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【医疗】肾内科医疗诊疗规范——附录一肾脏病常用治疗药物

作者:王泓日期:2014-06-18

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附录一肾脏病常用治疗药物

【免疫抑制治疗药物】

1.糖皮质激素

（1）药物简介肾上腺糖皮质激素类药物具有强大的免疫抑制作用、抗炎症作用及抗纤维化效应，因此从20世纪50年代起它们已被广泛地应用于免疫介导性肾脏病治疗，至今仍是治疗这类肾脏病的最重要药物。常用的口服制剂有泼尼松（ prednisone）及泼尼松龙（prednisolone），有时也用地塞米松（dexamethasone）及甲泼尼龙（methyl-prednisolone）；静脉点滴制剂主要为甲泼尼龙，有时也用地塞米松。泼尼松进入人体后要经过肝脏代谢转换成泼尼松龙才起效，因此肝功能不良者宜选用泼尼松龙，而不用泼尼松。各种糖皮质激素药物的抗免疫-炎症效应、水钠潴留副作用及半效期十分不同，现已将有关资料列入附表1-1。

附表1-1 各种糖皮质激素的疗效、副作用及半效期比较

药物	抗免疫-炎症效应	水钠潴留副作用	半效期	等效剂量
短效氢化可的松中效泼尼松泼尼松龙甲泼尼龙长效地塞米松	1.0 4.0 4.0 5.0 30.0	1.0 0.6 0.6 0.05 近于0	8～12h 12～36h 12～36h 12～36h 36～54h	20mg 5mg 5mg 4mg 0.75mg

注：表中的疗效及副作用皆是与氢化可的松同等剂量下的比较

糖皮质激素类药物具有多方面的副作用，例如：诱发感染（包括结核），高血压，水钠潴留，消化道溃疡甚至出血穿孔，类固醇糖尿，高脂血症，血钾降低，眼压增高，精神兴奋，股骨头无菌性坏死，骨质脱钙疏松，伤口愈合不良，向心性肥胖及痤疮等。这必须注意。

（2）常用方法可以分为常规剂量治疗及大剂量冲击治疗。

常规剂量治疗：我国应用糖皮质激素治疗原发性肾病综合征、狼疮性肾炎等免疫介导性肾脏病的传统用药原则是：①起始足量：以泼尼松或泼尼松龙为例，起始剂量为1mg/（ kg·d），但最大剂量一般不超过60mg/d，清晨一次顿服。有效病例可每月减量1次，每次减少10mg/d，共服3个月；疗效不佳时，在没有明显副作用情况下，可一直足量服用2～3月（局灶节段性肾小球硬化病例还可足量服用4个月）。②缓慢减药：足量治疗后每2～3周减原用量的10%，当减至20mg/d左右时肾病容易反复，假若必要此时能更慢减量。③长期维持：最后以最小有效剂量（10mg/d）维持治疗半年或更长时间。上述治疗原则一定要个体化的应用，根据肾病性质（包括原发性肾病综合征的不同病理类型）、患者年龄、体表面积、有无相对禁忌证及治疗反应好坏（疗效及副作用）等来相应调整。近年，西方国家一些指南对糖皮质激素的用法与我国上述传统方法有所不同，例如足量用药时间较短或（和）减量速度较快等，可供我们临床实践参考。

大剂量冲击治疗：主要适用于Ⅱ型及Ⅲ型急进性肾小球肾炎治疗，Ⅳ型狼疮性肾炎肾功能急剧坏转病例的治疗，抗中性白细胞胞浆抗体（ ANCA）相关性小血管炎肾功能急剧坏转或（和）肺出血病例的治疗，以及某些难治性原发性肾病综合征的治疗。治疗方法如下：甲泼尼龙0.5～1.0g溶入5%葡萄糖溶液200ml中静脉点滴，每日或隔日1次，3次为一疗程。必要时停用3～7天再进行下一疗程，总共不超过3个疗程。激素的所有副作用在大剂量冲击治疗时都能出现，但是尤需注意感染、水钠潴留（少尿或无尿患者可引起高血压及急性心力衰竭）及消化道出血。大剂量甲泼尼龙冲击治疗，必须在常规量激素与免疫抑制剂联合治疗的基础上进行。

上述糖皮质激素类药物在肾衰竭及血液净化治疗包括血液透析（ HD）、腹膜透析（ PD）及持续性肾脏替代治疗（CRRT）时，无需调节剂量及用法。

2.环磷酰胺（ cyclophosphamide）

（1）药物简介细胞毒药物环磷酰胺是一种烷化剂，能治疗肿瘤，但是它同时具有明显的抑制体液免疫及细胞免疫作用，从20世纪70年代起已被广泛地应用于免疫介导性肾脏病治疗。环磷酰胺的主要副作用有：骨髓抑制（外周血白细胞减少，肾功能衰竭时更易发生）、中毒性肝炎、胃肠反应、性腺抑制（主要为男性）、脱发及出血性膀胱炎等。早年连续应用环磷酰胺时间过长，还曾发现可诱发肿瘤。当今只要合理用药，上述副作用几乎都能控制。

