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【医管】美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准——第二部分： 医疗机构管理标准
作者:王泓 日期:2014-06-18
Quality Improvement and Patient Safety （QPS）
概述
本章全面阐述了质量改进和患者安全的综合性方法。与全面质量改进密不可分的是持续降低对患者和员工的风险。这类风险可见于临床过程和环境中。该方法包括：
●领导与计划质量改进与患者安全项目；
●设计新的满意的临床与管理程序；
●通过数据的收集来衡量这些程序的执行情况；
●分析这些数据；
●实施并保持能带来改进的变革。
质量改进与患者安全项目：
●由领导推动；
●寻求组织文化的改变；
●积极发现并减少风险与变异；
●利用数据关注重点问题；
●努力寻求可持续的改进。
质量与安全应扎根于每一位医务人员和其他人员的日常工作之中。因为医师与护士评估患者的需要并提供治疗，本章能帮助他们理解如何做到切实的改进以帮助患者并降低风险。同样，管理者、辅助人员及其他人员可在日常工作中应用这些标准，使各种流程更加高效，资源利用更加合理，并且降低环境风险。
本章强调持续计划、设计、监测、分析及改进临床与管理流程，都要有精心的组织和清晰的领导，以取得最大效益。考虑到大多数临床服务过程都涉及一个以上的部门或科室，可能涉及很多岗位以及大多数临床和管理上的质量问题都是相互联系的。因此，这些过程的改进必须遵循全院质量管理和改进活动的总体框架，并在质量改进和患者安全管理小组或委员会的监督下进行。
这些国际评审标准针对一个医疗机构中临床和管理的全部活动，包括改进这些活动和降低过程变异风险的框架。
因此，这些标准中的框架既适用于广泛的结构化的工作项目，也适合于不太正式的质量改进和患者安全的方法。该框架也包括传统的监测工作，如那些有关意外事件（风险管理）和资源利用（利用管理）的监测工作。
假以时日，遵守该框架的医疗机构就会：
●为全院性项目提供更多的领导支持；
●培训并包括更多的员工参与；
●设定更清晰的监测重点；
●基于测量数据做决策；
●根据与国内外其他医疗机构的比较做出改进。
标准
以下列出的是实现本功能的所有标准。为便于读者阅读，本节未附其含义或衡量要素。关于这些标准的详细信息，请见本章下节：标准、含义和衡量要素。
QPS.1 那些负责治理和管理医疗机构的人员参与规划和监控质量改进与患者安全项目。
QPS.1.1 医疗机构的领导者合作实施质量改进与患者安全项目。
QPS.1.2 医疗机构的领导者确定监测流程、质量改进和患者安全活动的工作重点。
QPS.1.3 医疗机构的领导者为质量改进与患者安全项目提供技术及其他支持。
QPS.1.4 质量改进与患者安全信息传达到全体员工。
QPS.1.5 员工接受训练参与质量改进与患者安全项目。
临床和管理流程的设计
QPS.2 医疗机构根据质量改进原则，设计和修改各种系统和流程。
QPS.2.1 用临床实践指南、临床路径和／或临床规范指导临床治疗。
数据收集与质量监督
QPS.3 医疗机构的领导者确定关键监测指标以监测医疗机构的质量改进和患者安全计划的基础质量、环节质量和终末质量。
QPS.3.1 医疗机构领导者确认临床基础质量、环节质量和终末质量的关键监测指标。
QPS.3.2 医疗机构领导者确认管理基础质量、环节质量和终末质量的关键监测指标。
QPS.3.3 医疗机构领导者确认国际患者安全目标的关键监测指标。
监测数据的分析
QPS.4 由适宜的，具备相关经验、知识和技能的专业人员系统地汇集、分析机构的数据。
QPS.4.1 数据分析频率要适宜于研究的过程，并满足医疗机构的要求。
QPS.4.2 分析过程包括自身对比、与外部（可能时）、与科学标准、与理想实践进行比较。
QPS.5 医疗机构使用内部程序验证数据。
QPS.5.1 当医疗机构在公共网站或其他渠道公布数据时，由其领导确保数据的可靠性。
QPS.6 医疗机构制定明确的程序以确定和管理警讯事件。
QPS.7 数据反映不良趋势和变异时，应对数据进行分析。
QPS.8 医疗机构制定明确的程序以确定和分析临界差错。
改进
QPS.9 达成和保持质量与安全的改进。
QPS. 10 改进与安全活动已在医疗机构领导者确定的重点领域进行。
QPS. 11 建立并执行一项持续性的项目，发现并减少对患者和员工的意外不良事件和安全风险。
标准、含义和衡量要素
领导与计划
标准QPS.1
那些负责治理和管理医疗机构的人员参与规划和衡量质量改进与患者安全项目。
QPS.1的含义
领导与规划是医疗机构启动与保持质量改进、降低对患者和员工风险的基础。这种领导与规划来自于本院的理事机构以及那些管理本院临床与管理日常活动的人员。他们共同代表对该院的领导。领导层负责建立医疗机构在提高质量与安全、项目管理和监督等方面的职责和方法。领导层制订质量和安全规划并以他们的远见与支持，塑造医疗机构的质量文化。
理事机构对本院的质量与患者安全负有最终责任，因此，他们批准质量和患者安全计划（参见GLD.1.6），定期接收本院质量改进与患者安全项目的报告并据此采取行动（参见GLD.1.6）。
QPS.1的衡量要素
□ 1.医疗机构的领导参与制订质量改进和患者安全项目规划。
□ 2.医疗机构的领导参与衡量质量改进和患者安全项目。
□ 3.医疗机构的领导为本院质量改进和患者安全项目建立监管程序或机制。
□ 4.医疗机构的领导向理事机构报告质量和患者安全项目。
标准QPS.1.1
医疗机构的领导者合作实施质量改进与患者安全项目。
QPS. 1.1的含义
医疗机构的领导有着重要作用，以确保质量与患者安全计划塑造本院的质量文化影响医院运行的各个方面。这个计划需要跨学科的合作与承诺。领导确保该项目强调：
●系统设计和改进过程中再设计的作用；
●将本院所有科室和部门纳入该项目的跨学科方法；
●有关质量和安全的各部门间的协调，诸如临床实验室质量控制项目、风险管理项目、设备
风险管理项目、患者安全办公室，或其他类型办公室或项目。由于患者接受的治疗来自医
疗机构内许多不同的科室和／或不同专业的医务人员，一个全方位的质量改进和患者安全项
目对改进患者预后十分必要；
●一种系统的方法，使用相似或统一的质量过程和知识去实施所有的质量改进和患者安全活动。
QPS.1.1的衡量要素
□ 1.医疗机构的领导者合作实施质量改进和患者安全项目。 （参见GLD.3.4，衡量要素2；SQE. 11，衡量要素1；SQE. 14，衡量要素1；和SQE. 17，衡量要素1）
□ 2.质量改进与患者安全项目是全院性的。
□ 3.该项目强调医疗机构的系统管理，以及质量与安全改进工作中系统设计和再设计的作用。
□ 4.该项目明确医疗机构质量监测和控制活动中所有元素之间的协调。（参见GLD.3.4，衡量要素2和PCI. 10，衡量要素1）
□ 5.该项目对质量改进和患者安全运用系统的方法。
标准QPS.1.2
由医疗机构的领导者来确定必须进行数据测量的流程、必须进行改进和患者安全活动。
QPS.1.2的含义
领导的一项基本职责是设定工作重点。医疗机构要开展的质量监测与改进工作通常超出其人力和其他资源的现有能力。因此，领导者要指出本院质量监测及改进活动的重点，优先处理那些最直接影响医疗质量与环境安全的、危急的、高风险的、易出问题的关键环节。领导者决定工作重点时应包括国际患者安全目标（参见第29～34页），领导者应利用现有资料和信息确定重点工作领域。
QPS.1.2的衡量要素
□ 1.领导者确定机构监测活动的工作重点。
□ 2.领导者确定机构质量改进和患者安全活动的工作重点。
□ 3.工作重点包括“国际患者安全目标”的执行。
标准QPS.1.3
医疗机构的领导者为质量改进与患者安全项目提供技术及其他支持。
QPS.1.3的含义
监测医疗机构的临床和管理运行能积累相关数据与信息。掌握医疗机构的运行状况有赖于对这些数据与信息的经常分析以及与其他医疗机构的比较。对于大型综合性医疗机构而言，这种跟踪与比较需要相应技术和／或有数据管理经验的员工。就这种必要的支持而言，医疗机构的领导者了解监测与改进的重点。领导者依据医疗机构现有资源与质量改进工作提供相应支持。 QPS.1.3的衡量要素
□ 1.领导者了解跟踪与比较监测结果所需要的技术与其他支持。
□ 2.领导者根据医疗机构的资源，为跟踪与比较监测结果提供技术与支持。
标准QPS.1.4
质量改进与患者安全信息传达到全体员工。
QPS.1.4的含义
定期向员工传递有关质量改进与患者安全活动的信息是一项基础性工作。可以通过诸如通讯、告示板、员工会议和人力资源方面等有效途径开展定期的信息发布。这些信息是新的或最近完成的改进工作项目、达到“国际患者安全目标”方面的进展、警讯事件和其他不良事件的分析结果、最新研究或基准项目等。
QPS.1.4的衡量要素
□ 1.质量改进和患者安全工作信息传达到全体员工。
□ 2.信息发布通过有效途径（参见GLD.1.6，衡量要素2）定期进行。
□ 3.信息发布包括遵守“国际患者安全目标”方面的进展。
标准QPS.1.5
员工接受训练参与质量改进与患者安全项目。
QPS.1.5的含义
参与收集和分析数据、计划与实施质量改进项目，均需要相关的知识与技能，而绝大多数员工都不具备或很少运用这些知识与技能。因此，如需要员工参与质量改进项目，应对员工进行符合其所承担职责的培训。作为日常工作任务的一部分，员工日程安排需要留有足够的时间全面参与培训和改进活动。医疗机构为此培训工作配备有经验的师资。
QPS.1.5的衡量要素
□ 1.有员工培训计划，并符合这些员工在质量改进与患者安全工作中的职责。
□ 2.由具备相关知识的人员进行培训。
□ 3.将员工参与这些培训作为他们工作安排的一部分。
临床和管理流程的设计
标准QPS.2
医疗机构根据质量改进原则，设计和修改各种系统和流程。
QPS.2的含义
医疗机构时常需要设计新流程或需要修改现有流程。新的或修改的流程要依据权威来源的设计素材，包括适用的法律法规等。权威来源还包括能获得的临床实践指南（参见标准QPS.2.1）、国家标准和规范，以及其他信息来源。
新的或修改流程的设计还可参考其他最佳／更好／良好实践的经验。这些实践做法经医疗机构评估，相关做法可进行测试或进入使用。
设计好流程或服务，需要参考吸收广泛的信息资源。良好的流程设计应该：
●符合医疗机构的使命及规划；
●满足患者、家属、员工及其他人员的需要；
●利用现行的实践指南、临床标准、科学文献和其他相关的临床设计方面的循证医学信息；
●符合现行的商业运行；
●考虑相关的风险管理信息；
●以现有知识与技能为基础促进医疗机构内部建设；
●学习应用其他医疗机构的最佳／更好或良好实践；
●利用有关改进活动的信息；
●将流程与体系融为一体。
医疗机构设计新流程时，为这些流程选定合适的测量指标；一旦医疗机构执行新流程，应收集数据以了解该流程实际上是否按预期目标进行。
QPS.2的衡量要素
□ 1.质量改进原则与工具已用于新的或修改的流程设计中。
□ 2.设计新的或修改流程时，已考虑上述含义陈述中的设计因素。
□ 3.选定指标评价新的或修改的流程的运行情况。
□ 4.利用指标数据评价流程的持续运行状况。
标准QPS.2.1
用临床实践指南、临床路径和／或临床规范指导临床治疗。
QPS.2.1的含义
医疗机构的目标包括：
●标准化临床治疗流程；
●减少治疗过程中的风险，尤其是那些与关键决策环节相关的；
●高效利用资源，以及时、有效的方式提供临床治疗；
●通过使用循证实践持续地提供高品质治疗。
医疗机构运用各种工具达成上述和其他目标。例如，医疗提供者依据现有最佳科学证据制订临床治疗流程及作出治疗决策。在理解与运用最佳科学证据于特定的诊断或疾病状况方面，临床实践指南是有用的工具。
此外，医疗提供者努力使治疗流程标准化。在努力确保有效整合、协调治疗及高效利用资源方面，临床治疗路径和临床协议是有用的工具。关系到本院患者群和本院使命的临床实践指南、临床治疗路径和临床协议：
a）根据对本院服务及患者群的适用性来确定（如有，应包括强制性国家指南）；
b）就其确定的患者群进行评价；
c）需要时，适应于本院的技术、药物和其他资源或公认的全国性专业标准；
d）评估他们的科学证据；
e）由医疗机构正式批准或采纳；
f）付诸实施并监测其使用的一致性和有效性；
g）受到员工的支持，他们经过培训运用这些指南或临床路径；
h）根据证据变更以及程序与结果评估予以定期更新。
医疗机构应每年应完成以下内容：
●临床负责人选择至少5个重点领域，如患者诊断、程序、就医人群或者疾病，以及临床指南、临床路径和临床协议，以促进患者诊疗质量与安全，并减少结果中不需要的变异。
●完成确定的优先关注领域中a）至h）描述的流程。
QPS.2.1的衡量要素
□ 1.每年，临床负责人关注至少五个重点领域采用临床指南、临床路径和／或临床规范的情况。
□ 2.医疗机构遵循含义中a）至h）所描述的流程，执行临床实践指南，临床路径和／或临床协议。
□ 3.医疗机构对每个确定的重点领域应用临床实践、临床路径或者临床规范。
□ 4.临床负责人说明如何使用临床实践指南、临床路径和／或临床规范降低过程和结果的变异。
监测选择与数据收集
标准QPS.3
医疗机构的领导者确定关键监测指标以监测医疗机构的质量改进和患者安全计划的基础质量、环节质量和终末质量。
标准QPS.3.1
医疗机构领导者确认临床基础质量、环节质量和终末质量的关键监测指标。
标准QPS.3.2
医疗机构领导者确认管理基础质量、环节质量和终末质量的关键监测指标。
标准QPS.3.3
医疗机构领导者确认国际患者安全目标的关键监测指标。
QPS.3至QPS.3.3的含义
质量改进与患者安全是以数据为基础的。基于循证临床实践和循证管理实践，最好办法是保障数据的有效使用。
由于大部分医疗机构资源有限，不能收集他们所需要检测的每件事的数据。因此，医疗机构必须根据自己的使命、患者需要和服务等，选择最重要的临床与管理环节质量和终末质量进行监测。监测重点经常是对患者高风险、工作量大及容易出问题的那些环节。医疗机构领导者最终选定纳入本院监测活动的关键测量指标。
重点临床领域监测包括：
1.患者评估；
2.实验室服务；
3.放射与诊断影像服务；
4.外科手术；
5.抗生素与其他的药物使用；
6.用药差错与临界差错；
7.麻醉和镇静使用；
8.使用血液和血液制品；
9.患者病历的可得性、内容和使用；
10.感染预防、控制、监测和报告；
11.临床研究。
必须选择美国医疗机构评审国际联合委员会监控指标库中至少5个临床监测项。以上11个临床监测项目与第3版医院评审标准QPS.3.1至QPS.3.11是同样的监测内容。
重点管理领域监测包括：
a.采购常规必需供应品和满足患者需要的基本用药；
b.法律法规要求的工作报告；
c.风险管理；
d.设施利用管理；
e.患者及家属的期望与满意度；
f.员工的期望与满意度；
g.患者信息统计和临床诊断；
h.财务管理；
i.防范和控制危害患者、家属和员工安全事件的相关内容。
以上9个管理监测项目与第3版医院评审标准中QPS3. 12至QPS.3.20是同样的监测内容。管理监测会在以后的时间里添加到美国医疗机构评审国际联合委员会监控指标库中。
医疗机构领导者最终选定目标监测活动。对所有这些领域，领导者决定：
●要监测的环节质量、操作或终末质量；
●支持该测量指标的“科学”或“证据”；
●如何完成测量；
●这些测量指标如何融入本院质量监测和患者安全的总体规划；
●测量的频率。
明确要监测的环节质量、操作与终末质量是极为重要的步骤。测量指标重点关注各环节的风险点，经常和易出问题的操作以及本院能掌握的终末质量。例如，一个医疗机构可能选择某个特殊的外科手术（如唇裂修复）或一组手术操作（如矫形手术）进行监测。此外，该医疗机构还希望对选择唇裂修补术做监测的过程予以监测，也希望监测髋关节置换术中的假体放置过程。数据收集的频率与上述相关环节和操作进行的频率有关。来自所有病例或病例样本的充分数据支持有关结论与建议。一旦现行测量指标不再为分析环节质量、操作或终末质量提供有用的数据，应选择新的测量指标。所以，医疗机构必须对监测领域有一个持续监测的跟踪记录；但是，实际监测指标可能会更改。
为监测环节质量，医疗机构需要确定如何组织监测活动、如何确定收集数据的频率，以及如何把数据收集融入日常工作过程中。监测还有助于更好地理解或更深入地评估所关注的领域。同样，对监测数据的分析（参见QPS.4至QPS.4.2）可能促成被监测领域的改进策略。监测也有助于了解改进策略的有效性。
医疗机构从美国医疗机构评审国际联合委员会监控指标库中选择5个临床监测项目。自2011年开始进行数据收集、分析和使用。2011年提交给JCI的5个监测数据是自愿的，2012年或稍后可能会强制要求。
QPS.3的衡量要素
□ 1.医疗机构领导者确认目标领域进行监测与改进。
□ 2.监测是质量改进和患者安全项目的一部分。
□ 3.监测结果要建立有通报机制，并定期通报给本院领导与理事会。
QPS. 3.1的衡量要素
□ 1.临床负责人确认含义陈述中1）至11）每个临床领域的关键监测指标。
□ 2.需要临床监测的11项指标中，至少有5个选自于美国医疗机构评审国际联合委员会监控指标库。
□ 3.领导者考虑支持所选监测指标的“科学”或“证据”。
□ 4.监测包括基础质量、环节质量和终末质量。
□ 5.已确定每一项监测的范围、方法和频率。
□ 6.临床监测数据用于评价改进效果。
QPS.3.2的衡量要素
□ 1.管理领导者确认含义陈述中a）至i）每个管理领域的关键监测指标。
□ 2.领导者考虑支持所选监测指标的“科学”或“证据”。
□ 3.监测包括基础质量、环节质量和终末质量。
□ 4.已确定每一项监测的范围、方法和频率。
□ 5.管理监测数据用于评价改进效果。
QPS.3.3的衡量要素
□ 1.临床和管理领导者确认国际患者安全目标的关键监测指标。
□ 2.国际患者安全目标监测指标包括IPSG.1至IPSG.6.中确认的领域。
□ 3.监测数据用于评价改进效果。
监测数据的确认和分析
标准QPS.4
由具备适当经验、知识和技能的专业人员，系统地汇集、分析本院的数据。
QPS.4的含义
数据必须汇总、分析并转换成有用的信息，才能得出结论并做出决策。数据分析人员懂得信息处理、具有数据汇总方法的技能并知道如何运用各种统计工具。数据分析结果要向监测的环节或终末质量的负责人以及对结果采取措施的人报告。这些人可能是临床的、管理的或两者兼有。因此，数据分析连续反馈质量管理信息以帮助这些人做决定并持续改进临床与管理流程。
了解统计技术有助于数据分析，尤其有助于解释变异并决定何处需要改进。运行图、控制图、直方图、帕雷托图等是理解卫生服务的趋势和变化的常用统计工具。
QPS.4的衡量要素
□ 1.数据已汇总、分析并转换成有用信息。
□ 2.具有恰当临床或管理经验、知识与技能的人员参与该过程。
□ 3.适当时，统计工具和技术已用于分析过程。
□ 4.分析结果向对结果采取措施的人报告。（参见GLD.3.4，衡量要素2）
标准QPS.4.1
数据分析的频率要适宜于所研究的过程，并满足医疗机构的要求。
QPS.4.1的含义
医疗机构确定数据的汇总与分析的频率。该频率取决于被监测的活动或领域、监测的频率（参见QPS.3）及医疗机构的工作重点。例如，临床实验室质控数据每周分析以符合当地法规；若患者坠跌频率不高，则该数据的分析可每月一次。因此，数据汇总的时间点应使医疗机构能够判断某特定流程的稳定性，或根据预期判断某特定结果的可预见性。
QPS.4.1的衡量要素
□ 1.数据分析的频率符合所研究的流程；
□ 2.数据分析的频率符合医疗机构的要求。
标准QPS.4.2
分析过程包括自身对比、与外部（可能时）、与科学标准、与理想实践进行比较。
QPS.4.2的含义
数据分析的目标是能够以下列四种方式比较医疗机构：
1.与自身连续比较，如月月比较或年年比较；
2.与其他同类机构比较，如通过参考数据库（参见MCI. 20.2，衡量要素3）；
3.与标准比较，如那些评审或专业机构的标准，或按法律法规制定的标准；
4.与公认的理想实践比较，如文献中的最佳或良好实践或实践指南等。
这些比较帮助医疗机构了解不良变化的原因与性质，并帮助把重点放在为改进所做出的努力。
QPS.4.2的衡量要素
□ 1.已在医疗机构内进行连续比较。
□ 2.如可能，已与同类机构进行比较。
□ 3.如适宜，已与标准进行比较。
□ 4.已与已知的理想实践进行比较。
标准QPS.5
医疗机构使用内部流程以验证数据。
QPS.5的含义
质量改进计划的基础是数据真实可靠。所有改进的核心是监测的真实可信。为了确保收集到良好和有用的数据，需要有一种合适的内部数据验证程序。数据验证是非常重要的，尤其当：
●正在进行一项新的监测（尤其是进行临床方面的监测来帮助医疗机构评价和改进某项重要的临床流程或结果）；
●数据将在医疗机构的官方网站或其他渠道予以发布；
●现有的监测有所变化，例如，数据收集工具发生变化或数据提取及相关人员发生变动；
●现有的监测得出的数据出现不可解释的变异；
●数据来源发生变化，例如部分患者的病历被转换成了电子病历格式，因此数据来源为电子病历和纸质病历两种并存；
●数据收集的目标发生变化，例如患者的平均年龄、并发症发生变化、研究协议改变，新的临床实践指南被施行，或者新技术和新的治疗方法被推广。
