【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第五十一章急性肾损伤

作者:王泓日期:2014-06-18

字体大小: 小中大

第五十一章急性肾损伤

急性肾损伤（acute kidney injury AKI）是指各种致病因素导致的肾功能迅速减退，它包含了急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）。AKI常在肾脏病基础上发生（如急性肾小管坏死，急性间质性肾炎，某些肾小球疾病及肾血管疾病），但也能发生于肾外疾病（如肾前性氮质血症，急性肾后梗阻性肾病）。即使AKI不重，也要充分重视，因为它对疾病结局具有重要影响，乃至增加死亡风险。

【诊断标准】

KDIGO修订了AKI的RIFLE标准（2004年发表）及AKIN标准（2007年发表），于2012年发表了新的《AKI临床实践指导》（Kidney Int Suppl，2012，2：S1 - S138）。根据此新标准，下列3条标准中有1条具备AKI即成立：①在48小时内血清肌酐（ SCr）上升≥0. 3mg/dl（≥26. 4μmol/L）；②在7天内SCr上升达基础值的≥1.5倍（即较基线升高≥50%）；③尿量减少至＜0.5ml/（kg·h），持续6小时。

【疾病分期】

2012年KDIGO标准依据SCr上升程度或尿量减少程度将AKI分为以下3期。

第1期：SCr上升达基础值的1.5～1.9倍或上升≥0.3 mg/dl（≥26.4mmol/L）；尿量减少至＜0.5ml/（kg·h），持续6～12小时。

第2期：SCr上升达基础值的2.0～2.9倍；尿量减少至＜0.5ml/（kg·h），持续≥12小时。

第3期：SCr上升达基础值的3.0倍，或上升达≥4.0mg/dl（≥353.6μmol/L），或开始肾脏替代治疗，或18岁以下患者估算肾小球滤过率（ eGFR）下降至＜30ml/（min·1.73m²）；尿量减少至＜0.3ml/（ kg·h），持续≥24小时，或无尿≥12小时。

REPLE标准将上述1～3期分别称为危险期、损伤期及衰竭期，可供参考。

【疾病分类】

根据致病原因及患病部位可以将AKI分为以下3大类。

1.肾前性急性肾损伤

又称肾前性氮质血症。系肾脏供血不足，肾实质有效灌注减少导致的AKI，但是此时肾组织并未发生器质性损害。肾前性AKI具有如下特点。

（1）有导致肾脏缺血的明确病因（如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严重肝衰竭或严重肾病综合征等）。

（2）患者尿量减少，但不一定达到少尿水平（每日尿量少于400 ml为少尿），尿钠排泄减少（＜ 20mmol/L），尿比重增高（＞1.020），尿渗透压增高（＞500mOsm/L）。

（3） SCr及血清尿素氮（BUN）增高，且二者增高不成比例，BUN增高更明显（当二者均以mg/dl做单位时，正常人SCr：BUN 比率约为1:10，而肾前陛AKI常＞1：10）。

（4）患者尿常规化验正常。

长时间的肾脏缺血可使肾前性AKI发展成急性肾小管坏死，即从功能性AKI发展成器质性AKI，需要鉴别（参见第五十二章“急性肾小管坏死”）。

2.肾后性急性肾损伤

肾后性AKI是由尿路梗阻引起的急性肾功能损害。它具有如下特点。

（1）有尿路梗阻的因素存在，如尿路内、外肿瘤，尿路结石或血块，肾乳头坏死，前列腺肥大等。

（2）临床上常突然出现无尿（每日尿量少于100ml即为无尿），部分患者早期可呈现无尿与多尿交替，然后才完全无尿，SCr迅速上升。

（3）影像学检查常见双侧肾盂积水，伴双输尿管上段扩张。若为下尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。但是如果尿路梗阻发生非常迅速时（如双肾出血血块梗阻输尿管，或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等），因肾小囊压迅速增高，滤过压迅速减少，患者立即无尿，此时即可能见不到肾盂积水及输尿管上段扩张。

3.肾性急性肾损伤

肾陛AKI又能进一步分为以下几种。

（1）肾小管性AKI，如急性肾小管坏死（详见第五十二章）。

（2）肾间质性AKI，如急性间质性肾炎（详见第三十四章）。

（3）肾小球性AKI，如急进性肾小球肾炎（详见第二章）及重症急性肾炎（详见第一章）。

（4）肾血管性AKI，包括大血管疾病如肾动脉栓塞血栓（详见第三十章），及小血管疾病如血栓性微血管病肾损害（详见第三十二章）等。除此而外，还有急性肾皮质坏死，很少见。

【治疗原则】

此处仅强调病因治疗与透析治疗。

1.病因治疗

AKI的治疗效果在很大程度上取决于病因治疗效果。能及时去除病因者（如肾前性AKI改善肾脏有效血流量，肾后性AKI及时解除尿路梗阻），疗效常很好，AKI随之恢复；而病因治疗困难者（如急进性肾小球肾炎、血栓性微血管病等），则AKI无法恢复，而将转入慢性肾脏病，遗留慢性肾功能损害。

2.透析治疗

透析治疗（包括血液透析及腹膜透析）能有效地纠正机体内环境紊乱（机体水、电解质及酸碱平衡紊乱及尿毒素蓄积），维持患者生命，赢得治疗时间。ARF患者进行透析治疗的指征如下：高分解型应立即透析；非高分解型达到如下任何一个指征时也应透析：①少尿或无尿超过1～2天；②SCr＞442μmol/L（5mg/dl）；③BUN＞21.4mmol/L（60mg/dl）；④血碳酸氢根（HCO^-₃）＜15mmol/L或血pH＜7.25；⑤血清钾＞6.5 mmol/L或心电图有高血钾表现；⑥有肺水肿先兆；⑦尿毒症症状重（详见附录二“血液透治析治疗”）。

高分解型与非高分解型的鉴别详见第五十二章“急性肾小管坏死”。