（2）常用方法也可以分为常规剂量治疗及大剂量冲击治疗。

①常规剂量治疗：每日100mg口服或隔日200mg溶于5%葡萄糖溶液中静脉点滴，至累积量达6～8g，或最大累积量达12g时停药。常用于配合糖皮质激素应用。

②大剂量冲击治疗：主要用于Ⅳ型狼疮性肾炎肾间质炎症病变重者，但是也有用于原发性肾病综合征治疗。冲击治疗用法：环磷酰胺每次0.75 g/m²体表面积，或成人每次1g，溶于5%葡萄糖溶液中静脉点滴，每月1次静脉点滴，共6次。为巩固疗效，以后还可以每3个月再静脉点滴1次，共6次。大剂量冲击治疗导致的外周血白细胞下降，高峰常在用药后7～10天，必须密切观察。另外，少（无）尿患者应用大剂量环磷酰胺冲击，要特别警惕出血性膀胱炎的发生。

50%～70%的环磷酰胺及其代谢产物（主要为后者）是经过肾脏排泄，因此肾衰竭患者要调节药物剂量：肾小球滤过率（GFR）为10～50ml/min时，药量应减少到正常用量的75%，而GFR＜10ml/min时，应减少到50%。此外，进行HD或PD治疗时，剂量也应减少到正常用量的50%，而进行CRRT治疗时，应减少到75%。

3.环孢素A（ cyclosporin A）

（1）药物简介环孢素A属于钙调神经磷酸酶抑制剂。能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，而发挥免疫抑制作用。从20世纪80年代初它已被广泛地应用于免疫介导性肾脏病治疗。环孢素A的主要副作用是：急性或慢性肾毒性，肝毒性，高血压，高尿酸血症，震颤、多毛症及齿龈增生，并偶见高钾血症。另外，许多药物（特别是经肝脏细胞色素P450 3A4途径代谢的药物）与环孢素A联用时，能影响环孢素A的血药浓度及肾毒性，这必须注意。

（2）常用方法常用于原发性肾病综合征、狼疮性肾炎等免疫性肾脏病治疗。近年应用环孢素A治疗免疫介导性肾脏病时，用法已有很大改变，一般而言，起始用药剂量趋小，而小剂量维持用药时间趋长。目前常用起始剂量3～4mg/（kg·d），最大不超过5mg/（ kg·d），分早晚2次空腹口服，服用3-6个月后逐渐减量，共服药6～12个月；对于病情反复发作者，还可以最后留下1.0～1.5mg/（kg·d）进行1～2年维持治疗。环孢素A若与糖皮质激素联合治疗时，激素的起始剂量常减半，如泼尼松或泼尼松龙0.5mg/（ kg·d）。服用环孢素A期间需要监测血药浓度，维持其谷值于125～175 ng/ml，或峰值于400～600ng/ml，而且需要检测血清肌酐（SCr）变化，若SCr较基线值升高30%，不管是否超过正常值，均应减少药物剂量或停药。

肾衰竭及血液净化治疗患者无需调节药物剂量及用法。

4.他克莫司（ tacrolimus）

（1）药物简介也为钙调神经磷酸酶抑制剂，其作用机制、副作用及药物间相互反应均与环孢素A相似，但他克莫司还具有升高血糖副作用。

（2）常用方法他克莫司可以作为环孢素A抵抗或环孢素A依赖患者的替换用药，用后常能提高疾病缓解率。常用剂量0.05～1.0mg/（ kg·d），维持血药谷值浓度达5～10ng/ml，服6个月；然后逐渐减量以维持血药谷值浓度为3～6ng/ml，再服6～12个月。若与糖皮质激素联合应用，后者起始剂量也应减半。服药期间同样需要观察SCr变化，SCr较基线值升高30%时，也应减药或停药。

肾衰竭及血液净化治疗患者无需调节药物剂量及用法。

5.吗替麦考酚酯（ mycophenolate mofetil，MMF）

（1）药物简介 MMF在体内代谢为吗替麦考酚酸，能抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶，从而阻断鸟嘌呤核苷酸的从头合成，抑制T、B淋巴细胞增殖而发挥免疫抑制作用，从20世纪90年代起已被应用于免疫介导性肾脏病治疗。MMF的主要副作用有：消化道症状（恶心、呕吐及腹泻等。如果从小剂量开始服药，然后逐渐加量，此副作用常可避免），白细胞减少或（和）贫血，严重感染（常发生在治疗初与糖皮质激素联合应用的开始3个月内，不但可以发生细菌及真菌感染，而且还可以出现严重的卡什肺孢子菌感染及病毒感染，必须高度警惕）。早期大剂量、长时期用药时，还报道可诱发肿瘤。本药不与硫唑嘌呤合用。