数据验证是一项非常重要的工具，对理解质控数据的质量，以及建立数据分级决策体系具有很大帮助。数据验证目前已经成为确定监测优先级、设定哪些应当监测、如何对监测进行选择和测试、收集数据、验证数据，和使用数据以提高医疗机构实力的重要步骤之一。
建立一套可信的数据验证程序包括下列基本要素：
a）由另外的人员再次收集数据，且收集人员未参与前面的数据收集；
b）使用有效的统计学采样方法来收集记录，案例及其他数据。当记录，案例或其他数据的样本量非常少时，应100%取样。
c）将初次收集的数据与第二次收集的数据相比较。
d）数据除以相关数据总数，再乘上100，以此计算数据的准确度。90%准确水平是一个好的基准。
e）如果收集的数据元素不是一致的，找出原因（例如，不精准的数据定义）及实施纠错行动。
f）在实施所有纠错行动后，为确保一个期望的精度等级要求，应重新收集一个数据样本。（参见SQE. 11，衡量要素4）
QPS.5的衡量要素
□ 1.医疗机构将数据验证纳入质量管理与改进程序中。
□ 2.医疗机构有内部数据验证程序，包括含义陈述中a）到f）的全部内容。
□ 3.数据验证程序至少要包括QPS.3.1里要求的监测选择。
标准QPS.5.1
当医疗机构在公共网站上发布相关的数据时，机构领导人应确保数据的可靠性。
QPS.5.1的含义
机构公布临床结果、患者安全或其他方面的数据，或者以其他渠道公开数据，诸如机构的网站上，医疗机构有道德义务向公众提供最准确和可靠的信息。医疗机构领导者负责确保数据的准确可靠。这种可靠性可以通过组织内部数据有效性的评价流程，或者由一个独立的第三方来的判断加以确认。
QPS.5.1的衡量要素
□ 1.医疗机构领导者对向外公布的数据质量和结果的可靠性承担责任。
□ 2.公开的数据已经过其可靠性和有效性的评价。
标准QPS.6
医疗机构制定明确的程序以确定和管理警讯事件。
QPS.6的含义
每个医疗机构确立警讯事件的操作性定义，至少包括：
a）与患者的自然病程或潜在病情无关的意外死亡（如，自杀）；
b）与患者的自然病程或潜在病情无关的重大永久性功能丧失；
c）做错部位、做错操作、做错患者的外科手术。
d）婴儿被盗或被错送至非双亲家。
医疗机构定义的警讯事件包括上述a）至d）以及法律法规可能要求的其他事件或本院认为应添加的事件。符合定义的所有事件应通过可靠的根源分析进行评估。如根源分析表明系统改进或其他措施能预防或减少这类警讯事件的发生风险时，医疗机构应重新设计相关环节并采取一切适当的措施。
值得注意的是警讯事件（参见第27页的“JCI警讯事件规定”）并非总是指差错或错误，或特定的法律责任（参见SQE. 11，衡量要素4）。
QPS.6的衡量要素
□ 1.医院领导者已确立警讯事件的定义，至少包括含义陈述中a）至d）项。
□ 2.医疗机构在领导者指定的时间段内对所有警讯事件开展根源分析。
□ 3.分析所发生的事件。
□ 4.医院领导者根据根源分析的结果采取措施。
标准QPS.7
数据反映不良趋势和变异时，应对数据进行分析。
QPS.7的含义
当发现或怀疑偏离预期的变化时，医疗机构启动强化分析以确定改进的最佳重点（参见MMU.7.1，含义陈述）。尤其是当水平、模式或趋势明显偏离下列情形时，要进入深入分析。
●预期的；
●其他医疗机构的；
●公认的标准。
分析下列各项：
a）所有确认的输血反应，如适宜于本院；
b）所有严重的不良药物事件，如适宜并有本院定义；
c）所有重要的用药错误，如适宜并有本院定义；
d）所有术前术后主要的诊断差异；
e）使用中深度镇静和麻醉时的不良事件或不良事件模式；
f）其他事件如传染病暴发。
QPS.7的衡量要素
□ 1.根据不良事件的水平、模式或趋势，进行数据深入分析。
□ 2.已分析所有确认的输血反应，如适宜于本院。
□ 3.已分析所有严重的不良药物事件，如适宜并有本院定义（参见MMU.7，衡量要素3）。
□ 4.已分析所有重要的用药错误，如适宜并有本院定义。（参见MMU.7.1，衡量要素1）
□ 5.已分析所有术前术后主要的诊断差异。
□ 6.已分析中深度镇静和麻醉时的不良事件或不良事件的模式。
□ 7.已分析本院定义的其他事件。
标准QPS.8
医疗机构制定明确的程序以确定和分析临界差错。
QPS.8的含义
医疗机构应积极主动地了解机构内何处易发生实际的不良事件，收集这些称为“临界差错”的数据和信息，评估这些事件并努力防止其发生。首先，医疗机构确立临界差错的定义和何种类型的事件应报告。其次，建立报告机制并最终有程序汇总分析这些数据以了解哪些前瞻性的流程改进能减少或消除相关事件或临界差错。
QPS.8的衡量要素
□ 1.医疗机构建立临界差错的定义。
□ 2.医疗机构定义应报告的事件类型。（参见MMU.7.1用药临界差错）
□ 3.医疗机构建立临界差错报告程序。（参见MMU.7.1用药临界差错）
□ 4.已分析数据并采取措施以减少临界差错。（参见MMU.7.1，衡量要素3）
达到和保持改进
标准QPS.9
达到和保持质量与安全的改进。
QPS.9的含义
医疗机构利用数据分析信息，发现潜在的改进或减少（或预防）不良事件。常规监测数据和从重点评估分析中得到的数据有助于了解从何处着手进行改进以确定改进的重点。尤其是，领导者确定的重点数据收集领域已有计划进行改进。
QPS.9的衡量要素
□ 1.医疗机构计划和实施质量与安全的改进。
□ 2.医疗机构有一致的流程，以识别领导者选定的重点项目的改进。
□ 3.医疗机构记录已取得和保持的改进。
标准QPS.10
改进与安全活动已在医疗机构领导者确定的重点领域进行。
QPS. 10的含义
医疗机构利用合适的资源并组织与改进活动最密切的人员、学科和科室参与。计划与执行一项改进的职责已落实到人或团队，并为其提供必要的培训、信息管理及其他资源。
一旦完成计划，则应在验证过程中收集数据以证明计划中的改进是否有效。为确保改进可持续，需收集监测数据进行不间断分析。有效的改进已整合到标准运行程序中，并实施必要的员工培训。医疗机构记录那些已取得并保持的改进，构成其质量管理与改进工作的有机组成部分。
QPS. 10的衡量要素
□ 1.医疗机构的领导者确定的重点领域已纳入改进活动。（参见QPS.3，衡量要素1）
□ 2.已指定或分配执行一项改进所需的人力和其他资源。
□ 3.已计划并验证有关改进。
□ 4.已实施成功的改进措施。
□ 5.有数据显示改进是有效的和可持续的。
□ 6.必要时修改制度以实施质量改进措施和保持改进结果。
□ 7.成功的改进已记录在案。
标准QPS.1 1
建立并执行一项持续性的项目，发现并减少对患者和员工的意外不良事件和安全风险。
QPS. 11的含义
医疗机构需要对风险管理采取积极的措施。一种方式是正式的风险管理方案，其基本组成部分包括：
a）风险识别；
b）风险优化；
c）风险报告；
d）风险管理；
e）不良事件的调查；
f）相关的索赔管理。
风险管理的重要要素之一是风险分析，如有程序评估临界差错和其他高风险环节，其中的任何失误都可能会导致警讯事件。有一种积极主动分析发生于关键和高风险过程的事件后果的工具，即失误模式和效果分析。医疗机构还可确定和运用类似的工具以发现和降低风险，诸如危害易感性分析。
为有效利用这些工具，医疗机构的领导者需要采纳和学习相关方法，就患者和员工安全方面达成一致的高风险环节清单，并对重点风险环节采用这些工具。分析这些结果之后，医疗机构的领导者采取行动重新设计相关环节以降低其风险。这种减少风险的过程至少每年进行一次并记录在案。
QPS. 11的衡量要素
□ 1.医疗机构的领导者采用含义陈述中a）至f）的风险管理方案。
□ 2.医疗机构至少每年一次对重点风险环节采用一种积极主动的降低风险的工具，并记录其使用情况。
□ 3.医疗机构的领导者依据数据分析结果，采取措施重新设计高风险环节。
Prevention and Control of Infections （PCI）
概论
医疗机构感染预防与控制项目的目的在于发现并降低感染在患者、职工、医务人员、合同工、志愿者、学生和探视者之间传播的风险。
由于医疗机构临床服务项目、所服务患者群、地理位置、患者数量和职工数量不同，不同医疗机构感染风险和感染预防与控制工作是不同的。
具有被认可的领导、训练有素的人员、发现和主动控制感染的方法、恰当的规定和程序、人员培训和整个医疗机构的协调配合是有效项目的共同特点。
标准
以下列表是与此项目相关的所有标准，为了便于阅读，未列出“含义阐述”和“衡量要素”。如欲获得有关这些标准的更多信息，请参见本章中“标准、含义和衡量要素”一节。
项目领导和协调
PCI.1 有一名或多名人员监管感染预防和控制工作，这些人员通过教育、培训、实践和认证获得了感染预防与控制资格。
PCI.2 具有涉及医生、护士和其他人员的所有感染预防与控制工作的指定的协调机制，并与医疗机构的规模和复杂性相符合。
PCI.3 感染预防与控制项目符合现代科学知识、广泛应用的实践指南、适用的法律和条例以及卫生和清洁标准。
PCI.4 医疗机构领导能提供足够资源支持感染预防与控制项目的实施。
项目重点
PCI.5 医疗机构设计并实施综合方案，以降低患者和医务人员医疗服务相关感染风险。
PCI.5.1 医疗机构中所有患者、职工和探视者区域均包含在感染预防与控制项目内。
PCI.6 医疗机构依据风险程度确定控制和降低医疗服务相关的感染的工作重点。
PCI.7 医疗机构能发现与感染风险相关的程序和环节，并实施降低感染风险的策略。
PCI.7.1 医疗机构确保提供充分的清洗和消毒设备，严格管理洗衣房，降低感染风险。
PCI.7.1.1 有处理过期物品的制度与流程，并且在法律和规章允许的前提下对于一次性器材的重复使用条件有明确的规定。
PCI.7.2 医疗机构通过对废物的恰当处理，降低感染风险。
PCI.7.3 医疗机构有处理锐器和针头的制度和规程。
PCI.7.4 医疗机构能降低饮食服务场所和机械、工程控制场所的感染风险。
PCI.7.5 医疗机构能降低进行拆除、建筑、装修场所的感染风险。
隔离规程
PCI.8 医疗机构能提供隔离警示和措施防止患者、探视者和职工感染传染性疾病，并能防止免疫抑制患者容易罹患的获得性感染。
隔离措施和手卫生
PCI.9 在需要时，可以获得并正确使用手套、口罩、护目镜及其他物品，如肥皂、消毒剂等。感染预防防控项目与质量改进和患者安全相结合
PCI. 10 感染预防与控制流程成为医疗机构质量改进和患者安全的有机组成部分。
PCI. 10.1 医疗机构能追踪医疗服务相关感染风险、感染率及感染趋势。
PCI. 10.2 质量改进包括对医疗机构具有流行病学意义的感染监测指标。
PCI. 10.3 医疗机构根据感染风险、感染率和感染趋势信息，改进流程，使医疗服务相关感染风险降到最低水平。
PCI. 10.4 医疗机构通过可比性数据库与其他医疗机构比对医疗服务相关感染。
PCI. 10.5 定期向医疗机构领导和职工通报感染预防与控制的监控结果。
PCI. 10.6 医疗机构能向院外公共卫生机构报告感染信息。
对员工进行项目培训
PCI. 11 医疗机构依据其参与医疗服务的程度对职工、医生、患者（或其家属）及其他人员提供感染预防与控制教育。
标准、含义和衡量要素
项目领导和协调
标准PCI.1
有一名或多名人员监管感染预防和控制工作，这些人员通过教育、培训、实践和认证获得了感染预防与控制资格。
PCI.1的含义
感染预防与控制项目规模要与医疗机构规模、风险水平、医疗工作的复杂性相适应。监控由一个或多个全职或兼职人员负责，并将这项工作作为其部分责任或岗位描述。他们的资质取决于所需要完成的工作，并通过以下几个方面达到：
●教育；
●培训；
●实践；
●认证或核发执照。
PCI.1的衡量要素
□ 1.一个或多个人员负责感染预防与控制项目。
□ 2.具有与医疗机构规模、风险水平、项目规模及复杂性相应的资质。
□ 3.胜任所分配的或岗位描述的项目监管责任。
标准PCI.2
具有涉及医生、护士和其他人员的所有感染预防与控制工作的指定的协调机制，并与医疗机构的规模和复杂性相符合。
PCI.2的含义
感染预防与控制工作涉及医疗机构的每一个部分，以及不同科室、部门的职工，如临床、设备维修、饮食服务、保洁、实验室、药剂和消毒科室、部门，并有特定机制协调全部工作。这一特定机制可以是一个工作小组、一个协调委员会、特别工作组或其他机制。职责包括制定医疗服务相关感染标准，建立数据采集（监控）方法，设计感染风险的预防与控制策略和报告程序。协调内容包括医疗机构不同部门间的沟通，以确保项目的持续性和主动性。
不论医疗机构采取何种机制来协调感染预防和控制项目，医生和护士要积极参与预防与控制感染专家的活动中去。其他人员（如流行病学专家、数据采集专家、统计师、中心消毒经理、微生物学家、药剂师以及保洁服务、环境或设备维修服务及会议厅管理人员）是否参与则取决于医疗机构的规模和服务的复杂性。
PCI.2的衡量要素
□ 1.通过特定感染预防与控制项目的协调机制。
□ 2.医生参与感染预防与控制工作的协调。
□ 3.护士参与感染预防与控制工作的协调。
□ 4.感染预防与控制专家参与感染预防与控制工作的协调。
□ 5.保洁人员参与感染预防与控制工作的协调
□ 6.与医疗机构需求相适应的其他人员参与感染预防与控制工作的协调。
标准PCI.3
感染预防与控制项目符合现代科学知识、广泛应用的实践指南、适用的法律和条例以及卫生和清洁标准。
PCI.3的含义
信息对于感染预防与控制项目至关重要，理解和实施有效的监测和控制工作需要现代的、科学的信息，这些信息可以从国家或国际资源获取，如世界卫生组织（ WHO）发布的手卫生和其他指南。实践指南提供关于预防的信息以及关于医疗和支持服务相关感染的信息。适当的法律和条例界定了项目的基本内容、应对传染性疾病暴发的反应和报告的要求。
PCI.3的衡量要素
□ 1.感染预防与控制项目基于现代科学知识。
□ 2.感染预防与控制项目基于广泛应用的实施指南。
□ 3.感染预防与控制项目基于可适用的法律与条例。
□ 4.感染预防与控制项目基于国家或地区卫生部门的标准
标准PCI.4
医疗机构领导能提供充分资源支持感染预防与控制项目实施。
PCI.4的含义
感染预防与控制项目需要充足人力以达到项目目标和医疗机构需求，所需要的人力根据监控组织／机制决定，并经过医疗机构领导批准。
此外，感染预防与控制项目还需要为所有职工提供教育和供应必须物品，如手卫生所需要的含酒精擦手液。医疗机构领导应当确保项目有效运行所需要资源。
信息管理系统是一个可以支持追踪医疗服务相关感染风险、感染率和感染趋势的重要资源，信息管理系统应当支持数据分析、解释和结果展示。此外，感染预防与控制项目的数据和信息应当与医疗机构质量管理和改进项目整合。
PCI.4的衡量要素
□ 1.感染预防与控制项目有充足人力。
□ 2.医疗机构领导分配充足资源支持感染预防与控制项目。
□ 3.信息管理系统支持感染预防与控制项目。
项目重点
标准PCI.5
医疗机构设计并实施综合方案，降低患者和医务人员医疗服务相关感染风险。
PCI.5的含义
感染预防与控制项目必须包括患者治疗和职工健康的综合方案才能有效运行。在计划指导下，该项目可以发现并解决对医疗机构具有重要流行病学意义的感染问题。此外，该项目和计划与医疗机构规模、地理位置、服务和患者相适应。项目包括对感染的识别系统和对传染性疾病暴发的调查系统，并定期评价风险和制定对项目具有指导意义的感染预防与控制目标。
PCI.5的衡量要素
□ 1.有综合性项目和计划降低患者医疗相关的感染风险。
□ 2.有综合性项目和计划降低医务人员医疗相关的感染风险。（参见SQE.8.4）
□ 3.该项目包括全面和主动监测工作查明通常的（地区性的）感染率。
□ 4.该项目包括对传染性疾病暴发的调查系统（参见IPSG 5，衡量要素1）。
□ 5.有恰当规定和程序指导该项目。
□ 6.建立降低风险的目标和监测指标，并定期评估。
□ 7.该项目与医疗机构规模、地理位置、服务和患者相适应。
标准PCI.5.1
医疗机构中所有患者、职工和探视者区域均包含在感染预防与控制项目内。
PCI. 5.1的含义
感染可以经过患者、家属、职工、探视者以及其他人员（如商业代表）进入医疗机构，因此感染监测、预防和控制项目应包括上述人员所涉及的所有区域。
PCI.5.1的衡量要素
□ 1.感染预防与控制项目包括医疗机构所有患者服务区域。
□ 2.感染预防与控制项目包括医疗机构所有职工区域。
□ 3.感染预防与控制项目包括医疗机构所有探视者区域。
标准PCI.6
医疗机构依据风险程度制定控制和降低医疗服务相关感染的工作重点。
PCI.6的含义
每一个医疗机构必须能发现有重要流行病学意义的感染、感染部位、相关器械、环节和操作，并集中力量预防和降低医疗服务相关感染风险和感染率。基于风险的措施可以帮助医疗机构发现那些需要项目给予关注的操作与感染。基于风险的措施主要内容是监控，收集和分析对风险评估有重要意义的数据。医疗机构应当收集和评价以下相关感染和部位：
a）呼吸道一如与插管、机械通气支持及气管切开等相关的操作与设备；
b）尿路一如与留置导尿管、尿液引流系统及其护理等相关的有创操作和设备；
c）血管内介入器械一如中心静脉导管、外周静脉管路等的穿刺和护理；
d）手术部位一如手术部位护理、敷料类型和无菌操作；
e）有流行病学意义的重要疾病和微生物一多重耐药微生物和高致命性感染；
f）出现或反复出现的社区感染。
PCI.6的衡量要素
□ 1.医疗机构通过对上述含义中a）到f）数据的收集确立工作重点；
□ 2.评价与分析上述含义中a）到f）数据；
□ 3.医疗机构根据对数据的评价与分析，调整和修正感染预防和控制项目的重点；
□ 4.医疗机构至少每年要评风险并记录在案。
标准PCI.7
医疗机构能发现与感染风险相关的程序和环节，并实施降低感染风险的策略。
PCI.7的含义
医疗机构评估和护理患者的多种简单和复杂程序均会对患者和职工带来一定的感染风险，因此衡量和检查这些程序，尤其是采取必要政策、程序、教育和其他工作以降低感染风险，对医疗机构来说十分重要。
PCI.7的衡量要素
□ 1.医疗机构已确定那些与感染风险相关的程序。（参见MMU.5，衡量要素1）
□ 2.医疗机构能采取措施降低这些程序的感染风险。（参见MMU.5，衡量要素1）
□ 3.医疗机构能发现哪些风险（参见PCI.7.1到PCI.7.5）需要规定和／或程序、职工教育、习惯改变或其他工作以支持风险降低。
标准7.1
医疗机构确保提供充足的清洗和消毒设备，严格管理洗衣房，降低感染风险。
PCI.7.1的含义
通过正确清洗、消毒和灭菌程序可把感染风险降到最低，如内镜的清洗和消毒，手术器械的灭菌，以及其他有创性或无创性器械。清洗、消毒和灭菌可以在中心消毒室进行，或者在恰当的监控下，也可以在医疗机构其他区域进行，如内镜中心。不论在医院的哪个区域进行，清洗、消毒和灭菌方法必须符合标准。对洗衣房的严格管理可以降低清洁衣物污染的风险和污染衣物感染职工的风险。
PCI.7.1的衡量要素
□ 1.中心消毒室有与设备类型相适合的设备清洗与消毒方法；
□ 2.在中心消毒室以外进行设备清洗、消毒与灭菌的方法与设备的类型相适合；
□ 3.洗衣房的适当管理使职工和患者的风险降到最低；
□ 4.整个医疗机构有一个协调一致的监管程序确保机构内所有清洗、消毒和灭菌的方法相同。
标准PC.7.1.1
有处理过期物品的制度和流程，并且在法律和规章允许的前提下对于一次性器械的重复使用条件有明确的规定。
PCI.7.1.1的含义
多数的医疗物品（静脉液体、导管、缝线等）印有过期时间，过期以后生产厂家不再保证医疗物品的无菌、安全和稳定性。有些医疗物品上注明只有在包装完整的前提下才能保证内在物品的无菌。有相关的政策规定过期医疗物品的处理。
另外，一些一次性使用的器械在某些特定情况下需要重复使用。一次性器械的重复使用存在两种风险：感染风险增加及重新处理后的器械性能不佳或不令人满意。当一次性器械重复使用时，医疗机构应当有相关的政策，这些政策符合国家法律、法规和专业标准，并能识别：
a）绝不能重复使用的器械和物品；
b）每种器械和物品重复使用时，应标明使用的最大次数；
c）磨损和有裂缝的器械不能重复使用；
d）每种器械使用后立即按明确的程序进行清洗；
e）收集、分析和使用与一次性器械和物品复用相关的感染预防与控制数据的程序。
PCI.7.1.1的衡量要素
□ 1.有符合国家法律、法规和专业标准的政策与流程，判定过期物品处理的过程。
□ 2.一次性器械和物品重复使用的政策包括上述含义中a）到e）的条款。
□ 3.执行政策。
□ 4.监测政策。
标准PCI. 7.2
医疗机构通过对废物的恰当处理，降低感染风险。
PCI.7.2的含义
医疗机构每天产生大量废物，这些废物具有或可能具有传染性，因此，正确处理废物可以降低医疗机构感染风险，尤其是处理体液和沾有体液的材料，处理血液、血液成分以及太平间和尸检区域的废物。
PCI.7.2的衡量要素
□ 1.对传染性废物和体液处理进行管理以降低传染风险（参见AOP.5.1，含义陈述）；
□ 2.对血液和血液成分处理进行管理以降低传染风险（参见AOP.5.1，含义陈述）；
□ 3.对太平间和尸体检查区域进行管理以降低传染风险。
标准PCI.7.3
医疗机构有处理锐器和针头的制度和规程。
PCI.7.3的含义
锐器和针头处理不正确对职工安全是一个重要威胁，因此医疗机构应该确保关于从容器类型和使用到对容器处理和对处理监控规定的实施。
PCI.7.3的衡量要素
□ 1.锐器和针头应当放置在专用防穿透容器内，并且不能复用；
