例如麻醉服务）。
    e）整个医疗机构为有相同护理需要的患者均提供同等水平的护理服务。
    统一规范的患者治疗有利于资源高效利用，有利于全医院类似诊疗效果评价。
    COP.1的衡量要素
    □ 1.医疗机构的领导合作制订统一规范的治疗程序。（参见ACC.1.1和AOP.4，衡量要素1；和ASC.2，衡量要素1）
    □ 2.规章制度和程序指导统一规范的医疗服务并反映相关法律法规。
    □ 3.统一规范的医疗服务应满足含义解释中第a）～e）的要求。（参见ASC.3，衡量要素1）
    标准COP.2
    对每个患者的诊疗有整合与协调流程。
    COP.2的含义
      患者治疗过程是动态的并涉及众多医务人员、多个部门、科室和服务部门。整合协调各种患者诊疗活动是为了取得高效治疗过程、更有效地利用人力和其他资源，以及产生更好的患者预后的目标。因此，医院领导应利用各种工具和技术，更好地整合协调给患者的诊疗服务（比如诊疗小组、多科联合查房、联合诊疗计划表、一体化病历和病例管理者等）。（参见AOP.4含义陈述）
    病历应有利于并反映诊疗的整合与协调。特别是每个医护人员都在病历中记录其对患者的观察和治疗。同样，患者诊疗小组会议的所得出的结果或结论或类似的病例讨论结果都应写入病历。（参见COP.5，衡量要素2）
    COP.2的衡量要素
    □ 1.整合与协调不同地点、科室和服务部门所制定的诊疗计划。（参见ACC.2，衡量要素3）
    □ 2.整合与协调不同地点、科室和部门诊疗的提供
    □ 3.任何患者治疗小组会议或其他病例会诊的结果或结论都应写入病历。
    标准COP.2.1
    对每个患者要有诊疗计划并写入病历。
    COP.2.1的含义
    患者诊疗过程应仔细做好计划以取得最佳效果。制订计划过程应利用首次评估和定期再评估的数据来确定治疗、操作、护理和其他治疗措施，并按轻重缓急进行排序实施，以满足患者需求。患者和家属应参与诊疗计划的制订过程。该计划要记入病历。诊疗计划应在住院患者入院后24小时内完成。根据主管医务人员的再评估，诊疗计划应更新以恰当反映患者病情变化。
    为患者所制订的诊疗计划一定要针对其实际需要。患者需要可能因临床病情改善而改变，也可能在常规的再评估有新发现（如异常的实验室或放射影像检查结果）或因病情突变（如意识丧失）而改变。因为需求改变，患者的治疗方案也要随之发生变化。这些变化应写入病历，作为首次计划的补充或修订，或作为新的诊疗目标，或制定全新的诊疗方案。
    注意：一个整合的、各专业有明确的可衡量的预期进度的诊疗方案优于各医生分别制定的各自诊疗方案。每个患者的诊疗方案应反映个体化的、客观的和实际的治疗目标以有利于再评估和诊疗方案的修订。
    COP.2.1的衡量要素
    □ 1.住院患者诊疗计划应在入院后24小时内由其责任医生、护士和其他医务人员制订完成。
    □ 2.治疗方案要个体化并依据患者首次评估数据。
    □ 3.每个患者的诊疗计划要以可衡量的进度（目标）形式写入患者病历。
    □ 4.根据医务人员对患者的再评估要对预期的进度（目标）适当更新或修订。
    □ 5.责任医师对每个患者的诊疗计划进行复阅和核实并在进度记录中予以标注。 （参见ACC.2.1，衡量要素1）
    □ 6.所订诊疗计划得以落实。（参见COP.2.3，含义陈述）
    □ 7.为患者提供的诊疗应由提供治疗的医务人员写入患者病历。（参见ASC.5.2，衡量要素1；ASC.7.2，含义陈述；和COP.2.3，衡量要素1）
    标准COP.2.2
    有权给患者开具医嘱者应在病历统一位置书写医嘱。
    COP.2.2的含义
    患者诊疗活动包括各类医嘱，如实验室检查、用药、护理和营养治疗。有关诊断性、手术性和其他操作性医嘱由具有资质的人员作出。这些医嘱如需及时执行则应保证其可及性。将医嘱写在常用医嘱单上或病历中统一固定的位置以利于医嘱执行。书面医嘱帮助员工理解医嘱的具体要求，何时执行和由谁执行等。医嘱可写在（单独）医嘱单上，定期或出院时转抄到患者病历中。
    各医疗机构决定：
    ●哪些医嘱必须是书面而非口头；
    ●哪些影像诊断和临床实验室检查的医嘱必须说明临床适应证／理由；
    ●任何专科的例外比如急诊室和重症监护病房（ICU）；
    ●谁有权写医嘱；
    ●医嘱应写在病历的什么位置。
    COP.2.2的衡量要素
    □   1.医嘱书写按本单位要求及规章制度执行。（参见MMU.4，衡量要素1）
    □ 2.需要作出解释时，影像诊断和临床实验室检查医嘱应包括临床适应证／理由。
    □ 3.只有有授权者才可以写医嘱。
    □ 4.医嘱应在病历中统一的位置。
    标准COP.2.3
    执行过的操作要写入病历。
    COP.2.3的含义
    已实施的诊断和其他操作及其结果应写入患者病历。这些操作包括内镜、心导管和其他侵入和非侵入性的诊断和治疗操作。（外科手术操作参见ASC.7.2，衡量要素2和COP.2.1，衡量要素6）
    COP.2.3的衡量要素
    □ 1.已执行的操作写入患者病历。（参见COP.2.1，衡量要素7）
    □ 2.已执行的操作的结果写入患者病历。
    标准COP.2.4
    患者和家属应知情诊疗结果包括意外结果。
    COP.2.4的含义
    医疗护理过程是一个持续不断评估和再评估、计划和提供治疗以及评估预后的循环。患者及其家属应知情评估过程结果，知情所制订的护理与治疗计划并参与诊治决策。这样，要完成与患者的信息沟通，患者就要对护理和诊治结果知情。这包括对任何意外的诊治结果知情。
    COP.2.4的衡量要素
    □ 1.患者和家属对其护理与治疗结果知情。（参见PFR.2.1.1，衡量要素1）
    □ 2.患者和家属对其护理与治疗的任何意外结果知情。（参见PFR.2.1.1，衡量要素2）
    高危患者诊疗和高风险服务的提供
    标准COP.3
    有规章制度和程序指导高危患者诊疗和高风险服务的提供。
    COP.3的含义
    医疗机构为具有不同医疗需求的广大患者提供医疗护理服务。有些患者因为其年龄、病情或其需求的危急性被认为是高危患者。儿童和老人通常被归入这类患者，因为他们常常不能自述病情，不理解诊疗程序，无法参与自己诊疗的决策。同样地，受惊吓的、迷惑或昏迷的急诊患者也不明白诊疗过程，而对他们的治疗又必须高效快速地进行。
    医疗机构提供广泛的医疗服务，有些服务被认为是高风险的，因为抢救生命所用的复杂设备（如透析患者）、治疗的特性（如血液和血制品的使用）、对患者的潜在伤害（如约束具）或某些高风险药物的毒副作用（如化疗）。
    规章制度和程序是重要的工具，使医务人员理解这些高危患者和高风险服务，从而能够以彻底的、合理的和统一规范的方式进行处理。医院领导有责任：
    ●确定本院的高危患者和高风险服务；
    ●运用合作方式来制订有关规章制度和程序；
    ●培训员工执行这些规章制度和程序。
    如医院有COP.3.1到COP.3.9条款中所确定的（高危）患者和（高风险）服务，则应包括在该程序中。如有其他高危患者和高风险服务，也应包括其中。
    医疗机构也许希望明确与任何操作或诊疗方案相关的风险（比如需要预防深静脉血栓形成、压疮和跌倒等）。若存在这些风险，可以通过教育员工和制订适当的规章制度和程序来加以预防。（参见PFR.1.5，衡量要素1和2）
    COP.3的衡量要素
    □ 1.医疗机构的领导们已确定本院的高危患者和高风险服务。
    □ 2.领导们制订适当的规章制度和程序。
    □ 3.员工们已经受过培训并运用这些规章制度和程序指导治疗。
    标准COP.3.1
    有规章制度和程序指导急诊患者的诊疗。
    标准COP.3.2
    有规章制度和程序指导全院的心肺复苏服务。
    标准COP.3.3
    有规章制度和程序指导血液及血液制品的处理、使用和输入。
    标准COP.3.4
    有规章制度和程序指导依赖生命支持患者或昏迷患者的治疗。
    标准COP.3.5
    有规章制度和程序指导传染病患者和免疫抑制患者的治疗。
    标准COP.3.6
    有规章制度和程序指导透析患者的治疗。
    标准COP.3.7
    有规章制度和程序指导约束具的使用和对使用约束具患者的治疗。
    标准COP.3.8
    有规章制度和程序指导老年患者、残疾人、儿童和易受虐待人群的治疗。
    标准COP.3.9
    有规章制度和程序指导化疗或其他高风险用药患者的治疗。
    标准COP.3.1至COP.3.9的含义
    针对特殊的高危患者群或高风险服务必须制订相应的规章制度和程序，以便于适当有效地降低相关风险。尤为重要的是规章制度和程序要明确：
    a）如何制订计划，包括如何明确成人和儿童人群的区别以及其他特殊考量；
    b）对诊疗团队所要求的文件，以便于有效地合作与沟通；
    c）适当时，知情同意方面的特殊考量；
    d）患者监测要求；
    e）参与诊疗疗过程的医务人员应具备的特殊资质或技能；
