【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第二十四章肾脏淀粉样变病

作者:王泓日期:2014-06-18

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第二十四章肾脏淀粉样变病

淀粉样变病（amyloidosis）是一组由特殊蛋白在细胞外形成具有β样折叠结构的纤维丝沉积于器官系统所引起的疾病，可分为系统性和局限性两种。系统性淀粉样变病可进一步分型为：①AL型淀粉样变病，包括原发性淀粉样变病和多发性骨髓瘤相关性淀粉样变病，构成蛋白为淀粉样单克隆免疫球蛋白轻链，占淀粉样变病的绝大多数。近年还发现有AH型淀粉样变病，其构成蛋白为淀粉样单克隆免疫球蛋白重链。②AA型淀粉样变病，又称继发性淀粉样变病，构成蛋白为血清淀粉样蛋白A，常继发于慢性炎症，此型现已少见。③遗传性淀粉样变病，又称家族性淀粉样变病，是遗传基因突变形成的淀粉样蛋白致病，在西方发达国家及我国的淀粉样变病中，其占第二位，患病率仅次于AL型。

肾脏淀粉样变病（renal amyloidosis）是系统性淀粉样变病的一个组成部分，常见于AL型淀粉样变病、AA型淀粉样变病及遗传性淀粉样变病中的某些类型（如纤维蛋白原淀粉样变病、溶菌酶淀粉样变病、载脂蛋白AⅠ或AⅡ淀粉样变病及白细胞趋化因子2淀粉样变病等）。

【诊断标准】

1.易患人群

本病常见于50岁以上中、老年人，男性居多。

2.临床表现

（1）肾脏表现淀粉样蛋白沉积于肾小球即可导致蛋白尿，伴或不伴少量镜下血尿，并逐渐进展成大量蛋白尿（定量≥3.5g/d）及肾病综合征，肾功能渐进损害，常在数年内进入终末期肾衰竭。部分患者的淀粉样蛋白也同时沉积于肾小管，而导致肾性糖尿，乃至范可尼综合征及肾小管酸中毒。超声检查能发现疾病早、中期患者的肾脏体积增大。

（2）肾外表现淀粉样蛋白沉积血管导致血压常偏低；沉积于其他器官导致心肌肥厚、肝脾肿大及巨舌。血、尿免疫固定电泳可发现单克隆轻链。

3.病理表现

肾穿刺组织病理检查所见如下。

（1）光镜检查肾小球系膜区增宽，其中有无结构的团块样均匀物质（淀粉样蛋白）沉积。镀银染色肾小球基底膜外侧可见细长的“睫毛样”突起。小动脉壁也常见到上述无结构的均匀物质沉积，严重时肾间质及肾小管上也有沉积。进行刚果红染色做光镜检查，可见上述淀粉样物质呈砖红色，偏振光检查呈苹果绿色双折光。

（2）电镜检查特征性改变是在淀粉样蛋白沉积部位见到直径8～10nm不分支的排列紊乱的纤维丝。

淀粉样病变的确诊必须靠病理组织学检查，刚果红染色阳性及电镜见到特征性纤维丝是诊断“金指标”。如果淀粉样变病已侵犯其他器官时，做这些受累器官（如直肠、牙龈等）的组织病理学检查，也能同样见到上述特异改变。

（3）免疫病理检查主要用于淀粉样变病的分型，免疫荧光检查比免疫组化检查似更敏感、图像更清晰。

①AL型淀粉样变病：用抗入、抗K轻链抗体进行染色，常见入轻链型淀粉样变病。

②AA型淀粉样变病：用抗AA抗体进行染色。

③遗传性淀粉样变病：需分别用针对各种遗传性淀粉样变病的淀粉样蛋白抗体进行染色。

【治疗原则】

本病治疗困难、预后差。如下治疗可供参考。

1.AL型淀粉样变病治疗

以治疗浆细胞病，抑制单克隆淀粉样轻链的产生为目的。治疗方案如下。

（1）马法兰（melphalan，即苯丙氨酸氮芥）联合泼尼松治疗（MP方案）。

（2）马法兰联合地塞米松治疗（MD方案）。

（3）长春新碱、阿霉素与她塞米松联合治疗（VAD方案）。

（4）大剂量静脉马法兰联合自体外周造血干细胞移植治疗（HDM/SCT方案），效果优于上述治疗，但是必须警惕大剂量静脉马法兰的严重毒副作用。另外，还可选用沙利度胺（thalidomide，又名反应停）、来那度胺（lenalidomide，系沙利度胺衍生物）、或硼替佐米（ bortezomib）进行治疗。

2.AA型淀粉样变病治疗

治疗的关键是控制慢性炎症及清除慢性感染灶，以减少血清淀粉样蛋白A产生。另外，还可应用如下药物。

（1）依罗沙特（eprodisate），通过抑制淀粉样纤维形成而起效。

（2）秋水仙碱（colchicine）已被应用于家族性地中海热伴发淀粉样变病。

3，遗传性淀粉样变病治疗

转甲状腺素蛋白淀粉样变病（此淀粉样变病一般不累及肾脏）及纤维蛋白原淀粉样变病目前可采用肝移植进行治疗，因为它们的淀粉样蛋白系在肝脏产生，故肝移植能获得一定疗效。而其他遗传性淀粉样变病尚缺乏治疗措施。

决定给淀粉样变病（包括肾淀粉样变病）患者进行治疗以及选择治疗方案都一定要慎重，要考虑患者年龄、受累器官情况（受累器官数及严重度）及全身状况，权衡利弊才决策。

疾病晚期已进入终末期肾衰竭时可进行透析治疗（血液透析或腹膜透析），也可以进行肾移植，但是移植肾可能再发肾淀粉样变病。