□ 2.根据国家法律和法规的相关规定，医院能安全地处理锐器和针头，或委托给其他专业机构以确保放置锐器的容器在专门处理危险废物地点处理或经过正确处理程序处理。
□ 3.锐器与针头处理与医疗机构感染预防与控制规定相符合。
标准PCI.7.4
医疗机构能降低饮食服务场所和机械、工程控制场所感染风险。
PCI.7.4的含义
工程控制，如正压通气系统、实验室生物排风系统、冷却系统的自动调温设备和用来消毒器皿和厨房设备的开水器，是环境标准和控制对维护和降低医疗机构感染风险重要作用的最好例子。
PCI.7.4的衡量要素
□ 1.食堂卫生、食品加工和处理符合降低感染风险的要求；
□ 2.在医疗机构恰当区域内，实施工程控制使感染风险降至最低。
标准PCI.7.5
医疗机构能降低进行拆除、建筑、装修场所的感染风险。
PCI.7.5的含义
在计划拆除、建筑或装修时，医疗机构使用风险标准评价装修或建筑对空气质量、感染预防与控制、公共需求、噪音、振动和紧急情况处理的影响。
PCI.7.5的衡量标准
□ 1.医疗机构使用风险标准评价装修和建筑的影响。
□ 2.评估和管理装修或建筑对空气质量和感染预防与控制工作的风险和影响。
隔离程序
标准PCI.8
医疗机构提供隔离警示和措施防止患者、探视者和职工感染传染性疾病，并能防止免疫抑制患者容易罹患的获得性感染。
PCI.8的含义
根据疾病传播方式，医疗机构为医院制定规定和程序，建立隔离和保护程序，既针对单个传染性或免疫抑制患者，也针对接诊大量传染性疾病患者。
对于可以长期漂浮在气中的感染病原体，预防空气传播的措施是十分必要的。放置空气传播感染患者的理想场地是负压病房。当医院的建筑物结构不能立即建立负压病房时，可以通过高效空气粒子（ HEPA）过滤系统，以每小时12次的频率过滤空气。
当不具备负压病房和HEPA过滤系统时，应当有短期处置空气传播感染患者的政策和流程的预案。隔离程序包括对职工和探视者保护，以及患者出院前后的环境和清洁。
PCI.8的衡量标准
□ 1.按照医疗机构的规定和建议指南，隔离已知或疑似传染性疾病患者。
□ 2.将患者与由于免疫抑制或其他原因导致有传染性疾病高风险的患者和职工隔离的政策和流程。
□ 3.当不具备负压病房和HEPA过滤系统时，应当有暂时处置空气传播感染患的政策和流程预案。
□ 4.医疗机构有应对接诊大量传染性疾病患者的策略。
□ 5.有需要隔离空气传播感染患者的负压病房并定期监测。如果没有负压病房，则将患者放置于有HEPA过滤系统的房间内。
□ 6.对职工进行关于传染性疾病患者管理的教育。
隔离措施和手卫生
标准PCI.9
在需要时，可以获得并正确使用手套、口罩、护目镜及其他物品，如肥皂、消毒剂等。
PCI.9的含义
手卫生、隔离技术和消毒剂是感染预防与控制的基础要素。医疗机构在需要时，及时配备口罩、护目镜、防护服和手套，并培训如何正确使用，在洗手和消毒区域配备肥皂、消毒剂、手巾或其他干手设备。医院采用手卫生指南（指南应用评分见IPSG 5，衡量标准2），并对职工进行洗手、手部消毒或表面消毒程序的教育。
PCI.9的衡量标准
□ 1.医疗机构能确认需要手套和／或口罩、护目镜的情形；
□ 2.在上述情形，职工能正确使用手套和／或口罩、护目镜；
□ 3.医疗机构能确认需要洗手和手部消毒，或表面消毒程序的情况。
□ 4.在上述区域，职工能采用正确的洗手和手部消毒步骤。
□ 5.医疗机构采用权威部门发布的手消毒指南。
感染预防防控项目与质量改进和患者安全相结合
标准PCI. 10
感染预防与控制流程成为医疗机构质量改进和患者安全的有机组成部分。
PCI. 10.1
医疗机构能追踪医疗服务相关感染风险、感染率及感染趋势。
PCI. 10.2
质量改进包括对医疗机构具有流行病学意义的感染监测指标。
PCI. 10.3
医疗机构根据感染风险、感染率和感染趋势信息，改进流程，使医疗服务相关感染风险降到最低水平。
PCI. 10.4
医疗机构通过可比性数据库与其他医疗机构比对医疗服务相关感染。
PCI. 10.5
定期向医疗机构领导和职工通报感染预防与控制的监控结果。
PCI. 10.6
医疗机构能向院外公共卫生机构报告感染信息。
PCI. 10到PCI. 10.6的含义
感染预防与控制程序是为了降低患者、职工和其他人员感染风险。为了达到这一目的，医疗机构必须主动发现和追踪医疗服务相关感染风险和感染趋势，根据测量信息改进感染预防与控制工作，并把医疗服务相关感染降至可能的最低水平。医疗机构能最大限度地应用其他同类医疗机构感染率和感染趋势的类似测量数据和信息，并能向感染数据库上传数据。
PCI. 10的衡量标准
□ 1.感染预防与控制工作整合到医疗机构质量改进和患者安全计划中。（参见QPS.1.1，衡量标准4）
□ 2.感染预防与控制项目在医疗机构质量和患者安全计划的统一领导下开展工作。
PCI. 10.1的衡量标准
□ 1.追踪医疗服务相关感染风险。
□ 2.追踪医疗服务相关感染率。
□ 3.追踪医疗服务相关感染趋势。
PCI. 10.2的衡量标准
□ 1.监测感染预防与控制的活动。
□ 2.监测有流行病学意义的重要感染。
PCI. 10.3的衡量标准
□ 1.根据感染风险、感染率和感染趋势再造流程。
□ 2.通过流程再造将感染风险降至可能的最低水平。
PCI. 10.4的衡量标准
□ 1.医疗服务相关感染率通过可比数据库与其他医疗机构比对。（参见QPS.4.2，衡量标准2和MCI. 20.3，衡量标准3）
□ 2.医疗机构将感染率与最佳实践和科学依据比较。
PCI. 10.5的衡量标准
□ 1.向医生反馈测量结果；
□ 2.向护士反馈测量结果；
□ 3.向管理层反馈测量结果。
PCI. 10.6的衡量标准
□ 1.按规定向公共卫生机构报告感染预防与控制项目结果。（参见MCI. 20.1和ME2）
□ 2.对来自相关公共卫生机构的报告，医疗机构采取恰当措施。
职工教育
标准PCI. 11
医疗机构依据其参与医疗服务的程度，对职工、医生、患者家属及其他人员提供感染预防与控制培训。
PCI.11的含义
为了感染预防与控制项目有效实施，在职工开始工作时，医疗机构必须对其进行相关教育，并在此后工作中定期教育。教育对象包括专业人员、临床和非临床辅助人员，甚至包括患者和家属、商务人员和其他访问者。鼓励患者及其家属在医疗机构中实施感染预防与控制措施。
除了作为人职或定期教育以外，当医疗机构感染预防与控制规定、流程和实践改变时，也应及时培训。教育内容应当包括测量的结果和趋势。
PCI. 11的衡量标准
□ 1.医疗机构建立了包括所有员工、其他专业人员、患者和其家属的感染预防与控制项目。
□ 2.医疗机构对所有员工和其他专业人员进行感染控制与预防的培训。
□ 3.医疗机构对所有患者及其家属进行感染控制与预防的培训。
□ 4.对所有职工培训感染预防与控制的相关规定、程序和实践。（参见SQE.7和GLD.5.4）
□ 5.根据感染数据提示的重要趋势定期教育职工。
Governance，Leadership， and Direction （GLD）
概述
提供优质的服务需要有效的领导。领导来自医疗机构的诸多方面，包括治理领导人（治理结构）、领导人和其他承担领导责任的人。每个医疗机构必须确定这些领导人员并使他们共同确保本医疗机构对社区和患者都是有效、高效的资源。
特别重要的是，这些领导者必须确定本机构的使命并确保有相应的资源去实现这个使命。对许多机构而言，这并不意味着需要增加新的资源，而是更加高效地利用现有资源，即使是有时资源匮乏。同时，领导者必须充分合作，协调和整合本院的所有活动，包括旨在改善患者治疗和临床服务的活动。
有效的领导始于理解机构中不同人物的职责和职权以及这些人如何共事。那些治理、管理和领导一个机构的人员既有职权又有职责。无论是集体还是个人，他们都有责任遵守法律和法规并实现本医疗机构对所服务患者群体所承担的责任。
无论何时，有效的领导有助于克服在医疗机构不同科室和部门间存在的障碍和沟通问题，医疗机构也因此变得更加高效和有效。各种服务得到进一步整合。特别地，全院所有质量管理和改进活动的整合使患者预后更加改善。
标准
以下列出的是实现本功能的所有标准。为便于读者阅读，本节未附其含义或衡量要素。关于这些标准的详细信息，请见本章下节：“标准、含义和衡量要素”。
医疗机构的治理
GLD.1 治理机构的职责和责任写入机构章程、规章制度和程序，或指导如何贯彻执行的类似文件。
GLD.1.1 治理机构批准并公布本院的使命陈述。
GLD.1.2 治理机构批准运营本院的各种规章制度和计划。
GLD.1.3 治理机构批准预算并分配需要的资源以实现本院的使命。
GLD.1.4 治理机构任命本院高层管理人员。
GLD.1.5 治理机构批准本院的质量和患者安全计划，定期接收质量与患者安全工作报告并据此采取行动。
医疗机构的领导
GLD.2 高级管理人员或院长负责运营本院，并遵守适用的法律和法规。
GLD.3 医疗机构的领导者人选明确并集体负责确定本院的使命，制订计划和规章制度去实现使命。
GLD.3.1 医疗机构的领导者应与社区领导和其他机构的领导一起规划如何满足社区的医疗保健需求。
GLD.3.2 领导者确定并规划临床服务类型以满足本院所服务患者群的需求。
GLD.3.2.1 所使用的设备、耗材和药品由专业组织或其他权威机构推荐。
GLD.3.3 领导者对临床或管理服务合同负责。
GLD.3.3.1 合同或其他协议是全院质量改进和患者安全项目的组成部分。
GLD.3.3.2 没有被医疗机构聘用的独立从业者在为机构患者提供服务时要有良好的资格证明。
GLD.3.4 医疗、护理和其他领导者均接受过质量改进方面的教育。
GLD.3.5 医疗机构的领导者应确保本院对所有员工都有统一的招聘、保留、发展和继续教育项目。
GLD.4 医疗、护理和其他临床服务的领导者计划并实施有效的组织结构，以支持其职责和职权。
各科室和部门管理
GLD.5 医疗机构的每个科室或部门有一名或多名合格的人负责管理。
GLD.5.1 每个临床科室的主任以书面形式确定该科室提供的服务。
GLD，5.1.1 服务应在科室或部门内和部门间进行协调和整合。
GLD.5.2 科主任建议该科室或部门需要的空间、设备、人员配备和其他资源。
GLD.5.3 科主任建议该科室或部门专业人员的选拔标准，并选择或推荐符合这些标准的人员。
GLD.5.4 科主任为科室或部门所有员工提供与他们职责相应的岗前教育和培训。
GLD.5.5 科主任检查本科室或部门的绩效以及员工的绩效。
组织伦理
GLD.6 医疗机构应建立伦理学管理框架，确保所提供的服务符合业务、财务、伦理和法律规范，确保患者及其权利得到保护。
GLD.6.1 医疗机构的伦理学框架包括市场营销、入院、转院、出院和公布所有权以及任何可能不符合患者最佳利益的业务和专业冲突。
GLD.6.2 医疗机构伦理学管理框架应支持临床医疗和非临床服务中的伦理决策。
标准、含义和衡量要素
医疗机构治理
标准GLD.1
治理机构的职责和责任写入机构章程、规章制度和程序，或指导如何贯彻执行的类似文件。
GLD.1的含义
应有一个实体（如卫生部）、1个或多个所有者、或1组明确的个人（如董事会或治理机构）负责监管本院的运作并最终负有责任向所在社区或来本院求医的人群提供高质量的医疗服务。该实体的职责和责任写入文件明确其如何实施。此外，还应阐明如何基于本院特有的标准，对该治理机构和本院管理层的绩效进行评价。
本院的治理和管理结构应在组织机构图或其他阐述权责链的文件中明确规定或展示。图中人员应标明职衔或姓名。
GLD.1 的衡量要素
□ 1.本院的治理结构已写入书面文件，并按职衔或姓名显示那些负责治理和管理的人员。
□ 2.治理职责和责任已写入书面文件。
□ 3.这些文件阐明如何评价该治理机构和管理人员的绩效以及相关标准。
□ 4.对治理的绩效有年度的评价记录。
标准GLD.1.1
治理机构批准并公布本院的使命陈述。
标准GLD.1.2
治理机构批准运营本院的各种规章制度和计划。
标准GLD.1.3
治理机构批准预算并分配需要的资源以实现本院的使命。
标准GLD.1.4
治理机构任命本院的高层管理人员。
标准GLD.1.5的标准
治理机构批准本院的质量和患者安全计划，定期接收质量与患者安全工作报告并据此采取行动。
GLD. 1.1至GLD.1.5的含义
治理结构的名称和位置并不重要。重要的是职责必须落实以确保有清晰的领导、高效的运作和优质的医疗服务。这些职责主要在批准层面，包括：
●批准本院的使命（参见ACC.1，衡量要素2）；
●批准（或授权批准）本院的多种战略和管理规划以及本院日常运作需要的规章制度和程序；
●批准本院参与医疗卫生专业教育和科研并监管这些工作的质量；
●批准或提供运作本院所需的预算和资源；
●任命或批准本院的高级管理人员或院长。
单纯在组织机构图中标明人员姓名或职衔并不能确保本院治理机构和管理人员的有效沟通，尤其是当治理机构和本院分开时，比如远距离的所有者或国家或地区卫生当局。所以，治理机构应制订一套与本院管理人员沟通和合作的程序以实现本院的使命和计划。
GLD.1.1的衡量要素
□ 1.治理机构批准本院的使命。
□ 2.治理机构确保定期审核本院的使命。
□ 3.治理机构公布本院的使命。
GLD.1.2的衡量要素
□ 1.治理机构批准本院的战略和管理规划以及运作制度和程序。
□ 2.对授权批准机构应在治理规章制度和程序中有规定。
□ 3.治理机构批准有关医疗卫生专业教育和科研的组织战略和各项工作并监管这些工作的质量。
GLD.1.3的衡量要素
□ 1.治理机构批准固定资产和运营预算。
□ 2.治理机构分配资源以实现本院的使命。
GLD.1.4的衡量要素
□ 1.治理机构任命本院的高级管理人员。
□ 2.治理机构评价本院管理人员的工作绩效。
□ 3.高级管理人员的工作绩效评价至少一年一次。
GLD.1.5的衡量要素
□ 1.治理机构批准本院的质量和患者安全计划（参见QPS.1的含义）。
□ 2.治理机构定期接收质量与患者安全工作报告并依此采取行动（参见QPS.1.4，衡量要素2）。
医疗机构的领导
GLD.2的标准
高级管理人员或院长负责运营本院，并遵守适用法律和法规。
GLD.2的含义
有效的领导工作对于确保医疗机构高效运行并实现其使命来说是必不可少的。领导工作是由相关人员以个人和集体的形式提供给医疗机构，可由任何数量组合的个人贯彻落实。
高级管理人员或院长负责本院的总体和日常运行。这包括基本供应品的采购和目录编制、固定设施的维护、财务管理、质量管理和其他责任。相关人员应具备岗位描述中对学历和经验的要求。高级管理人员或院长与本院管理人员合作制订本院的使命并规划与使命有关的规章制度、程序和临床服务。一旦治理机构批准，高级管理人员或院长有责任贯彻落实所有规章制度并确保本院员工都遵守所有的规章制度。
高级管理人员或院长有责任确保本院：
●遵守适用的法律法规；
●对来自检查和监管机构的任何报告做出回应；
●制订管理程序并控制人力、经济和其他资源。
GLD.2的衡量要素
□ 1.高级管理人员的学历和经验应满足岗位描述的要求。
□ 2.高级管理人员或院长管理本院的日常运行，包括履行岗位描述中的职责。
□ 3.高级管理人员或院长向治理机构建议有关规章制度。
□ 4.高级管理人员或院长确保批准的规章制度得以遵守。
□ 5.高级管理人员或院长确保适用的法律法规得以遵守（参见ACC.6，衡量要素1和2）。
□ 6.高级管理人员或院长对来自检查和监管机构的任何报告做出反应。
标准GLD.3
医疗机构的领导者人选明确，并集体负责确定本院的使命，制订计划和规章制度去实现使命。
GLD.3的含义
医疗机构领导者的遴选可有多个途径。治理机构任命高级管理人员或院长。高级管理人员或院长可任命其他管理人员。领导者可有正式职衔，如医疗总监或护理总监，也会因资历、地位或对本院的贡献而得到非正式的承认。重要的是一个机构的所有领导者都应得到承认并参与制订本院的使命。基于该使命，领导者密切合作制订实现该使命需要的计划和规章制度。如使命和规章制度框架由医疗机构所有者或院外机构设定，这些领导应密切合作贯彻落实使命和规章制度（参见ACC.1，衡量要素2和3）。
GLD.3的衡量要素
□ 1.医疗机构的领导者以正式或非正式的形式得到确认。
□ 2.领导者集体负责制定本院的使命。
□ 3.领导者集体负责制定贯彻落实使命必需的规章制度和程序。
□ 4.领导者密切合作以贯彻落实使命并确保规章制度和程序得以遵守。
标准GLD.3.1
医疗机构的领导者应与社区领导和其他机构的领导者一起规划如何满足社区的医疗保健需求。
GLD.3.1的含义
一个机构的使命通常反映其所在社区人群的需求。同样的，（三级）转诊和专科医疗机构根据更大的地理或行政区域的患者需求制定自己的使命。
患者和社区的需求通常因时而异，所以医疗机构需要让其所在社区参与本院战略和运行规划的制订。医疗机构可以通过征求个人或人群的意见实现此点，比如采取顾问小组或专门工作组形式等。
所以，医疗机构的领导者应与公认的社区领导和社区中其他医疗卫生机构的领导者（比如诊所、药房和急救机构等）经常会晤并共同制定规划。这些领导者共同规划如何建立一个更加健康的社区，并清醒地意识到：即使没有这些计划，他们对社区也负有责任并具有影响。 （参见MCl.1，衡量要素3）
GLD.3.1的衡量要素
□ 1.医疗机构的领导者与公认的社区领导共同制订和修订战略和运行规划以满足社区需求。
□ 2.医疗机构的领导者与社区中其他医疗卫生机构的领导者共同制定规划（参见PFE.3，衡量要素2和3）。
□ 3.医疗机构的领导者在制订战略和运行规划的过程中征求所在社区各方面利益相关者的意见。
□ 4.医疗机构参与有关健康促进和疾病预防的社区教育。
标准GLD.3.2
领导者确定并规划临床服务类型以满足本院所服务患者群的需求。
GLD.3.2的含义
医疗服务的规划和设计应针对患者群的需要。医疗机构规划中所描述的拟提供的医疗服务应与本院的使命相一致。本院各临床科室和服务部门的领导者应确定哪些诊断、治疗、康复和其他服务对本社区来说是必要的。这些领导者还应确定本院直接或间接提供的各种服务所能达到的范围和强度。
规划的服务应反映本院的战略方向和本院所服务患者的期望。当医疗机构在对患者的治疗中使用公认为“试验性”的技术和（或）药物时（即全国或国际上公认为是“试验性”的），应该有程序审批这种使用。重要的是在对患者使用前就应得到这种批准。如果需要患者的特殊同意，就应做出相应的确认。
GLD.3.2的衡量要素
□ 1.医疗机构的规划描述了拟提供的医疗服务。
□ 2.拟提供的医疗服务与本院的使命相一致。（参见ACC.1衡量要素2）
□ 3.领导者确定本院拟提供医疗服务的类型。
□ 4.领导者有相应的程序审核和批准试验性的操作、技术和药物是否可用于患者治疗。
标准GLD.3.2.1
所使用的设备、耗材和药品由专业组织或其他权威机构推荐。
GLD.3.2.1的含义
使用适宜的和运行良好的设备提供规划好的服务，可以明显减少临床医疗过程中的风险。这在提供麻醉、放射和诊断影像、心脏病诊治、放射肿瘤学服务和其他高风险临床服务时尤其如此。同时，应保证供应品和药品的齐备，并使之与规划好的用途和急诊情况相适应。在为其患者群提供规划的服务时，每个医疗机构都了解哪些属于规定的或推荐的设备、供应和药品。对设备、供应和药品的推荐可来自政府机构、全国或国际麻醉专业组织或其他权威来源。
GLD.3.2.1的衡量要素
□ 1.医疗机构采纳专业团体和权威来源的推荐意见，确定相应的设备和供应品为患者提供已规划的服务。（参见MMU.2.2，衡量要素1）
□ 2.获得推荐的设备、供应品和药品。（参见MMU.2.2，衡量要素2）
□ 3.使用推荐的设备、供应品和药品。（参见ASC.3含义和ASC.3，衡量要素1）
标准GLD.3.3
领导者对临床或管理服务合同负责。
GLD.3.3的含义
医疗机构常需要直接提供临床和管理服务或通过转诊、会诊、合同安排或其他协议等安排这些服务。这些服务包括放射学、诊断影像服务、财务会计服务以及提供内务、食品和日用织品等服务。本院的领导者应在合同协议中描述和记录所提供服务的类型和范围。
在所有情况下，对这些合同或其他协议都有领导负责以确保服务满足患者需求，并作为全院质量管理和改进活动的组成部分。临床部门的领导者参与选择并对临床合同负责。管理部门领导者参与选择并对管理合同负责。
GLD.3.3的衡量要素
□ 1.领导者对合同负责有明确的程序。（参见AOP.5.8，衡量要素6；AOP.6.7，衡量要素6；AOP.6.9；和ASC.2，衡量要素5）
□ 2.本院对通过合同协议所提供的服务的类型和范围有书面描述。
□ 3.根据合同或其他协议提供的服务满足患者的需求。（参见AOP.5.8，衡量要素6和AOP.6.7，衡量要素6）
□ 4.临床部门的领导者参与选择并对临床合同负责。（参见AOP.5.8，衡量要素5和AOP.6.7，衡量要素5）
□ 5.管理部门领导者参与选择并对管理合同负责。
□ 6.当合同重新签订或终止时，医疗机构应保持患者服务的连续性。
标准GLD.3.3.1
合同或其他协议是全院质量改进和患者安全项目的组成部分。
GLD.3.3.1的含义
患者的质量和安全性要求评价所有由本院或合同提供的服务。所以，医疗机构需要从外部来源收集和分析质量信息，并据此采取行动。与外部服务签订的合同包括质量和患者安全性的期望，以及向医疗机构提供的数据，包括频率和格式，部门管理者从合同管理机构收集质量报告，并据此采取行动，确保这些报告内容被整合进医疗机构的质量测量程序。 （参见ACC.4.1，衡量要素2；ACC.5，衡量要素4和6）
