【医疗】内分泌科医疗诊疗规范——第十三章甲状旁腺功能减退症

作者:王泓日期:2014-06-18

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第十三章甲状旁腺功能减退症

甲状旁腺功能减退症（简称甲旁减）是因甲状旁腺激素（PTH）产生减少而引起的钙、磷代谢异常，其特征是手足搐搦、癫痫发作、低钙血症和高磷血症，长期口服钙剂和维生素D制剂可使病情得到控制。

【病因】

1.先天性或遗传性甲旁减

先天性或遗传性甲旁减呈散发性、家族性或综合征性，家族性中又包括常染色体显性遗传、隐性遗传及X连锁隐性遗传的多种遗传方式，提示存在多种病因。包括前甲状旁腺素原、PTH基因突变，钙敏感受体（CaSR）基因突变，DiGeorge综合征（胸腺、甲状旁腺发育不良、心脏流出道血管发育不良，病因为22q11.21-q11.23的微小缺失）。HDR综合征（又称Barakat综合征）表现为甲旁减、先天性心脏病、神经性耳聋、肾脏畸形、生长发育迟缓以及免疫缺陷，由于位于染色体10p的GATA3基因突变引起。Kearns-Sayre综合征为线粒体DNA异常导致，可出现甲旁减、眼肌麻痹、心肌病以及视网膜色素变性等。

2.后天获得性甲旁减

（1）甲状旁腺手术或放射损伤多见于甲状腺癌根治或甲状旁腺功能亢进症多次手术后。颈前部或甲状腺手术引起的甲旁减的发生率为0.2%~5.8%。原发性甲状旁腺功能亢进症患者术后发生永久性甲旁减者约0.5%。因接受颈部放射治疗而发生甲旁减的更加少见。

（2）甲状旁腺浸润性疾病金属中毒如血色病（铁）、地中海贫血（铁）和肝豆状核变性（Wilson病、铜）等，或因淀粉样变、结核病、结节病、肉芽肿或肿瘤浸润而引起甲状旁腺浸润性病变。

（3）多发内分泌自身免疫综合征多发内分泌自身免疫综合征I型（又称自身免疫多发内分泌腺病-念珠菌病-外胚层发育不良，APECED）以皮肤、黏膜念珠菌病、自身免疫性甲旁减和Addison病三联症为特征，表现多种多样。该病为常染色体隐性遗传疾病，甲旁减是其中的重要组成部分，也是最常出现的内分泌疾病。APECED的染色体定位于21q22.3。

（4）特发性甲旁减对其他一些原因不明者归于此类。

3.低镁血症

（1）低镁血症抑制甲状旁腺主细胞分泌PTH。

（2）低镁血症使周围组织对PTH的反应性减弱。

【诊断标准】

1.临床表现

（1）神经肌肉应激性增加初期主要有麻木、刺痛和蚁走感，严重者呈手足搐搦，手足呈鹰爪状或助产士手形，腕、手掌和掌指关节屈曲，拇指内收，更甚者全身肌肉收缩而有惊厥发作。一般当血清游离钙浓度≤0.95mmol/L（3.8mg/dl），或血清总钙值≤1.88mmol/L （7.5mg/dl）时可出现症状。也可伴有自主神经功能紊乱，如出汗、声门痉挛、气管呼吸肌痉挛及胆、肠和膀胱平滑肌痉挛等。体征有面神经叩击征（Ch-vostek征）阳性，即用手指叩击耳前和颧弓下的面神经，同侧面肌抽动；束臂加压试验（Trousseau征）阳性，即维持血压于收缩压之上，2~3分钟之内出现助产士型手抽搐即为阳性。

（2）神经系统表现可以此组症状为突出表现而首先就诊于神经科。有癫痫发作，其类型有大发作、小发作、精神运动性发作和癫痫连续状态。伴有肌张力增高、手颤抖。精神症状有兴奋、焦虑、妄想、幻觉和谵妄等。约15%的患者有智力减退，大约5%出现视神经乳头水肿，偶有颅内压增高，脑电图示一般节律慢波、爆发性慢波以及有尖波、棘波、癫痫样放电改变。