    f）特殊设备的准备和使用。
    临床指南和临床路径常常有助于制订规章制度和程序，可结合应用（参见PFR.1.4，衡量要素2；PFR.1.5，衡量要素1和2；及AOP.1.7）
    注：标准COP.3.1至COP.3.9，含义的要素a）至f）必须在所要求的规章制度和程序中有所反映。
    COP.3.1的衡量要素
    □ 1.有适当的规章制度和程序指导急诊患者的诊疗。
    □ 2.患者接受的治疗符合规章制度和程序。
    COP.3.2的衡量要素
    □ 1.有适当的规章制度和程序指导全院统一均质的心肺复苏服务。
    □ 2.所实施的心肺复苏服务符合规章制度和程序。
    COP.3.3的衡量要素
    □ 1.有适当的规章制度和程序指导血液和血制品的处理、使用和输入。
    □ 2.血液和血制品的输入符合规章制度和程序。
    COP.3.4的衡量要素
    □ 1.有适当的规章制度和程序指导昏迷患者的治疗。
    □ 2.有规章制度和程序指导依赖生命支持患者的治疗。
    □ 3.昏迷患者和依赖生命支持患者接受的治疗符合规章制度和程序。
    COP.3.5的衡量要素
    □ 1.有适当的规章制度和程序指导传染病患者的治疗。
    □ 2.有适当的规章制度和程序指导免疫抑制患者的治疗。
    □ 3.免疫抑制患者和传染病患者接受的治疗符合规章制度和程序。
    COP.3.6的衡量要素
    □ 1.有适当的规章制度和程序指导透析患者的治疗。
    □ 2.透析患者接受的治疗符合规章制度和程序。
    COP.3.7的衡量要素
    □ 1.有适当的规章制度和程序指导约束具的使用。
    □ 2.使用约束具的患者接受的治疗符合规章制度和程序。
    COP.3.8的衡量要素
    □ 1.有适当的规章制度和程序指导依赖性的年老体弱患者的治疗。
    □ 2.依赖性的年老体弱患者接受的治疗符合规章制度和程序。
    □ 3.有适当的规章制度和程序指导依赖性年幼儿童的治疗。
    □ 4.依赖性年幼儿童接受的治疗符合规章制度和程序。
    □ 5.易受虐待患者群已被确定并有适当的规章制度和程序指导其治疗。
    □ 6.确定的易受虐待患者群接受的治疗符合规章制度和程序。
    COP.3.9的衡量要素
    □ 1.有适当的规章制度和程序指导化疗或其他高风险用药患者的治疗。
    食物和营养治疗
    标准COP.4
    根据患者的营养状况及其临床治疗需要，为患者常规提供多种多样和适宜的食物选择。
    COP.4的含义
    合适的食物和营养对患者健康和康复十分重要。适合于患者年龄、文化和饮食偏好以及治疗计划的食物要能常规提供。患者参与制订饮食计划和选择食物，患者家属，如适宜，也可参与提供符合文化、宗教和其他传统习惯的食物。根据患者需求的评估和治疗计划，患者的责任医生或其他具有资质的医务人员为患者开具食物或其他营养医嘱。如由患者家属或其他人为患者提供食物，他们应受到饮食方面的教育，包括根据患者治疗需要和计划哪些食物应禁忌以及食物和药物相互作用的信息。有可能的情况下，患者可以选择到与其营养状况相符合的各类食物。
    COP.4的衡量要素
    □ 1.可常规提供对患者适宜的食物或营养。
    □ 2.所有住院患者饮食医嘱在患者餐饮前就已记录在病历中。
    □ 3.饮食医嘱符合患者的营养状况和治疗需要。
    □ 4.患者可以选择符合其病情和治疗的各类食物。
    □ 5.如由家属提供食物，他们已接受到教育并了解患者的饮食禁忌。
    标准COP.4.1
    食物准备、处理、储存和派送应是安全的并遵守法律、法规和目前惯例。
    COP.4.1的含义
    食物准备、储存和派送受到监控以确保安全并遵守法律、法规和目前惯例。食物准备和储存方法应减少污染和腐烂的风险。食物在规定的时间发送到患者。有食物和营养制品包括肠内营养制品能满足特殊患者需要。
    COP.4.1的衡量要素
    □ 1.用减少污染和腐烂风险的方式准备食物。
    □ 2.用减少污染和腐烂风险的方式储存食物。
    □ 3.肠内营养制品的储存要符合厂家建议。
    □ 4.食物派送准时并满足某些特殊要求。
    □ 5.实际做法符合相应的法律、法规和惯例。
    标准COP.5
    存在营养风险的患者能接受营养治疗。
    COP.5的含义
    首次评估筛查要确定出那些有营养风险的患者。将这些患者转诊给营养师做进一步评估。一旦确定某患者有营养风险，就要制订营养治疗方案。治疗过程应得到监测并记入病历。医生、护士、营养部门，以及（合适时）患者家属，合作制订营养治疗计划并实施。（参见AOP.1.6，含义陈述）
    COP.5的衡量要素
    □ 1.对评估有营养风险的患者接受到营养治疗。
    □ 2.通过合作的方式，制定计划、提供营养服务并监测营养治疗。（参见COP.2，内含陈述）
    □ 3.监测患者对营养治疗的反应。（参见AOP.2，衡量要素1）
    □ 4.患者对营养治疗的反应记入其病历。（参见MCI. 19.1，衡量要素5）
    疼痛管理
    标准COP.6
    患者应获得有效疼痛管理的支持。
    COP.6的含义
    疼痛是患者常见的一种感受；未缓解的疼痛对身心均有不利影响。患者有权得到恰当的疼痛评估和管理并受到尊重和支持（参见PFR.2.5，含义陈述）。基于医疗机构的服务范围，应有程序恰当地评估和管理疼痛，包括：
    a）在首次评估和再评估中确认疼痛患者；
    b）遵循指南和常规提供疼痛管理；
    c）对患者及家属有关疼痛和症状管理进行沟通和教育，应尊重他们个人、文化和宗教信仰。
    （参见PFR.1.1，衡量要素1）
    d）教育医务人员如何开展疼痛评估和管理。（参见PFR.2.4）
    COP.6的衡量要素
    □ 1.基于医疗机构的服务范围，建立疼痛患者确认程序。（参见AOP.1.7，衡量要素1）
    □ 2.疼痛患者接受的治疗符合疼痛管理指南。
    □ 3.基于医疗机构的服务范围，有对患者及家属有关于疼痛知识的沟通和教育程序。（参见PFE.4，衡量要素4）
    □ 4.基于医疗机构的服务范围，有对员工有关于疼痛教育的程序。（参见SQE.3，衡量要素1）
    临终关怀
    接近生命终末期的患者及其家属需要针对其特殊需求的诊疗服务。临终患者感受的症状与疾病过程或治疗措施有关，或者需要帮助以处理与死亡和临终相关的社会心理、精神和文化问题。家属与其他陪护人员可能需要舒缓其照护临终亲人的痛苦或需要帮助以应对失去亲人的悲伤。
    医疗机构提供临终关怀的目标要考虑治疗或服务的环境（比如晚期病人的安养院或姑息治疗病区）、服务类型和服务的患者群体。医疗机构应制订管理临终关怀的程序。这些程序应：
    ●保证患者的症状得到评估和恰当的处理；
    ●保证临终患者能够有尊严并尊重地得到治疗；
    ●按需要经常评估患者以发现其他症状；
    ●制订预防性和治疗性措施计划以处理其他症状；
    ●教育患者和员工有关管理其他症状的知识。
    标准COP.7
    医疗机构提供临终关怀服务。
    COP.7的含义
    疼痛或临终患者特别需要有尊重和富有同情心的治疗。要做到这一点，所有医务人员应该了解生命终末期患者的特殊需求。对患者舒适和尊严关心就应该指导临终期间方方面面的服务工作。医疗机构提供的临终关怀服务包括：
    a）根据患者和家属的愿望，提供恰当的治疗减轻症状；
    b）谨慎处理诸如尸解和器官捐献等敏感问题；
    c）尊重患者的价值观、宗教和文化取向；
    d）让患者和家属参与治疗的所有方面；
    e）对患者和家属的心理、情感、精神和文化需要予以关注。
    要达到这些目标，所有医务人员应该了解生命终末期患者的特殊需要（参见PFR.2.5，含义陈述）。医疗机构通过评价家属和员工对所提供的临床关怀感受来评价其服务质量。
    COP.7的衡量要素
    □ 1.医务人员了解生命终末期患者特殊需求。（参见PFR.1.1，衡量要素1）
    □ 2.医疗机构提供的临终关怀针对临终患者的需求，至少包括含义陈述中所提到的要素a）到e）的评价。
    □ 3.临终关怀的质量由家属和员工评价。
    标准COP.7.1
    对临终患者的治疗应最大程度地满足其舒适和尊严。
    COP. 7.1的含义
    医疗机构应该确保疼痛或临终患者得到恰当的治疗，通过：
    ●干预管理疼痛和原发或继发症状；
    ●尽可能合理地预防症状和并发症；
    ●干预处理患者和家属有关临终和悲伤的社会心理、情感和精神需要；
    ●干预处理患者和家属的宗教和文化方面的需要；
    ●让患者和家属参与治疗决策。
    COP. 7.1的衡量要素
    □ 1.实施干预管理疼痛和原发或继发症状。（参见PFR.2.4，衡量要素1）
    □ 2.尽可能合理地预防症状和并发症。（参见AOP.2，衡量要素2）
    □ 3.实施干预处理患者和家属有关临终和悲伤的社会心理、情感和精神需求。