（2）常用方法常用于狼疮性肾炎、ANCA相关性小血管炎及原发性肾病综合征等免疫性肾脏病治疗。国内成人MMF的起始剂量常为1.5～2.0g/d，分2次空腹服用，并常与糖皮质激素配伍。治疗6个月后逐渐减少剂量至维持量。狼疮性肾炎及ANCA相关性小血管炎的维持剂量为1 g/d，服用12～18个月；原发性肾病综合征的维持剂量为0.5～0.75 g/d，服用6～12个月。

约93%的MMF代谢产物经肾排泄，因此肾衰竭患者要据情调节药物剂量，文献建议当GFR＜ 50ml/min时，MMF剂量可在正常用量的50%～100%范围内调节，HD及PD患者的用量与此相同，CRRT患者可以不调节剂量。

6.来氟米特（leflunomide）

（1）药物简介来氟米特能抑制嘧啶合成途径的限速酶二氢乳清酸脱氢酶，从而抑制淋巴细胞的嘧啶合成及细胞增殖，发挥免疫抑制作用。21世纪初此药已被应用于治疗狼疮性肾炎。来氟米特的主要副作用有：消化道症状（恶心、呕吐及腹泻等，症状轻重与剂量相关），肝脏损害，血白细胞下降，感染。另外，尚可见皮疹及脱发。

（2）常用方法来氟米特治疗狼疮性肾炎的起始剂量为1mg/（ kg·d），最大不超过50mg/d，连续服用3天，然后改为20～30mg/d继续服用半年。缓解期服用10～20mg/d，维持治疗至少半年。来氟米特一般均与糖皮质激素联合治疗。

肾衰竭时是否需要调节来氟米特剂量及用法？目前尚无确凿资料。不过，该药的血浆蛋白结合率高达99%，已有报道HD前后来氟米特的稳态血药浓度无变化。

7.其他

治疗免疫介导性肾脏病还可应用苯丁酸氮芥（ chlorambucil）、硫唑嘌呤（azathio-prine）、甲氨蝶呤（methotrexate）或雷公藤多苷（tripterygium glycosides）等药，详见有关章节叙述。

【降高血压药物】

1.血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素AT₁受体阻滞剂

（1）药物简介血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）能抑制血管紧张素Ⅱ生成，血管紧张素AT₁受体阻滞剂（ARB）能抑制血管紧张素Ⅱ通过AT₁受体发挥效应，因此它们都能拮抗血管紧张素Ⅱ的致病作用。这两类药都既有降压依赖性、又有非降压依赖性的肾脏保护作用，因此它们是治疗慢性肾脏病（CKD）高血压的基石药物。

ACEI与ARB类药物对血糖及血脂无不良影响，反而有利于糖、脂代谢的改善。但是，这两类药的降压效果均受钠入量影响（限盐及并用利尿剂能够增强降压），肾功能不全时用药易出现高钾血症（应该指出，SCr＞265μmol/L，即＞3mg/dl，不是应用ACEI及ARB的禁忌证，但是必须高度警惕高钾血症发生），肾脏血容量不足时（常见于肾病综合征有效血容量减少、心力衰竭射血分数减低及肾动脉狭窄时）用药可引起急性肾损害。另外，ACEI还能引起干咳、神经性水肿、皮疹及味觉障碍；ARB也偶能引起腹泻。双侧肾动脉狭窄、妊娠及高钾血症时禁用这两类药物。

（2）常用方法包括降血压治疗及降尿蛋白治疗。一般只用强效制剂。

降血压治疗：一般而言，CKD高血压从治疗开始就需要降压药物联合治疗，常用ACEI或ARB联合利尿剂或（和）双氢吡啶钙通道阻滞剂作为初始治疗，血压不能达标时再加用其他降压药。ACEI及ARB类药物用于降压治疗的常用剂量见附表1-2，均需从小剂量开始服用（老年人尤应如此）。

附表1-2 ACEI及ARB类药物用于降压治疗时的常用剂量

ACEI类药物		ARB类药物
药物名称	每日剂量	药物名称	每日剂量
贝那普利benazepril 依那普利enalapril 福辛普利fosinopril	5～10mg 5～10mg 10～20mg	坎地沙坦candesaran 厄贝沙坦irbesartan 氯沙坦losartan	4～8mg 150～300mg 50～100mg

续表

ACEI类药物		ARB类药物
药物名称	每日剂量	药物名称	每日剂量
赖诺普利lisinopril 培哚普利perindopril 雷米普利ramipril	5～10mg 4～8mg 2.5～5mg	奥美沙坦olmesartan 替米沙坦telmisartan 缬沙坦valsartan	20～40mg 40～80mg 80～160mg

降尿蛋白治疗：应先按上述方法将血压降达目标值，以获得降压依赖性肾脏保护效应；在此基础上，欲再获得非降压依赖性的肾脏保护效应，可以适当地逐渐增加ACEI或ARB剂量（即超过上述降压常用量，但是到底可增加至多大量？目前尚无证据基础上的建议）。不过在增加ACEI或ARB剂量时必须遵从如下原则。