GLD.3.3.1的衡量要素
□ 1.合同或其他协议作为本院质量促进和患者安全项目的组成部分，应受到评估，评估内容包括合同的性质。（参见AOP.5.8，衡量要素6）
□ 2.相关临床和管理部门领导者在分析外部合同提供的质量和安全信息基础上，参与本院的质量促进项目。（参见AOP.5.8，衡量要素5）
□ 3.当签订合同的服务不符合质量和安全期望时，应采取行动。
标准GLD.3.3.2
没有被医疗机构聘用的独立从业者在为机构患者提供服务时要有符合要求的资格证明。
GLD.3.3.2的含义
医疗机构能够与机构外的医生、牙医以及其他独立从业者签订合同或安排服务，使他们进入机构提供服务。在某些情况下，这些独立从业者甚至是在机构所处的区域或国家之外，所提供的服务包括远程医疗或远程放射学服务。如果为患者提供的服务影响到治疗的选择和过程，从业者必须通过该医疗机构的资格审查和专项资格许可程序。
GLD.3.3.2的衡量要素
□ 1.医疗机构的领导者确定那些由机构外的独立从业者提供的服务。
□ 2.所有由机构外的独立从业者提供的诊断、会诊和治疗等服务，如远程医疗、远程放射学以及其他诊断学解释，如心电图（ ECG）、脑电波图（EEG）、肌电图（EMG）等，应经过医疗机构的专项资格授权提供这些服务。（参见SQE.9和SQE. 10）
□ 3.利用医疗机构的房屋和设施为患者提供服务但并非医疗机构聘用人员的独立从业者应通过SQE. 10和SQE.9要求的资格审查和专项资格授权。
□ 4.由机构外独立从业者提供的服务质量作为机构质量改进项目的一部分进行监测。
标准GLD.3.4
医疗、护理和其他领导者均接受过质量改进方面的教育。
GLD.3.4的含义
医疗机构的主要目的是提供医疗服务并应用质量改进原则不断改进患者治疗效果。所以，医疗机构的医疗、护理和其他领导者应该：
●学习或熟悉质量改进的概念与方法；
●亲自参与质量改进和患者安全过程；
●确保临床质量的改进包括对衡量专业绩效的评估。（参见QPS.4）
GLD.3.4的衡量要素
□ 1.医疗、护理和其他领导者已学习或熟悉质量改进的概念和方法。
□ 2.医疗、护理和其他领导者参与有关的质量改进和患者安全过程。（参见QPS.1.1，衡量要素1和4，QPS.4，衡量要素4）
□ 3.衡量专业人员的绩效作为临床绩效改进的一部分。（参见SQE. 11，SQE. 14，和SQE. 17）
标准GLD.3.5
医疗机构的领导者应确保本院对所有员工都有统一的招聘、留用、培养和继续教育项目。
GLD.3.5的含义
医疗机构治疗患者的能力与其吸引和保留合格人才的能力直接有关。领导者应认识到员工留用要比招聘能提供更大的长期好处。领导者通过继续教育支持员工成长会加强对员工的留用。所以，领导者应协作对每个类别的员工制订规划并实施统一招聘、留用、培养和继续教育项目。医疗机构的招聘工作应考虑已公布的指南，如世界卫生组织（ WHO）、国际护士理事会（International Coun-cil of Nurses）和世界医学会（World Medical Association）公布的指南等。
GLD.3.5的衡量要素
□ 1.有列入计划的员工招聘程序。（参见SQE.2，衡量要素1）
□ 2.有列入计划的员工留用程序。
□ 3.有列入计划的员工个人发展和继续教育程序。（参见SQE.8）
□ 4.领导者通过协作制定相应计划，并有本院各科室和服务部门的共同参与。
标准GLD.4
医疗、护理和其他临床服务的领导者计划并实施有效的组织结构，以支持其职责和职权。
GLD.4的含义
医疗、护理和其他临床服务的领导者对患者、对本院还负有特殊职责。他们应该：
●支持专业人员间的良好沟通；
●共同制订计划和规章制度指导临床服务的提供；
●支持专业人员提供符合其专业伦理的服务；
●监管医疗质量。
医疗和护理的领导者建立适宜有效的组织结构贯彻落实这些职责。用于执行这些职责的组织结构和相应程序可提供统一的包含医生、护士和其他人员在内的专业团队，也可以是独立的医疗和护理组织结构。选定的组织结构可以是按本院章程和规则和相关规定严格组织起来的，也可以是非正式组织起来的。总之，选定的组织结构应该：
●包括所有相关的临床人员；
●与本院的所有制、使命和组织结构相一致；
●与本院的复杂性和专业人员规模相适应；
●能有效履行上述职责。
GLD.4的衡量要素
□ 1.设立有效的组织结构使医疗、护理和其他领导者能履行其职责和职权。
□ 2.组织结构适合本院的规模和复杂性。
□ 3.组织结构和程序有利于专业人员的沟通。
□ 4.组织结构和程序有利于制订临床计划和规章制度。
□ 5.组织结构和程序有利于对职业伦理问题的监管。
□ 6.组织结构和程序有利于对临床服务质量的监管。
科室和部门的管理
标准GLD.5
医疗机构的每个科室或部门有1名或多名合格的人负责管理。
GLD.5的含义
临床医学、患者预后和一个医疗机构的总体管理有赖于对单个临床科室或服务部门的良好管理。良好的科室管理需要来自合格人员的清晰的领导工作。在规模较大的科室或部门，领导工作可能需要分工负责。在这种情况下，每个角色的职责应以书面形式予以明确。（参见ACC.6.1，衡量要素1；ACS.2，衡量要素2；AOP.5.9关于临床实验室服务的管理，AOP.6.7关于放射和影像诊断服务管理，MMU.1.1关于药房或药品服务的管理和ACS.2关于麻醉服务的管理）
GLD.5的衡量要素
□ 1.本院的每个科室或部门由具备与服务提供相匹配的培训、教育以及工作经验的人员管理。
（参见AOP.5.8，衡量要素1；AOP.6.7，衡量要素1；和MMU.1.1，衡量要素1）
□ 2.当管理工作由一人以上的人负责时，每个人的职责以书面形式予以明确。
GLD.5.1的标准
每个临床科室的主任以书面形式确定该科室提供的服务。
GLD.5.1.1的标准
服务应在科室或部门内和部门间进行协调和整合。
GLD. 5.1和GLD.5.1.1的含义
医疗机构的临床主任们共同确定不同科别计划文件的统一格式和内容。一般地，由这些临床科室准备的文件确定本科室的目标以及当前的和规划的服务。科室规章制度和程序反映本科室的目标和服务，也反映其员工用于评估和满足患者需要所应具备的知识、技能和可用的时间。
每个科室或部门内都应协调和整合给患者提供的临床服务。例如，医疗和护理服务应予整合。同时，每个科室或部门应与其他科室和部门协调整合其服务。应避免或消除不必要的重复服务以节约资源。
GLD.5.1的衡量要素
□ 1.科室或部门的主任们已选用统一的规划文件格式和内容。
□ 2.科室或部门文件描述本科室或部门当前提供的和计划提供的服务。
□ 3.各科室或部门的规章制度和程序指导规定服务的提供。
□ 4.各科室或部门的规章制度和程序阐明其员工在评估和满足患者需求时应具备哪些知识和技能。
GLD.5.1.1的衡量要素
□ 1.每个科室或部门内的服务已有协调和整合。
□ 2.各科室或部门的服务相互间已有协调和整合。
标准GLD.5.2
科主任建议该科室或部门需要的空间、设备、人员配备和其他资源。
GLD.5.2的含义
每个科室的领导者就本科室人力资源和其他资源要求与本院高级管理人员沟通。这将有利于确保有足够的人力、空间、设备和其他资源以随时满足患者需要。当科主任提议采取措施满足人力和其他资源需求时，这些需求常常处于变化中或不能得到完全满足。所以，科主任们应有相应的程序去应对资源短缺，以确保为所有患者提供安全有效的医疗服务。
□ GLD.5.2的衡量要素
□ 1.科主任建议提供服务所需的空间。
□ 2.科主任建议提供服务所需的设备。
□ 3.科主任建议提供服务所需的员工数量和资格。（参见AOP.6.3，衡量要素5）
□ 4.科主任建议提供服务所需的其他特殊资源。
□ 5.科主任有程序去应对资源短缺。
标准GLD.5.3
科主任建议该科室或部门专业人员的选拔标准，并选择或推荐符合这些标准的人员。
GLD.5.3的含义
科主任们考虑本科室或部门提供的和规划的服务，以及提供这些服务所需要的专业人员的学历、技能、知识和经验。科主任们制订反映这种考虑的标准并选拔员工。科主任们也可根据这些推荐在选拔过程中与人力资源或其他部门合作。
GLD.5.3的衡量要素
□ 1.科主任制订本科室专业人员的学历、技能、知识和经验要求标准。
□ 2.科主任用这些标准选拔或推荐专业人员。
GLD.5.4的标准
科主任为科室或部门所有员工提供他们职责相应的岗前教育和培训。
GLD.5.4的含义
科主任们应确保本科室或部门的所有员工了解他们的职责并为新员工提供岗前教育和培训。岗前教育包括本院的使命、科室或部门的使命、提供的服务范围和与服务提供相关的规章制度和程序。例如，所有员工了解本院和本科室或部门的感染预防和控制程序。规章制度或程序新出台或更新时，应让员工得到恰当的培训（参见SQE.7；AOP.5.1，衡量要素5；AOP.6.2，衡量要素6；和PCI. 11，衡量要素4）
GLD.5.4的衡量要素
□ 1.科主任为本科室员工已设立岗前教育项目。（参见SQE.7；AOP.5.1，衡量要素5；和AOP.6.2，衡量要素6）
□ 2.科室所有员工都完成过这种培训项目。（参见SQE.7；AOP.5.1，衡量要素5；和AOP.6.2，衡量要素6）
标准GLD.5.5
科主任评价本科室或部门的绩效以及员工的绩效。
GLD.5.5的含义
科主任或部门领导的重要职责之一就是在本科室实施质量改进与患者安全计划。对科室或部门衡量级别的选定受下列因素的影响：
a）与本科室或部门相关的全院衡量和改进工作重点；
b）来自患者调查和投诉对本科室所提供服务的评价；
c）对所提供服务的效率和成本效益的理解；
d）按合同进行的服务评价。（参见GLD.3.3）
科主任有责任确保衡量活动应包括对员工的和对治疗过程的评价。所以，长远来看，衡量包括所有提供的服务。结果数据和信息对科室或部门的工作改进很重要，对全院的质量改进和患者安全工作也很重要。（参见ASC.2，衡量要素7）
GLD.5.5的衡量要素
□ 1.科主任对本科室或部门提供的服务实施质量衡量，其中包括含义陈述中适用于本科室的标准a）到d）。
□ 2.科主任对本科室员工在执行职责方面的表现进行质量衡量。
□ 3.科主任实施必要时指定的质量控制项目。
□ 4.已提供必要的数据和信息给科主任或部门领导以管理和改进相关治疗和服务。
□ 5.科室和部门的质量衡量与改进活动已定期报告给本院的质量监管机构。
组织伦理学
标准GLD.6
医疗机构应建立伦理学管理框架，确保所提供的服务符合业务、财经、伦理和法律规范，确保患者及其权利得到保护。
标准GLD.6.1
医疗机构的伦理学管理框架包括市场营销、入院、转院、出院和公布所有权以及任何可能不符合患者最佳利益的业务和专业冲突。
标准GLD.6.2
医疗机构伦理学管理框架应支持临床医疗和非临床服务中的伦理决策。
GLD.6至GLD.6.2的含义
医疗机构对其患者和社区负有伦理和法律的职责。领导者在本院的业务和临床活动中理解这些职责。医疗机构内与财务激励相关的活动必须与机构的价值观和伦理相一致。领导者制订指导性文件提供一个一致性的框架以执行这些职责。制订框架时，领导者应将国家和国际的规范*与人权以及专业伦理学相结合。医疗机构运行于该框架内以：
●公布所有权和任何利益冲突；
●向患者诚实介绍其服务；
●提供明确的入院、转院和出院规定；
●准确提供服务账单；
●当财务激励手段和支付安排可能有损患者治疗时必须解决冲突。
该框架也支持本院的专业人员和患者化解在患者治疗中遇到的伦理学困境，如器官捐献与移植决定、患者与其家庭对治疗决策存在的分歧、患者与医务人员对治疗决策存在的异议以及专业人员间的意见不一致。这种支持随时可以获得。
GLD.6的衡量要素
□ 1.医疗机构的领导者建立伦理和法律规范以保护患者及其权利。（参见PFR.1，衡量要素1和2）
□ 2.领导者建立本院的伦理学管理架构。
□ 3.领导者在建立医疗机构伦理学管理框架时，考虑国家和国际上的伦理规范。
GLD.6.1的衡量要素
□ 1.医疗机构公布其所有权。（参见AOP.5.1，衡量要素5；和AOP.6.1，衡量要素2）
□ 2.医疗机构向患者诚实介绍其服务。
□ 3.医疗机构提供清晰的入院、转院和出院规定（参见ACC.1.1，衡量要素2；ACC.3，衡量要素1；和ACC.4，衡量要素1-4）
□ 4.医疗机构准确提供服务账单。
□ 5.如果经济激励和支付安排有损患者治疗时，医疗机构应公布、评估和解决冲突。
GLD.6.2的衡量要素
□ 1.医疗机构的伦理学管理框架为那些在医疗过程中面对伦理学困境的人士提供支持。
□ 2.医疗机构的伦理学管理框架为那些在非临床服务中面对伦理学困境的人士提供支持。
□ 3.这种支持随时可以获得。
□ 4.医疗机构的伦理学框架为伦理和法律的考虑提供安全报告。
Facility Management and Safety （FMS）
概述
医疗机构应努力为患者、家属、员工和来访者提供安全、功能齐备和支持性的设施。为实现此目标，必须有效管理各种硬件设施、医疗和其他设备以及人员。尤其是管理工作必须努力实现：
●降低并控制危害和风险；
●防止事故和伤害；以及
●保持安全环境。
有效的管理包括各种学科的计划、教育和监测：
●领导应有计划的安排所需空间、设备和资源，以便安全、有效地支持所提供的临床服务。
●所有员工要接受设施方面的教育，并知晓如何降低风险、如何监测和报告引起风险的情况。
●绩效标准可用于评价重要系统以及识别必要的改进。
应根据本机构的设施与业务活动制定书面计划，其中应包括以下6方面的内容：
1.安全与防范
●安全—医疗机构的建筑物、地面和设备不会对患者、员工以及来访者构成危害或风险。
●防范—防止丢失、损毁、篡改或未经授权的访问或使用。
2.危险材料—放射性及其他材料的处理、储存和使用应得到控制，危险废弃物要安全处理。
3.应急管理—制定应对流行病、灾害及突发事件的计划并能有效实施。
4.消防安全—保护财产和人员远离烟火。
5.医疗设备—设备的选择、维护和使用应能降低风险。
6.公用设施—维护电、水及其他公用设施，将发生运行故障的风险降至最低。
如果医疗机构在医疗场所中设有非医疗实体（如独立的咖啡店或者礼品店），医疗机构有义务确保这些独立实体遵守以下设施管理与安全计划：
●安全与防范计划
●危险材料计划
●应急管理计划
●消防安全计划
地方主管部门的法律、法规和检查在很大程度上决定着各种设施的设计、使用和维护。所有医疗机构，不论其规模大小和资源多少，都必须遵守这些规定，这也是对患者、家属、员工和来访者所承担的一种责任。
医疗机构的开业要遵守法律和法规。随着时间的推移，他们能更深入地了解机构内部设施的具体情况，他们开始积极主动地收集数据并实施各种策略以降低风险和改进患者医疗环境。
标准
以下列出的是实现本功能的所有标准。为便于读者阅读，本节未附其含义或衡量要素。关于这些标准的详细信息，请见本章下节：“标准、含义和衡量要素”。
领导和计划
FMS.1 医疗机构遵守有关法律、法规和设施检查规定。
FMS.2 医疗机构制定和实施书面计划，针对患者、家属、来访者和员工可能蒙受的风险阐明相关的管理过程。
FMS.3 由一名或多名合格人员监督医疗环境相关风险管理项目的规划和实施。
FMS.3.1 监测项目提供有关事故、伤害和其他事件的资料，可为制定计划和进一步降低风险提供支持。
安全与防范
FMS.4 医疗机构计划和实施旨在提供安全可靠的硬件环境的规划。
FMS.4.1 医疗机构要全面检查患者医疗护理所用的建筑物，要有为患者、家属、员工和来访者降低明显风险和提供安全硬件设施的计划。
FMS.4.2 根据设施检查的结果和相关法律、法规的要求，医疗机构应制定用于升级或更新关键系统、建筑物或组成部件的计划和预算。
危险材料
FMS.5 医疗机构应有关于危险材料的盘点、处理、储存和使用以及危险材料和废弃物的控制和处置计划。
灾害应急
FMS.6 医疗机构制定和实施应急管理预案，应对可能发生的社区突发事件、流行病、自然灾害或其他灾害。
FMS.6.1 医疗机构演习其应对突发事件、流行病和灾害的能力。
消防安全
FMS.7 医疗机构计划和实施相关程序，确保设施内的所有人员在发生火情、烟雾及其他突发事件时没有危险。
FMS.7.1 该计划包括预防、及早发现、扑救、消除以及提供安全出口等，以应对火灾和非火灾的突发事件。
FMS.7.2 医疗机构要定期检查其消防安全计划，包括预警和灭火装置，并记录检查结果。
FMS.7.3 医疗机构应制定和实施限制吸烟的计划，使员工和患者只能在指定的非治疗区域吸烟。
医疗设备
FMS.8 医疗机构要计划和实施医疗设备检查、调试和维护程序，并记录结果。
FMS.8.1 医疗机构收集供医疗设备管理程序使用的监测资料，并根据这些资料确定医疗机构升级或更新设备的远期需求。
FMS.8.2 医疗机构有产品／设备召回制度。
公用设施
FMS.9 通过常规或替代的来源，每天24小时、每周7天可提供饮用水和电力，以满足患者的基本医疗需求。
FMS.9.1 在水或电力系统中断、污染或故障的情况下，医疗机构要有应急措施以保护设施内人员的安全。
FMS.9.2 基于设备系统的要求，医疗机构应定期检测应急用水和电力系统，并记录结果。
FMS. 10 电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体和其他关键系统应定期检查、维护，并酌情改进。
FMS. 10.1 指定专人或主管部门定期监测水质。
FMS. 10.2 医疗机构收集供公用设施管理程序使用的监测资料，并根据这些资料确定医疗机构升级或更新公用设施的远期需求。
安全教育
FMS.11 医疗机构要教育和培训所有员工，使其了解在为患者提供安全有效的医疗设施工作中所起的作用。
FMS， 11.1 培训员工并使其了解在医疗机构中有关消防安全、防护、危险材料、突发事件的计划中他们的作用。
FMS. 11.2 培训员工操作和维护医疗设备和公用设施。
FMS. 11.3 通过演示、模拟演习和其他适宜的方法，医疗机构应定期测试员工的知识，并记录测试结果。
标准、含义和衡量要素
领导和计划
标准FMS.1
医疗机构遵守有关法律、法规和设施检查规定。
FMS.1的含义
对任何硬件设施首先要考虑的是与其相关的法律、法规和其他规定。这些规定可能因设施使用年限、位置及其他因素而不同。例如，许多关于建筑物方面的规范和消防安全规范，如消防喷淋系统只适用于新建筑物。
医疗机构的领导，包括管理部门和高级管理人员，应负如下责任：
●了解适用于医疗机构设施的国家及地方法律、法规和其他规定；
●执行适当的规定或被批准的替代规定；
●根据监测资料的认定或为满足适用规定的要求，要为必需的升级或更新制定计划、编制预算，并显示为实现这些计划所取得的进展。（参见FMS.4.2）
当某医疗机构被通报未能符合规定时，其领导者负责制订计划并在规定的期限内满足规定要求。
FMS.1的衡量要素
□ 1.医疗机构的领导者和其他负责设施管理的管理者了解适用于医疗机构设施的国家及地方法律、法规和其他规定。
□ 2.领导要执行适当的规定或被批准的替代规定。
□ 3.领导保证医疗机构满足地区行政部门检查设施的报告或通报的条件。
标准FMS.2
医疗机构制定和实施书面计划，针对患者、家属、来访者和员工可能蒙受的风险阐明相关的管理过程。
FMS.2的含义
要制定计划以管理患者治疗及员工工作环境中的风险。医疗机构制定与其相适应的总计划或各项分计划，包括如下方面：
a）安全与防范
安全—医疗机构的建筑物、地面和设备不会对患者、员工以及来访者构成危害或风险。
防范—防止丢失、损毁、篡改或未经授权的访问或使用。
b）危险材料—放射性及其他材料的处理、储存和使用应得到控制，危险废弃物要安全处理。
c）应急管理—制定应对流行病、灾害及突发事件的计划并能有效实施。
d）消防安全—保护财产和人员远离烟火。
e）医疗设备—设备的选择、维护和使用应能降低风险。
f）公用设施—维护电、水及其他公用设施，将发生运行故障的风险降至最低。
这些计划应以书面形式存在且不断更新，能反映医疗机构环境当前或近期的状况。要有对这些计划进行审核和更新的程序。
FMS.2的衡量要素
□ 1.有针对含义陈述中风险范围a）至f）的书面计划。
□ 2.这些计划是最新的或不断更新中。
□ 3.这些计划得到全面执行。
□ 4.医疗机构有对这些计划进行每年定期回顾和更新的程序。
标准FMS.3
由一名或多名合格人员监督医疗环境相关风险管理项目的规划和实施。
标准FMS.3.1
监测项目提供有关事故、伤害和其他事件的资料，可为制定计划和进一步降低风险提供支持。
FMS.3和FMS.3.1的含义
无论医疗机构的规模如何，设施／环境风险管理程序都要求指定一人或多人进行领导和监督。在小型医疗机构，由一个人兼职执行任务即可；在大型医疗机构，由几名工程师或专门受过训练的人员执行任务。无论何种安排方式，程序的所有方面都必须有效管理，并且以始终如一和持续的方式进行。程序监督包括：
a）程序所有方面的计划；
b）程序的实施；
c）员工的教育；
d）程序测试和监测；
e）定期的程序审核和修正；
f）向主管机构提交程序效果的年度报告；
g）提供始终如一和持续的组织和管理。
基于本机构的规模和复杂程度，组建设施／环境风险委员会，由其负责对程序和程序的连续性开展监督。
程序所有方面的监测为医疗机构改进程序和进一步降低风险提供了宝贵资料。
FMS.3的衡量要素
□ 1.指定一人或多人对程序开展监督和指导。