    □ 4.实施干预处理患者和家属的宗教和文化方面的需求。 （参见PFR.2，衡量要素1，和PFR.2.1，衡量要素4）
    □ 5.患者和家属已参与治疗决策。（参见PFR.2，衡量要素1和PFR.2.1，衡量要素4）
    Anesthesia and Surgical Care （ASC）
    概述
    麻醉、镇痛和手术干预的应用在医疗机构中是既常见又复杂的医疗过程。它们都需要全面、综合的患者评估、整体的治疗计划、持续的患者监测以及按指征进行转诊以便后续治疗、康复及最后转院和出院。
    麻醉和镇静通常被视为从轻度镇静到全麻的连续过程。鉴于患者的反应在这一连续过程中可有不同变化，麻醉和镇静的应用是以整体化的方式来组织。因此，本章将着重阐述麻醉和中度／深度镇静，因为在此过程中患者维持通气功能的保护性反射随时可能受到抑制。本章将不涉及轻度镇静（解除焦虑）的使用。因此，“麻醉”一词在本章中只包括中度镇静和深度镇静。
    注：在任何采用麻醉和／或中度或深度镇静的场所以及在任何施行需要签署知情同意书（参见PFR.6.4）的手术或其他有创操作时，均适用麻醉和手术标准。此类场所包括医院手术室、日间手术间或日间病房、牙科和其他门诊诊室、急诊科、加强监护区或其他区域等。
    标准
    以下列出的是实现本功能的所有标准。为便于读者阅读，本节未附其含义或衡量要素。关于这些标准的详细信息，请见本章下节：“标准、含义和衡量要素”。
    组织和管理
    ASC.1 麻醉服务（包括中度和深度镇静）可满足患者的需要，且所有这些服务符合适用的地方和全国性标准、法律法规和专业标准。
    ASC.2 由具有资质的人员负责管理麻醉服务（包括中度和深度镇静）。
    镇静治疗
    ASC.3 有规章制度和程序指导接受中度和深度镇静的患者的治疗。
    麻醉治疗
    ASC.4 由具有资质的人员开展麻醉前评估和诱导前评估。
    ASC.5 每例患者的麻醉治疗是有计划的，并记入病历。
    ASC.5.1 与患者、家属或为患者的监护人讨论麻醉的风险、益处和替代措施。
    ASC.5.2 施行的麻醉和麻醉技术记入患者病历。
    ASC.5.3 麻醉期间持续监测每例患者的生理状态并记入病历。
    ASC.6 每例患者的麻醉后状态予以监测和记录，患者经具有资质的人员同意后或根据业已制订的标准离开麻醉恢复室。
    手术治疗
    ASC.7 根据评估结果，对每例患者制订手术治疗计划并做记录。
    ASC.7.1 与患者、家属或患者的监护人讨论手术的风险、益处和替代措施。
    ASC.7.2 患者病历中有手术报告或操作简要记录，以利于继续诊疗。
    ASC.7.3 在手术期间和手术后持续监测每例患者的生理状态并记入病历。
    ASC.7.4 制定术后患者的治疗计划并做记录。
    标准、含义和衡量要素
    组织和管理
    标准ASC.1
    麻醉服务（包括中度和深度镇静）可满足患者的需要，且所有这些服务符合适用的地方和全国性标准、法律法规和专业标准。
    ASC.1的含义
    医疗机构根据患者人群、临床服务项目和医务人员的需求，建立提供麻醉服务（含中度镇静和深度镇静）的体系。麻醉服务（含中度镇静和深度镇静）符合适用的地方和全国性标准和法律法规。
    麻醉服务（含中度镇静和深度镇静以及急诊所需相关服务）可在医疗机构内部或通过协议由其他机构提供，或两者兼备。在正常工作时间之外也有急诊麻醉服务（含中度镇静和深度镇静）。
    使用外部麻醉服务应根据麻醉科主任或其他麻醉／镇静服务负责人的建议。外部服务符合适用的法律法规，并具备良好的质量和患者安全记录。
    ASC.1的衡量要素
    □ 1.麻醉服务（含中度镇静和深度镇静）符合适用的地方和全国性标准和法律法规。
    □ 2.有适当的、常规的和方便的麻醉服务（含中度镇静和深度镇静）以满足患者的需要。
    □ 3.在正常工作时间之外也有急诊麻醉服务（含中度镇静和深度镇静）。
    □ 4.选择外部麻醉服务应根据麻醉科主任的建议、良好的工作记录，并遵守适用的法律法规。
    标准ASC.2
    由具有资质的人员负责管理麻醉服务（包括中度和深度镇静）。
    ASC.2的含义
    麻醉服务（含中度和深度镇静）应根据适用的法律法规的要求，在一名或多名经过专业训练、有专业知识、有经验的人员的指导下进行。该人员对所提供的麻醉服务承担专业责任。相关责任包括：
    ●制订、实施和完善规章制度；
    ●行政监督；
    ●维持所有必要的质控方案；
    ●推荐可用的外部麻醉服务（含中度和深度镇静）；
    ●监督和审核所有麻醉服务（含中度和深度镇静）。
    ASC.2的衡量要素
    □ 1.在机构内部有规范的麻醉服务（含中度和深度镇静）。（参见COP.1，衡量要素1）
    □ 2.麻醉服务（含中度和深度镇静）在一名或多名具有资质的人员的指导下进行。 （参见GLD.5）
    □ 3.明确并履行包括制订、实施和完善规章制度在内的相关责任。
    □ 4.明确并履行包括维持质控方案在内的相关责任。
    □ 5.明确并履行包括推荐可用的外部麻醉服务（含中度和深度镇静）在内的相关责任。（参见GLD.3.3，衡量要素1）
    □ 6.明确并履行包括监督和审核所有麻醉服务（含中度和深度镇静）在内的相关责任。
    镇静治疗
    标准ASC.3
    有规章制度和程序指导接受中度和深度镇静的患者的治疗。
    ASC.3的含义
    镇静（特别是中度镇静和深度镇静）对患者具有一定风险，因此其应用应根据明确的定义、规章制度和程序。镇静的程度是一个连续过程，根据所用药物、给药途径、用药剂量，患者可从一种镇静程度进入下一镇静程度。需要引起注意的重要问题包括：患者维持保护性反射的能力；独立、连续的开放气道；对物理刺激或口述指令的反应。
    镇静的规章制度和程序应明确：
    a）在制订镇静计划时，应考虑成人和儿童的差异或其他特殊问题；
    b）为治疗小组提供需要的记录文件，以便有效地工作和沟通；
    c）考虑专用的知情同意书（如适用）；
    d）监测患者的频率和类型；
    e）参与镇静过程的相关人员应具有专门的资质或技能；
    f）专用设备的保证和使用。
    在患者接受中度和深度镇静的过程中，负有相应责任的医师、牙医或其他合格的医务人员的资质也是非常重要的。该人员必须具备以下方面的能力：
    g）各种镇静模式的技术；
    h）适宜的监测；
    i）处理并发症；
    j）使用麻醉苏醒剂；
    k）至少掌握基本的生命支持技术。
    具有资质的负责人员对患者进行镇静前评估，以确保准备实施的镇静和镇静程度对患者是适宜的。医疗机构的制度规定镇静前评估的范围和内容。
    除医师或牙医外，有具有资质的人员负责对患者的生理参数进行不间断的监测并协助采取生命支持或复苏措施。监测人员的资质和用于监测的设备和供应品与医疗机构内部其他场所（如手术室和口腔门诊）提供镇静的相关要求相同。由此保证总体监护水平一致。（参见COP.1，衡量要素3，和GLD.3.2.1，衡量要素3）
    有关镇静程度的定义可参阅本手册的“词汇表”。
    ASC.3的衡量要素
    □ 1.适宜的规章制度和程序，至少包括含义陈述中a）至f）部分，为中度和深度镇静患者的治疗提供指导。（参见AOP.2，衡量要素3；COP.1，衡量要素3；和MMU.4，衡量要素1）
    □ 2.根据ASC.2确定的具有资质的人员参与制订这些规章制度和程序。
    □ 3.根据医疗机构的规章开展镇静前评估，评估对患者实施镇静的风险和适宜性。 （参见AOP.1.1，衡量要素1）
    □ 4.负责镇静的具有资质的人员至少符合含义陈述中g）至k）等要点。
    □ 5.由具有资质的人员在镇静期间或镇静恢复期间监测患者并记录监测结果。
    □ 6.已制定并记载镇静后恢复和转出标准。
    □ 7.根据医院规定提供中度镇静和深度镇静。
    麻醉治疗
    标准ASC.4
    由具有资质的人员开展麻醉前评估和诱导前评估。
    ASC.4的含义
    由于麻醉的风险较大，应认真制订实施计划。患者的麻醉前评估是制定计划和术后止痛的依据。麻醉前评估应提供下列信息：
    ●选择麻醉方式并制订麻醉计划；
    ●安全地给予适宜的麻醉剂；
    ●解释对患者监测的结果。
    麻醉师或其他具有资质的人员开展麻醉前评估。
    麻醉前评估可在入院前或手术前开展，在紧急状况下或产妇亟需麻醉时，也可在即将施行手术前开展。
    麻醉诱导前的评估应与麻醉前评估分开，因为前者着重针对的是生理稳定性及患者是否已准备好接受麻醉，应在麻醉诱导前一刻开展。
    如需紧急施行麻醉，麻醉前评估和诱导前评估可紧接着前后进行；也可同时开展，但必须单独记录。
    ASC.4的衡量要素
    □ 1.对每名患者都开展麻醉前评估。（参见AOP.1.1，衡量要素1）
    □ 2.在即将行麻醉诱导前对患者单独开展诱导前评估，以再次评估患者。
    □ 3.两次评估都由具有资质的人员实施。
    □ 4.两次评估记入临床病历。
    标准ASC.5
    每例患者的麻醉治疗有计划有记录。