①老年人（有潜在肾动脉粥样硬化狭窄可能）及肾功能不全患者（有导致高钾血症可能）应慎用或不用。

②从小剂量开始，能耐受再加量，不能耐受即应及时减撤药物。

③已用至大剂量时，一定避免血容量不足（脱水或有效血容量不足）发生，以免导致SCr异常增高（超过基线值30%即为异常增高），出现急性肾损害。

肾衰竭及血液净化治疗时，ACEI类药使用剂量及用法的调整见附表1～3。而ARB类药物，包括坎地沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、奥美沙坦、替米沙坦及缬沙坦在肾衰竭及血液净化治疗时，无需减少剂量及用法。

附表1-3 肾衰竭及血液净化治疗患者ACEI类药物使用剂量及用法的调整

药名	用法	GFR（ml/min）			HD	CAPD	CRRT
		＞50	10～50	＜10
贝那普利依那普利福辛普利赖诺普利培哚普利雷米普利	D D D D D I D	100% 100% 100% 100% 100% 2mg，q24h 100%	50%～75% 50%～100% 100% 50%～75% 75% 2mg，q24～48h 50%	25%～50% 25% 75%～100% 25%～50% 50% 2mg，q48h 25%	同GFR＜10 同GFR＜10 同GFR＜10 同GFR＜10 同GFR＜10 同GFR＜10	同GFR＜10 同GFR＜10 同GFR＜10 同GFR＜10 同GFR＜10 同GFR＜10	同GFR10～50 同GFR10～50 同GFR10～50 同GFR10～50 同GFR10～50 同GFR10～50

注：D减少药物剂量；I延长给药间期

GFR 肾小球滤过率；HD血液透析；CAPD慢性不卧床腹膜透析；CRRT持续性肾脏替代治疗

表内资料来自于Brenner ＆ Rector's The Kidney，9th ed.Philadelphia: Saunders，2012: 2268 - 2283

2.钙通道阻滞剂

双氢吡啶及非双氢吡啶钙通道阻滞剂皆可用于降压治疗，肾内科更经常应用前者，所以此处仅准备对前者作一讨论。

（1）药物简介双氢吡啶钙通道阻滞剂（DCCB）主要通过阻断血管平滑肌细胞的钙离子通道致血管扩张，减少外周阻力而降压。DCCB的降压作用强，又能与其他4类第一线降压药（ACEI、ARB、利尿剂及β受体阻滞剂）联合应用，因此它在降压保护心、脑、肾靶器官上都具有重要地位。就治疗CKD高血压而言，DCCB与利尿剂一样，同为ACEI或ARB的首选配伍药。DCCB的副作用也较轻，主要有心率增快（与降压过快致交感神经兴奋相关，缓慢降压常能减轻此副作用）、脚踝部水肿（与ACEI或ARB联合应用，能使此水肿减轻）及面部潮红等。

（2）常用方法治疗CKD高血压时，常与ACEI或ARB联合应用。一般只用长效制剂。DCCB类药物降压治疗的常用剂量如下：氨氯地平（amlodipine）5～10mg/d、非洛地平（felodipine）缓释片5～10mg/d、拉西地平（lacidipine）4～8mg/d、硝苯地平（nifedipine）控释片30～60mg/d。

上述DCCB类药物在肾衰竭及血液净化治疗时，均无需减少剂量及用法。

3.利尿剂

（1）药物简介利尿剂能通过排钠利尿，减轻高容量负荷而发挥降压作用；而且它们与ACEI或ARB联用时，其排钠效应还能增强ACEI及ARB的降压效果。所以，在治疗CKD高血压时，它和DCCB一样，同为ACEI或ARB的首选配伍药。临床用于降血压治疗的利尿剂常为氢氯噻嗪（ hydrochlorothiazide）及吲达帕胺（indapamide，此药同时还具有钙离子拮抗剂作用），氢氯噻嗪主要副作用为增高血糖、血脂及血尿酸，以及诱发电解质紊乱（如低钾血症），吲达帕胺也能增高血糖及尿酸，但对血脂无明显影响，用量较大时也能诱发电解质紊乱。另外，吲达帕胺是吲哚环的磺胺衍生物，因此磺胺过敏者禁用。

（2）常用方法治疗CKD高血压时，常与ACEI或ARB联合应用。氢氯噻嗪的用量常为6. 25～25mg/d，吲达帕胺的用量常为0.625～2.5mg/d，小剂量应用已能发挥降压效果，而对代谢影响小，且不易诱发电解质紊乱。但是，肾功能不全导致SCr＞159.1μmol/L（＞1.8mg/dl）时，氢氯噻嗪已失去利尿作用不宜再用；而吲达帕胺在GFR＜10ml/min时及进行血液透析或腹膜透析时，服用剂量需要减少50%，而进行持续性肾脏替代治疗的患者是否需要减量？目前尚缺研究资料。

