【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第二十三章多发性骨髓瘤肾病

作者:王泓日期:2014-06-18

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第二十三章多发性骨髓瘤肾病

多发性骨髓瘤（ multiple myeloma，MM）是浆细胞异常增生的恶性疾病，它能引起骨质溶解破坏，正常血细胞生成抑制，并产生大量异常单克隆免疫球蛋白，沉积器官组织导致损害。此病最常见的严重并发症之一是骨髓瘤肾病（ myeloma kidney disease， MKD）。

【诊断标准】

1.易患人群

本病常见于中、老年人，男性居多。

2.全身表现

（1）常见临床表现

①骨痛及病理性骨折：为常见症状，对本病有重要提示意义。x线检查在颅骨、骨盆、肋骨、脊柱及长骨两端等处可见大小不等的圆形或椭圆形穿凿样透亮缺损。

②贫血：常出现正细胞正色素性贫血。

③出血倾向：可见皮肤紫癜及鼻出血。

④高黏滞综合征：呈现头晕、视物模糊、耳鸣、手足麻木、心绞痛等。

⑤雷诺现象：单克隆免疫球蛋白为冷球蛋白时出现。

⑥淀粉样变病：MM可伴发AL型淀粉样变病（详见第二十四章“肾脏淀粉样变病”）。

⑦髓外浸润：较少见。

⑧反复感染。

（2）实验室检查

①单克隆免疫球蛋白血症：血清蛋白电泳可见M蛋白带；血清免疫固定电泳可确定M蛋白种类并分型；血清免疫球蛋白测定可见单克隆免疫球蛋白增高，而其他免疫球蛋白减少。

②尿液轻链蛋白：常用免疫固定电泳检测。

③高钙血症：与骨质破坏相关。血磷及碱性磷酸酶正常。

④骨髓异常浆细胞：骨髓涂片检查异常浆细胞＞10%。

根据上述临床及实验室表现，参考《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2011年修订）》（中华内科杂志，2011，50：892 - 896）的诊断标准对MM进行诊断。

3.肾病表现

MM的肾脏损害可有以下3种表现。

（1）管型肾病轻链蛋白与肾小管髓袢升支分泌的Hamm - Horsfall蛋白共同沉积于远端肾小管及集合管，形成黏稠管型，阻塞及损伤肾小管导致急性肾衰竭。脱水、使用对比剂等常为诱发原因。肾穿刺病理检查光镜下于远端肾小管和集合管可见黏稠管型，其周围绕多核巨细胞，肾小管变性、萎缩，肾间质单个核细胞浸润。免疫荧光检查管型中含有k或λ轻链蛋白及Hamm - Horsfall蛋白。电镜检查管型显示格子样外形，内含针形结晶。

（2）轻链沉积病呈现蛋白尿，甚至大量蛋白尿及肾病综合征，常伴镜下血尿及高血压，并逐渐出现肾功能损害，最终进入终末期肾衰竭。肾穿刺病理检查呈结节硬化性肾小球病（ nodular sclerosing glomerulopathy）表现。光镜下可见肾小球系膜结节，基底膜增厚及双轨征。免疫荧光检查可见K轻链沿肾小球、肾小囊、肾小管基底膜，及系膜结节边缘沉积。电镜检查于轻链沉积部位见到细小颗粒-粉状电子致密物沉积。

（3） AL型淀粉样变病（详见第二十四章“肾脏淀粉样变病”）。

根据上述内容可知，对各种MKD的诊断及鉴别诊断，常需要依靠肾穿刺病理检查。

【治疗原则】

1.一般治疗

（1）充分水化保证尿量＞2～3L/d。

（2）碱化尿液可以口服或静脉使用碳酸氢钠，使尿pH在6.5～7.0之间。

（3）避免加重肾损害因素纠正脱水，避免使用对比剂、非甾类抗炎药和肾毒性药物。

2.对症治疗

（1）针对骨质破坏应用口服或静脉二膦酸盐治疗，能减少骨质溶解破坏，减缓骨痛。常用氯屈膦酸（ clodronic acid）、唑来膦酸盐（zoledronate）或帕米膦酸二钠（ pamidronate disodium）。应根据肾功能及血清钙离子浓度调节药物剂量。用药期间要检测肾功能，唑来膦酸盐有引起急性肾小管坏死可能，帕米膦酸二钠有引起塌陷性局灶节段肾小球硬化的报道，均应注意。另外，低剂量放疗也可用于难以控制的骨痛治疗。

（2）针对贫血可以使用基因重组人红细胞生成素与铁剂进行治疗。

（3）针对高钙血症除应用水化及二膦酸盐治疗外，尚可用糖皮质激素和（或）降钙素治疗。

（4）针对高黏滞综合征可应用血浆置换治疗。血浆置换可快速清除循环中的单克隆免疫球蛋白及轻链，减轻MM高黏滞综合征，并可能减轻肾损害。

（5）感染用敏感抗微生物药物治疗。

（6）另外，进行化疗时，为避免高尿酸血症及其肾损害，除给予水化治疗及碱化尿液治疗外，还可服用别嘌呤醇（allopurinol）或非布司他（febuxostat，又称非布索坦）减少尿酸合成。

3.化学治疗及自体干细胞移植治疗

现有许多化疗方案，例如马法兰（melphalan，即苯丙氨酸氮芥）、泼尼松及沙利度胺（thalidomide，又名反应停）联合治疗方案（MPT方案）；长春新碱、阿霉素及地塞米松联合治疗方案（VAD方案）；地塞米松、沙利度胺、顺铂、阿霉素、环磷酰胺及依托泊苷联合治疗方案（ DT - PAGE）等。近年，还采用大剂量马法兰联合自体干细胞移植对MM高危患者进行治疗，能明显提高生存率。上述治疗均应在血液科医师指导下进行，并且密切观察药物毒副作用。

4.透析治疗

当管型肾病诱发急性肾衰竭，或疾病晚期进入终末肾衰竭时，均应给予透析治疗，包括血液透析及腹膜透析（详见附录二及附录三）。