    ASC.5的含义
    麻醉治疗应仔细计划并记入麻醉记录。计划应考虑从其他患者评估中收集的信息，确定拟使用的麻醉、给药方法、其他用药和液体摄入、监测程序及预期的麻醉后治疗。
    ASC.5 的衡量要素
    □ 1.每例患者的麻醉治疗都有计划。
    □ 2.该计划有记录。
    标准ASC.5.1
    与患者、家属或患者的监护人讨论麻醉的风险、益处和替代措施。
    ASC.5.1的含义
    麻醉计划的制订过程包括向患者、家属或患者的监护人告知与计划中的麻醉和术后镇痛相关的风险、益处和替代方案。正如PFR.6.4，衡量要素2所要求的那样，这种讨论也是获得麻醉（包括中度和深度镇静）同意书过程中的一部分。麻醉师或具有资质的人员提供相关指导。
    ASC. 5.1的衡量要素
    □ 1.向患者、家属或患者的监护人告知麻醉相关的风险、益处和替代方案。（参见PFR.6.4，衡量要素2）
    □ 2.麻醉师或其他具有资质的人员提供相关指导。
    标准ASC.5.2
    施行的麻醉和麻醉技术记入患者病历。
    ASC.5.2的含义
    施行的麻醉和麻醉技术记入患者的麻醉记录。
    ASC.5.2 的衡量要素
    □ 1.施行的麻醉已记入患者的麻醉记录。（参见COP.2.1，衡量要素7，和MCI. 19.1，衡量要素4）
    □ 2.施行的麻醉技术已记入患者的麻醉记录。
    □ 3.麻醉科医师和／或护士及麻醉助理人员的姓名均载入患者的麻醉记录。
    标准ASC.5.3
    麻醉期间持续监测每例患者的生理状态并记入病历。
    ASC.5.3的含义
    生理状态监测可提供关于麻醉（包括全身麻醉、脊髓麻醉和区域麻醉）期间和麻醉恢复期间患者状况的可靠信息。监测方法取决于患者的麻醉前状况、麻醉选择及麻醉期间手术或其他操作的复杂程度。不过，对于所有患者来说，总体的监测过程都应是持续的，其结果应记入患者病历。
    ASC.5.3的衡量要素
    □ 1.规章制度明确规定了麻醉期间最低需要达到的监测频率和类型，且对于接受相似麻醉的相似患者是统一应用的。（参见AOP.2，衡量要素1-3）
    □ 2.在使用麻醉期间，根据相应的规章制度对生理状态进行检测。（参见AOP.2，衡量要素1和2）
    □ 3.监测结果写入患者的麻醉记录。（参见MCI. 19.1，衡量要素4）
    标准ASC.6
    每例患者的麻醉后状态予以监测和记录，患者经具有资质的人员同意后或根据业已制订的标准离开麻醉恢复室。
    ASC.6的含义
    麻醉期间的监测是麻醉后恢复期监测的基础。持续、系统地收集和分析患者麻醉恢复期的相关资料，有利于判断是否需将患者转出或降低监护级别。记录监测结果也有利于为决定患者是否转出提供书面证据。
    患者转出麻醉后恢复区或中断恢复期监测的标准可根据如下任何一条：
    a）由具有完全资质的麻醉师或麻醉科负责人授权的其他合格人员批准患者转出或中断恢复期监测。
    b）由护士或同样具有资质的人员根据医院领导制订的麻醉后标准安排患者转出或中断恢复期监测，且患者的病历有记录证明患者的情况符合上述标准。
    c）患者被转到适宜的能够提供麻醉和镇静后护理的科室，如心血管重症监护病房、神经外科重症监护病房等。
    到达和离开恢复区（或中断恢复期监测）的时间应予记录。
    ASC.6的衡量要素
    □ 1.根据相应的规章制度，在麻醉后恢复期对患者进行监测。（参见PFR.6.4，衡量3）
    □ 2.监测结果载人患者的书面病历或电子病历。（参见MCI. 19.1，衡量要素4）
    □ 3.根据上述含义陈述中要点a）至c）的不同方式决定患者转出麻醉后恢复区或中断恢复期监测。
    □ 4.开始和结束麻醉恢复的时间要载入病历。
    手术治疗
    标准ASC.7
    根据评估结果，对每例患者制订手术治疗计划并做记录。
    ASC.7的含义
    由于手术具有较高的风险，应审慎计划。患者评估是选择适宜的手术术式的基础。评估可为以下步骤提供所需的信息：
    ●选择适宜的手术术式和最佳的手术时机；
    ●安全施行手术；
    ●解释对患者监测的结果。
    术式选择取决于患者的病史、身体状况、诊断结果及该术式对患者的风险和益处。术式选择应充分考虑从入院评估、诊断检查和其他已有的信息。如急诊患者需要手术，可适当缩短评估时间。
    拟施行的手术治疗应记入患者病历，包括术前诊断。手术术式名称本身并不足以构成一种诊断。
    ASC.7的衡量要素
    □ 1.责任医师在施行手术前将用于开展和支持计划好的侵入性手术程序的评估信息记入病历。
    （参见AOP.1.5.1，衡量要素1；AOP.5.3，衡量要素3；和AOP.6.4，衡量要素3）
    □ 2.根据评估信息，计划好每例患者的手术治疗计划。（参见AOP.1.5.1，衡量要素1）
    □ 3.在施行手术前，责任医师将术前诊断和计划好的手术治疗方案记入病历。（参见AOP，1.5.1，衡量要素1和MCI. 19.1，衡量要素3）
    标准ASC.7.1
    与患者、家属或为患者作决策者讨论手术的风险、益处和替代措施。
    ASC.7.1的含义
    按PFR.6.4的要求，患者本人、家属或决策者在参与治疗决策前获得了充分的信息，并签署了知情同意书。相关信息包括：
    ●拟施行的手术的风险；
    ●拟施行的手术的益处；
    ●潜在的并发症；
    ●治疗该患者的手术和非手术的替代方案。
    此外，如需使用血液或血制品，应向患者本人、家属或监护人介绍与之相关的风险和替代方案。应由患者的外科医师或其他具有资质的人员提供这方面的信息。
    ASC. 7.1的衡量要素
    □ 1.向患者本人、家属或监护人讲解与拟施行的手术术式相关的风险、益处、潜在的并发症和替代方案。（参见PFR.6.4，衡量1）
    □ 2.向患者本人、家属或监护人讲解使用血液和血制品的必要性、风险／益处和替代方案。
    □ 3.由患者的外科医师或其他具有资质的人员提供这方面的指导。（参见PFR.6.1，衡量要素2）
    标准ASC.7.2
    在患者病历中有一份外科手术报告或手术摘要，以利于继续治疗。
    ASC.2的含义
    患者的术后治疗取决于手术操作中的事件和发现。因此，患者的病历中应记入术后诊断、手术操作和所见描述（包括手术送检标本），并有外科医师和手术助手的姓名。为便于术后支持性连续治疗的需要，应在患者离开术后麻醉恢复区之前完成书面手术报告。（参见COP2.1，衡量要素7，和AOP.5.3，衡量要素3）
    在患者离开术后麻醉恢复区之前，可用一份手术摘要替代外科手术报告。书面外科手术报告或手术摘要至少应包括以下内容：
    a）术前诊断；
    b）手术医师和助手的姓名；
    c）手术操作的名称；
    d）送检的手术标本；
    e）操作过程中并发症（或无并发症）的具体说明，包括失血量；
    f）日期、时间和责任医师签名。
    ASC.7.2的衡量要素
    □ 1.书面外科手术报告和手术摘要至少包括含义陈述中a）至f）部分。
    □ 2.在患者离开术后麻醉恢复区之前，已有了书面手术报告或在患者病历中记载着手术摘要。（参见COP.2.3，含义陈述）
    标准ASC.7.3
    在手术期间和手术后持续监测每例患者的生理状态并记入病历。
    注：如患者手术中仅接受了局部麻醉、没有全身麻醉或区域麻醉或镇静时才需要对此项计分。
    ASC.7.3的含义
    手术期间及术后即刻已对患者的生理状况进行持续监测。监测的具体实施应适合患者的状况和所施行的手术。
    监测结果有助于形成手术中决策及术后决策，如再次手术、转至其他级别的治疗或出院。监测信息可为医疗和护理提供指导，并明确诊断性和其他服务的需求。监测所见应在患者病历中记录。这一规定与麻醉期间生理监测的规定是相同的。（参见ASC.5.3）
    ASC.7.3的衡量要素
    □ 1.手术期间已对患者的生理状况进行持续监测。（参见AOP.2，衡量要素1）
    □ 2.监测结果已记入患者病历。（参见AOP.2，衡量要素1和MCI. 19.1，衡量要素4）
    标准ASC.7.4
    制定术后患者的治疗计划并做记录。
    ASC.7.4的含义
    每例患者术后对医疗护理的需求都不相同。因此，有必要制订治疗计划，包括治疗的级别、治疗场所、后续监测或治疗以及用药需要。术后治疗计划可根据评估的患者需要和病情状况在术前进行。计划的治疗方案已记入患者病历，以确保麻醉恢复期或康复期相关服务的连续性。
    ASC.7.4的衡量要素
    □ 1.应明确患者需求，针对每位患者制订医疗、护理和其他术后治疗计划。
    □ 2.术后计划应由责任外科医师记入患者病历；也可由该外科医师委派的人员记入病历，并由该外科医师与委派人员共同签署。
    □ 3.术后护理计划记入患者病历。
    □ 4.患者治疗需要时由其他人员提供的术后治疗护理计划也记入患者病历。
    □ 5.该治疗／护理计划于术后24小时内记入患者病历。