4.β受体阻滞剂

（1）药物简介 β受体阻滞剂主要通过抑制交感神经过度激活，抑制心肌收缩力，减慢心率而发挥降血压作用。尤其适用于交感神经兴奋性高、心率增快的高血压患者。主要副作用如下。

①降低心脏自律性、减慢传导速度及使心肌收缩力下降。因此，严重窦性心动过缓、病态窦房结综合征、Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞、Ⅳ级心力衰竭患者应禁用。

②可能引起支气管痉挛，加重哮喘。因此，支气管哮喘、伴支气管痉挛的慢性阻塞性肺病患者应慎用。

③有增高血糖、血脂的副作用，长期服用需注意。另外，长期服用β受体阻滞剂的患者不能突然停药，否则血压会反跳升高。另外，糖尿病患者一旦出现低血糖时，β受体阻滞剂会掩盖低血糖反应的临床表现，使其不易被发现。这些副作用皆需注意。

（2）常用方法治疗CKD高血压，常在ACEI或ARB配合利尿剂及DCCB治疗疗效不佳时，才加服这类药。β受体阻滞剂用于降压治疗时的常用剂量如下：阿替洛尔（ atenolol） 12.5～50mg/d、倍他洛尔（betaxolol）5～20mg/d、比索洛尔（bisoprolol）2.5～10mg/d、美托洛尔（metoprolol） 50～100mg/d、普萘洛尔（propranolol） 20～90mg/d。肾衰竭及血液净化治疗时β受体阻滞剂使用剂量及用法的调整见附表1-4。

附表1-4 肾衰竭及血液净化治疗患者β受体阻滞剂使用剂量及用法的的调整

药名	用法	GFR（ml/min）			HD	CAPD	CRRT
		＞50	10～50	＜10
阿替洛尔倍他洛尔比索洛尔美托洛尔普萘洛尔	D，I D D D D	100%q24h 100% 100% 100% 100%	50%q24h 100% 100% 100% 100%	25%q24h 50% 50% 100% 100%	同GFR＜10 同GFR＜10 同GFR＜10 同GFR＜10 同GFR＜10	同GFR＜10 同GFR＜10 同GFR＜10 同GFR＜10 同GFR＜10	同GFR10～50 同GFR正常同GFR10～50 同GFR10～50 同GFR10～50

注：与附表1-3相同。

5.α-β受体阻滞剂

（1）药物简介这类药对肾上腺素β受体及α受体均有一定阻断作用，而对前者的作用比对后者强。它们除具有β受体阻滞剂作用抑制心肌收缩力、减慢心率外，还具有一定的α受体阻滞剂作用扩张血管、减少血管外周阻力，两者共同发挥降血压效应。在副作用上，此类药与β受体阻滞剂不同，对血糖及血脂影响不显著，但是应用β受体阻滞剂的其他注意事项皆应注意。另外，它与α受体阻滞剂相似，服药期间还可能发生直立性低血压。

（2）常用方法与β受体阻滞剂相同，也是在ACEI或ARB联用利尿剂及DCCB治疗疗效不佳时，才加服这类药。降压治疗时它们的常用剂量如下：卡维地洛（ carve-dilol） 12.5～50mg/d、拉贝洛尔（labetalol） 100～300mg/d、阿罗洛尔（arotinolol）10～20mg/d。

卡维地洛及拉贝洛尔在肾衰竭及血液净化时应用，无需减少剂量或调整给药时间；阿罗洛尔尚未见确凿报道，但是已有临床研究给肾功能不全患者用药时，并未减少剂量或调整给药时间。

6.其他降血压药

除了上述各类药物外，降血压药物还有α受体阻滞剂如哌唑嗪（ prazosin）、特拉唑嗪（ terazosin）及乌拉地尔（urapidil），血管扩张剂如肼屈嗪（hydralazine），以及中枢性降压药如可乐定（clonidine）及甲基多巴（methyldopa）等。

【利尿消肿药物】

对肾脏病水肿患者、尤其肾病综合征患者实施利尿消肿对症治疗前，应该认真评估一下患者的血容量状态。某些患者因为水钠潴留可导致血容量扩张，而另外一些患者由于水分渗漏至皮下及体腔，却导致有效血容量不足。两种治疗措施不同，血容量扩张者单用利尿剂即能获得良好利尿效果，而有效血容量不足时（血红蛋白浓度、血清尿素氮／肌酐比值及尿渗透压增高，尿钠排泄分数减低往往提示有效血容量不足）常需要同时输注胶体液扩容，利尿剂才能充分起效（参见第五章“原发性肾病综合征”）。