（3）外胚层组织营养变性如低钙性白内障、出牙延迟、牙发育不全、磨牙根变短、龋齿多、甚至缺牙、皮肤角化过度、指（趾）甲变脆、粗糙和裂纹及头发脱落等。

（4）心血管异常低血钙刺激迷走神经可导致心肌痉挛而突然死亡。患者心率增快或心律不齐。心电图示Q-T间期延长。重症患者可有甲旁减性心肌病、心力衰竭。

（5）胃肠道功能紊乱有恶心、呕吐、腹痛和便秘等。

（6）转移性钙化多见于脑基底核（苍白球、壳核和尾状核），常呈对称分布。病情重者，小脑、齿状核、大脑的额叶和顶叶等脑实质也可见散在钙化。其他软组织、肌腱、脊柱旁韧带等均可发生钙化。

（7）骨骼改变骨密度正常或增加。病程长者可有腰背疼痛。

2.实验室检查

（1）血钙低钙血症是重要的诊断依据，有症状者，血总钙值一般≤1.88mmol/L（7.5mg/dl），血游离钙≤0.95mmol/L（3.8mg/dl）。血总钙水平测定简便易行，但由于40%~45%的血钙为蛋白结合钙，因此在诊断时应注意血白蛋白对血钙的影响。常用的计算公式为：血白蛋白每下降1g/dl，血总钙下降0.8mg/dl。在低白蛋白血症时，血游离钙的测定对诊断有重要意义。

（2）血磷多数患者血磷增高，部分患者正常。

（3）尿钙和磷排量一般情况下，尿钙减少，尿磷排量也减少。但在CaSR激活型突变时，尿钙重吸收减少，使尿钙排出增加，导致高尿钙性甲旁减。

（4）血碱性磷酸酶正常。

（5）血PTH值一般情况下低于正常，也可以在正常范围，因低钙血症对甲状旁腺是一种强烈刺激，当血清总钙值≤1.88mmol/L（7.5mg/dl）时，血PTH值应有5~10倍的增加，所以低钙血症时，如血PTH在正常范围，仍属甲旁减，因此测血PTH时，应同时取血测血钙，两者综合分析。

（6）其他检查心电图示Q-T间期延长；头颅X线片及脑CT检查可发现脑基底节钙化。

【治疗原则】

治疗目的为增加血钙至正常或接近正常水平，使患者不出现临床症状和与低血钙直接有关的合并症，避免治疗后继发高尿钙、高血钙。低钙血症治疗前，首先注意纠正低白蛋白血症和低镁血症。

1.钙剂

（1）口服宜长期应用，成人每日补充元素钙1.~1.5g[儿童初始剂量30~50mg/（kg·d）]。葡萄糖酸钙、乳酸钙、氯化钙和碳酸钙制剂中分别含元素钙9.3010、13%、27%和40%。少数病例单纯服钙剂即可纠正低钙血症。

（2）静脉用药严重的低钙血症引起手足搐搦、喉痉挛、惊厥或癫痫大发作，此时应立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml，缓慢注射，必要时1~2小时后重复给药。搐搦严重顽固难以缓解者可采用持续静脉滴注钙剂，10%葡萄糖酸钙l00ml（含元素钙930mg）稀释于0.9%氯化钠溶液或葡萄糖液500~1000ml内，速度以不超过元素钙4mg/（kg·h）为宜，且定时监测血清钙水平，使之维持在略高于2mmol/L（8mg/dl）即可，必须避免发生高钙血症，以免出现致死性心律失常。

2.维生素D及其衍生物

（1）维生素D₂或维生素D₃治疗剂量l万~10万U/d（1mg相当于4万U）。个别患者需20万IU/d或更大量。

（2）阿法骨化醇[1α（OH）D₃] 适用于肝功能正常的患者，每日剂量0.5~4μg，分3次口服。

（3）骨化三醇[1，25（OH）₂D₃，即钙三醇] 对肝功能损害者也有效，剂量为日0.25~2μg。

钙剂和维生素D制剂的剂量应个体化，必须定期监测血钙和磷水平以及尿钙排量，谨防高钙血症和泌尿系结石的发生。噻嗪类利尿剂可以促进肾小管对钙的重吸收，减少尿钙的排出，适用于血钙水平＜2mmol/L而已有高尿钙症者。

3.甲状旁腺移植

因有移植排斥反应而致疗效维持时间较短，尚未被广泛采用。

4.甲状旁腺激素治疗

近年来，国外有学者尝试用人工合成的PTH 1-34治疗甲旁减，在长达3年的与骨化三醇的随机对照研究中，PTH 1-34组能够将甲旁减患者的血钙维持在正常或接近正常，其尿钙的排量较骨化三醇组低，说明PTH 1-34是安全、有效的治疗甲旁减的方法。但PTH 1-34价格昂贵，而且必须采用注射方式给药，长期用药的安全性还有待进一步证实，此未能大范围应用于临床。