    □ 6.按计划提供治疗／护理。
    Medication Management and Use （MMU）
    概述
    药品管理是对症治疗、预防性治疗、治愈性治疗和姑息治疗中不可或缺的一个组成部分。药品管理包括医疗机构向患者提供药物治疗的系统和流程。这通常涉及到医疗机构的多学科工作人员协调一致的工作，药品的选择、采购、贮存、用药医嘱／处方、抄录、分发、制剂、调剂、给药、记录和药物疗效监测都应适用有效的流程设计、实施和改进的原则。虽然不同国家的医疗服务提供者在药品管理中的角色存在较大差异，但为保障患者安全而实施的可靠的药品管理流程是一致的。 注意：药品包括：任何处方药；药物样品；草药；维生素、营养品；非处方药；疫苗；用于诊断、治疗或预防疾病或其他异常情况的诊断性和对比试剂；放射药品；呼吸治疗；肠外营养；各种血液制品和静脉输注液（单纯的或含电解质和／或药物）。
    标准
    以下列出的是实现本功能的所有标准。为便于读者阅读，本节未附其含义或衡量要素。关于这些标准的详细信息，请见本章下节：“标准、含义和衡量要素”。
    组织和管理
    MMU.1 医疗机构的药品使用必须遵守适用的法律法规，并高效地组织管理以满足患者的需求。
    MMU.1.1 由取得相应执业资格的药师、技术人员或其他受过培训的专业人员监管药房或药学部门。
    选择和采购
    MMU.2 经合理选择的处方或医嘱用药有贮备或随时可供使用。
    MMU.2.1 医疗机构有监督用药目录和药物使用的措施。
    MMU.2.2 医疗机构能随时获得本机构未贮存或不能正常获得的药品，或在药房关门时也能获得药物。
    贮存
    MMU.3正确、安全地贮存药品。
    MMU.3.1 医疗机构的规章制度为药品和适用营养制品的正确贮存提供支持。
    MMU.3.2 存放于药房以外的急诊药品随时可得、受到监督、并是安全的。
    MMU.3.3 医疗机构有药品召回制度。
    用药医嘱和抄录
    MMU.4 有规章制度和程序对开具处方、用药医嘱和抄录进行指导。
    MMU.4.1 医疗机构规定一份完整的用药医嘱单或处方所应具备的构成要素以及适用医嘱单的类型。
    MMU.4.2 医疗机构确定具备资格的人员方可开具处方或用药医嘱。
    MMU.4.3 已开具处方并使用的药品记入病历。
    制剂和调剂
    MMU.5 药品的制剂和调剂都在安全、清洁的环境中进行。
    MMU.5.1 处方或医嘱用药接受适宜性审核。
    MMU.5.2 有制度确保在正确的时间对正确的患者调配正确剂量的药品。给药
    MMU.6 医疗机构确定具备资格的人员方可对患者给药。
    MMU.6.1 给药须经核对程序，对照用药医嘱准确无误。
    MMU.6.2 有规章制度和程序对带入本医疗机构的患者自用药或样品药进行管理。监测
    MMU.7 对患者用药疗效进行监测。
    MMU.7.1 用药差错（包括临界差错）按本医疗机构规定的程序和时间要求报告。
    标准、含义和衡量要素
    组织和管理
    标准MMU.1
    医疗机构的药品使用必须遵守适用的法律法规，并高效地组织管理以满足患者的需求。MMU.1的含义
    药品是患者治疗的重要资源，必须有效地、高效率地组织管理。药品管理不仅是药学部门的责任，也是医疗机构管理者和临床医务人员所应履行的职责。如何分担这一责任取决于医疗机构的结构和人员配备。在一些未设药房的医疗机构中，可根据本机构的规章制度由各临床单位自行管理药品；在设有大型中心药房的医疗机构中，通常由药房对整个机构的药品进行组织和监管。有效的药品管理包括医疗机构的所有部门、住院部、门诊部和专门科室。医疗机构的组织结构以及药品管理系统的运行均应遵照适用的法律法规。
    为确保药品管理和使用的效率和有效，医疗机构应对药品管理每年至少进行一次系统审核。此类年度审核汇总了本年度药品管理方面的信息和经验。相关信息和经验可包括以下内容：
    ●该系统与以下工作相关的部分是否良好运行
    —药品的选择和采购；
    —贮存；
    —用药医嘱和抄录；
    —制剂和配药；
    —给药和监测；
    ●监测处方集中任何更改（如，增加药品）所带来的后果
    ●监测用药差错和临界差错
    ●明确任何教育的需求
    ●考虑采纳新的循证规范
    此类审核过程使医疗机构了解在药品使用的质量和安全方面进行持续系统改进的必要性和重要性。
    MMU.1的衡量要素
    □ 1.有计划或规章制度或其他文件，明确在整个医疗机构药品使用如何进行组织和管理。
    □ 2.所有参与药品管理过程的场所、部门和人员均已纳入本医疗机构的组织结构。
    □ 3.制定相应的规章制度，对本医疗机构药品管理和药品使用的各个阶段进行指导。
    □ 4.每12个月至少对药品管理系统进行一次审核并有记录。
    □ 5.药房或药学部门和药品使用必须遵守适用的法律法规。
    □ 6.与药品使用直接有关的人员可方便地获取适用的药品信息来源。
    标准MMU.1.1
    由取得相应执业资格的药师、技术人员或其他受过培训的专业人员监管药房或药学部门。
    MMU. 1.1的含义
    由合格人员直接监督药房或药学部门的工作。该人员已取得相应的执业资格、证书，并受过专业培训。监管工作包括MMU.2～MMU.5所描述的过程，并参与MMU.7～MMU.7.1的活动。
    MMU.1.1的衡量要素
    □ 1.由一名已取得相应的执业资格、证书，并受过专业培训的人员监管所有活动。 （参见GLD.5，衡量要素1）
    □ 2.该人员对MMU.2～MMU.5所描述的过程进行监督。
    选择和采购
    标准MMU.2
    经合理选择的处方或医嘱用药有贮备或随时可供使用。
    MMU.2的含义
    各医疗机构必须决定哪些药品可供医务人员作为处方和医嘱用药。该决定应基于医疗机构的使命、患者需求和提供服务的类型。医疗机构应制定一份当前贮存的或可从外部途径随时获取的全部药品的目录（通称“处方集”）。在某些情况下，法律或法规可确定该目录的药物品种或这些药品的来源。药品选择是一个多方协作的过程，需要综合考虑患者需求、安全和经济。有时，因药品供应延误、全国性短缺或其他不能通过正常库存控制而预期的原因可导致药品库存不足。此时，应有相关的程序告知处方医师有关库存短缺状况以及建议的替代药品。
    MMU.2的衡量要素
    □ 1.应有医院用药目录或从外院途径随时获取的药物清单。
    □ 2.通过多方协作的过程制定药品目录（除非法规或本机构之外的主管部门另有规定）。
    □  3.针对药品短缺状况制定相关程序，包括告知处方医师并建议替代的药品。
    标准MMU.2.1
    医疗机构有监督用药目录和药物使用的措施。
    MMU. 2.1的含义
    医疗机构应制定相应方法（如指定一个专门委员会）来保持和监督药品目录，并监督本机构药品使用情况。参与监督药品目录的人员应包括与开具医嘱、调剂、给药和药品监督过程直接有关的医务人员。决定是否从目录中增删药品应依据用药指征、疗效、风险和成本等标准。应有相应的程序或机制来监测患者对新增药品的反应。例如，决定药品目录增加一种或一类新药，应有相关的程序来监督用药指征的适宜性、如何开处方（如给药剂量或途径）以及在新药引进阶段出现的任何未预料的不良事件或情况。
    应根据药品安全性和疗效的最新信息以及药品使用和不良事件的信息，对药品目录每年至少进行一次审核。与药品的综合管理相关的还包括应确保药品受到保护，以免药房或任何其他贮存、调剂药品场所的药品受损或失窃。
    MMU.2.1的衡量要素
    □ 1.有相应方法监管本机构药品使用情况。
    □ 2.医疗机构的药品受到保护，以免受损或失窃。
    □ 3.参与评价和更新该药品目录的人员包括参与处方、配药、给药和患者监测的医务人员。
    □ 4.依据相关标准决定从目录中增删药品。
    □ 5.如目录中新增药品，应有相应的程序或机制，监测药品使用状况及任何未预料的不良事件。
    □ 6.根据药品安全性和疗效方面的信息，对药品目录每年至少进行一次审核。
    标准MMU.2.2
    医疗机构能随时获得本机构未贮存或不能正常获得的药品，或在药房关门时也能获得药物。
    MMU.2.2的含义
    医疗机构偶可出现库存中没有或不能随时获得所需药品的情况。此时应有相关程序批准和采购此类药品。此外，还可能存在夜间需用药或药房关门或所需药品被上锁的情况。各医疗机构都应为出现此类情况制定预案，并培训工作人员如何遵循相关程序予以应对。（参见GLD.3.2.1，衡量要素2）
    MMU.2.2的衡量要素
    □ 1.有相关的程序批准和采购本机构未贮存或不能正常获得的所需药品。（参见GLD.3.2.1，衡量要素1）
    □ 2.在药房关门或所需药品被上锁时，有相应程序可获得药品。（参见GLD.3.2.1，衡量要素2）
    □ 3.工作人员了解相关程序。
    贮 存
    标准MMU.3
    正确、安全地贮存药品。
    MMU.3的含义