1.噻嗪类利尿剂

噻嗪类利尿剂包括噻嗪型及噻嗪样利尿剂两大类。噻嗪型利尿剂有氢氯噻嗪、苄氟噻嗪（ bendroflumethiazide）等药，而噻嗪样利尿剂有美托拉宗（metolazone）、吲达帕胺及氯胺酮（ ketamine）等药。此处仅详细介绍氢氯噻嗪及美托拉宗。

（1）氢氯噻嗪作用于肾脏远曲小管抑制钠离子（N⁺）吸收，从而发挥利尿作用。用于利尿治疗的药物剂量为25～100mg/d，最大剂量100～200mg/d，分成2～3次口服。服药后2小时产生利尿作用，4小时达峰，作用可持续12～18小时。主要副作用为增高血糖、血脂及血尿酸，并能诱发电解质紊乱（如低钾血症，低钠血症及低氯血症）。当肾功能不全致SCr＞ 159.1μmol/L（＞1.8mg/dl）时，氢氯噻嗪已失去利尿作用，不宜再用。

（2）美托拉宗此药不属于噻嗪类利尿剂，但是作用与氢氯噻嗪很相似。利尿治疗的常用剂量为5～10mg/d，最大剂量为20mg/d，每日1次服用。服药后1小时产生利尿，作用可持续12～24小时。肾功能损害时此药仍能发挥利尿效应，其应用于肾衰竭及血液净化治疗时，无需减少药物剂量或调整给药时间。

噻嗪类利尿剂常与保钾利尿剂联合应用，能增强利尿效果，减少高钾血症发生。

2.保钾利尿剂

（1）螺内酯（spironolactone）作用于肾脏远曲小管及集合管，通过拮抗醛固酮作用，促进Na⁺、Cl^-及水排泄，减少K⁺排泄。潴钾离子K⁺及利尿。利尿治疗的常用剂量为40～60mg/d，最大剂量为120mg/d，分2～4次服用。此药起效慢，服药后1天左右出现利尿，2～3天达峰，但停药后作用仍可持续2～3天，利尿作用较弱。主要副作用也为高钾血症，肾功能不全患者（尤其GFR＜ 10ml/min时）应禁用。

（2）氨苯蝶啶（triamterene）作用于肾脏远曲小管及集合管，促进Na⁺、Cl^-及水排泄，减少K⁺排泄。利尿治疗的常用剂量为50～100mg/d，分2次服用。服药后1～2小时产生利尿作用，3～6小时达峰，作用可持续7～12小时。其利尿作用较弱。主要副作用为高钾血症，因此肾功能不全患者（尤其GFR＜50ml/min时）应禁用此药。

（3）阿米洛利（amiloride）主要作用于远曲小管，机制与氨苯蝶啶相似。利尿治疗的常用剂量为5～10mg/d，最大剂量为20mg/d，每日1次服用。利尿作用也较弱。服药后2小时出现利尿，3～4小时达峰，作用可持续24小时。主要副作用为高钾血症，肾功能不全患者GFR在10～50ml/min范围时药量应减少50%，而GFR＜10ml/min时应禁用。

保钾利尿剂常与噻嗪类利尿剂联合应用，能增强利尿效果，减少高钾血症发生。

3.袢利尿剂

现在临床上常用呋塞米（ furosemide）、托拉塞米（torasemide）及布美他尼（bu-metanide），它们的等效剂量分别为40mg、20mg、1mg。这些袢利尿剂有口服片剂及注射制剂，肾病综合征患者因为肠黏膜水肿会影响片剂吸收，故常应用静脉注射制剂。呋塞米、托拉塞米及布美他尼的每日最大使用剂量分别为200mg、100mg及5mg。

在应用静脉袢利尿剂时如下两点需要注意。

①既往常采用“弹丸”式方法给药，即将较大量袢利尿剂一次性加入输液小壶中快速滴注，其实这会减弱袢利尿剂的利尿疗效。因为袢利尿剂的半衰期都很短（布美他尼约1小时，呋塞米约2小时，托拉塞米也仅3～4小时），所以在“弹丸”式给药的间期，髓袢局部的药物浓度会达不到利尿阈值，此时髓袢不但不排Na⁺、利尿，却反而会增强Na⁺重吸收（即“反跳”），致成“利尿后钠潴留”，显著减弱袢利尿剂的利尿效果。所以现在多主张将袢利尿剂溶解至葡萄糖溶液中，用输液泵持续缓慢泵注，不过为使髓袢中的利尿剂浓度能较快达到利尿阈值，持续泵注前仍应从输液小壶先给一次负荷量。以呋塞米为例，先从小壶一次性滴入20～40mg，然后将余量溶于葡萄糖溶液中，按5～10mg/h速度持续泵注，全日总量不超过200mg。

②建议袢利尿剂与作用于远端肾小管及集合管抑制Na⁺重吸收的利尿药（如氢氯噻嗪、美托拉宗、螺内酯及阿米洛利）联合使用，因为长时间使用袢利尿剂后，远端肾单位对Na⁺的重吸收会代偿性增强，使袢利尿剂利尿效果下降，所以此时辅以作用于远端肾单位的药物抑制Na⁺重吸收很必要。