□ 2.这些人员因拥有一定的资历或接受过相应的培训而具备资格。
□ 3.这些人员计划和实施该程序，包括含义陈述中a）到g）的各要素。
FMS.3.1的衡量要素
□ 1.有对设施／环境风险管理程序中所有方面进行监测的程序。
□ 2.监测资料用于改进程序。
安全与防范
标准FMS.4
医疗机构计划和实施旨在提供安全可靠的硬件环境的规划。
标准FMS.4.1
医疗机构要全面检查患者医疗护理所用的建筑物，要有为患者、家属、员工和来访者降低明显风险和提供安全硬件设施的计划。
标准FMS.4.2
根据设施检查的结果和相关法律、法规的要求，医疗机构应制定用于升级或更新关键系统、建筑物或组成部件的计划和预算。
FMS.4至FMS.4.2的含义
医疗机构的领导较好地利用现有资源，提供安全、效果好、效率高的设施（参见AOP.5.1，衡量要素1和AOP.6.2，衡量要素1）。为创造一个安全的和有支持作用的患者医疗设施，预防和计划是必需的。为有效地制定计划，医疗机构必须了解当前设施中所有的风险。这包括安全防范中存在的各种风险，如消防安全。其目标是防止事故和伤害；为患者、家属、员工和来访者保持安全的、有防护的环境；减少和控制危害与风险。这在建设和整修阶段尤显重要。另外，为了确保安全，应确认医疗机构内的所有员工、来访者、商贩和其他人员的身份，并向其发放临时的或永久性的胸卡或其他身份确认方式；所有须重点防范的区域（如新生儿室）应确保安全和加强监控。
要实现以上目标，应制订一个设施改善计划，包括全面检查、注意远离锋利、破碎的器具，因为这些器具能在无法逃离火灾的场所造成危害。定期检查结果要记录在案，因其有助于医疗机构计划和实施改进措施以及为升级和更换长期设施安排预算。
接下来，通过了解医疗机构当前固定设施存在的风险，医疗机构可以主动制定计划，降低患者、家属、员工和来访者的风险。计划可以包括诸如在偏远区域安装摄像头、更新应急发电机和防火门等等。该计划包括安全防范。
FMS.4的衡量要素
□ 1.医疗机构有提供安全的、有防护的硬件设施的工作规划，包括对存在有安全风险的区域进行监测和防护。
□ 2.该工作规划确保对所有员工、来访者和商贩进行身份确认，并对所有存在安全风险的区域进行监控并保持安全。（参见AOP.5.1，衡量因素2和AOP.6.2，衡量要素2）
□ 3.该工作规划能有效防止伤害和为患者、家属、员工和来访者维护安全环境。（参见IPSG.6，衡量要素1）
□ 4.该工作规划包括建设和整修期间的安全防范。
□ 5.领导者依据经批准的计划使用资源。
□ 6.当患者医疗设施中有独立的经营实体时，医疗机构应确保这些经营实体遵守该工作规划。
FMS.4.1的衡量要素
□ 1.医疗机构及时、准确地对其硬件设施开展检查，并将结果记录在案。
□ 2.医疗机构要制定计划，降低检查过程中发现的明显风险。
□ 3.医疗机构在执行计划上不断取得进展。
FMS.4.2的衡量要素
□ 1.医疗机构为满足适用法律、规章及其他要求，制订计划并编制预算。
□ 2.医疗机构为设施安全有效地持续运行，要制定计划、编制预算，用以升级或更新关键系统、建筑物或部件。（参见ACC.6.1，衡量要素5）
危险材料
标准FMS.5
医疗机构应有关于危险材料的盘点、处理、储存和使用以及危险材料和废弃物的控制和处置计划。
FMS.5的含义
医疗机构根据计划确认并安全控制危险材料和废弃物（参见AOP.5.1，衡量要素1；和AOP.6.2，衡量要素1）。这些材料和废弃物包括化学品、化疗制剂、放射材料和废弃物、危害气体及水蒸气以及其他管制性医疗和感染性废弃物。计划提供如下程序：
●危险材料和废弃物的目录编制；
●危险材料的处理、储存和使用；
●溢洒、暴露和其他事故的报告与调查；
●危险废弃物的正确处理；
●使用、溢洒或暴露时，恰当的保护设备及其操作步骤；
●文件存档，包括任何许可、执照或其他规章制度；
●危险材料和废弃物的正确标示。
FMS.5的衡量要素
□ 1.医疗机构鉴别危险材料和废弃物，并且有医疗机构内所有危险材料和废弃物的最新清单。
（参见AOP，5.5，衡量要素1；和AOP.6.6，衡量要素1）
□ 2.制订和实施安全处理、储存和使用危险废弃物的计划。（参见AOP.5.1，含义和衡量要素3；AOP.5.5，衡量要素3；AOP.6.2，衡量要素4；和AOP.6.6，衡量要素3）
□ 3.制订和实施报告和调查溢洒、暴露和其他事故的计划。
□ 4.制订和实施正确处理医疗机构内的废弃物以及安全、合法处理危险废弃物的计划。（参见AOP.6.2.衡量要素4）
□ 5.制订和实施在使用、溢洒和暴露时，恰当的保护设备及其操作步骤的计划。 （参见AOP.5.1，衡量要素4；AOP.6.2，衡量要素5；和AOP.6.6，衡量要素5）
□ 6.制订和实施确认文件规定，包括任何许可、执照及其他规章制度的计划。
□ 7.制订和实施标示危险材料和废弃物的计划。（参见AOP.5.5，衡量要素5；和AOP.6.6，衡量要素5）
□ 8.当患者医疗设施中有独立的经营实体时，医疗机构应确保这些经营实体遵守该危险材料计划。
灾害应急
标准FMS.6
医疗机构制定和实施应急管理预案，应对可能发生的社区突发事件、流行病、自然灾害或其他灾害。
标准FMS.6.1
医疗机构演习其应对突发事件、流行病和灾害的能力。
FMS.6和FMS.6.1的含义
社区突发事件、流行病和灾难可能直接影响医疗机构，比如地震造成患者医疗环境的损害，或者流感造成员工不能工作。为有效应对，医疗机构应制定计划和程序来管理这些突发事件。计划提供了如下程序：
a）确定危害、威胁和事件的类型、概率和后果；
b）确定医疗机构在这些事件中的作用；
c）针对事件的沟通策略；
d）事件发生过程中对资源的管理，包括替代资源；
e）事件发生过程中对临床活动的管理，包括替代资源；
f）事件发生过程中对人员作用与责任的确认和分配。
g）当员工个人职责与机构安排患者服务职责相冲突时的突发事件管理程序。
可通过以下途径检查灾害应急计划：
●每年对计划在机构内部或作为社区计划的一部分，进行全面检查；
●在一年中检查关键要素c）至g）。
如果医疗机构遭遇了灾难，则应启动计划并适时总结，这种情况等同于年度演习。
FMS.6的衡量要素
□ 1.医疗机构已确认引起重大风险发生的主要内外部灾难及流行事件，如社区突发事件、流行病以及自然或其他灾难。
□ 2.医疗机构制定计划，以应对可能发生的灾难，包括含义中a）至fg）的内容。
FMS.6.1的衡量要素
□ 1.每年对整个计划，或至少是对计划的关键要素c）至g），进行检查。
□ 2.在每次检查结束时提出检查报告。
□ 3.当患者医疗设施中有独立的经营实体时，医疗机构应确保这些经营实体遵守该灾害应急计划。
消防安全
标准FMS.7
医疗机构计划和实施相关程序，确保设施内的所有人员在发生火情、烟雾及其他突发事件时没有危险。
标准FMS.7.1
该计划包括预防、及早发现、扑救、消除以及提供安全出口等，以应对火灾和非火灾的突发事件。
标准FMS.7.2
医疗机构要定期检查其消防安全计划，包括预警和灭火装置，并记录检查结果。
FMS.7至FMS.7.2的含义
火灾是医疗机构始终存在的风险。因此，每个医疗机构都需要制定计划，在遇到火灾或烟雾时如何保证人员的安全。医疗机构在计划上特别要：
●通过降低风险以预防火灾，比如安全存放和处理潜在的易燃材料，包括氧气等可燃性医用气体；
●病房楼内部装修或相邻区域建造新建筑时需评估有害因素；
●火灾情况下安全通畅的逃离途径；
●早期预警与早期探测系统，比如烟雾探测器、火警报警器和消防巡逻；
●灭火装置，如救火水龙软管、化学灭火剂或喷淋系统。
这些措施联合使用，能给予患者、家属、员工及来访者足够的时间在火灾和烟雾发生时安全逃离设施。不管建筑设施的新旧、大小和结构，这些措施都是有效的。例如，一个小型单层砖结构建筑与一个大型多层木结构建筑相比会使用不同的方法。
医疗机构的消防安全计划包括：
●符合规定的检查、测试、维修保养消防防护设施和安全系统的频率；
●在火灾和烟雾发生情况下安全撤离建筑设施的计划；
●每年对计划的各个部分都要进行测试；
●必要培训员工如何在紧急情况下有效地保护和疏散患者；
●员工每年至少参加一次消防演习。
可通过多种方式测试计划。比如医疗机构可以给每个消防单元指派一个“消防负责人”，令其随机向所在单元的员工进行提问，随机询问其在火灾发生时是否知道应该怎么办。员工可能会被问到一些具体的问题，诸如“氧气关闭阀门在哪里？”、“如果你必须关闭氧气阀门，如何照顾那些需要氧气的患者？”、“你知道所处位置的灭火器在哪里？”、“当发现火灾时，应该如何报告？”“当发生火灾时，如何保护患者？”、“如果你需要疏散患者，应采取什么程序？”的问题。员工应能够正确地回答这些问题。如果不能，这种情况应被记录下来，并制订消防安全方面的继续教育计划。消防负责人应记录哪些员工参加了继续教育培训。医疗机构也可以通过书面考试，作为测试计划的一部分，考察员工相关的消防安全知识。
所有的检查、测试和维护都有记录在案。
FMS.7的衡量要素
□ 1.医疗机构要制定一个程序，保证医疗机构设施中所有人员在火灾、烟雾或其他非火灾紧急情况下是安全的。
□ 2.该程序要得到持续和广泛的实施，确保将所有患者医疗和员工工作区域包括在内。
□ 3.当患者医疗设施中有独立的经营实体时，医疗机构应确保这些经营实体遵守该消防安全计划。
FMS.7.1的衡量要素
□ 1.程序包括降低火灾风险。
□ 2.程序包括设施或相邻设施火灾风险的评估。
□ 3.程序包括火和烟的早期发现。
□ 4.程序包括消除火灾和阻止烟雾扩散。
□ 5.程序包括当火灾及非火灾紧急情况发生时离开设施的安全出口。
FMS.7.2的衡量要素
□ 1.火灾的发现和灭火系统要按医疗机构确定的频率进行检查、测试和维护。
□ 2.培训员工参与火灾和烟雾安全计划。（参见FMS. 11.1，衡量要素1）
□ 3.所有员工每年至少参与一次火灾和烟雾安全计划的演习。
□ 4.员工能够演示如何将患者带到安全区域。
□ 5.设备和系统的检查、测试和维护要记录在案。
标准FMS.7.3
医疗机构应制定和实施限制吸烟的计划，使员工和患者只能在指定的非治疗区域吸烟。
FMS.7.3的含义
医疗机构制定并执行一套限制吸烟的政策和计划：
●适用于所有患者、家属、员工和来访者；
●在医疗机构设施内禁止吸烟或至少应限制吸烟者只能在指定的与外界通风的非治疗区吸烟。
医疗机构的吸烟政策应明确与患者相关的任何例外情况（如，由于医疗或精神的原因，某患者被允许吸烟）以及哪些人员可被批准属于这种例外情况。当确定属于例外情况，患者应在指定的非治疗区吸烟，远离其他患者。
FMS.7.3的衡量要素
□ 1.医疗机构已制订了禁烟或限制吸烟的政策和／或程序。
□ 2.该政策和／或程序适用于患者、家属、来访者和员工。
□ 3.该政策和／或程序已执行。
□ 4.该政策和／或程序有批准患者例外的程序。
医疗设备
标准FMS.8
医疗机构要计划和实施医疗设备检查、调试和维护程序，并记录结果。
标准FMS.8.1
医疗机构收集供医疗设备管理程序使用的监测资料，并根据这些资料确定医疗机构升级或更新设备的远期需求。
FMS.8和FMS.8.1的含义
为确保医疗设备可供使用且运行良好，医疗机构要：
●建立医疗设备清单；
●定期检查医疗设备；
●根据其用途和规定，测试医疗设备；
●开展预防性维护。
由合格人员提供这些服务。基于新的及变化的情况.设备的检查和测试应根据设备的使用年限和用途或参照制造商的使用说明。检查、测试结果和任何维护都要有书面记录，这有助于保证维修过程的连续性并有助于做好更新、升级及其他改变所需的资金计划。（参见AOP.6.5，含义陈述）
FMS.8的衡量要素
□ 1.依据计划，管理全院的医疗设备。（参见AOP.5.4，衡量要素1；和AOP.6.5，衡量要素1）
□ 2.具有所有医疗设备的目录。（参见AOP.5.4，衡量要素3；和AOP.6.5，衡量要素3）
□ 3.定期检查医疗设备。（参见AOP.5.4，衡量要素4，和AOP.6.5，衡量要素4）
□ 4.对新的医疗设备或此后根据设备的使用年限、用途和参照制造商的使用说明，进行测试。（参见AOP.5.4，衡量要素5，和AOP.6.5，衡量要素5）
□ 5.具有预防性维护程序。（参见AOP.5.4，衡量要素6，和AOP.6.5，衡量要素6）
□ 6.由合格人员提供这些服务。
FMS.8.1的衡量要素
□ 1.收集并书面记录监测资料，用于医疗设备管理程序。 （参见AOP.5.4，衡量要素7；和AOP.6.5，衡量要素7）
□ 2.监测资料可用于计划和改进。
标准FMS.8.2
医疗机构有产品／设备召回制度。
FMS.8.2的含义
医疗机构有针对生产商或供应商召回的产品或设备进行鉴别、回收及销毁的程序，制定专门的程序和政策，指导如何使用召回的在用的产品或设备。
FMS.8.2的衡量要素
□ 1.有适当的产品／设备召回制度
□ 2.有政策或程序指导如何使用在用的召回产品和设备。
□ 3.政策或程序得到实施。
公用设施
标准FMS.9
通过常规或替代的来源，每天24小时、每周7天可提供饮用水和电力，以满足患者的基本医疗需求。
FMS.9的含义
无论在常规还是应急状态下，医疗机构都可为患者提供每天24小时、每周7天的医疗服务。因此，不间断的清洁水源和电力对于满足患者医疗需求来说是必不可少的。常规和替代来源都能使用。
FMS.9的衡量要素
□ 1.每天24小时、每周7天均可提供饮用水。
□ 2.每天24小时、每周7天均可提供电力。标准FMS.9.1
在水或电力系统中断、污染或故障的情况下，医疗机构要有应急措施以保护设施内人员的安全。
标准FMS.9.2
基于设备系统的要求，医疗机构应定期检测应急用水和电力系统，并记录结果。
FMS.9.1和FMS.9.2的含义
根据其使命、患者需求和资源情况，医疗机构需要不同的医疗设备和公用设施。无论系统属于何种类型、资源居于何种层次，在系统故障、中断或污染的紧急情况下，医疗机构都应保护患者及员工。
为应对这些紧急情况，医疗机构要：
●识别对患者及员工造成最高风险的设备、系统及场所。例如，确认哪里需要照明、制冷、生命支持以及用于供应品清洗和消毒的洁净水；
●对这些区域内公用设施的故障风险进行评估并降到最低；
●为满足这些区域和需要安全应急用电和清洁水源；
●测试应急电力和水源的可获得性和可靠性；以及
●记录测试结果。
●确保每年对水源和电力的替代来源至少一次测试，如果当地法律、法规或者医疗机构电力和水源的条件有要求，可以适当提高测试频率。依据电力和水源的条件提高测试的频率包括：
—反复整修供水系统；
—常见的水源污染；
—不稳定的输电网；
—经常性的、突然的电力中断。
FMS.9.1的衡量要素
□ 1.医疗机构明确当电力故障或水受到污染或中断时，所受到影响的最高风险的区域和服务。
□ 2.医疗机构寻求降低这些事件的风险。
□ 3.医疗机构安排应急情况下电力和水的替代来源。
FMS.9.2的衡量要素
□ 1.医疗机构每年至少一次测试供水的替代来源，如果当地法律、法规或者医疗机构水源的条件有要求，可以适当提高测试频率。
□ 2.医疗机构记录这些测试结果。
□ 3.医疗机构每年至少一次测试电力的替代来源，如果当地法律、法规或者医疗机构供电的条件有要求，可以适当提高测试频率。
□ 4.医疗机构记录这些测试结果。
标准FMS.10
电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体和其他关键系统应定期检查、维护，并酌情改进。
标准FMS.10.1
指定专人或主管部门定期监测水质。
标准FMS.10.2
医疗机构收集供公用设施管理程序使用的监测资料，并根据这些资料确定医疗机构升级或更新公用设施的远期需求。
FMS. 10至FMS. 10.2的含义
医疗机构的公用设施系统及其他关键系统的高效运行对于患者、家属、员工及来访者的安全和满足患者医疗需求是必需的。例如，食物准备区域的废弃物污染、临床实验室的通风不足、氧气罐的不安全存放、氧气管道的泄漏、电线的磨损都会造成危险。为避免这些危险及其他危险，医疗机构要有定期检查这些系统和进行预防及采取其他维护的措施。测试期间，要对系统的关键部件（如开关、继电器）给予足够的重视。在模拟实际负荷要求的环境下，测试应急情况和后备电力来源。必要时采取改进措施，比如加强新设备区域的电力服务。
水的质量可能由于多种原因而突然发生变化，一些原因可能是医疗机构外部的，比如给医疗机构供水的管道破裂或城市水源的污染。另外，在像慢性肾透析这样的临床医疗过程中，水的质量也是一个关键因素。因此，医疗机构应建立常规监测水质的措施，包括用于慢性肾透析的水的常规生物学测试。监测的频率，部分依据水质问题的既往经验。监测可由医疗机构授权的人员执行，如来自临床实验室的人员或经判断能胜任监测工作的医疗机构外的公共卫生或水控制行政当局。医疗机构有责任确保监测工作按要求完成。
基本系统的监测可帮助医疗机构预防问题，并提供有关系统改进、计划升级或更换公用设施等决策时的必要信息，监测资料要有书面记录。
FMS. 10的衡量要素
□ 1.医疗机构要明确公用设施、医疗气体、通风设施和其他关键系统。
□ 2.定期检查关键系统。
□ 3.定期测试关键系统。
□ 4.定期维护关键系统。
□ 5.必要时改进关键系统。
FMS. 10.1的衡量要素
□ 1.定期监测水质。
□ 2.定期测试慢性肾透析用水。
FMS. 10.2的衡量要素
□ 1.为医疗公用设施管理程序收集并记录监测数据。
□ 2.监测数据用于计划和改进工作。
员工教育
标准FMS.11
医疗机构要教育和培训所有员工，使其了解在为患者提供安全有效的医疗设施工作中所起的作用。
标准FMS. 11.1
培训员工并使其了解在医疗机构中有关消防安全、防护、危险材料、突发事件的计划中他们的作用。
标准FMS.12
培训员工操作和维护医疗设备和公用设施。
标准FMS.13
通过演示、模拟演习和其他适宜的方法，医疗机构应定期测试员工的知识，并记录测试结果。 FMS.11至FMS. 11.3的含义
医疗机构的员工是同患者、家属及来访者接触的基本渠道。因此，他们需要得到教育和培训。以发挥其在鉴别和降低风险、保护他人和自己及创造安全环境设施中的作用。（参见FMS.7.2，衡量要素3）
每个医疗机构必须决定对员工培训的类型和层次，然后执行并记录这个培训和教育程序。该程序可以包括小组演练、印刷培训材料、新员工熟悉环境，或满足机构需要的其他机制。该程序包括对报告潜在风险、报告事故和损害、处理对自己和别人造成风险的危险及其他材料等过程的说明。
负责操作和维修维护医疗设备的员工应接受专门培训。培训可由医疗机构、设备制造商或其他一些专业渠道提供。
医疗机构应计划一个程序来定期测试员工有关应急情况的知识.包括消防安全的处置程序、对危险材料溢洒等危害的应对，对患者和员工可能产生危险的医疗设备的使用。可通过各种途径测试他们的知识，如个人或小组演示，社区内流行病模拟活动，书面或计算机测试，或其他适宜测试知识的途径。医疗机构应记录测试过的人员及测试结果。
FMS. 11的衡量要素
□ 1.对于医疗机构设施管理和安全程序中的每个部分，都应有计划地进行培训，以保证各个班次的员工能有效履行其职责。（参见AOP.5.1，衡量要素5，和AOP.6.2，衡量要素6）
□ 2.培训应包括来访者、商贩、合同工和其他医疗机构指定人员和中夜班人员。
FMS. 11.1的衡量要素
□ 1.员工应能说明和（或）演示应对火灾时他们所应发挥的作用。
□ 2.员工应能说明和（或）演示对消除、减小或报告安全、防护和其他风险时的行动。
□ 3.员工应能说明和（或）演示在存放、管理和处理医疗气体、危险废弃物和材料及有关应急情况时的预防措施、操作步骤和参与情况。
□ 4.员工应能说明和（或）演示在内部和社区紧急情况及灾难时采取的操作步骤和其作用。
FMS. 11.2 的衡量要素
□ 1.员工接受与其岗位要求相适应的医疗设备和公用设施操作培训。
□ 2.员工接受与其岗位要求相适应的医疗设备和公用设施的维护培训。
FMS. 11.3的衡量要素
□ 1.根据员工在维护设施安全、有效的过程中所发挥的作用，测试他们的知识。
□ 2.员工的培训和测试应有书面记录，如谁接受了培训和测试及其测试的结果。
Staff Qualifications and Education（SQE）
概述
医疗机构需要拥有各类技术熟练且合格的人员，以实现其使命并满足患者需要。该机构的领导者根据各科室和部门主任的推荐共同确定所需员工的数量和种类。
通过协调、有效和统一的程序妥善完成员工招聘、评价和聘任。申请者具有的技能、知识、所受教育及其过去工作经历应有书面记录。仔细审核医疗和护理人员的资格证明（参见“词汇表”）尤为重要，因为他们参与临床医疗过程，而且工作时直接面对患者。
医疗机构应向员工提供个人和专业学习与深造的机会，包括在职教育（参见“词汇表”）和其他学习机会。
标准
以下列出的是实现本功能的所有标准。为便于读者阅读，本节未附其含义或衡量要素。关于这些标准的详细信息，请见本章下节：“标准、含义和衡量要素”。
SQE.1 医疗机构的领导者规定全体员工所需的教育、技能、知识和其他方面的要求。
SQE.2 医疗机构的领导者制定和实施招聘、评价和聘任员工的程序，以及医疗机构确定的其他有关程序。
SQE.3 医疗机构应有规定的程序，保证临床人员的知识和技能持续地符合患者的需要。
SQE.4 医疗机构应有规定的程序，保证非临床人员的知识和技能符合医疗机构的需要以及所在岗位的要求。