    药品可贮存于药房或药学部门的贮存区（间）、病房药房或病房的护理站。标准MMU.1对所有贮存药品的场所提供了监管机制。所有贮存药品的场所均应遵循以下原则：
    a）药品的贮存条件应能保证药品的稳定性。
    b）应根据适用法律法规对管制药品进行严格登记。
    c）药品和用于配制药品的化学品应准确标明其成分、失效日期和注意事项。
    d）除非临床需要，浓缩电解质溶液不得贮存于病房；如贮存于病房，则应采取适当的预防措施，以免疏忽而误用（根据“国际患者安全”目标3，衡量要素1和2评分）。
    e）应根据医院规章制度对所有药品贮存区（间）定期进行检查，以确保药品存放正确。
    f）医疗机构的规章制度应明确规定如何识别和存放患者自带药品。
    MMU.3 的衡量要素
    含义陈述中列举的要素a）至f）均单独评分，因其属于关键或高风险领域。
    □ 1.药品的贮存条件能保证药品的稳定性。
    □ 2.根据适用法律法规对管制药品进行严格登记。
    □ 3.药品和用于配制药品的化学品准确标明其成分、失效日期和注意事项。
    □ 4.根据医院规章制度对所有药品贮存区（间）定期进行检查，以确保药品存放正确。
    □ 5.医疗机构的规章制度明确规定如何识别和存放患者自带药品。
    标准MMU.3.1
    医疗机构的规章制度为药品和适用营养制品的正确贮存提供支持。
    MMU. 3.1的含义
    某些类型的药品由于其高度危险（放射性药品）、特殊情况（由患者自行带入）、存在被滥用或误用的机会（样品和急诊用药）、或其特殊的性质（适用的营养制品），则最好制定专门的规章制度规定如何进行贮存和控制使用。该规章制度应对领药过程、药品识别（如有必要）、贮存和分发作出规定。
    MMU. 3.1的衡量要素
    □ 1.医疗机构的规章制度规定了如何正确地贮存营养制品。
    □ 2.医疗机构的规章制度规定了如何贮存放射性药品、试验用药品和类似药品。
    □ 3.医疗机构的规章制度规定了如何贮存和控制药物样品。
    □ 4.所有药品的贮存遵循医疗机构的规章制度。
    标准MMU.3.2
    存放于药房以外的急诊药品随时可得、受到监督、并是安全的。
    MMU.3.2的含义
    在救治急诊患者时，迅速获取适宜的急诊用药是至关重要的。各医疗机构应针对急诊用药存放的位置以及在这些位置应提供所需的药品做好规划。例如，在手术室应备有用于逆转麻醉的药。急诊科的橱柜、手推车、箱包均可用作此途。为确保随时可获取所需的急诊用药，医疗机构应建立相应的程序或过程以防止药品的滥用、失窃或损耗。该过程也应能确保药品在使用、损坏或过期后能及时予以补充或更换。因此，医疗机构应了解如何在及时获取和确保急诊用药存放安全之间取得平衡。
    MMU.3.2的衡量要素
    □ 1.急诊科室备有急诊用药，或急诊用药可在医疗机构内随时获得以备急诊所需。 （参见GLD.3.2.1，衡量要素1和MMU.2.2，衡量要素1）
    □ 2.医疗机构已建立相应的规章制度明确急诊用药的贮存、维护和防止失窃或损耗。
    □ 3.基于医疗机构的规章制度，对急诊用药进行监督，并在药品使用、损坏或过期后能及时补充或更换。
    标准MMU.3.3
    医疗机构有药品召回制度。
    MMU.3.3的含义
    医疗机构有相应程序，识别、收回、返回或安全而正确地销毁由药品制造商或供应商召回的药品。有规章制度或程序处理已知过期或过时药品的任何使用或销毁问题。
    MMU.3.3的衡量要素
    □ 1.有适当的药品召回制度。
    □ 2.有规章制度和程序处理已知过期或过时药品的任何使用问题。
    □ 3.有规章制度和程序处理已知过期或过时药品的销毁问题。
    □ 4.上述规章制度和程序得到实施。
    用药医嘱和抄录
    标准MMU.4
    有规章制度和程序对开具处方、用药医嘱和抄录进行指导。
    MMU.4的含义
    医疗机构有规章制度和程序对开具安全的处方、用药医嘱和抄录进行指导。医疗、护理、药房和管理人员应通力协作来制定和监督这些规章制度和程序。应对相关人员就如何正确地开具处方、用药医嘱和抄录进行培训。如药品处方或用药医嘱单字迹难辨，可危及患者的安全并延误治疗，因此，医疗机构的规章制度应采取行动来减少字迹潦草现象。患者当前使用的所有药品应记入患者病历，以供药房、护士和医生查阅。医疗机构应制订相应过程，比较患者入院前的用药列表与初步医嘱之间的差异。
    MMU.4的衡量要素
    □ 1.医疗机构制定规章制度和程序对安全开具处方、用药医嘱和抄录进行指导。 （参见COP.2.2，衡量要素1；AOP.3，衡量要素1；IPSG.2，衡量要素1）
    □ 2.医疗机构的规章制度和程序已采取行动来应对处方和用药医嘱单的字迹潦草现象。
    □ 3.通过协作的过程制定这些规章制度和程序。
    □ 4.对相关人员就如何正确地开具处方、用药医嘱和抄录进行培训。
    □ 5.患者病历记有患者入院前正在服用的药品，这些信息可供药房和医务人员查阅。
    □  6.根据医疗机构现有程序，将初步的用药医嘱与入院前服用的药物进行比较。
    标准MMU.4.1
    医疗机构规定一份完整的用药医嘱单或处方所应具备的构成要素以及适用医嘱单的类型。
    MMU.4.1的含义
    为减少差异和改善患者安全性，医疗机构应以规章制度的形式规定一份完整的用药医嘱单或处方所应包含的基本要素。该规章制度提出的要素至少应包括以下内容：
    a）准确识别患者所需的资料。
    b）用药医嘱单或处方的要素。
    c）在何种情况下可使用或必须使用药品的通用名称或商品名称。
    d）在“需要时服用”（ PRN）或其他医嘱上，药物的适应证是否需要注明，什么情况下必须注明。
    e）对名称相似或读音相似的药品开具医嘱时的注意事项或程序。
    f）如用药医嘱单不完整、难以辨认或不清楚时所应采取的行动。
    g）经许可的其他医嘱类型（如紧急用药医嘱、长期医嘱、自动停止医嘱等）、医嘱和此类医嘱的必需要素。
    h）口头和电话用药医嘱的使用以及验证此类医嘱的过程。（参见IPSG.2，衡量要素1）。
    i）需要考虑体重的用药医嘱，如对儿童群体。
    因此，此项标准明确了整个医疗机构对用药医嘱的要求。如此项制度得到切实执行，则反映在：完整的用药医嘱记入患者病历；药房或调剂室获得药品调配所需的信息以及根据完整医嘱给药。
    MMU. 4.1的衡量要素
    含义陈述中列举的要素a）至i）应综合起来进行评分，因其共同反映了医疗机构针对完整医嘱所执行的规章制度。
    □ 1.医疗机构以规章制度的形式规定可接受的用药医嘱单或处方，且此项规章制度中至少包括要素a）至i）。
    □ 2.遵照本医疗机构的规章制度，用药医嘱单或处方均应完整。
    标准MMU.4.2
    医疗机构确定具备资格的人员方可开具处方或用药医嘱。
    MMU.4.2的含义
    在选用某种药品治疗患者时应具备专门的知识和经验。各医疗机构应负责确定那些具备必需的知识和经验、并持有相应执照、证书、法律或法规许可的人员方可开具处方或用药医嘱。医疗机构可对某个人开具处方或用药医嘱作出某些限制，如对管制药品、化疗药物、或放射性和研究性药品。应将获准开具处方或用药医嘱的医生告知药学部门或调剂人员。在紧急情况下，医疗机构也可批准其他人员开具处方或用药医嘱。
    MMU.4.2的衡量要素
    □ 1.只有经医疗机构批准，并持有相应执照、法律和法规许可的人员方可开具处方或用药医嘱。
    □ 2.有程序对某些人员开具处方或用药医嘱的权限适宜时作出一定限制。（参见SQE. 10，衡量要素1）
    □ 3.药学部门或调剂人员已知获准开具处方或用药医嘱的医生。
    标准MMU.4.3
    已开具处方并使用的药品记入病历。
    MMU.4.3的含义
    每名用药患者的病历应记载已开具处方或医嘱用药的情况，以及给药剂量和时间。包括按“需要时”服用的药品。如果此项信息另行记载于单独的用药表，在出院或转院时应将该表格插入患者病历。
    MMU.4.3的衡量要素
    □ 1.对每名患者已开具处方或医嘱的用药都有记录。
    □ 2.每次给药均有记录。
    □ 3.用药信息保存于患者病历中，或在出院或转院时插入其病历。
    制剂和调剂
    标准MMU.5
    药品的制剂和调剂都在安全、清洁的环境中进行。
    MMU.5的含义
    药房或药学部门应在符合法律法规和专业规范标准的清洁安全的环境中制剂和调剂。医疗机构应明确“安全、清洁的制剂和调剂环境”的适用标准。对于在药房之外其他区域（如，病房）贮存和调配的药品，也应遵循相同的安全和清洁措施。负责配制复方无菌制剂（如静脉内和硬膜外用药）的工作人员应接受无菌技术操作培训。类似地，根据专业规范的要求，如配制细胞毒性药品应配备和使用带风帽的连体防护服。
    MMU.5的衡量要素
    □ 1.在清洁安全、并配备有适宜设备和设施的环境中制剂和调剂。（参见PCI.7，衡量要素1和2）
    □ 2.制剂和调剂应遵守相关的法律法规和专业规范。
    □ 3.负责配制无菌制剂的工作人员应接受无菌技术操作培训。