利尿消肿的最好效果是每日体重减少0.5～1.0kg，利尿过度时要谨防水、电解质及酸碱平衡紊乱发生。另外，糖尿病及高尿酸患者要慎用袢利尿剂，因为它能在一定程度上增高血糖及血尿酸。

上述袢利尿剂在肾衰竭及血液净化治疗时，无需调整剂量及用法。

4.扩容胶体液

胶体液包括血浆、血浆制品（如人血白蛋白）及血浆代用品（如右旋糖酐及羟乙基淀粉）。有效血容量不足的肾病综合征患者，欲获得良好利尿效果，在用袢利尿剂前，最好先从静脉输注胶体液扩容。将第三间隙的水分回吸收到循环中，袢利尿剂才能充分起效。

（1）人血浆及人血白蛋白一般情况下并不主张输注血浆或白蛋白来扩容利尿，原因如下。

①无偿献血获得的血浆及白蛋白极其宝贵，轻易用作“扩容利尿剂”，从道义上讲不合适。

②尽管我国有严格的血液制品管理制度，但是输血传播感染（包括乙型及丙型肝炎病毒感染、获得性免疫缺陷病毒感染等）仍无法完全避免，故需谨慎应用。

③输注血浆及其制品有可能出现过敏反应。

④频繁输注血浆或白蛋白还对肾脏有害（病理检查肾小球出现“蛋白超负荷肾病”，肾小管发生严重空泡变性等，临床出现肾功能异常）。

因此，只有用血浆代用品禁忌时（如患者尿量少于400ml/d），才考虑适量输注血浆或白蛋白。

（2）血浆代用品包括不同分子量的右旋糖酐及羟乙基淀粉。作为肾病的扩容利尿剂应用时，选用原则如下。

①用分子量为20～40kD的制剂，如此既有扩容作用，又有渗透性利尿作用，效果最佳。

②用含葡萄糖、不含氯化钠的溶液，如此可以避免摄钠过多影响利尿。但是糖尿病患者用含糖制剂时，需加适量胰岛素利用葡萄糖。

③尿量少于400ml/d时禁用，此时静脉输注血浆代用品很易造成急性肾损害。

临床上常用低分子右旋糖酐制剂，即10%右旋糖酐40葡萄糖注射液（分子量40kD，其扩容效果约为血浆的1.8～1.9倍），每次250ml静脉点滴，每周2～3次。血浆代用品只宜短期使用，过频过久的应用也可能损伤肾脏（病理检查肾小管呈现严重空泡变性，临床出现肾功能异常）。另外，心功能不全患者扩容可能加重心衰，右旋糖酐制剂仍偶有过敏反应，这些均需注意。

而低分子羟乙基淀粉制剂（商品名“706代血浆”分子量25～40kD），没有含葡萄糖不含氯化钠的溶液，因此一般不用于肾病治疗。

【调节血脂药物】

1.羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（又称他汀类药）

以血清胆固醇增高为主者应首选这类药，它们能降低血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇（ LDL -C），也能适度地降低血清甘油三酯，并升高高密度脂蛋白胆固醇（ HDL - C）。他汀类药的主要副作用是肝毒性及肌毒性（肌无力、肌肉痛、血清肌酸激酶升高、严重时横纹肌溶解），此副作用的发生能随剂量增加而增加。

在使用他汀类药物时，要十分注意它们与其他药物间的相互作用。

①与其他调脂药物的相互作用：洛伐他汀（ lovastatin）、辛伐他汀（simvastatin）、普伐他汀（ pravastatin）、阿托伐他汀（atovastatin）与吉非贝齐等贝特类药或降脂剂量的炯酸联合应用时，肌毒性会显著增加，不推荐联合使用；氟伐他汀（ fluvastatin）及瑞舒伐他汀（ rosuvastatin）与上述药物的相互反应较轻，但是肌病风险仍然存在，也不提倡合用。

②与细胞色素P450酶3A4（CYP3A4）抑制剂的相互作用：洛伐他汀、辛伐他汀及阿托伐他汀都通过CYP3 A4进行代谢，因此它们与CYP3 A4抑制剂合用时，即会发生反应，导致血浓度及肌毒性明显增加。常见的CYP3 A4抑制剂有：钙调神经磷酸酶抑制剂（环孢素A，他克莫司），大环内酯类抗生素（如红霉素，克拉霉素等），康唑类抗真菌药（如伊曲康唑）等。普伐他汀不通过细胞色素P450酶代谢，氟伐他汀及瑞舒伐他汀主要是通过细胞色素P450酶2C9 （CYP2C9）代谢，因此理论上它们都不存在上述药物相互反应，但是已有报道普伐他汀及氟伐他汀与环孢素或红霉素合用时，仍能增加肌病风险；而瑞舒伐他汀却能增加环孢素A的药物峰浓度（C_max）及血药浓度-时间曲线下面积（ AUC），故联用仍需谨慎。