SQE.5 每位员工都建有个人资料档案。
SQE.6 医疗机构的人员配备计划由领导者以合作的方式制定，并确定员工的数量、种类和要求的资格。
SQE.6.1 经常审核人员配备计划，并在必要时更新。
岗前培训与教育
SQE.7 所有临床和非临床人员被聘任时接受岗前培训，包括介绍医疗机构、所分配科室或部门的情况以及他们将要从事的具体岗位职责。
SQE.8 每个员工接受持续的在职教育以及其他教育和培训，保持或提高各自的技能和知识水平。
SQE.8.1 向患者提供治疗的人员以及医疗机构规定的其他人员都接受复苏技术的培训，并掌握正确的复苏技术。
SQE.8.2 医疗机构为员工教育和培训提供设施和时间。
SQE. 8.3 医疗机构提供的卫生专业教育应按照教育项目主办者规定的教学要求进行。
SQE.8.4 医疗机构提供员工健康和安全项目。
医务人员
医务人员的资格认定
SQE.9 医疗机构有一套有效的程序，收集、核实和评价那些有独立行医资格的医务人员的资格证明（执照、教育、培训、技能和经历）。
SQE.9.1 领导者根据情况决定至少三年一次更新每位医务人员的行医许可，为患者提供连续的服务。
临床专项资格的分配
SQE. 10 医疗机构根据标准化、客观、循证的程序，授权所有医务人员收治患者，以及提供与其资格相符的其他临床服务。
持续性监督和评价医务人员
SQE. 11 医疗机构使用持续的专业程序评价每位医务人员提供的患者服务的质量和安全。
护理人员
SQE. 12 医疗机构有一套有效的程序，收集、核实和评价护理人员的资格证明（执照、教育、培训和经历）。
SQE. 13 医疗机构有一套标准化的程序，根据护理人员的资格和所有规定的要求确定其岗位职责以及分配临床工作。
SQE. 14 医疗机构有一套标准化的程序，使护理人员参与医疗机构的质量改进活动，包括必要时评价个人表现。
其他卫生专业人员
SQE.15 医疗机构有一套标准化的程序，收集、核实和评价其他卫生专业人员的资格证明（执照、教育、培训和经历）。
SQE. 16 医疗机构有一套标准化的程序，根据其他卫生专业人员的资格和所有规定的要求确定其岗位职责以及分配临床工作。
SQE.17 医疗机构有一套有效的程序，使其他卫生专业人员参与医疗机构的质量改进活动。
标准、含义和衡量要素
计 划
标准SQE.1
医疗机构的领导者规定全体员工所需的教育、技能、知识和其他方面的要求。
SQE.1的含义
医疗机构的领导者规定员工岗位的具体要求。他们规定所需的教育、技能、知识和其他方面的要求，使人员配备能满足患者的需要。
领导者使用以下因素以计划人员配备的需要：
●医疗机构的使命；
●医疗机构所服务的不同患者，以及患者需求的复杂性和严重性；
●医疗机构提供的服务；
●医疗应用的技术。
医疗机构应遵循相应的法律和法规，这些法律和法规规定所需的教育水平、技能或个别人员的其他要求，以及医疗机构人员配备的数量与种类。除法律和法规的要求外，领导者考虑使用医疗机构的使命以及患者的需要。
SQE.1的衡量要素
□ 1.制定计划时考虑了医疗机构的使命、患者的种类、服务以及技术。
□ 2.规定员工所需的教育、技能和知识。
□ 3.制定计划体现适用的法律和法规。
标准SQE. 1.1
现有岗位描述已规定每位员工的职责。
SQE.1.1的含义
无独立执业资格人员的职责已在现有岗位描述（参见“词汇表”）中作出明确规定。岗位描述是对他们的任务分配、熟悉工作情况和评价他们履行岗位职责的基础。
卫生专业人员在以下情况下也需要岗位描述：
a）该人员主要承担管理职责，应该有管理岗位职责，例如部门管理者或有临床和管理双重身份者；
b）该人员承担某些尚未被授权独立执业的临床职责，例如正在学习一个新项目或新技能的独立从业者（SQE. 10规定的专项资格许可是可选的）；
c）该人员正在接受一个教育项目培训并在监督下工作，该教育项目确认了在培训的各阶段或各层次可以独立完成的工作和必须在监督下完成的工作。在这种情况下，项目描述可作为
岗位描述；
d）该人员被许可在本院提供临时服务（SQE. 10规定的专项资格许可是可选的）。
当医疗机构使用国家的或通用的岗位描述，例如对一名“护士”的岗位描述，这时就需要用护士特定的岗位职责补充这种岗位描述，例如，重症监护的护士、儿科护士、手术室护士和其他类型。
对那些法律和医疗机构允许独立执业的人员，有相应程序根据所受教育、培训和经历确定和授权个人开展工作。在SQE.9中规定了用于医务人员的程序，在SQE12中规定了用于护理人员的程序。
本标准的要求适用于需要岗位描述的各类“员工”；例如，全职、兼职、聘用、志愿者或临时人员。
SQE. 1.1的衡量要素
□ 1.每个不予许独立执业的员工都有一份岗位描述。（参见AOP.3，衡量要素5）
□ 2.在含义陈述a至d中规定的人员在医疗机构工作时，已有适合他们工作和职责的岗位描述，或已获得专项资格许可作为另一种选择。（参见AOP.3，衡量要素5）
□ 3.岗位描述符合现行的医院制度。
标准SQE.2
医疗机构的领导者制定和实施招聘、评价和聘任员工的程序，以及医疗机构确定的其他有关程序。
SQE.2的含义
医疗机构为下列活动提供有效、协调或集中的程序
●为空缺的岗位招聘人员；
●评价申请者的培训、技能和知识；
●聘用个人为医疗机构的员工。
如果程序不是集中的，则整个医疗机构要采用相似的标准、流程和形式，以确保在程序方面的一致性。科室和部门主任应参与建议各自需要的员工人数和资格，以提供为患者的临床服务，以及非临床支持功能和履行任何教学或其他部门的职责。科室和部门主任也应对人员任命的决策提供帮助。因此，本章中该标准是对描述科室和部门主任职责的“治理、领导和管理”标准的补充。
SQE.2的衡量要素
□ 1.有招聘员工的程序。（参见GLD.3.5，衡量要素1）
□ 2.有评价新员工资格的程序。
□ 3.有聘用个人为员工的程序。
□ 4.整个医疗机构的程序是统一的。
□ 5.相关程序已实施。
标准SQE.3
医疗机构应有规定的程序，保证临床人员的知识和技能持续地符合患者的需要。
SQE.3的含义
医疗机构通过一个使职位要求与预期成员资格相配的程序，聘用合格的员工。该程序也保证员工的技能在最初及以后都符合患者的需要。
对那些不需要岗位描述开展工作的医疗机构的卫生专业人员，SQE9到SQE11对该程序做了规定。
对需要岗位描述的临床人员，该程序包括：
●初始评价，保证他／她实际上可以承担那些岗位描述中的职责。在开始履行工作职责之前或开始履行工作职责时开展这次评价。医疗机构可能有一个“试用”期或其他时期，在此期间临床人员接受严密监管和评价，或者该过程可能较不正式。无论该程序如何，医疗机构保证提供高危服务或向高危患者提供治疗的人员在开始提供治疗时要接受评价。由该人员所分配的科室或部门开展上述对其需要的技能和知识以及预期工作表现的评价。
●医疗机构在初始评价之后还要规定对员工能力进行不断评价的程序和次数。不断的评价保证在需要时进行培训，并且使员工能够承担新的或转变的职责。上述评价最好以不间断的方式进行，每个在岗位描述下工作的临床人员每年至少有一次书面评价。（对那些允许独立工作的员工的评价可见SQE. 11）
SQE.3的衡量要素
□ 1.医疗机构应用规定的程序使临床人员的知识和技能符合患者的需要。（参见COP.6，衡量要素4）
□ 2.新的临床人员在开始履行他们的工作职责时接受评价。
□ 3.由该人员分配到的科室或部门开展评价。
□ 4.医疗机构规定不间断的临床人员评价的频率。
□ 5.每个根据岗位描述工作的临床人员每年至少有一次（或医疗机构规定的更多的次数）书面评价。
标准SQE.4
医疗机构应有规定的程序，保证非临床人员的知识和技能符合医疗机构的需要以及所在岗位的要求。
SQE.4的含义
医疗机构招募能胜任非临床岗位要求的员工。该员工的监管者提供对该岗位的培训，并且保证该工作人员能履行该岗位描述的职责。该员工接受要求水平的监管，并且定期接受评价以保证能胜任所处的岗位。
SQE.4 的衡量要素
□ 1.医疗机构使用一套规定的程序，使非临床人员的知识和技能符合所在岗位的要求。（参见AOP.5.2，衡量要素2和3，和AOP.6.3，衡量要素2和3）
□ 2.新的非临床人员在开始履行工作职责时接受评价。
□ 3.由被分配人员所在的科室或部门开展评价。
□ 4.医疗机构规定不间断的非临床人员评价的频率。
□ 5.每个非临床人员每年至少有一次（或医疗机构规定的更多次数）书面评价。
标准SQE5
每位员工都建有个人资料档案。
SQE.5的含义
医疗机构中的每位员工都有关于各自的资格、评价结果和工作经历信息的记录。用于临床卫生专业人员，包括那些法律和医疗机构允许独立执业人员的程序和记录，在其他各相关标准中描述。医务人员的在SQE.9中进行描述，护理人员的在SQE. 12中进行描述，其他卫生专业人员的在SQE. 15中进行描述。该记录应标准化，并根据医疗机构的制度随时更新。SQE.5的衡量要素
□ 1.维护每位员工的个人信息。
□ 2.个人档案包含该员工的资格。
□ 3.个人档案包含该员工适用的岗位描述。
□ 4.个人档案包含该员工的工作经历。
□ 5.个人档案包含评价的结果。
□ 6.个人档案包含该员工参加在职教育的记录。
□ 7.个人档案标准化，并保持更新。
标准SQE.6
医疗机构的人员配备计划由领导者以合作的方式制定，并确定员工的数量、种类和要求的资格。
标准SQE.6.1
经常审核人员配备计划，并在必要时更新。
SQE.6和SQE.6.1的含义
合适而充足的人员配备不但对患者治疗至关重要.而且对医疗机构可能涉及的所有教学和研究活动也至关重要。由医疗机构的领导者执行人员配置计划。计划编制过程应用公认的方法确定人员配备水平。例如，应用病情危重评价方法来确定一个十张病床的儿科重症监护病房需要配备多少名有儿科重症监护经验的职业护士。
计划是书面的，而且规定了所需员工的数量和种类，以及在每个科室和部门需要的技能、知识和其他要求。计划强调：
●根据患者需要的变化或员工短缺可把员工从一个科室或部门再分配到另一个科室或部门；
●基于文化价值或宗教信仰考虑员工的再分配要求；
●当责任超出某人的正常职责范围时，按照规章制度和程序将责任从某人移交给另一个人（例如，从一个医生移交给一个护士）。
不断监测计划和实际的人员配备，并且在必要时更新计划。当按照科室和部门的水平监测时，医疗机构的领导者应通过合作的流程更新总体计划。
SQE.6 的衡量要素
□ 1.有一个关于医疗机构人员配备的书面计划。
□ 2.领导者以合作的方式制定计划。
□ 3.该计划采用一种公认的人员配备方法确定员工的数量、种类和要求的资格。 （参见AOP.6.3，衡量要素5）
□ 4.该计划对员工的分配和再分配作出规定。
□ 5.该计划对员工间的责任移交作出规定。
SQE.6.1的衡量要素
□ 1.不断监测人员配备计划的有效性。
□ 2.在必要时对计划进行修订和更新。
岗前培训与教育
标准SQE.7
所有临床和非临床人员被聘任时接受岗前培训，包括介绍医疗机构、所分配科室或部门的情况以及他们将要从事的具体岗位职责。
SQE.7的含义
医疗机构聘任员工的决定要按照规定的程序进行。一名新员工，不管其受聘的工作如何，都需要对医疗机构有全面的了解，以及明确医疗机构任务规定的各自具体的临床或非临床职责。为此，通过一般的岗前培训使他们了解医疗机构的情况及其在医疗机构中的作用，并通过特定的岗前培训使他们了解各自的岗位职责。该岗前培训包括（视情况而定）：医疗差错报告、感染预防与控制措施、医疗机构关于电话用药医嘱的规章制度等。（参见GLD.5.4，衡量要素1和2和PCI. 11，衡量要素4）
对合同工作人员、志愿者和学生／实习人员也要进行岗前培训，介绍医疗机构的情况以及他们具体的任务或职责，例如患者安全以及感染的预防和控制。
SQE.7的衡量要素
□ 1.对新的临床和非临床人员都进行岗前培训，介绍医疗机构、所分配的科室或单位的情况，以及他们的岗位职责与任何具体的任务。
□ 2.对合同工作人员进行岗前培训，介绍医疗机构、所分配的科室或单位的情况，以及他们的岗位职责与任何具体的任务。
□ 3.对志愿者进行岗前培训，介绍医疗机构的情况和所分配的任务。
□ 4.对学生／实习人员进行岗前培训，介绍医疗机构的情况和所分配的任务。
标准SQE.8
每个员工接受持续的在职教育以及其他教育和培训，保持或提高各自的技能和知识水平。
SQE.8的含义
医疗机构从不同的来源收集资料，以了解其员工的继续教育需求。质量和安全测量活动的结果是确定员工教育需求的信息源之一。此外，来自设施管理项目的监测数据、新技术的引进、通过对工作表现的考查而确定的技能和知识领域、新的临床操作，以及提供新服务的未来计划也属于上述数据源。医疗机构应有相应程序收集和整理从数据源获得的资料，用以设计员工教育项目。此外，医疗机构应确定哪些员工（例如卫生专业人员），需要接受继续教育以维持其资格，以及如何监督和记录这些员工的教育情况。（参见GLD.3.5，衡量要素3）
为了保持员工合格的工作能力、讲授新技能以及提供对新设备和操作的培训，医疗机构要为继续在职教育和其他教育提供或安排设备、教员和时间。该教育要适合于每位员工，以及医疗机构的持续改进以满足患者需要。例如，医务人员可接受关于感染的预防和控制、医学实践的进展或新技术的教育。每位员工的教育成绩都有记录在各自的个人档案中。
此外，每个医疗机构应制定和实施适合员工健康需要以及有关医疗机构和员工安全的“员工健康与安全”项目。
SQE.8的衡量要素
□ 1.医疗机构应用不同来源的数据和信息，包括质量和安全测量活动的结果，以确定员工教育需求。
□ 2.基于这些数据和信息设计教育方案。
□ 3.对医疗机构的员工提供持续的在职教育和培训。（参见AOP.5.1，衡量要素6和AOP.6.2，衡量要素7）
□ 4.该教育与每个员工满足患者需求的能力和（或）继续教育的要求相适应。（参见AOP.5.1，衡量要素6，和AOP.6.2，衡量要素7）
标准SQE.8.1
向患者提供治疗的人员以及医疗机构规定的其他人员都接受复苏技术的培训，并掌握正确的复苏技术。
SQE.8.1的含义
每个医疗机构要确定那些需要接受复苏技术培训的员工，以及与他们在医疗机构中的工作相适应的培训水平（基本的或高级的）。
对那些已确定的员工，按照要求和／或根据已获认可的培训计划的时间框架，或如果没有使用已获认可的培训计划则每两年一次，重复地进行相应水平的培训。有证据表明参加培训的每位员工是否确实达到了预期的能力水平。
SQE.8.1的衡量要素
□ 1.已确定向患者提供治疗的人员以及医疗机构规定的其他人员接受心脏生命支持培训。
□ 2.以足够次数提供相应水平的培训以满足员工需求。
□ 3.有证据表明员工是否通过了培训。
□ 4.按照要求和／或根据已获认可的培训计划的时间框架，或如果没有使用已获认可的培训计划则重复地对每名员工进行每两年一次的预期水平的培训。
标准SQE.8.2
医疗机构为员工教育和培训提供设施和时间。
SQE.8.2的含义
医疗机构的领导者为教育和培训项目提供可用的空间、设备和时间支持员工继续在职教育的计划，并提供所需的新近科学信息。
教育和培训可以在一个集中的地点或者分散在机构内若干个小型学习和技能培训点进行。既可集中进行，也可为员工分班轮训，以尽量减少对患者治疗活动的影响。
SQE.8.2的衡量要素
□ 1.医疗机构为员工的在职教育和培训提供设施和设备。
□ 2.医疗机构为所有员工参加相关的教育和培训机会提供足够的时间。
标准SQE.8.3
医疗机构提供的卫生专业教育应按照教育项目主办者规定的教学要求进行。
SQE.8.3的含义
医疗机构常常是医疗、护理、其他卫生从业者以及学生培训的临床场所。当医疗机构参与培训项目时，该医疗机构应：
●提供该项目的监督机制；
●获得并接受教育项目主办者规定的教学要求；
●医疗机构有全部受培训人员的完整记录；
●有受培训人员的名册、获得执照或证书以及学术类别的文件；
●理解并提供对各个种类和程度的受培训人员监督的要求；
●把受培训人员并入医疗机构的岗位培训、质量、患者安全、感染预防和控制以及其他项目中。
SQE.8.3的衡量要素
□ 1.医疗机构提供该培训项目的监督机制。
□ 2.医疗机构获得并接受教育项目主办者规定的指标要求。
□ 3.医疗机构有其全部受培训人员的完整记录。
□ 4.医疗机构有受培训人员的名册、获得执照或证书以及学术类别的文件。
□ 5.医疗机构理解并提供对各个种类和程度的受培训人员监督的要求。
□ 6.医疗机构把受培训人员并入其岗位培训、质量、患者安全、感染预防和控制以及其他项目中。
标准SQE.8.4
医疗机构提供员工健康和安全项目。
SQE.8.4的含义
医疗机构员工的健康和安全对维护员工的健康、满意度和生产力很重要。员工的安全也是医疗机构的质量和患者安全项目的一部分。医疗机构如何向员工介绍情况和培训员工、提供安全的工作场所、维护生物医学和其他设备、预防或控制医疗相关感染，以及许多其他因素决定了员工的健康和福利。（参见PCI.5.1，衡量要素2）
员工健康和安全项目可以设于医疗机构内，或整合到外部项目中。无论该项目的人员配备和机构如何，员工都了解在受伤（如针刺）或暴露于传染病下时如何报告、接受治疗以及咨询和随访，了解如何发现场所中的风险和危险情况，以及其他健康和安全问题。该项目也可提供初始的聘用健康筛查、定期预防性免疫接种和检查、常见工作相关疾患的治疗（如背部损伤或更紧急的伤害）。
该项目的设计包括人员投入，并利用医疗机构的临床资源和社区内的资源。
SQE.8.4的衡量要素
□ 1.医疗机构的领导者和员工设计健康和安全项目。
□ 2.该项目通过直接治疗和转诊对紧急的和非紧急的员工需求做出反应。
□ 3.项目数据纳入医疗机构的质量和安全项目。
□ 4.有制度为员工提供疫苗和免疫接种。
□ 5.有制度对暴露于传染病的员工进行评价、咨询和随访，而且与感染预防和控制项目保持一致。（参见PCI.5，衡量要素2）
医务人员
医务人员的资格认定
标准SQE.9
医疗机构有一套有效的程序，收集、核实和评价那些有独立行医资格的医务人员的资格证明（执照、教育、培训、技能和经历）。
标准SQE. 9.1
领导者根据情况决定至少三年一次更新每位医务人员的准入资格，为患者提供连续的服务。
SQE.9和SQE.9.1的含义
医务人员是指具有独立行医资格（不需要指导）的所有医师、牙科医师和其他医疗从业者，他们能够向患者提供预防、治疗、恢复、外科、康复、或其他医疗和牙科服务，或能够就病理、影像、或实验室检查服务向患者提供咨询解释服务，医疗机构与这些向患者提供服务者的关系可能采取聘任、雇用、合同或其他从业安排等各种形式。这些人员对患者的诊疗及其结果负主要责任。因此，医疗机构负有最终责任来确保这些医务人员都具备资格为患者提供安全而有效的护理和治疗。
医疗机构通过下列工作承担这一责任：
●了解适用法律法规以明确有独立行医资格的医务人员，并确定本院同时许可这些医务人员在院内独立工作；
●收集与该医务人员有关的全部可得的资格证明，至少包括教育和培训的证明、当前执照的证明、通过来自该医务人员曾经工作过的其他医疗机构的信息而获得当前能力的证明以及推荐信和（或）医疗机构可能需要的其他信息，如健康史、照片等资料；
●核实基本信息，例如目前的注册证明或执照，特别是当这些文件定期更新时，以及任何证书和完成毕业后教育的证明。
医疗机构需要尽一切努力以核实基本信息，即便该医务人员所受教育是在另一个国家和很久以前。可以利用可靠的网站、来自原始资料的电话确认的记录、书面确认以及第三方机构（如指定的政府或非政府机构）。
下列三种情况可考虑代替医师资格验证机构的原始来源核实：
1.适用于政府直接监管的医院：政府有从原始来源核实的审核程序，并有针对该程序的透明的政府法规支持，以及政府的执照颁发和特定资格（比如会诊医师、专科医师以及其他执照）的授予过程是可接受的。
2.适用于所有医院：医务人员所在的医院已对其资格从原始来源进行过核实。该医院已经通过现行标准的JCI评审并在接受审评时完全达到了SQE.9，衡量要素2的要求。
3.适用于所有医院：申请人的资格证明已由独立第三方（如指定的政府或非政府机构）核实，只要符合以下条件：医院决策所依据的信息部分来自于第三方机构（指定的政府或非政府机构）时，医院应信任这些信息的完整性、准确性和时效性。为了达到对这些信息的这种信任度，医院应一开始就对信息提供机构进行评价，并以后定期进行评价。指导这一评价的原则如下：
●该机构告知用户它能提供的数据和信息。
●该机构向用户提供书面文件说明其数据收集、信息开发以及核实的过程。
●双方就该机构提供申请人资格证明信息的格式达成一致。
●用户易于区分该机构提供的信息哪些来自原始来源、哪些不是。
●如该机构提供的信息可能会过时，该机构应提供该信息最后一次从原始来源更新的日期。
●该机构证明提供给用户的信息能准确地反映机构得到的信息。
●用户能区分该机构提供的原始来源是否为该机构拥有的给定项目的全部原始来源信息；如果不是，其他信息可从何处获得。
●必要时，用户能参与该机构的质控流程，以解决数据传递差错，不一致或其他随时可能出现的问题。
●用户与该机构有正式安排以对资格审查信息的任何变动进行沟通。
医院评审标准要求核实每位员工资格证明的原始来源。包括对于新的职业人员申请者，在初始评审检查前四个月开始原始来源核实；对于其他现有执业人员，确保在医疗机构三年评审复查前完成审核工作。
根据提供高危服务的在岗医务人员的资格证明核实列为优先工作的计划，现有执业人员的审核要在三年内完成。