    标准MMU.5.1
    处方或医嘱用药接受适宜性审核。
    MMU.5.1的含义
    取得执业资格的药师、技术人员或接受过培训的专业人员应对每一张新开具的处方或用药医嘱的适宜性进行审核；在剂量或其他适宜因素发生改变时也应对处方或医嘱进行审核。为有效审核医嘱或处方，医疗机构应规定所需要的患者特定信息。审核应在调剂前进行；如药品是从药房之外的其他地点调配的，则应在给药前进行审核。如审核发现疑问，应与开具该药处方或医嘱的医师联系。
    配药前医嘱或处方应由经培训的专业人员进行审核，内容包括：
    a）药物、剂量、给药次数和途径的适宜性；
    b）重复用药状况；
    c）已经存在的或可能出现的变态反应或过敏；
    d）已经存在的或可能出现的药物之间或与食物的相互作用；
    e）医疗机构用药标准存在的差异；
    f）患者的体重和其他生理信息；
    g）其他禁忌证。
    审核用药医嘱或处方的人员应具备相应的能力从事此项工作，他们或接受过专项资格所要求的教育和培训，或在实际审核中显示出相应能力。此外，在某些情况下对适宜性进行审核没有必要或不适宜，如急诊或医师在场进行开药、给药和患者监测时（例如，在手术室或在急诊室），或在介入放射或影像诊断时，所用药物本身是该操作的一个组成部分的时候。
    为便于审核，应对患者所有的用药有记录（概要）（急诊用药及相关操作用药除外）。
    如应用计算机软件核对药物间相互作用和药物过敏反应，应定期更新该软件。
    MMU. 5.1的衡量要素
    □ 1.医疗机构规定为有效审核过程所需要的患者特定信息。（参见MCI.4，衡量要素1和3）
    □ 2.除含义中列举的例外情况外，在调剂和给药前对每张处方或用药医嘱的适当性进行审核，其中包括在含义中列举的要点a）至g）。每张处方或用药医嘱的适宜性在调剂前。
    □ 3.如审核发现疑问，有相应的程序与开具该药处方或医嘱的医师联系。
    □ 4.审核用药医嘱或处方的人员具备相应的能力从事此项工作。
    □ 5.所有的用药有记录（档案），以便于审核。
    □ 6.如应用计算机软件核对药物间相互作用和药物过敏反应，应定期更新该软件。
    标准MMU.5.2
    有制度确保在正确的时间对正确的患者调配正确剂量的药品。
    MMU.5.2的含义
    医疗机构应以尽可能以“即服”的方式（程序）配发药品，以最大限度地减少发药和给药过程中发生的差错。如某药品已去除原始包装，或已以不同的形式／容器进行制备和调剂（且未即时用药），该药品必须加贴标签，标明其药品名、剂量／浓度、制备日期和失效期。中心药房和全院其他发药点应采取相同的系统。该系统能为及时、准确的配药提供支持。
    MMU.5.2的衡量要素
    □ 1.医疗机构有统一的药品调剂和分发系统。
    □ 2.药品在制备后应准确标示药品名、剂量／浓度、制备日期、失效期和患者姓名。
    □ 3.尽可能以“即服”的方式（程序）配发药品。
    □ 4.有系统为准确调剂提供支持。
    □ 5.有系统为及时调剂提供支持。
    给 药
    标准MMU.6
    医疗机构确定具备资格的人员方可对患者给药。
    MMU.6的含义
    对患者给药需要专门的知识和经验。各医疗机构应负责确定那些具备必需的知识和经验、并持有相应执照、证书、法律或法规许可的人员方可给药。医疗机构可对某个人的给药权限作出某些限制，例如，对管制药品或放射性和试验性药品。在紧急状况下，医疗机构也可指定其他人员对患者给药。
    MMU.6的衡量要素
    □ 1.医疗机构通过职责描述或特许过程，确定哪些人员有权对患者给药。
    □ 2.只有那些经本医疗机构准许并持有相应执照、法律和法规许可的人员方可对患者给药。
    □ 3.有程序，在适当时，对某个人的给药权限作出某些限制。（参见SQE. 13，衡量要素1和2）
    标准MMU.6.1
    给药须经核对程序，对照用药医嘱准确无误。
    MMU.6.1的含义
    安全给药包括对以下要点进行核对：
    a）药品与处方或医嘱相符；
    b）给药的时间和次数与处方或医嘱相符；
    c）给药剂量与处方或医嘱相符；
    d）给药途径与处方或医嘱相符；
    e）患者身份无误（按IPSG.1，衡量要素3评分）
    医疗机构应规定给药时使用的核对程序。
    如药品是患者所在病房制备和调配的，则应由一名合格人员按照MMU.5.1的要求对药品的适宜性进行审核。
    MMU.6.1的衡量要素
    □ 1.根据处方或医嘱对药品进行核对。
    □ 2.根据处方或医嘱对给药剂量进行核对。
    □ 3.根据处方或医嘱对给药途径进行核对。
    □ 4.按时给药。
    □ 5.按照处方给药并记入该患者病历。
    标准MMU.6.2
    有规章制度和程序对带入本医疗机构的患者自用药或样品药进行管理。
    MMU.6.2的含义
    在医疗机构对药品使用进行监督时，需要对不是由本医疗机构开具的处方或医嘱用药的来源和使用状况有所了解。患者或其家属自行带入本医疗机构的药品应为经治医师所知，并记入该患者病历。患者自我用药一无论是自带药还是在本医疗机构开具的处方或医嘱用药一都应为经治医师所知，并记入该患者病历。医疗机构应控制利用和使用用作样品的药品。
    MMU.6.2的衡量要素
    □ 1.实施规章制度和程序，管理患者自我用药。
    □ 2.实施规章制度和程序，规范由他人或患者本人带入医疗机构供患者使用的任何药品的备案和管理。
    □ 3.实施规章制度和程序，控制利用和使用用作样品的药品。
    监 测
    标准MMU.7
    对患者用药疗效进行监测。
    MMU.7的含义
    患者及其医生、护士和其他医务人员应相互配合对患者用药的情况进行监测。监测的目的是评价药物对患者症状或疾病的疗效以及对血细胞计数、肾功能、肝功能等的监测，并评估患者用药后出现的不良反应。根据监测结果可对用药的剂量或种类作出相应的调整。对患者新用药物的首剂或初始反应宜密切观察。这种监测旨在确定预期的治疗反应及过敏反应、未预料的药物之间的相互作用、患者平衡能力的改变增加跌倒的风险，等等。
    监测药物疗效还包括观察和记录任何不良反应。医疗机构应以规章制度确定所有需要记录的和哪些必须报告的药物不良反应。医疗机构应按照要求建立报告药物不良事件的机制，并规定报告的时间要求。
   MMU.7的衡量要素
    □ 1.对患者用药的疗效进行监测，包括不良反应。（参见AOP.2，衡量要素1）
    □ 2.监测过程需由各方相互配合。
    □ 3.医疗机构以规章制度确定需要记入患者病历的和必须向本医疗机构报告的药物不良反应。（参见QPS.6，衡量要素3）
    □ 4.药物不良反应按规章制度要求记入患者病历。
    □ 5.药物不良反应应按照规章制度规定的时间要求报告。
    标准MMU.7.1
    用药差错（包括临界差错）按本医疗机构规定的程序和时间要求报告。
    MMU.7.1的含义
    医疗机构有相应的程序确定和报告用药差错和临界差错。该程序包括定义用药差错和临界差错，使用标准的报告格式，以及就该程序和报告的重要性对工作人员进行教育。应通过协作的过程制定相应的定义和程序；参加此项工作的应包括参与药品管理各步骤的人员。该报告程序是医疗机构质量和患者安全计划的组成部分。这些报告将提交给一名或数名负责采取行动的人员。（参见QPS.7）该计划主要着眼于通过了解本医疗机构和其他机构发生差错的类型以及发生临界差错的原因，预防用药差错。改进用药过程和工作人员培训以防止未来发生类似的差错。药房应参与此类工作人员的培训。
    MMU.7.1 的衡量要素
    □ 1.通过协作的过程定义用药差错和“临界差错”。（参见QPS.6，衡量要素4和参见QPS.7，衡量要素1）
    □ 2.按已确定的程序，及时报告用药差错和临界差错。（参见QPS.7，衡量要素2）
    □ 3.已确定哪些人员负责针对报告内容采取行动。
    □ 4.医疗机构利用通报的用药差错和临界差错信息，改进用药程序。（参见QPS.7，衡量要素3）
    Patient and Family Education （PFE）
    概述
    患者与家属的教育有助于患者更好地参与其治疗过程以及做出知情情况下的治疗决定。医疗机构许多不同的员工都参与对患者及其家属的教育，当患者和他们的医师或护士交谈时，他们就在接受这种教育。其他员工在给患者提供具体服务时，比如康复或营养治疗或为患者准备出院及继续治疗时也在对患者进行教育。因为许多员工都参与对患者及家属的教育，所以他们应针对患者需要学习的内容来协调各自的活动。
    因此，有效的教育始于对患者及家属学习需求的评估。此项评估不但决定了教育的内容，并且决定教育应该如何以最好的方式进行。这种教育要针对患者想了解的信息，要符合其阅读喜好，宗教信仰，文化习俗以及阅读和语言能力。治疗过程中，不同时间教育的效果也有所差异。