③与华法令等维生素K拮抗剂的相互作用：辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀及瑞舒伐他汀可能增强华法令等维生素K拮抗剂的抗凝效应，阿托伐他汀对此影响较小，而普伐他汀无明显影响。

肾衰竭及血液净化治疗时他汀类药使用剂量及用法的调整见附表1-5。

附表1-5 肾衰竭及血液净化治疗患者他汀类药使用剂量及用法的调整

药名	用法	GFR（ml/min）			HD	CAPD	CRRT
		＞50	10～50	＜10
阿托伐他汀氟伐他汀洛伐他汀普伐他汀辛伐他汀	D D D D D	100% 100% 100% 100% 100%	100% 100% 100% 100% 100%	100% 50%～100% 100% 100% 10mgq12h	同GFR＜10 同GFR＜10 无数据同GFR正常同GFR＜10	同GFR＜10 同GFR＜10 无数据同GFR正常同GFR＜10	同GFR10-50 同GFR正常同GFR10～50 同GFR正常同GFR正常

注：与附表1-3相同。

目前尚缺瑞舒伐他汀在肾衰竭及血液净化治疗时调整药量及用法的确切资料，但是阿什利康公司的“瑞舒伐他汀钙片说明书”写道：“严重肾功能损害（肌酐清除率＜ 30ml/min）患者的血药浓度增加3倍，N-去甲基代谢物的血药浓度增加9倍。血液透析患者的瑞舒伐他汀的稳态血药浓度比健康志愿者高约50%”。因此，瑞舒伐他汀在肾衰竭及血液净化治疗时仍可能需要调整药量或（和）用法。

2.纤维酸衍生物（又称苯氧芳酸类药、氯贝丁酸类药或贝特类药）

以血清甘油三酯增高为主者应首选这类药，它们能降低血清甘油三酯，并能适度地降低血清总胆固醇、LDL -C及升高HDL -C。贝特类药物的副作用有胃肠不适、肝毒性及肌毒性（肾病综合征低蛋白血症时药物毒性显著增加，必须注意）。

贝特类药物现在常用吉非贝齐（ gemfibrozil）、苯扎贝特（benzafibrate）及非诺贝特（ fenofibrate），氯贝特（clofibrate）现已少用。使用时也需注意与其他药物间的相互作用。

①与他汀类调脂药联合应用时，药物肌毒性会明显增加。

②与华法令等口服抗凝药合用时，这些药物的抗凝作用会显著增强。

③与环孢素A合用时，有可能增加环孢素A的血药浓度和肾毒性，出现肾功能损害，需要注意。

肾衰竭及血液净化治疗时贝特类药使用剂量及用法的的调整见附表1-6。

附表1-6 肾衰竭及血液净化治疗患者贝特类药使用剂量及用法的调整

药名	用法	GFR（ml/min）			HD	CAPD	CRRT
		＞50	10～50	＜10
苯扎贝特氯贝特吉非贝齐	D，I I D	50%～100% q6～12h 100%	25%～50% q12～18h 75%	避免使用避免使用 50%。	200mgq72h 同GFR＜10 同GFR＜10	200mgq72h 同GFR＜10 同GFR＜10	200mgq24～48h 同GFR10～50 同GFR10～50

注：与附表1-3相同。目前临床上已少用氯贝特。

目前尚缺非诺贝特在肾衰竭及血液净化治疗时调整药量和（或）用法的确切信息，但是已有资料报道：“中重度肾功能不全应减量或延长给药时间，透析无需调整剂量。”

3.其他调脂药物

（1）烟酸类药物包括烟酸（nicotinic acid）及其衍生物阿西莫司（acipimox），此类药主要降低血清甘油三酯。

（2）胆酸螯合剂，如考来烯胺（colestyramine）及考来替泊（colestipol），此类药主要降低血清总胆固醇及LDL-C。

（3）胆固醇吸收抑制剂，如依折麦布（ezetimibe），它也主要降低血清总胆固醇及LDL-C。依折麦布与他汀类药物合用能明显增强调脂效果，已为许多临床试验证实。

【结语】

写此附录“肾脏病常用治疗药物”是为了方便肾内科医师在临床工作中应用，所以内容求实用（如适应证，用法，副作用，肾衰竭及血液净化治疗时药量及用法的调整），而不求全。未能包括入此附录的其他内容，则请查阅药物专著。

另外，附录中的主要内容均来自于肾内科及药物学权威专著，以及国内外的相关指南和共识，但是其中的一些内容药物说明书上并无记载，遇此情况时一定要事先告知患者，获得知情同意后方可应用。药物说明书肯定会滞后于临床实践，合理的“超说明书用药”本应允许，但是我国还未制定出相应的法律及法规，在此情况下，应用前事先告知患者，获得患者理解和同意很重要。