注意：该要求仅涉及资格证明的核实。所有医疗从业者应收集和审核自己的资格证明，保证自己被授予专项资格许可。在这个过程中没有时间段。该过程没有时间节点上的要求。 （参见SQE.9，衡量要素3）
当核实不可能时（如记录在灾难中丢失），则应记录相应情况。
医疗机构应收集和保存每名执业人员的资格证明档案。该过程适用于所有类别和级别的医务人员（聘用、名誉、合同和私人社区医务人员）。
医疗机构在首次聘用医务人员时应审核每位医务人员的档案，并至少每三年审核一次，以确保本医疗机构内的医务人员：已有执照，未受发照和资格认证机构的纪律处分，有足够文件据以在本院申请新的和更多的专项资格许可或职责，在身体和精神上都能在无监督下向患者提供护理和治疗。医疗机构应在规章制度中确定，有个人或机制负责上述审核、任何用以作决定的标准以及如何决定都被记录在案。
SQE.9的衡量要素
□ 1.确定法律、法规和医疗机构许可的有独立行医资格的医务人员。
□ 2.每位医务人员被法规和医疗机构制度要求的资格证明（学历、执照、注册证明等）都要由医疗机构复印和分别保存进个人档案，或被保存进单独的资格证明档案。
□ 3.在医务人员为患者提供服务前，所有的资格证明（学历、执照、注册证明等）在来源处被核实。
□ 4.所有档案中的资格证明（学历、执照、注册证明等）是现有的，并按要求更新。
□ 5.在初次聘用时，根据该医务人员的资历为其确定相应的工作。
SQE. 9.1的衡量要素
□ 1.规章制度中有描述每隔统一的时期（至少三年一次）审核每名医务人员资格证明的程序。
□ 2.医疗机构中有指派的专人负责正式的决定，更新每位医务人员的准入许可，以为患者提供连续的服务。
□ 3.这种更新的决定应被书面记录在员工的资格证明的档案中。
医务人员临床专项资格的分配
标准SQE10
医疗机构根据标准化、客观、循证的程序，授权所有医务人员收治患者，以及提供与其资格相符的其他临床服务。
SQE. 10的含义
确定目前的临床能力和允许医务人员开展何种临床服务的决定，常被称为“专项资格许可”，是一个医疗机构为保护患者安全和提高临床服务质量最关键的决定。
专项资格许可通过以下途径确定：
1.医疗机构应选择一种标准化的程序以确定每位医务人员的临床服务。在医疗机构最初的聘任中，在SQE.9中确定的资格证明将是确定专项资格许可的主要基础。如果有的话，还要考虑来自以前执业地点的证明信、专业同行的奖励和其他的信息来源。
2.在每三年的再次聘任时，医疗机构应搜集并利用临床医生在下列综合能力方面的信息：
a）患者治疗——医生应对患者提供同情、适当且有效的治疗，以促进健康、预防疾病、治疗疾病以及临终关怀。
b）医学／临床知识——成熟的和进展中的生物医学、临床和社会科学知识，并将知识应用于患者治疗和对其他人的教育。
c）实践中学习和改进——用科学证据和方法研究、评价和改进患者治疗实践。
d）人际与沟通技能——能使他们与患者、家属和医疗护理团队的其他人员建立和维持专业联系。
e）专业精神——反映在对不断进行专业发展的承诺、伦理规范、对多样性人群的理解和敏感性，以及对患者、对职业和对社会负责的态度。
f）基于系统的实践——通过理解医疗服务的环境和系统。
有标准化的、客观而循证的程序，依据所有上述信息对某医务人员做出专项资格许可的决定。该程序写入规章制度，而且得到贯彻。医务人员的领导者应能说明该过程在初次聘任过程中和再次聘任过程中如何对医务人员做出专项资格许可决定。
临床专项资格一旦被确定或者再次被确定，应以书面、电子或其他形式通知该医务人员提供服务场所（例如手术室、急诊科）中的有关人员。上述信息将有助于保证医务人员在他们的能力和授予的专项资格范围内执业。该信息应适时定期更新。
SQE. 10的衡量要素
□ 1.在医疗机构的规章制度中有明文规定，医疗机构使用标准化的程序，在初次聘任和再次聘任时授予医务人员提供服务的专项资格。（参见AOP.3，衡量要素5，和MMU.4.2，衡量要素2）
□ 2.再次聘任时授予提供服务专项资格的决定应考虑含义描述中的a）至f）以及医务人员每年一次的绩效考核结果。
□ 3.医疗机构领导者通过机构向医务人员交流的方式清楚地描绘每个医务人员所提供的医疗服务。
□ 4.每名医务人员所提供的医疗服务都由医院明确授权。
医务人员
持续监督和评价医务人员
标准SQE. 11
医疗机构使用持续的专业程序评价每位医务人员提供的患者服务的质量和安全性。
SQE. 11的含义
有标准化的程序，至少每年一次收集每位医务人员的相关资料，以接受相关部门领导或医务人员考查机构的考查。该考查允许医疗机构确定对医疗服务质量与患者安全有影响的专业执业动态。在持续专业执业评价中应用的标准包括（但不仅限于）如下：
●对手术和其他临床操作及其结果的考查
●血液和药物使用的类型
●检查和操作的要求
●住院天数
●发病率和死亡率数据
●医务人员对会诊医师和专科医师的使用
●医疗机构确定的其他相关标准
可以通过以下方法获得这些信息：
●定期的病历审核
●直接观察
●监测诊断和治疗技术
●临床质量监测
●与同行及其他员工的讨论
由一个适当的内部或外部权威机构对高级医务人员与科室主任的工作情况进行评价。
持续专业执业评价的程序是客观而且是循证的。考查过程的结果可以是：不改变医务人员的责任，扩展其责任，限制其责任，一段时期的指导和监管，或者其他适当的措施。在一年中任何时候，如医务人员的表现存在问题或较差时，就应进行考查并采取适当措施。审核的结果、所采取的措施以及任何对临床专项资格许可的影响都计人该医务人员的资格证明或其他档案。
SQE. 11的衡量要素
□ 1.对每位医务人员提供的患者服务的质量和安全性进行持续、专业的执业评价，应至少每年进行一次并通报给每位医务人员。（参见QPS.1.1，衡量要素1）
□ 2.持续、专业的执业评价和每位医务人员的年度考核应遵循医疗机构规章制度中确定的一致的程序。
□ 3.该评价积极考虑和使用具有可比性的数据，如基于文献的医学标准为标杆。
□ 4.如适用，该评价考虑和使用对所知的并发症进行深入分析的结论。（参见QPS.5；QPS.6；和GLD.3.4，衡量要素3）
□ 5.专业的执业评价过程的信息记入该医务人员的资格证明档案或其他相关档案。
护理人员
标准SQE.12
医疗机构有一套有效的程序，收集、核实和评价护理人员的资格证明（执照、教育、培训和经历）。
SQE. 12的含义
医疗机构需要保证它自己有一批合格的护理人员，以适当地符合其使命、资源和患者需求。护理人员负责提供直接的患者护理。此外，护理人员的护理对患者的总体治疗结果起重要作用。医疗机构必须保证护士具备资格提供护理服务，而且如果法律规定中未作规定，就必须具体指定他们允许提供的护理的种类。医疗机构可通过以下方法保证每位护士都具备相应资格对患者提供安全而有效的护理和治疗：
●了解适用于护士和护理实践的适当的法律法规；
●收集每个护士全部现有的资格证明，至少包括
—教育和培训的证书；
—现有执业资格的证明；
—通过该护士以前受聘单位的信息获得的关于其当前能力的证明；
—推荐信和（或）医疗机构可能要求的其他信息，如健康史、照片等其他资料。
●核实基本信息，如目前的注册证或执照（特别是当这些文件需要定期更新时）以及任何完成专科或高等教育的证书和证明。
医疗机构需要尽一切努力来核实基本信息，即便该护士所受教育是在其他国家和很久以前。可以利用可靠的网站、来自原始资料的电话确认的记录、书面确认以及第三方机构（如指定的政府或非政府机构）。
在SQE.9的含义陈述中描述的关于医务人员的情况也可考虑替代护士资格验证机构的原始来源核实。
根据医院评审标准的要求，应对以下类别的护士进行原始来源核实：
●新的护士申请者：在JCI初始评审检查四个月前完成原始来源核实：
●现有受聘护士：在三年期间内，确保在医疗机构三年评审复查前完成审核工作。应制定计划，对提供高危服务（例如在手术室、急诊室或重症监护病房）的护士的资格证明核实予以优先进行。
当原始来源核实不可能时（如记录在灾难中丢失），则应记录相应情况。
医疗机构应有相应程序保证收集、核实和考查每名合同护士的资格证明，以在分配任务前确保现有临床能力。
医疗机构应收集和保存每名护士的资格证明文件。档案应包含现有证书，并按规定定期更新。任何与提高能力相关的培训均应予以记载。
SQE.12的衡量要素
□ 1.医疗机构有标准化的程序收集每位护理人员的资格证明。
□ 2.记录证书、教育、培训和经历。
□ 3.根据在SQE.9的含义陈述中列举的要素，依据原始来源核实这些信息。
□ 4.保存每位护理人员资格证明的档案。
□ 5.医疗机构有相应程序以确保合同护士的资格证明是有效的，而且在分配任务前完成。
□ 6.医疗机构有相应程序以确保随同私人医生来为患者提供服务的非本院聘用护士拥有的有效资格证明。
标准SQE13
医疗机构有一套标准化的程序，根据护理人员的资格和所有规定的要求确定其岗位职责以及分配临床工作。
SQE. 13的含义
对护理人员资格的审核为确定岗位职责和分配临床护理工作提供基础。这种工作的分配可在岗位描述中进行描述，或以其他方式或在其他文件中进行说明。由医疗机构做出的工作分配应遵守与护理职责和临床护理相关的全部适用法律法规。（参见MMU.6，衡量要素3）
SQE. 13的衡量要素
□ 1.根据护理人员的证书、教育、培训和经历来分配临床工作。
□ 2.该过程考虑了相关的法律法规。
标准SQE.14
医疗机构有一套标准化的程序，使护理人员参与医疗机构的质量改进活动，包括必要时评价个人表现。
SQE. 14的含义
护理人员的关键临床角色要求他们主动参与医疗机构的临床质量改进项目。如果在临床质量监测、评价和改进的任何一个阶段，某位护理人员的表现存在问题，医疗机构应有相关程序评价该人员的表现。审核的结果、采取的措施以及任何对岗位职责的影响都记入护士的资格证明或其他档案。
SQE. 14的衡量要素
□ 1.护理人员参与医疗机构的质量改进活动。（参见QPS.1.1，衡量要素1）
□ 2.根据质量改进措施的结果，必要时对个别护理人员的表现进行审核。
□ 3.审核过程的适当信息记入该护士的资格证明或其他档案。
其他卫生专业人员
标准SQE15
医疗机构有一套标准化的程序，收集、核实和评价其他卫生专业人员的资格证明（执照、教育、培训和经历）。
SQE. 15的含义
医疗机构聘用（或可能允许）各类其他卫生专业人员为其患者提供医疗护理和服务，或参与患者医疗护理过程（参见“词汇表”）。例如，这些专业人员包括护理助产士、手术助手、急诊医疗专科医师、药剂师以及药学技术人员。在某些国家或文化中，这个群体也包括传统行医者或那些被认为是提供补充医疗或替代医疗（例如针灸、草药）的人。这些人常常实际上不在医疗机构中从业，而是向医疗机构转诊或在社区为患者提供连续医疗或随访。这些专业人员很多都完成了正式的培训项目，并且取得执照或证书，或者在当地或国家当局注册。其他人可能完成了相对不正规的学徒项目，或者有其他培训。
对那些允许在医疗机构工作或执业的其他卫生专业人员，医疗机构有责任收集和核实他们的资格证明。医疗机构必须确保其他卫生专业人员具备资格提供护理和治疗，而且如果法律法规没有规定，就必须具体指定允许他们提供的护理和治疗的种类。医疗机构通过以下方法确保其他卫生专业人员具备相应资格为患者提供安全而有效的护理和治疗。
●了解适用于这些卫生专业人员的适当的法律法规；
●收集每人全部现有的资格证明，至少包括教育和培训的证明、需要时包括现有执照或证书的证明；
●确认基本信息，如目前的注册证、执照或证书。
医疗机构需要尽一切努力来核实与个人预期责任有关的基本信息，即便该卫生专业人员所受教育是在其他国家和很久以前。可以利用可靠的网站、来自原始资料的电话确认的记录、书面确认以及第三方机构（如指定的政府或非政府机构）。
在SQE.9的含义陈述中描述的关于医务人员的情况，也可考虑代替其他卫生专业人员资格验证机构的原始来源核实。
根据医院审评标准的要求，应对以下类别的其他卫生专业人员进行原始来源核实：
●新的申请者：在JCI初次评审检验前四个月完成原始来源核实；
●现有受聘的卫生专业人员：在三年期间内，确保在医疗机构三年评审复查前完成审核工作。
当这些卫生专业人员不需要接受正规教育、执照、注册流程或无需其他资格和能力的证明时，这些情况应记入个人档案。当需要但原始来源核实不可能时（如记录在灾难中丢失），也应记入个人档案。
医疗机构应收集和保存每名卫生技术专业人员资格证明的档案。档案应包含当前的执照或注册证，并按规定定期更新。
SQE. 15的衡量要素
□ 1.医疗机构有标准化的程序以收集每位卫生专业人员的资格证明。
□ 2.记录相关的证书、教育、培训和经历。
□ 3.根据SQE.9的含义陈述中列举的要素，依据原始来源核实这些信息。
□ 4.保存其他卫生专业人员的档案。
□ 5.档案中包含所有必要的执照、证书或注册证的复印件。
□ 6.医疗机构有相应程序以确保随同私人医生来为患者提供服务的非本院聘用的其他卫生专业人员拥有符合本院要求的有效资格证明。
标准SQE.16
医疗机构有一套标准化的程序，根据其他卫生专业人员的资格和所有规定的要求确定其岗位职责以及分配临床工作。
标准SQE.17
医疗机构有一套有效的程序，使其他卫生专业人员参与医疗机构的质量改进活动。
SQE. 16和SQE. 17的含义
医疗机构负责确定这些人员将在医疗机构提供工作的类别或服务范围。这可以通过协议、工作分配、岗位描述或其他方法完成。此外，医疗机构酌情为这些专业人员规定监管水平（与现行法律法规一致）。
其他卫生专业人员的参与包括在医疗机构的质量管理和改进项目中。
SQE. 16的衡量要素
□ 1.根据其他卫生专业人员的执照、教育、培训和经历分配临床工作。
□ 2.该过程考虑了相关的法律法规。
SQE. 17的衡量要素
□ 1.其他卫生专业人员参与医疗机构的质量改进活动。（参见QPS.1.1，衡量要素1）
□ 2.根据质量改进活动的结果，必要时对其他卫生专业人员的表现进行审核。
□ 3.审核过程的适当信息计入该卫生专业人员的档案。
Management of Communication and Information（MCI）
概述
为患者提供医疗服务是一项高度依赖于信息沟通的复杂工作。沟通关系到社区、患者、家属和其他医务人员。沟通失败是导致患者发生安全事故最常见的根本原因之一。医疗机构依靠医学知识、患者情况、医疗内容、治疗效果以及机构自身业绩等方面的信息来提供、协调及整合医疗服务工作。就像人力、物力和财力资源一样，信息也是一种资源，医疗机构的领导必须对这一资源进行有效的管理。每个医疗机构都应努力获取、管理并使用信息，以改善患者的治疗结果以及个人和整个机构的业绩。
医疗机构应逐步将下列各方面的工作做得更加有效：
●确定信息需要；
●设计一套信息管理系统；
●界定并收集数据和信息；
●分析数据并将其转化为信息；
●传送和报告数据和信息；
●整合和利用信息。
虽然计算机化以及其他技术提高了效率，但是良好的信息管理原则仍适用于所有方法，无论是纸质的还是电子的方法。以下信息管理方面的标准可以同样适用于非计算机化系统及未来的技术。
标准
以下列出的是实现本功能的所有标准。为便于读者阅读，本节未附其含义或衡量要素。关于这些标准的详细信息，请见本章下节：“标准、含义和衡量要素”。
与社区的沟通
MCI.1 医疗机构与其社区进行沟通以利于提供和获得有关患者医疗服务的信息。
与患者及家属的沟通
MCI.2 医疗机构将其医疗和服务的信息以及怎样使用这些服务的信息告知患者及其家属。
MCI.3使用一种易于理解的方式和语言对患者及家属进行沟通和教育。
医疗机构内、外的医务人员之间的沟通
MCI.4 全院的沟通都是有效的。
MCI.5 领导者确保医务人员之间和临床科室之间存在着有效的沟通和协调机制。
MCI.6 在每次人员交接和班次交接时，有关患者治疗和治疗反应的信息应在医生、护士及其他卫生专业人员之间进行沟通。
MCI.7 卫生专业人员能随时查阅患者的病历以利于基本信息的沟通。
MCI.8有关患者的医疗信息要随着患者一起转移。
领导与制定计划
MCI.9 医疗机构计划并设计信息管理流程以满足内部及外部的信息需要。
MCI. 10 保持信息的隐私及保密性。
MCI. 11 保持包括数据完整性在内的信息安全性。
MCI. 12 医疗机构制定关于病历、数据和信息的保留时间的制度。
MCI. 13 医疗机构使用标准化的诊断代码、操作代码、符号、缩写及定义。
MCI. 14 医疗机构内、外的数据和信息的需要已及时地按照用户期望的方式和频率得到满足。
MCI. 15 有适当的临床和管理人员参与选择、整合及应用信息管理技术。
MCI. 16 保护病历和信息，防止丢失、损毁、篡改以及非法查阅或使用。
MCI. 17 决策者及其他适当的人员都要接受信息管理原则的教育和培训。
MCI.18有书面的规定或常规为制定和维持内部规章制度和程序以及管理外部规章制度和程序，提出明确的要求。
患者的病历
MCI.19 医疗机构要为每一位接受评估或治疗的患者建立并保存病历。
MCI. 19.1 病历包括充分的信息来确认本病历的患者、支持诊断、证明治疗合理性、记录病程及治疗结果以及促进卫生专业人员之间提供医疗服务的连续性。
MCI.19.1.1 每一位急诊患者的病历包括到达时间、治疗结束时结论、患者出院时状况以及随访指导。
MCI.19.2 医疗机构有制度规定有权写病历的人员和确定病历的内容和格式。
MCI. 19.3 患者病历的每项条目都有签字和记录时间。
MCI. 19.4 医疗机构要定期评估患者病历的内容和完整性，作为改善其工作所采取的措施之一。
汇集的数据和信息
MCI. 20 汇总的数据和信息支持患者治疗、医院管理以及质量管理项目。
MCI. 20.1 医疗机构有一套汇总数据的流程，并确定需要定期汇总的数据和信息，以满足本院临床和管理人员以及院外机构的需要。
MCI. 20.2 医疗机构有一套使用或参与外部数据库的流程。
MCI. 21 医疗机构用现有来源的最新信息支持医疗、教育、科研及管理工作。
标准、含义和衡量要素
与社区的沟通
标准MCI.1
医疗机构与其社区进行沟通以利于提供和获得有关患者医疗服务的信息。
MCI.1的含义
医疗机构定义其社区及患者人群，并计划与那些重要群体持续地进行沟通。这样的沟通可以是直接对个人的，也可以是通过大众媒体以及通过社区内的一些机构或第三方进行。沟通的信息类型包括：
●服务、工作时间及获得医疗过程的信息；
●向公众和转诊机构提供服务质量的信息。
MCI.1的衡量要素
□ 1.医疗机构确定了它服务的社区及相关的人群。
□ 2.医疗机构与这些人群已经实施沟通策略。
□ 3.医疗机构提供关于其服务、工作时间、及获取医疗过程的信息。（参见GLD.3.1）
□ 4.医疗机构提供关于其服务质量的信息。
与患者及家属的沟通
标准MCI2
医疗机构将其医疗和服务的信息以及怎样获取这些服务的信息告知患者及其家属。
MCI.2的含义
患者及家属需要知道医疗机构所提供的医疗和服务，以及怎样获取有关这些服务的全部信息。对于在患者、家属及医疗机构之间建立开放和互信的沟通而言，提供这些信息是十分重要的。这些信息使患者的期望与医疗机构满足这些期望的能力相符。当所需要的医疗服务超出了该医疗机构的使命和能力时，需要提供备选的医疗和服务源的相关信息。
MCI.2的衡量要素
□ 1.向患者及家属提供医疗机构所准备的医疗和服务的信息。（参见ACC.1.2，衡量要素2）
□ 2.向患者和家属提供了如何在这一医疗机构内获得服务的信息。（参见ACC.1.2，衡量要素2）
□ 3.当医疗机构不能够提供某些医疗或服务时，应提供关于其他可供选择的医疗机构及其服务
的信息。
标准MCI.3
使用一种易于理解的方式和语言对患者及家属进行沟通和教育。
MCI.3的含义
如果患者了解向他们提供的信息后，他们才能做出知情同意并参与到治疗的过程中去。因而，尤其要注意与患者及家属进行沟通以及教育时所采取的方式和语言。患者对于口头说明、印刷材料、录像带、示范等等的反应各异。同样，了解所惯用的语言也很重要。有时候，家属成员或翻译人员可能需要帮助做些教育工作或翻译些材料。在进行重要的临床和其他信息的沟通及教育时，应充分认识到家属尤其是儿童充当翻译可能存在的问题。因此，只有在迫不得已的时候才让儿童作翻译。当由非家庭成员进行翻译时，他们要知道患者有无任何沟通和理解障碍。 （参见ACC.1.3；PFE.3，衡量要素1；PFE.5，衡量要素1-3）
MCI.3的衡量要素
□ 1.采取患者及家属能理解的方式进行沟通和教育。（参见PFE.5，衡量要素1和2；和PFR.5，含义陈述）
□ 2.使用患者及家属能够理解的语言进行沟通和教育。 （参见PFE.5，衡量要素1和2；和PFR.5，含义陈述）
□ 3.只有在迫不得已的情况下才让家属尤其是儿童充当翻译。
医疗机构内、外的医务人员之间的沟通
标准MCI.4
全院的沟通都是有效的。
MCI.4的含义
医疗机构内部的有效沟通是一个领导层的议题。因此，机构的领导者要了解各种关系的动态变化，如了解在专业群体内及专业群体之间、结构单位诸如科室之间、专业群体与非专业群体之间、医疗专业人员和管理人员之间、医疗专业人员与家属之间、医疗机构与外部各个机构之间的沟通的动态变化。这里只是举了几个例子而已。医疗机构的领导者不仅要设定进行有效沟通的机制，而且在机构的任务、策略、计划及其他相关信息进行有效沟通方面也是行为的榜样。领导者要注意医疗机构里的信息的精确性和及时性。
MCI.4的衡量要素
□ 1.领导者要确保有遍及医疗机构的程序，能以及时的方式进行相关信息沟通。（参见ACC.2，衡量要素1；和MMU.5.1，衡量要素1）