    教育的内容不仅要包括在治疗期间所需要的知识，而且还要包括患者出院或转诊到另一个医疗机构继续治疗或回家以后所需要的知识。因此，教育的内容应该包括有关社区医疗资源的信息，以便患者出院后获得其他治疗和按要求随访，以及必要时如何获得急诊服务。医疗机构进行有效的教育可使用现有的电子和影像技术，以及各种远程教育和其他技术。
    标准
    以下列出的是实现本功能的所有标准。为便于读者阅读，本节未附其含义或衡量要素。关于这些标准的详细信息，请见本章下节：“标准、含义和衡量要素”。
    PFE.1 医疗机构向患者及家属提供相关教育，以便有助于他们参与治疗决策和治疗过程。
    PFE.2 对每一位患者的教育需求进行评估并记入其病历。
    PFE.2.1 对患者及家属的学习能力和学习愿望进行评估。
    PFE.3 教育和培训有助于满足患者持续的健康需要。
    PFE.4 对患者及家属的教育包括下列有关患者治疗的问题：安全用药、安全使用医疗器械、潜在的药物食物相互作用、营养指导、疼痛管理以及康复技术。
    PFE.5 教育方法要考虑到患者及家属的价值观及需求，并让患者、家属和医务人员之间进行充分交流。
    PFE. 6 医务人员之间在对患者进行教育时应密切配合。
    标准、含义和衡量要素
    标准 PFE.1
    医疗机构向患者及家属提供相关教育，以便有助于他们参与治疗决策和治疗过程。
    PFE.1的含义
    医疗机构教育患者及家属，使其具备足够的知识和技能参与治疗过程和治疗决策。每一个医疗机构根据其使命、所提供的服务以及患者人群，使教育融入治疗过程之中。教育要有计划以确保每一位患者获得他们想要的教育。医疗机构以一种高效和有效的方式组织其教育资源。因此，医疗机构可任命一名教育协调员或设置一个教育委员会来实施教育服务，或发动所有员工协同开展对患者的教育。
    PFE.1的衡量要素
    □ 1.医疗机构根据其使命、所提供的服务以及患者人群拟定教育计划。
    □ 2.整个医疗机构设有完整的教育机构或管理机制。
    □ 3.教育结构和资源应加以有效的组合。
    标准PFE.2
    对每一位患者的教育需求进行评估并记入其病历。
    PFE.2的含义
    教育的内容要针对患者及家属做治疗决定、参与治疗过程及回家继续治疗所需的具体知识和技能。这与医疗机构的员工和患者之间一般的信息交流截然不同，一般的信息交流虽然也能提供信息，但不属于教育性质。
    为了解每一位患者及其家属的教育需要，须有一个评估程序，确定手术类型、其他有创伤的操作和计划的治疗、伴随的护理需求以及出院后继续治疗的需要。这项评估可使医务人员计划和提供需要的教育。
    医务人员应向患者及家属提供资讯及教育，以支持他们做出治疗过程中相关的决定。作为获得患者对治疗（如手术和麻醉）知情同意程序的一部分，所提供的教育要记入患者的病历，为了帮助患者及家属做出其他治疗决定，也要提供有关的教育。此外，当患者或家属直接参与治疗（例如，换敷料、给患者喂食、用药和配合治疗）时，需要对他们进行教育。
    教育需求一经确定，应记入患者病历。这有利于所有医务人员参与对患者的教育过程。每一个医疗机构确定教育评估、计划制订和信息提供在患者病历中的位置和方式。
    PFE.2的衡量要素
    □ 1.已评估患者与家属的教育需求。
    □ 2.教育需求评估的结果记入患者病历。
    □ 3.所有员工对患者的教育有统一的记录。
    □ 4.需要知情同意书时，应向患者及家属说明授予知情同意的有关程序。（参见PFR.2.1，衡量要素3和MCI.3，衡量要素1和2）
    □ 5.患者及家属了解如何参与治疗决定。（参见PFR.2，衡量要素1）
    □ 6.患者及家属了解患者病情和已确定的诊断。（参见PFR.2.1，衡量要素1）
    □ 7.患者及家属了解必要时参与治疗过程的权利。（参见PFR.2.1，衡量要素4）
    标准PFE. 2.1
    对患者及家属的学习能力和愿望进行评估。
    PFE.2.1的含义
    确定患者知识和技能的长处与不足，而制订教育计划。有很多不确定因素会影响患者及家属的学习意愿和学习能力。因此，为制订教育计划，医疗机构必须先进行评估：
    a）患者及家属的信仰和价值观；
    b）他们的文化、受教育程度以及语言；
    c）情绪障碍和动机；
    d）身体和认知局限；
    e）患者是否愿意接受信息。（参见PFR.5，衡量要素3）
    PFE.2.1的衡量要素
    □ 1.按照以上“含义”列出的a）至e）要素，已对患者及家属进行评估。（参见PFR.1.1，衡量要素1）
    □ 2.依据评估结果制订教育计划。
    □ 3.评估结果应记录在病历中。
    标准PFE.3
    教育和培训有助于满足患者持续的健康需要。
    PFE.3的含义
    患者经常需要随访治疗，以满足他们持续的健康需要或达到他们的健康目标。医疗机构或社区医疗资源提供的一般健康信息可包括患者出院后何时能恢复日常活动，针对患者的健康情况或目标应该采取哪些预防措施，要告知患者如何应对相关的疾病和残疾。
    医疗机构要确定在社区可利用的教育和培训资源。尤其是，需要确定一些提供健康促进和疾病预防服务的社区机构，如果有可能，医疗机构要与这些机构建立长期合作关系。
    PFE.3的衡量要素
    □ 1.患者及家属获得教育和培训，以满足他们持续的健康需要或达到他们的健康目标。（参见MCI.3，衡量要素1和2）
    □ 2.医疗机构与社区医疗资源已确定并建立关系，以对患者提供持续的健康促进和疾病预防教育。（参见ACC.3.1，衡量要素2和GLD.3.1，衡量要素2）
    □ 3.若病情需要，应将患者转诊到社区内有资源的机构。（参见GLD.3.1，衡量要素2）
    标准PFE.4
    对患者及家属的教育包括有关患者治疗的下列问题：安全用药、安全使用医疗器械、潜在的药物食物相互作用、营养指导、疼痛管理以及康复技术。
    PFE.4的含义
    医疗机构要针对一些对患者具有高风险的问题常规提供教育。通过教育，促进患者恢复从前的功能水平并维持最佳健康。
    医疗机构依照标准化教材和步骤，按照患者治疗的需要，来教育患者及家属：
    ●1.如何安全有效地用药，药物潜在的不良反应（不仅是出院所带的药物）
    ●2.如何安全有效地使用医疗器械；
    ●3.处方药物和其他药物（包括非处方药物）以及食物之间可能的相互作用
    ●4.适当的饮食和营养；
    ●5.疼痛管理；（参见COP.6，衡量要素3）
    ●6.康复技术。
    PFE.4的衡量要素
    □ 1.教育患者及家属如何安全有效地使用所有与治疗有关的药物，潜在的副作用，以及防止潜在的与非处方药和／或食物的相互作用。
    □ 2.教育患者及家属如何安全有效地使用与治疗有关的医疗器械。
    □ 3.教育患者及家属与治疗有关的合理饮食和营养。
    □ 4.教育患者及家属与治疗有关的疼痛处理。（参见COP.6，衡量要素3）
    □ 5.教育患者及家属与治疗有关的康复技术。
    标准PFE.5
    教育方法要考虑到患者及家属的价值观及需求。并让患者、家属和医务人员之间进行充分交流。
    PFE.5的含义
    要使教育取得效果，须注意对患者与家属的教育方法。了解患者及家属，有助于医疗机构选择与患者及其家属的价值观与喜好相一致的教育方法和教育者，确定家属在教育中所处的角色，以及教育方式。
    应鼓励患者及其家属参与治疗过程，直接说出想法和询问医务人员，以确保正确理解和参与治疗过程。医务人员要认识到患者在保证医疗安全与质量中所发挥的重要作用。
    医务人员、患者及家属之间的相互交流可使教育得以反馈，确保患者及其家属理解所提供的信息，并且这些信息对其是适宜的、有益的和可用的（参见MCI.3，衡量要素1和2）。医疗机构决定何时及如何以书面材料充实口头教育，以增进理解并提供未来的教育参考。
    PFE.5的衡量要素
    □ 1.有程序确认患者及家属接受并理解了所受到的教育。（参见MCI.3，衡量要素1和2）
    □ 2.提供教育的医务人员鼓励患者及其家属多询问，并直接说出想法，积极参与治疗过程。（参见PFR.2，衡量要素1）
    □ 3.以适合患者需要和患者及家属学习喜好的书面材料加强口头教育。 （参见PFR.2.1和MCI.3）
    标准PFE.6
    患者的医务人员在对患者进行教育时应密切配合。
    PFE.6的含义
    医务人员如果了解各自在患者教育中的作用，就能更有效地相互配合。相互配合又有助于确保患者及家属获得的信息是全面的、一致的及尽可能有效的。这种配合根据患者的需要进行，所以并非必须。
    熟悉教育内容、有足够的时间以及有较强的沟通能力，这些都是实现有效教育必须考虑的重要问题。
    PFE.6的衡量要素
    □ 1.需要时，应相互配合对患者及家属进行教育。
    □ 2.实施教育的医务人员熟悉教育内容。
    □ 3.实施教育的医务人员有足够的时间与患者沟通。
    □ 4.实施教育的医务人员有较强的沟通能力。（参见ASC.5.1，衡量要素2）




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