□ 2.医疗机构中的各个医疗项目之间存在着有效的沟通。（参见ACC.2，衡量要素1）
□ 3.与外部各个机构之间存在着有效的沟通。（参见ACC.3.1，衡量要素2和3；和MMU.5.1，衡量要素1）
□ 4.与患者及家属之间存在着有效的沟通。（参见ACC.2，衡量要素4）
□ 5.领导者就有关机构的任务和适当的政策、计划、及目标与本机构的全体人员进行沟通。
标准MCI.5
领导者确保医务人员之间和临床科室之间存在着有效的沟通和协调机制。
MCI.5的含义
为了协调和整合对患者的医疗护理，领导者要开发一种强调合作和沟通的文化。领导者要开展正式的（例如，常务委员会、联合小组）以及非正式的（例如，时事通讯及海报）交流方法以促进医务人员之间和临床科室之间的沟通。临床服务的协调工作源于了解每一个科室的任务和每个科室提供的服务，以及制定政策和程序中的协作。领导层和管理层之间要建立临床的和非临床的定期沟通渠道。
MCI.5的可衡量要素
□ 1.领导者确保在临床和非临床科室间、各项服务间以及员工间有效及高效率的沟通。（参见ACC.2.1，衡量要素1）
□ 2.领导者在临床服务的提供过程中促进交流。
□ 3.在领导层和管理层之间建立有定期沟通的渠道。
标准MCI.6
在每次人员交接和班次交接时，有关患者治疗和治疗反应的信息已在医生、护士及其他卫生专业人员之间进行沟通。
MCI.6的含义
医务人员之间的沟通及交换信息对顺利进行医疗护理的过程而言是至关重要的。重要的信息可以通过口头的、书面的、或电子的方法进行沟通。各个医疗机构都应决定哪些信息需要沟通，以何种方法进行沟通，以及多长时间需要沟通一次。卫生专业人员之间交流沟通的信息包括：
●患者的健康状况；
●患者已接受治疗的小结；
●患者对治疗的反应。
MCI.6的衡量要素
□ 1.医疗机构有卫生专业人员之间沟通患者信息的过程，信息的交流可以持续进行，也可以在患者治疗过程的某些关键时刻进行。（参见AOP.1.4，衡量要素3）
□ 2.沟通的信息包括患者的健康状况。
□ 3.沟通的信息包括患者已接受治疗的小结。
□ 4.沟通的信息包括患者的病情发展。
标准MCI.7
卫生专业人员能随时查阅患者的病历以有利于基本信息的沟通。
MCI.7的含义
患者病历是关于医疗护理过程和患者病情进展的主要的信息源，因而它是一种至关重要的沟通工具。为了能利用这一信息并支持患者医疗护理的连续性，在住院、门诊以及其他必要的情况中，都应该能够得到这一信息并保持最新的数据。所有向患者提供服务的卫生专业人员都可查阅医护和患者的其他治疗记录。医疗机构的政策要明确有权查阅病历的卫生专业人员以确保患者信息的保密性。
MCI.7的衡量要素
□ 1.有规章制度规定有权查阅病历的卫生专业人员。
□ 2.有关卫生专业人员在需要为患者提供服务时可获取病历。（参见AOP.1.2，含义陈述；和AOP.1.5，衡量要素2）
□ 3.病历应及时更新以确保最新信息的沟通。
标准MCI.8
有关患者的医疗信息要随着患者一起转移。
MCI.8的含义
患者在治疗过程中可能需要多次转科。由于转科导致医疗小组成员发生改变，为保证治疗的连续性，与患者有关的信息必须随患者而转移。只有这样，患者的药物治疗和其他治疗才不会中断，患者病情才能持续得到监测。为了完成这一信息的转移，就要转移病历或是将病历中的信息经小结后再转移。这样一份小结包括了入院原因、重要发现、诊断、做过的操作、药物处理，其他治疗及患者转移时的情况。
MCI.8的衡量要素
□ 1.患者病历或治疗信息小结随患者转移到医疗机构内的另一个部门或单位。
□ 2.小结包含入院原因。
□ 3.小结包含重要发现。
□ 4.小结包含任何已做出的诊断。
□ 5.小结包含已做过的操作。
□ 6.小结包含任何的药物治疗以及其他治疗。
□ 7.小结包含患者转移时的情况。
领导与制定计划
标准MCI.9
医疗机构计划并设计信息管理流程以满足内部及外部的信息需要。
MCI.9的含义
信息是在患者医疗期间产生并使用的，其目的是为了管理一个安全而有效的医疗机构。获取和提供信息的能力需要制定有效的计划。计划的制定要汇集不同来源的资讯，而来源包括：
●卫生专业人员；
●医疗机构的管理者和领导者；
●某些医疗机构外需要了解该医疗机构运行和服务流程方面数据或信息的机构。
制定计划应包括医疗机构的使命、所提供的服务、资源、可及的适宜技术以及支持医务人员之间的有效沟通。
这些人员和机构对重要信息的需求影响医疗机构的信息管理策略和实现这些策略的能力。这些策略要符合该机构的规模、服务的复杂性、受过训练的人员以及其他的人力和技术资源。计划要全面，而且要包括机构的所有科室和服务内容。
制定信息管理计划并不需要有正式的书面信息计划，但是需要证明有计划好的途径，藉以确定该机构的信息要求。
MCI.9的衡量要素
□ 1.在制定计划的过程中考虑到临床服务人员对信息的要求。
□ 2.在制定计划的过程中考虑到管理医疗机构的人员对信息的要求。
□ 3.在制定计划的过程中考虑到那些机构外的个人和一些机构对信息的要求。
□ 4.制定的计划要以医疗机构的规模和复杂性为基础。
标准MCI. 10
保持信息的隐私及保密性
MCI. 10的含义
医疗机构保持数据和信息的隐私及保密性，尤其注意保护敏感数据和信息的保密性。强调数据共享与数据保密性之间的平衡。医疗机构要确定对不同种类信息（例如，病历、研究数据）的隐私保护及保密的安全水平。
MCI. 10的衡量要素
□ 1.有强调信息的隐私及保密性的书面制度，它的制订是以法律和规章为根据，并与之保持一致。
□ 2.该制度还规定患者是否被允许获取他们的健康信息，以及被允许时获取这些信息的程序
（参见PFR.1.6，含义陈述）。
□ 3.该制度得到贯彻。
□ 4.该制度的遵从性要受到监督。
标准MCI. 11
保持包括数据完整性在内的信息安全性。
MCI. 11的含义
制度和程序要强调安全规程，只有经授权的员工才被允许获取数据和信息。获取不同种类的信息是根据需要以及包括在校学生在内的岗位职衔和职责所决定的。有效的流程定义如下：
●谁能获得信息；
●个人所获取的信息；
●信息使用者在信息保密性方面的义务；
●当保密性和安全性受到违犯时的应对程序。
确定谁被授权能获取患者的病历和在患者病历中添加条目是保持患者信息安全性问题的一个方面。医疗机构要制定制度对个人授权，并规定患者病历书写的内容和格式。要有一个程序以确保只有经授权的人员才能书写患者病历。
MCI. 11的衡量要素
□ 1.医疗机构有书面制度保障包括数据的完整性在内的信息安全，该制度是基于法律或规章，或与法律或规章相一致的。
□ 2.制度规定各类数据信息的安全级别。
□ 3.制度明确规定因信息需求或工作关系有权获取各类资料和信息的人员。
□ 4.该制度得到贯彻。
□ 5.该制度的遵从性要受到监督。
标准MCI. 12
医疗机构制定关于病历、数据和信息的保留时间的制度。
MCI. 12的含义
医疗机构制定并实施患者病历及其他的数据和信息保存的制度。患者病历及其他的数据和信息均需按法律和规章的要求，保存足够长的时间，藉以支持患者医疗、管理、法律文书、研究以及教育工作。保存制度要符合这类信息的保密性和安全性的要求。当保存期结束时，患者病历和其他记录、数据以及信息要以适当方式予以销毁。
MCI. 12的衡量要素
□ 1.医疗机构有保存患者病历及其他数据和信息的制度。
□ 2.保存过程能够提供预期的保密性和安全性。
□ 3.病历、数据及信息以适当方式予以销毁。
标准MCI. 13
医疗机构使用标准化的诊断代码、操作代码、符号、缩写及定义。
MCI. 13的含义
标准化的术语、定义、词汇以及命名法都要有利于医疗机构内部及机构之间数据和信息的比较。诊断和操作代码的统一使用支持着数据的整合和分析。缩写和符号也要标准化，并且包括一份“禁用”表述清单。这样的标准化要和经过检验的地区和国家标准相一致。
MCI. 13的衡量要素
□ 1.使用标准化的诊断代码和其使用监控。
□ 2.使用标准化的操作代码和其使用监控。
□ 3.使用标准化的定义。
□ 4.使用标准化的符号，并识别和监控那些不使用的符号。
□ 5.使用标准化的缩写，并识别和监控那些不使用的缩写。
标准MCI. 14
医疗机构内、外的数据和信息的需要已及时地按照用户期望的方式和频率得到满足。
MCI. 14的含义
向用户提供的数据及信息的格式和方法要满足他们的期望。提供信息的策略包括：
●只提供用户要求的或必需的数据及信息；
●报告要格式化以帮助在决策过程中的使用；
●按照用户需要的频率提供报告；
●连接各个数据源和信息源；
●提供数据的诠释或说明。
MCI. 14的衡量要素
□ 1.数据及信息的传播满足用户的需要。
□ 2.用户能及时接收数据及信息。
□ 3.提供给用户的数据和信息，其格式要便于用户使用。
□ 4.员工能获取履行其岗位责任所必需的数据及信息。
标准MCI. 15
有适当的临床和管理人员参与选择、整合及应用信息管理技术。
MCI.15的含义
信息管理技术代表了医疗机构一项主要的资源投入。为此，应努力做到使信息技术和该机构目前的和将来的需要以及其资源相匹配。要把现有的技术结合到现有的信息管理流程，帮助将医疗机构中所有科室和部门的活动整合起来。这一协调水平要求关键的临床和管理岗位的人员都要参与到这一选择过程中来。
MCI. 15的衡量要素
□ 1.临床人员要参与到信息技术决策中来。
□ 2.管理人员要参与到信息技术决策中来。
标准MCI. 16
保护病历和信息，防止丢失、损毁、篡改以及非法查阅或使用。
MCI. 16的含义
病历和其他的数据及信息在任何时候都要处于安全的状态和受到保护。例如，正在使用的病历要存放在只有经过授权的医务人员才能查阅的地方，而病历要存放在不太可能发生高温、浸水、着火、或其他的可能发生损坏的地方。医疗机构要采取措施防止非法获取以电子形式储存的信息。（参见与患者信息的保密性相关的PFR.1.6，含义陈述）
MCI. 16的衡量要素
□ 1.保护病历与信息以免丢失或损毁。
□ 2.保护病历与信息以免篡改和非法查阅或使用。
标准MCI. 17
决策者及其他适当的人员都要接受信息管理原则的教育和培训。
MCI. 17的含义
医疗机构内的那些生成、收集、分析及使用数据和信息的个人都要接受教育和培训以便有效地参与到信息管理中来。这一教育和培训使这些人员能够：
●了解数据和信息的安全性和保密性；
●使用测量仪器、统计工具以及数据分析方法；
●帮助解释数据；
●使用数据和信息以帮助进行决策；
●教育和支持患者及家属参与医疗过程；
●采用衡量工具评估和改善医疗及工作流程。
每个员工应根据他们的责任、岗位职责以及对数据和信息的需要接受的教育和培训。
信息管理流程尽可能使不同来源的信息结合起来，并形成报告以支持决策的制定。尤其是临床和管理信息的结合能帮助机构领导者协力制定计划。信息管理流程将整合了的纵向数据和可比性资料向领导者提供支持。
MCI. 17的衡量要素
□ 1.向决策者和其他人员提供关于信息管理原理的教育。
□ 2.这项教育要合乎需求和岗位职责。
□ 3.根据需要整合临床及管理的数据和信息以支持决策的制定。
标准MCI. 18
有书面的规定或常规为制定和维持内部规章制度和程序以及管理外部规章制度和程序，提出明确的要求。
MCI.18的含义
制定规章制度和程序的目的在于为实现医疗机构功能提供统一认识。规章制度或常规概述了医疗机构内的制度如何被控制和执行，包括以下各项工作：
a）所有规章制度和程序在发布前经授权的人员审核和批准；
b）有审核和继续批准各类规章制度和程序的流程和频率；
c）有控制机制以保证只有那些现行的、有效的规章制度才能被使用；
d）对规章制度和程序中一些改变的确认；
e）保持文档的名称属性和可读性；
f）有流程来管理产生于医疗机构以外的规章制度和程序；
g）已废止的规章制度和程序至少要按法律和规章所要求的期限保存，同时确保它们不会被误用；
h）识别并追踪所有正在使用的规章制度和程序。
追踪系统允许每一个文件都要有标题、发布日期、编辑／修订日期、页数、签署或审核人员和数据库名称（如适用）。
医疗机构有一个流程来保证员工阅读并熟悉所有与他们的工作相关的规章制度和程序。制定并维持各项规章制度和程序的过程得到实施。
MCI. 18的衡量要素
□ 1.有书面的规定或常规，来明确在制定和维持规章制度和程序方面的要求，至少包含从a）到h）的各项含义，并实施。
□ 2.有书面方案规定怎样管理在本医疗机构之外所形成的规章制度和程序，并实施。
□ 3.有书面规定或常规，规定已废止的规章制度和程序至少要按法律和规章所要求的期限保存，同时确保它们不会被误用，并实施。
□ 4.有书面规定或常规，概述了怎样识别和追踪所有现行的规章制度和程序，并实施。
患者的病历
标准MCI. 19
医疗机构要为每一位接受评估或治疗的患者建立并保存病历。
MCI. 19的含义
每位在医疗机构就诊接受评估或治疗的患者（住院患者、门诊患者或急诊患者）都有一本病历。每位患者都有一个区别于他人的病历号。每位患者一个病历和一个独特的病历号有助于医疗机构方便保存病历和记录患者的治疗过程。
MCI. 19的衡量要素
□ 1.医疗机构为每一名接受评估或治疗的患者建立病历。
□ 2.通过使用独特的标识码（如区别于他人的病历号）或一些其他的有效方法保存患者的病历。
标准MCI. 19.1
病历包括充分的信息来确认本病历的患者、支持诊断、证明治疗合理性、记录病程及治疗结果以及促进卫生专业人员之间提供医疗服务的连续性。
标准MCI. 19.1.1
每一位急诊患者的病历包括到达时间、治疗结束时结论、患者出院时状况以及随访指导。
MCI.19.1和MCI.19.1.1的含义
每一位患者的病历都需要有足够的信息用以支持诊断、证明治疗的合理性、记录病程及治疗结果。患者病历的标准化格式和内容有助于促进各类卫生专业人员对患者诊治方案的整合和医疗服务的连续性。
在门诊、急诊或住院的基础上，医疗机构要确定每位患者病历中的特异性数据和信息。接受急诊医疗的每位患者的病历应包括标准MCI. 19.1.1中所规定的特异性信息。
MCI. 19.1的衡量要素
□ 1.医疗机构已经明确患者病历中特定的内容。（参见AOP.1.5，衡量要素1）
□ 2.患者的病历中包含足够的识别患者的信息。
□ 3.患者的病历中包含足够的支持诊断的信息。（参见ASC.7，衡量要素3）
□ 4.患者的病历中包含足够的证明护理和治疗合理性的信息。（参见ASC.7.3，衡量要素2）
□ 5.患者的病历中包含足够的记录病程及治疗结果的信息。 （参见AOP.1.5，衡量要素1；AOP.2，含义陈述；COP.5，衡量要素4；ASC.5.2，衡量要素1；ASC.5.3，衡量要素2；ASC.6，衡量要素2，ASC.7.3，衡量要素3；以及MMU.4.3，衡量要素1）
MCI. 19.1.1的衡量要素
□ 1.急诊患者的病历要包括到达时间。
□ 2.急诊患者的病历要包括治疗结束后所得到的结论。
□ 3.急诊患者的病历要包括患者出院时的状况。
□ 4.急诊患者的病历要包括随诊治疗指导。
标准MCI. 19.2
医疗机构有制度规定有权写病历的人员和确定病历的内容和格式。
标准MCI. 19.3
患者病历的每项条目都有签字和记录时间。
MCI.19.2和MCI.19.3的含义
对每一种类信息的使用／获取都是根据需要。需要这些信息的人，包括学术单位的学生在内的岗位名称和职责应得到明确规定。其实施过程如下：
●谁要使用信息；
●哪些信息可为哪些人所使用／获取；
●保持信息的保密性是用户的责任；
●当保密性和安全性受到侵犯时的应对程序。
确定谁被授权获得患者病历并可书写患者病历是保持患者的信息安全的一个方面。医疗机构要制定制度来授权这些个人，并确定病历书写的内容和格式。设有一种程序以确保只有经过授权的人员才能够书写患者病历，而且每一条录入都能识别出作者及书写日期。该制度还应有流程规定患者病历的书写内容如何修订和重写。如果医疗机构有需要的话，病历录入的时间也应标注，例如，定时的治疗或者药物治疗等条目。
MCI. 19.2的衡量要素
□ 1.医疗机构的制度要明确那些被授权可以书写患者病历的人。（参见IPSG.2，衡量要素1）
□ 2.病历书写条目的格式和位置由医疗机构的制度决定。
□ 3.设有程序以确保只有经授权的人才能够书写患者病历。
□ 4.设有程序规定患者病历的书写内容如何修订和重写。
□ 5.医疗机构的制度要明确那些被授权可以获得患者病历的人。
□ 6.设有程序以确保只有经授权的人才能够获得患者病历。
MCI.19.3的衡量要素
□ 1.每一条患者病历中的录入都能识别出是谁增加的。
□ 2.每一条患者病历中的录入都能识别出其增加的日期。
□ 3.当医疗机构需要时，能够识别录入的具体时间。
标准MCI. 19.4
医疗机构要定期评估患者病历的内容和完整性，作为改善其工作所采取的措施之一。
MCI. 19.4的含义
每个医疗机构都要明确患者病历的内容和格式，并有一套程序以评估病历的内容及完整性。这一程序是改善医疗机构业绩的一个部分，并要定期进行。患者病历的检查是根据代表医护人员所提供的医疗服务及其类型的病历样本进行的。检查过程是由下列人员实施的，他们是医生、护士以及得到授权能书写患者病历的其他相关的临床专业人员。这一检查的重点是病历和临床信息的及时性、完整性、易读性等等。法律或规章所要求的病历内容也包括在检查过程中。医疗机构病历的检查过程包括目前正在接受治疗的患者记录，也包括出院的患者记录。
MCI. 19.4的衡量要素
□ 1.定期检查患者的病历。
□ 2.检查要利用代表性样本。
□ 3.由医生、护士和其他获得授权能书写患者病历或管理患者病历的人员来执行检查。
□ 4.检查的重点是病历的及时性、易读性以及完整性。
□ 5.在检查过程中应包括法律或规章对病历所要求的内容。
□ 6.在检查过程中应包括住院患者和已出院患者的病历。
□ 7.检查过程的结果要纳入医疗机构的质量监督机制中。
汇集的数据和信息
标准MCI. 20
汇总的数据和信息支持患者治疗、医院管理以及质量管理项目。
标准MCI. 20.1
医疗机构有一套汇总数据的流程，并确定需要定期汇总的数据和信息，以满足本院临床和管理人员以及院外机构的需要。
标准MCI. 20.2
医疗机构有一套使用或参与外部数据库的流程。
MCI.20至MCI. 20.2的含义
医疗机构要收集并分析汇集的数据以支持患者治疗和医院管理工作。纵向汇集的数据可提供医疗机构变化的概况，以便将本院的运行情况与其他机构进行比较。因此，汇集数据是改善该机构运营活动很重要的一部分。尤其是来自于风险管理、公用设施管理、感染的预防与控制以及检查医疗服务的利用情况都能够帮助医疗机构了解其当前的运营状态并明确改进的时机。
通过参加外部运营数据库，一个医疗机构能够将其运营情况与其他当地的、国内的以及国际的相似机构进行比较。对于确定改善的时机以及证明医疗机构的运营水平而言，运营情况的比较是一种非常有效的工具。卫生保健系统及那些购买或支付医疗护理服务的人常常会索取这样的信息。从各种保险数据库到专业学会数据库的不同的外部数据库之间差别很大。法律或规章可能要求医疗机构向一些外部数据库（参见QPS.4.2和PCI. 10.6，衡量要素1）提供材料。在任何情况下，都要保持数据和信息的安全性及保密性。
MCI. 20的衡量要素
□ 1.汇集的数据和信息支持患者的医疗工作。
□ 2.汇集的数据和信息支持机构的管理工作。
□ 3.汇集的数据和信息支持质量管理项目。
MCI. 20.1的衡量要素
□ 1.医疗机构拥有一套流程来整合数据，以应对有关用户的需要。
□ 2.医疗机构向机构外的单位提供必要的数据。（参见PCI. 10.6，衡量要素1）
MCI. 20.2的衡量要素
□ 1.医疗机构拥有一套程序以参与或使用来自外部数据库的信息。
□ 2.依照法律或规章的要求，医疗机构向外部数据库提供数据或信息。
□ 3.医疗机构使用外部参考数据库来对其绩效进行比较。 （参见QPS.4.2，衡量要素2；PCI. 10.4，衡量要素1）
□ 4.当向外部数据库提供数据或使用其数据库时，要保证资料的安全性和保密性。
标准MCI. 21
医疗机构用现有来源的最新信息支持医疗、教育、科研及管理工作。
MCI. 21的含义
从事临床、科研、教育以及管理工作的人员常常需要一些信息以协助其履行职责。这样的信息可能包括科学和管理文献、临床实践指南、研究发现以及教育方法学。因特网、图书馆收藏的印刷材料、在线搜索源以及个人材料都是当前有价值的来源。
MCI. 21的衡量要素
□ 1.当前的学科及其他信息支持患者的医疗工作。
□ 2.当前的学科及其他信息支持临床教育工作。
□ 3.当前的学科及其他信息支持研究工作。
□ 4.当前的学科及其他信息支持管理工作。
□ 5.医疗机构要在用户要求的期限内提供信息。
* 在患者安全和医疗质量背景下，与人权和专业行为伦理相关的国际规范越来越受到关注。虽然这种关注是近来兴起的，但国际上对于这种规范有重大影响的文件却由来已久，包括《世界人权宣言》（联合国，1948），《日内瓦协议》（1949年8月12日），《东京宣言：关于对拘留犯和囚犯给予折磨、虐待、非人道的对待和惩罚时医师的行为准则》（世界医学大会，1975），《雅典誓言》（国际监狱医疗服务委员会，1979），《关于反折磨、虐待、非人道的对待和惩罚的公民政治权利国际公约》（联合国，1985）。
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